REFERAT

KEGANASAN PADA TIROID

Disusun oleh
1. Reyhansyah Rachmadhyan H2A014016P
2. Narinda Vella Agysha H2A014018P
3. Agal Bima Santoso H2A014048P
4. Aoulia Ajeng R H2A014056P

Dokter Pembimbing :
dr. William Alfred LP, Sp.B (K)Onk.

KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN BEDAH ONKOLOGI
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
RSUD TUGUREJO SEMARANG
2019
 BAB 1
PENDAHULUAN

Menurut data WHO 2004, karsinoma tiroid jarang terjadi

dilaporkan hanya 1,5% dari keganasan seluruh tubuh.

Karsinoma tiroid biasanya merupakan keganasan sistem

endokrin. Dijumpai secara primer pada usia dewasa muda dan

pertengahan, dengan sekitar 122.000 kasus baru per tahun di

2,3
seluruh dunia.

Insidensi di Amerika Serikat sekitar 25-30 kasus per juta

penduduk. Karsinoma tiroid menyebabkan 7000 kematian per

tahun di Amerika Serikat. Wanita tiga kali lebih sering terkena

daripada pria, mungkin berkaitan dengan ekspresi reseptor

4,5
estrogen di epitel tiroid neoplastik. dan dapat muncul pada

usia berapa saja, rata-rata berusia 40 tahun. Pada kasus

karsinoma papiler dilaporkan lebih dari 90% merupakan

keganasan tiroid yang menyerang anak-anak. Pada 5-10% kasus,

5,6
dijumpai riwayat terpapar radiasi pengion pada leher.

Karsinoma tiroid digolongkan menjadi empat jenis

berdasarkan gambaran mikroskopik, yakni papiler, folikular,

meduler dan anaplastik. Tipe papiler, folikular dan anaplastik

berasal dari epitel folikel tiroid, sedangkan tipe meduler berasal

dari sel-sel pensekresi yaitu kalsitonin dan parafolikular (sel C).

Campuran antara karsinoma papiler dan folikular dapat juga

terjadi, tetapi bersifat persis menyerupai karsinoma papiler

4
murni. Selain karsinoma, keganasan komponen non epitelial

dan metastasis dari organ lain juga dapat ditemukan pada

10
tiroid. Hampir seluruh pasien datang dengan keluhan penyakit

pada leher. Penyakit yang berlokasi pada kelenjar tiroid

dijumpai pada 67% kasus, tiroid dan lymph node 13%, dan

6
lymph node sendiri sebanyak 20%.

Biopsi aspirasi jarum halus kelenjar tiroid telah

ditetapkan sebagai pemeriksaan diagnostik baku dan lebih

disukai untuk mengevaluasi goiter dan merupakan pemeriksaan

efektif tunggal untuk diagnosis preoperatif nodul tiroid soliter

serta prosedur diagnostik pada nodul tiroid terutama dalam

menentukan suatu neoplasma. Juga dapat digunakan sebagai

deteksi dini atau skrining pada kanker tiroid. Nilai

diagnostiknya bervariasi dimana positive predictive value

diagnosis karsinoma papiler mendekati 100%, sedangkan

diagnosis suspicious untuk neoplasma folikular hanya 5-10%.

Angka negatif palsu didapatkan kurang dari 1% sehingga

pemeriksaan ini sering dilakukan dan dapat

7,8,9,10,11,12,13
dipercaya.

