PRESENTASI KASUS

SKIZOFRENIA HEBEFRENIK

Disusun Oleh :
Ayang Prima Lestari
1102012035

Pembimbing :
dr. Eri Achmad Achdiar, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RSUD ARJAWINANGUN
Desember 2017
 STATUS PSIKIATRI

I. DATA PRIBADI
Nama : Ny. W
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 34 tahun
Agama : Islam
Alamat : Desa Pabedilan Kidul
Status perkawinan : Cerai
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Dilakukan Autoanamnesis
Tanggal : 5 Desember 2017
Tempat : Poli Jiwa RSUD Arjawinangun

II. Keluhan
Utama : Bicara sendiri
Tambahan : Sering marah-marah, tertawa sendiri, suka menyendiri

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Alloanamnesis
Sumber : Ny. S
Hubungan : Ibu kandung
Kualitas Kepercayaan : Dapat dipercaya

Pasien datang ke Poli Jiwa RSUD Arjawinangun diantar oleh Ibu kandungnya
dengan keluhan bicara sendiri sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu. Ibu pasien juga
mengatakan anaknya sering marah-marah tanpa alasan yang jelas dan sering
mengamuk 1 bulan terakhir, suka menyendiri, kadang tertawa sendiri, mondar-mandir
di dalam rumah tanpa tujuan yang jelas. Ibu pasien mengatakan perubahan perilaku
pasien semenjak pasien pulang bekerja dari Arab dan suami didapatkan sudah menikah
dengan wanita lain dan anak-anak dibawa oleh mantan suaminya. Semenjak saat itu
pasien suka menyendiri dan berkata kepada ibunya bahwa ia mendengar bisikan yang
menyuruhnya untuk membuat desain rumah agar suami kembali. Pasien masih dapat
 makan, minum dan mandi sendiri. Menurut ibu pasien tidak ada riwayat pasien ingin
melukai diri sendiri maupun orang sekitar. Riwayat penggunaan alkohol, pengobatan
penyakit medis lain disangkal.

Wawancara pskiatrik
Autoanamnesis
1. Assalamualaikum bu Waalaikumsalam
2. Perkenalkan saya dokter muda, nama saya Nama saya Wasni
Ayang. Nama ibu siapa?
3. Umur ibu sekarang berapa? 34 tahun
4. Apakah ibu sudah menikah? Sudah tapi cerai
5. Saat ini mantan suami ibu ada dimana? Ada
6. Pekerjaan ibu apa? Saya dulu mantan ajudan
Donald Trumpt, tanggal 7
Desember nanti saya mau ada
meeting sama Donald Trumpt
di gedung putih grage.
7. Sejak kapan ibu bekerja dengan Donald udah 3 tahunan lah, tapi
Trumpt? kayanya nanti saya kerja sama
Obama lagi aja. Saya juga
kerja di perusahaan
Colombus, kerja sama nya ada
yang didalam negeri dan
diluar negeri.
8. Yang di luar negri kerja sama dengan siapa kalau diluar negeri saya punya
bu? 2 asisten dan bisa telepati
sama mereka (Shahrukh Khan
dan Govinda)
9. Kalau yang didalam negeri? Rhoma Irama dan Tantowi
Yahya
10. Mana buktinya kalau ibu pernah jadi ajudan Tidak menjawab
Donal Trumt?
11. Mana buktinya ibu bekerja di perusahaan *menunjukan banyak brosur
 "Colombus" ?
12. Ibu pendidikan terakhirnya apa? Saya sampai D6
13. Berapa lama sekolahnya itu bu? 1 tahun juga sudah cukup
14. Ibu tau sekarang berada dimana ? Di Rumah Sakit
15. Ke sininya sama siapa bu? Sama ibu
Ibunya namanya siapa? Ibu S
Ibu baru pertama kali datang kesini? Iya
Datang kesininya disuruh atau ibu sendiri Disuruh ibu
yang mau kesini?
Tau gak ibu kenapa dibawa ke sini? ga, sekalian lewat aja
16. Tadi pagi sudah sarapan bu? Sarapan apa? Sudah, sama nasi
17. Ibu apa yang dirasa sekarang? ya, gapapa
18. Ibu sekarang ngerasa sakit? engga ada sakit apa-apa
19. ibu pernah merasa sedih? pernah, pas suami saya
ternyata punya istri lagi
20. kapan kejadian seperti itu? udah lama
21. Apakah ibu pernah melihat sesuatu yang engga
orang lain tidak lihat?
22. Ibu pernah gak mendengar sesuatu yang orang Bisikan gitu? pernah saya
lain gak dengar? dibisikin disuruh ngebuat
desain rumah terus nanti bikin
rumah itu biar suami saya
balik lagi kerumah
23. Yang ngebisikin suara laki-laki atau Dua-dua nya
perempuan?
24. apakah ibu kenal sama orang yang ngebisikin? engga
25. Dibisikin ditelinga mana bu?dan sejak kapan Dua-duanya, sudah lama gak
ibu dibisikin suara itu? tau
26. Ibu mudah merasakan lelah gak padahal hanya Nggak
melakukan pekerjaan ringan seperti menyapu
kamar?
27. Ibu punya hobi? Hobinya apa? Masak
28. Sekarang masih sering masak? Masih
29. Bagaimana perasaan ibu akhir-akhir ini? Ya gitu
30. Ibu, pernah gak merasa ada yang memata- Itu yang membisikkan saya 
matai ibu? waham kejar
31. Apakah ibu merasa ada orang yang tidak Nggak
dikenal memasukkan pikiran ke dalam diri
ibu?
32. Ibu pernah tidak merasa sedang dikendalikan menggeleng
oleh sesuatu dari luar?
33. Apakah ibu merasa bahwa ibu telah Nggak
melakukan kesalahan yang berat?
34. Ibu pernah tidak mencium bau-bauan yang Nggak
tidak tau dimana sumbernya?
35. Sekarang menurut ibu siang atau malam? Siang
36. Ibu dulu sekolah SDnya di mana? SD Pabedilan
37. Ibu nanti saya meminta ibu untuk menghitung 97.hmmm 94 ya. Hmmm 91.
ya sesuai instruksi saya.100 dikurangi 3
berapa? 97-3 berapa? Oke, 94-3 berapa bu?
91-3?
38. Ibu coba gambarkan seperti apa yang saya Pasien bisa meniru gambar
gambar ini ya bu dengan tepat
39. Menurut ibu apa persamaan jeruk dan bola Sama-sama bulat
40. Kalau perbedaannya? jeruk bisa dimakan, bola
engga
41. Menurut ibu siapa presiden Indonesia saat ini Jokowi
42. Ibu misalkan di rungan ini terjadi kebakaran, Nyiram, terus minta tolong
apa yang akan ibu lakukan?
43. Ada lagi yang ingin ibu sampaikan? Nggak ada
44. Baik bu terimakasih ya atas waktu dan Wa’alaikumsalam
informasinya, wassalamualaikum
IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Onset : 1 tahun yang lalu
Faktor presipitasi : Suami menikah lagi
Faktor stressor :-