Prinsip utama daripada pelaksanaan biopsi aspirasi

jarum halus pada nodul tiroid adalah untuk memilih pasien-

pasien yang memerlukan tindakan pembedahan pada kelainan

neoplasma atau pengobatan (medikamentosa) pada kelainan

fungsional atau peradangan. Biopsi aspirasi jarum halus terbukti

dapat mengurangi tindakan pembedahan sampai 20-

10,11,12,13.
50%. Lesi-lesi tiroid yang kemungkinan dapat

diidentifikasi pada sitologi aspirasi antara lain : kista, goiter

(colloid goiter), tiroiditis (akut, subakut/de Quervain’s,

limfositik/Hashimoto’s disease, Riedel’s struma/fibrosis

thyroiditis), tumor (tumorfolikular, adenoma folikular,

karsinoma folikular), Hűrthle cell tumor (adenoma sel Hűrthle,

karsinoma sel Hűrthle), karsinoma lain (papiler dan varian-

variannya, meduler, anaplastik/large dan small-cell type),

malignant lymphoma, tumor malignan yang jarang dan

10
metastasis tumor. Pada satu studi rumah sakit, Boedisantoso

pada tahun 1993 melaporkan kasus nodul tiroid di RSCM

14,15
Jakarta sebesar 50,3%.
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Karsinoma Tiroid

Karsinoma tiroid jarang terjadi, dilaporkan hanya

1,5% dari keganasan seluruh tubuh. Biasanya

menunjukkan keganasan sistem endokrin. Kebanyakan

karsinoma tiroid merupakan lesi well differentiated.

Subtipe mayor karsinoma tiroid yang sering ditemukan

yaitu :

1. Karsinoma papiler (75%-85% kasus)

2. Karsinoma folikular (10%-29% kasus)
3. Karsinoma meduler (5% kasus)

4. Karsinoma anaplastik (<5% kasus)

Selain daripada karsinoma, keganasan lain yang

dapat dijumpai pada tiroid antara lain limfoma malignan
dan metastasis tumor yang tersering berasal dari ginjal,
paru, payudara dan melanoma malignan

2.2. Kelenjar Tiroid Normal

2.2.1. Perkembangan Kelenjar Tiroid

Tiroid merupakan kelenjar endokrin manusia

terbesar dengan berat sekitar 20 gram. Berkembang

sebagai pertumbuhan ke bawah endodermal median

pada dasar lidah. Struktur sementara duktus tiroglosus,

penghubung perkembangan kelenjar dengan titik

asalnya yaitu foramen cecum, pada belakang lidah.

Duktus tiroglosus menghilang secara sempurna,

meninggalkan tiroid untuk berkembang sebagai

kelenjar. Kelenjar tiroid respons terhadap thyroid-

stimulating hormone (TSH) sekitar minggu ke 22 pada

fetus. Ketiadaan kongenital kelenjar tiroid

mengakibatkan kerusakan neurologik irreversible pada

infant (cretinism).

Kelenjar tiroid berbentuk kupu-kupu,

mengandung dua lobus simetris pada setiap sisi midline,

biasanya kecil, dihubungkan oleh band sempit jaringan

tiroid yang disebut isthmus. Lobus tiroid berdekatan

dengan pembuluh darah besar leher lateral dan

recurrent laryngeal nerve yang melewati kelenjar.

Kelenjar tiroid berlokasi di bawah laring dan lobus

terletak pada sisi trakea. Kelenjar ini memiliki kapsul

jaringan connective tebal, dengan dua pasang kelenjar

paratiroid melekat pada bagian belakang posterior

kapsul ini

2.2.2. Histologi

Tiap lobus kelenjar tiroid mengandung banyak

folikel. Folikel tiroid atau asinus adalah unit struktural

dan fungsional kelenjar. Mengandung single layer sel-

sel epitelial kuboid yakni epitelium folikular,

mengelilingi lumen sentral yang berisi substansi koloid

yang kaya akan thyroglobulin, yang menghasilkan

reaksi positif Periodic Acid-Schiff (PAS).

Epitelium folikular juga mengandung sekitar 10%

sel-sel parafolikular yang tersebar, yang disebut sel C.

Sel C berasal dari neural crest, mengandung granul-

granul sitoplasmik kecil yang menunjukkan

penyimpanan hormon calcitonin.

Ketika kelenjar tiroid hipoaktif, seperti pada

dietary iodine deficiency, folikel membesar seiring

dengan pertambahan koloid. Epitelium folikular

berbentuk kolumnar sewaktu kelenjar ini aktif dan

droplet koloid terlihat di dalam sel sebagai pseudopodia

apikal besar dan mikrovilli.

Epitelium tiroid dikelilingi oleh lamina basal dan

serabut-serabut retikular. Jaringan vasomotor, serabut

syaraf simpatetik dan pembuluh darah, termasuk kapiler

fenestrasi, dapat terlihat pada jaringan connective

diantara folikel-folikel tiroid.

2.2.3. Embriogenesis
 Bagian yang mengandung sel folikular dari

kelenjar tiroid berkembang dari pertengahan epitelium

yang tebal pada dasar faring. Jaringan ini mulai

bermigrasi sepanjang duktus sentral (thyroglossal duct)

ke posisi akhir dasar leher, dimana akan membentuk

lobus kanan dan kiri, kemudian bergabung dengan

adanya mesodermalC-cell, dimana bermigrasi secara

medial dari dua neural-crest yang berasal dari

ultimobrachial bodies pada kantong faringeal ke empat.

Adakalanya kelenjar tiroid mencapai posisi akhir,

duktus tiroglosus biasanya regresi, meskipun bagian

kaudal membentuk lobus kecil, sentral, berbentuk

piramid. Struktur utama kelenjar menyerupai kelenjar

eksokrin dimana merefleksikan struktur jaringan yang

longgar dari kelenjar matur dengan lobus utama kiri dan

kanan, yang masing-masing mengandung beberapa

lobulus yang dibentuk oleh folikel-folikel yang

memproduksi dan menyimpan hormon tiroid.17

2.3. Epidemiologi

Karsinoma tiroid diperkirakan sebesar 1,5% dari

keganasan seluruh tubuh di negara-negara berkembang.

Karsinoma tiroid menempati urutan ke-9 dari sepuluh

keganasan tersering di Indonesia. Angka insidensi

bervariasi di seluruh dunia, yaitu dari 0,5-10 jiwa per

100.000 populasi. American Cancer Society

memperkirakan sekitar 17.000 kasus baru muncul

setiap tahunnya di Amerika Serikat dan sekitar 1700

diantaranya mengakibatkan kematian. Di Amerika

Serikat, karsinoma ini relatif jarang ditemukan,

mencakup 1% dari seluruh jenis kanker dan 0,4%

kematian akibat kanker. Lebih banyak ditemukan pada

wanita dengan distribusi berkisar 2:1 sampai 3:1.

Secara primer dijumpai pada dewasa muda dan usia

pertengahan serta jarang ditemukan pada anak-anak.2,18

Karsinoma tiroid merupakan jenis keganasan

jaringan endokrin yang terbanyak, yaitu 90% dari

18
seluruh kanker endokrin. Diantara tumor-tumor

epitelial, karsinoma yang berasal dari sel-sel folikular

jauh lebih banyak ditemukan daripada yang berasal dari

sel C. Kebanyakan yang berasal dari sel folikular

merupakan keganasan yang berkembang secara

perlahan dengan 10 year survival lebih dari 90%.

Limfoma tiroid dan keganasan-keganasan non epitelial

2,18
lain jarang ditemukan.

2.4. Etiologi
 Etiologi yang pasti dari karsinoma ini belum

diketahui. Dari beberapa penelitian, dijumpai beberapa

faktor yang berperan dalam patogenesis karsinoma

3
tiroid yaitu genetik dan lingkungan.

Karsinoma papiler dipengaruhi oleh faktor

lingkungan (iodine), genetik dan hormonal serta

interaksi diantara ketiga faktor tersebut. Sedangkan

pada karsinoma folikular radiasi merupakan faktor

penyebab terjadinya karsinoma ini.2

Faktor yang berperan pada karsinoma meduler

adalah genetik dan sampai saat ini belum diketahui

karsinogen yang menjadi penyebab berkembangnya

karsinoma meduler dan anaplastik. Diperkirakan

karsinoma anaplastik tiroid berasal dari perubahan

karsinoma tiroid berdiferensiasi baik (papiler dan

folikular) dengan kemungkinan jenis folikular dua kali

4,6,19,20,21,22
lebih besar.