V. RIWAYAT HIDUP
1. Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir dengan persalinan normal, cukup bulan dan ditolong paraji. Pasien
tidak mengalami gangguan fisik dan gizi baik

2. Masa Kanak Awal ( 0-3 tahun )

Pasien diurus oleh orang tua pasien. Bermain secara normal dan tidak ada
gangguan tingkah laku.

3. Masa Kanak Pertengahan ( 3-7 tahun )

Pasien memiliki interaksi dengan lingkungan secara normal

4. Masa Kanak Akhir dan Remaja

Pasien bersekolah hingga SMP

5. Masa Dewasa
a. Riwayat pekerjaan
Pasien pernah bekerja di Arab.
b. Riwayat pernikahan
Menikah 1 kali dan bercerai 4 tahun yang lalu
c. Agama
Islam
d. Aktivitas sosial
Sosialisasi kurang baik, lebih senang menyendiri
e. Situasi kehidupan sekarang
Tinggal dalam rumah bersama ibu, dengan ekonomi menengah ke bawah
f. Riwayat hukum
Tidak pernah ada riwayat pelanggaran hukum
 6. Riwayat psikoseksual
Pasien bercerai
7. Riwayat Keluarga
Riwayat gangguan jiwa pada anggota keluarga disangkal.
8. Impian
Tidak diketahui

VI. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Pskiatrik dan terapi
 Medis dan terapi
 Penyelahgunaan zat
 Alergi
: Pasien pernah berobat dengan keluhan yang sama
tahun 2016 ke RS Walet, tetapi tidak rutin kontrol dan
memutuskan pemberhentian obat dengan sendirinya.
: Pasien tidak pernah mengalami cedera kepala, demam
tinggi, kejang, hipertensi dan penyakit neurologis lain
: Tidak ada
: Tidak ada

VII. RIWAYAT KELUARGA

 Psikiatrik : tidak ada riwayat keluarga yang menderita atau mengalami
sakit seperti pasien
 Medik : tidak ada riwayat keluarga yang mengalami DM tidak ada
riwayat keluarga yang mengalami hipertensi maupun epilepsi

 Genogram :
  Keterangan:

VII. PSIKODINAMIKA
Pra morbid : berkepribadian wajar, pendiam
Durante morbid : Sering mengamuk dirumah, tersenyum, dan mondar-mandir tanpa tujuan
yang jelas.
 STATUS MENTAL

Berdasarkan pemeriksaan : 5 Desember 2017

I. Deskripsi Umum
1. Kesan umum
Sakit Ringan
2. Penampilan
Pasien memiliki raut wajah lebih tua dari usianya, Pasien berpakaian rapih,
memakai jas hitam dan kerudung hitam serta sendal
3. Perilaku dan aktivitas :
Hipoaktif
4. Sikap terhadap pemeriksa
Cukup kooperatif,