2.5. Gambaran Klinis

Kebanyakan penderita datang disebabkan oleh

karena pembesaran tiroid atau dijumpainya nodul atau

beberapa nodul. Untuk alasan yang tidak diketahui,

kebanyakan penderita adalah perempuan. Usia tidaklah

begitu penting oleh karena lesi-lesi malignan dapat

ditemukan pada usia yang sangat muda hingga yang

sangat tua. Meskipun demikian, hal yang penting

diketahui adalah telah berapa lama kelainan tersebut

dijumpai dan apakah pertumbuhannya lambat, cepat

atau timbul secara tiba-tiba. Informasi ini merupakan

diagnostik yang signifikan karena nodul atau massa

multipel yang tumbuh perlahan sedikit sekali yang

menjadi malignan dibandingkan dengan pembesaran

nodul soliter yang berkembang dengan cepat. Ukuran

yang bertambah dengan tiba-tiba dapat diduga sebagai

hemorrhage.10

Biasanya nodul tiroid tidak disertai rasa nyeri,

apabila ditemukan nyeri diagnosis banding yang harus

dipertimbangkan adalah tiroiditis akut, kista dengan

acute hemorrhage, tiroiditis subakut atau De Quervain,

infark tumor sel Hűrtle (jarang) dan tiroiditis

10,20
Hashimoto.

Sebagian besar keganasan pada tiroid tidak

memberikan gejala yang berat, kecuali jenis anaplastik

yang sangat cepat membesar bahkan dalam hitungan

minggu. Pada pasien dengan nodul tiroid yang besar,

kadang disertai dengan adanya gejala penekanan pada

oesofagus dan trakea.20

2.6. Pemeriksaan

2.6.1. Pemeriksaan Fisik

Nodul diidentifikasi berdasarkan konsistensinya

keras atau lunak, ukurannya, terdapat tidaknya nyeri,

permukaan nodul rata atau berbenjol-benjol, berjumlah

tunggal atau ganda, memiliki batas yang tegas atau

tidak, dan keadaan mobilitas nodul.

2.6.2. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang membedakan

neoplasma jinak dan ganas tiroid belum ada yang

khusus. Kecuali karsinoma meduler, yaitu pemeriksaan

kalsitonin (tumor marker) dalam serum. Pemeriksaan

T3 dan T4 kadang-kadang diperlukan karena pada

karsinoma tiroid dapat terjadi tirotoksikosis walaupun

jarang. Human Thyroglobulin (HTG) Tera dapat

dipergunakan sebagai tumor marker terutama pada

karsinoma berdiferensiasi baik. Walaupun pemeriksaan

ini tidak khas untuk karsinoma tiroid, namun

peninggian HTG setelah tiroidektomi total merupakan

indikator tumor residif.10

2.6.3. Pemeriksaan Isotop scan dan Ultrasonographic

Metode Isotop scan (IS), ultrasonograhic (USG)

dan sitologi saat ini digunakan untuk mengevaluasi

nodul-nodul pada tiroid. IS memiliki spesifisitas tinggi

dalam mendiagnosis neoplasma malignan apabila

akumulasi ekstratiroid 99mTc pertechnetate atau I 3IJ

pada nodul metastasis servikal atau demarcated nodul

tiroid ”cold” kabur dipertimbangkan positif. Karsinoma

tiroid terlihat sebagai nodulhipoechogenik pada

pemeriksaan USG, meskipun demikian beberapa lesi

benign juga mirip dengan gambaran echographic

23
seperti pada lesi malignan.