II. Kontak dan Rapport

Kontak kurang adekuat dan rapport cukup baik

III. Sensorium dan Kognisi

1. Kesadaran : compos tapi tidak mentis
2. Orientasi dan Memori
a. Waktu : Baik, menjawab keadaan saat ini siang atau malam
dengan benar
b. Tempat : Baik, menjawab dimana dia berada dengan benar
c. Orang : Baik, bisa menjawab dengan siapa ke RS dengan benar
d. Jangka pendek : Baik, menjawab menu sarapan tadi pagi
f. Jangka menengah : Kurang, pasien tidak ingat beberapa hal yang
terjadi dalam beberapa bulan ke belakang
g. Jangka panjang : Baik , pasien ingat SD mana dia dulunya bersekolah
3. Konsentrasi
Baik, bisa menjawab pengulangan kata buah yang diberitahukan sebelumnya
setelah waktu 3-5 menit kemudian
4. Pikiran Abstrak
Baik, tahu persamaan jeruk dan bola
 5. Intelegensia dan Kemampuan Organisasi
Baik, pasien menjawab presiden sekarang adalah Jokowi
6. Kemampuan Menolong Diri
Baik, adanya kemauan untuk menolong sendiri sesuai dengan respon normal

IV. Persepsi

a. Halusinasi
 Auditorik : ada
 Visual : Tidak ada
 Taktil : Tidak ada
 Olfaktorik : Tidak ada
 Gustatorik : Tidak ada
b. Ilusi : Tidak ada
c. Derealisasi : Tidak ada
d. Depersonalisasi : Tidak ada

V. Pembicaraan
Gaya bicara Logghorea
VI. Pikiran
a. Proses pikir : disorganisasi

Blocking : Tidak ada

Asosiasi longgar : Ada

Inkoherensi : Tidak ada

Flight of Idea : Tidak ada

Word Salad : Tidak ada

Neologisme : Tidak ada

b. Isi pikir :

 Waham Bizzare : ada

  Waham Nihilistik : Tidak ada
 Waham Somatik : Tidak ada
 Waham Paranoid
 Waham Kejar : Ada
 Waham Kebesaran : Tidak ada
 Waham Rujukan : Tidak ada
 Waham dikendalikan : Tidak ada
 Thought of Insertion : Tidak ada
 Thought of Broadcasting : Tidak ada
 Thought of Withdrawal : Tidak ada
 Thought of Control : Tidak ada

VII. Emosi
a. Mood : Hipotim
b. Afek : Tumpul
c. Keserasian afek : Tidak serasi

VIII. Pengendalian Impuls

Pasien tidak memiliki potensi untuk menyakiti diri sendiri dan orang lain.

IX. Wawasan Diri/ Insight

Tilikan derajat 1

X. Pertimbangan/Penilaian : baik
 PEMERIKSAAN FISIK

I. Status Internus
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda vital
i. Tekanan darah : 120/70 mmHg
ii. Nadi : 84 x/menit
iii. Suhu : 36,5 C
iv. Respirasi : 20 x/menit
d. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Toraks : Bentuk dan gerak simetris
Jantung : BJ I-II Murni regular, Gallop (-), Murmur (-)
Abdomen : BU (+) normal, asites (-), nyeri tekan (-)
Ekstremitas
Atas : Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-),
Bawah : Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-)

II. Evaluasi Multiaksial

AKSIS I : F20.1 Skizofrenia Hebefrenik
AKSIS II : Tidak ada diagnosis aksis II
AKSIS III : Tidak ada diagnosis aksis III
AKSIS IV : Tidak ada diagnosis aksis IV
AKSIS V : GAF 70-61 Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik

III. Diagnosis Banding

 Gangguan mental organik (F05 Delirium)
  Gangguan Mental organik Akibat Penggunaan Zat Psikoaktif (F1x.5 Gangguan
Psikotik)
 F20.1 Skizofrenia hebefrenik
 F22.0 Gangguan Waham
 F25 Gangguan Skizoafektif
 F30.2 Mania dengan Gejala Psikotik

IV. Rencana Terapi

1. Farmakoterapi
Resperidon 2 x 3mg

2. Non-farmakologi
 Memberikan motivasi kepada pasien dalam menghadapi masalah dan selalu
berikan dorongan agar hidup lebih baik.
 Terapi psikososisal
Pelatihan ketrampilan sosial dan perilaku sosial
 Terapi berorientasi keluarga
membantu keluarga pasien dan pasien untuk mengetahui dan memahami
skizofrenia, dan mengenai gejala psikotik yang terjadi. Mengurangi stress
yang akan terjadi pada kehidupan pasien.

V. Prognosis
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad functionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad malam

Nama pemeriksa : Ayang Prima Lestari

Tanda Tangan :