2.6.4. Biopsi Aspirasi Jarum Halus

Biopsi aspirasi jarum halus tiroid telah berusia

lebih dari 50 tahun dan merupakan metode utama yang

digunakan untuk diagnosis preoperatif pada anak-anak

dan dewasa. Biopsi aspirasi jarum halus memegang

peranan yang penting dalam mendeteksi neoplasma

tiroid dan membantu dalam penanganan reseksi

pembedahan selanjutnya serta mengidentifikasi lesi-lesi

non neoplastik yang dapat ditangani secara

1,24
konservatif.

Biopsi aspirasi jarum halus merupakan test yang

sensitif dan spesifik untuk diagnosis lesi tiroid dan telah

banyak publikasi yang mengkonfirmasi keunggulan

dari biopsi aspirasi jarum halus ini. Akan tetapi,

walaupun merupakan test yang akurat dengan biaya

yang murah dan sering tanpa komplikasi, biopsi aspirasi

jarum halus juga memiliki keterbatasan-keterbatasan

yaitu :

1. Ketidakmampuan biopsi aspirasi jarum halus untuk

memberikan diagnosis banding nodul pada
hypercellular goitre dan neoplasma folikular benign
dan malignan. Keterbatasan ini menyebabkan ahli
sitologi sering mendiagnosisnya sebagai suspect (4-
24%) dan mengharuskan penderita untuk melakukan
lobectomy untuk diagnosis yang lebih obyektif.
2. Keterbatasan yang berkaitan dengan jumlah negatif
palsu (1,3-17%) yang akhirnya akan menyebabkan
kegagalan penanganan neoplasma malignan.

1. Sejumlah kasus dimana tidak mungkin merumuskan

satu diagnosis disebabkan karena material inadekuat
(2-31%) sehingga menurunkan akurasi metode ini
dan jumlah penderita yang menjalani lobectomy
meningkat untuk mendapatkan hasil diagnosis yang
25
lebih akurat.
Sitologi biopsi jarum halus terutama

diindikasikan pada nodul tiroid soliter atau nodul

dominan pada multinodul goiter. Empat sampai

tujuh persen orang dewasa memiliki nodul tiroid

yang dapat diraba dan angka ini meningkat dengan

ultrasonografi atau pada pemeriksaan otopsi

(>60%).7,26
Lesi-lesi Utama Pada Tiroid

Lesi–lesi utama dari kelenjar tiroid yang dapat

diidentifikasi dalam sitologi aspirasi antara lain :

● Kista

● Goiter

● Colloid Goiter

● Tiroiditis

● Akut

● Subakut (deQuervain’s)

● Limfositik (Hashimoto’s disease)

● Riedel’s Struma (Fibrosing thyroiditis)

●
Tumor

• Tumor folikular

• Adenoma folikular

• Karsinoma folikular

●
Tumor sel Hűrtle

• Adenoma sel Hűrtle

• Karsinoma sel Hűrtle

●
Karsinoma lain

• Papiler dan varian-variannya

• Meduler

• Anaplastik ( tipe small dan large cell)

●
Limfoma malignan
 ●
Rare malignant tumours

●
Metastasis tumor10

2.6.7 Klasifikasi Sitologi Biopsi Jarum Halus

Klasifikasi sitologi biopsi jarum halus dikatakan :

1. Jinak

Sel-sel epitel tersebar dan sebagian membentuk

kelompokan atau mikrofolikular. Inti sel bulat atau

oval dengan kromatin yang padat dan homogen.

Sitoplasma sedikit dan agak eosinofilik, tetapi

terkadang ditemukan sel-sel onkositik. Sejumlah

koloid dapat ditemukan.

2. Curiga

Sel-sel epitel membentuk kelompokan atau susunan

folikular. Inti sel membesar, bulat atau oval dengan
kromatin yang bergranul dan anak inti yang
menonjol. Sitoplasma eosinofilik, bergranul,
dikarakteristikkan dengan perubahan sel-sel
onkositik. Koloid sedikit atau tidak dijumpai.
3. Ganas
Bentuk papiler : sel-sel epitel tersusun dalam gambaran
papiler. Inti bulat atau oval dengan adanya
pseudoinklusi nuklear, nuclear grooves dan/atau bentuk
palisading.
• Bentuk meduler : sel-sel yang hiperselular.

Bentuk bervariasi dengan inti bentuk bulat, oval

 atau lonjong. Inti terletak eksentrik dengan

gambaran plasmasitoid. Struktur amiloid jarang

terlihat.

•
Bentuk anaplastik : terdiri dari sel-sel yang kecil,

adanya multinucleated giant cell dan sel-sel

bentuk lonjong. Inti besar, bizarre, satu atau

banyak, dan kromatin kasar dan anak inti yang

27
menonjol. Kadang dijumpai mitosis atipik.

2.6.4.3. Klasifikasi Diagnosis Sitologi Biopsi Aspirasi

Jarum Halus

Kategori
Sitologi

THY 1 Bahan tidak cukup ((Insufficient

material)

THY 2 Jinak (nodul goiter)

( Benign (nodular goitre)

THY 3 Curiga
suatu
neopla
sma
(Suspi
cious
of
neopl
asm
(follic
ular))
 THY 4 Curiga keganasan
(papilari/meduler/anaplastik)
(Suspicious of malignancy
(papillary/medullary/anaplastic))

Positif ganas
THY 5 (Definite malignancy)27

2.7. Tipe Sitologi Lesi Neoplastik Tiroid

2.7.1. Karsinoma Folikular

Umumnya aspirat karsinoma folikular adalah

selular dan memiliki populasi sel-sel yang banyak

dengan sedikit atau tidak adanya koloid. Sel-sel

tersusun di dalam kelompokan-kelompokan dan

strukturnya berupa folikel. Adakalanya, sel-sel ini mirip

dengan sitologi adenoma folikular. Pada well-

differentiated follicular carcinoma, sel atipik minimal,

10
di mana kesannya secara umum diduga benign.

Gambar 1. Karsinoma Folikular. Agregat sel-sel folikular dengan

nukleus besar dan intranuclear cytoplasmic inclusion kecil.
 Koloid sedikit. (Diff-Quik stain). (Dikutip dari: Koss Leopold G.
Koss’ diagnostic cytology and its histopathologic bases. The
Thyroid, Parathyroid, and Neck Masses Other Than Lymph
Nodes. 5th ed. Philadelphia. 2006).

Nukleus atipik dapat dijumpai dengan ukuran

bervariasi dan hiperkromatin. Nukleus yang pucat dan
intracytoplasmic inclusion kecil jarang ditemukan.
Dikarakteristikkan dengan dijumpainya nukleolus besar dan

prominen di dalam sel-sel folikular.10

Gambar 2. Karsinoma Folikular. Kelompokan sel-sel folikular

menunjukkan keberagaman ukuran nukleus (MGG, 40x). (Dikutip
dari: Koleksi pribadi Prof.Dr.H.M.Nadjib D. Lbs, Sp.PA(K))
Gambar 3. Karsinoma Folikular. Sel-sel tumor menunjukkan nukleolus yang prominen
di dalam
nukleus besar. (Dikutip dari: Koss Leopold G. Koss’ diagnostic cytology and its
histopathologic bases.
The Thyroid, Parathyroid, and Neck Masses Other Than Lymph Nodes. 5th ed.
Philadelphia. 2006

Secara garis besar kriteria diagnosis karsinoma

folikular adalah sebagai berikut:

• Selular, biasanya smear banyak darah

• Banyak kelompokan sel-sel epitelial berukuran sama

yang tersebar pada smear

• Agregat sel syncitial, nukleus banyak dan overlapping

• Mikrofolikel dan rosette

• Sedikit atau tidak ada koloid

Sel-selnya multilayered ukuran bervariasi, populasi

sel uniform, kelompokan mikroasinar dengan lumen

sentral mengandung tetesan koloid mempresentasikan

mikrofolikel. Mikrofolikel adalah karakteristik

neoplasma folikular tetapi dapat juga ditemukan secara

fokal pada goiter multinodular. Pola trabekular

ditunjukkan dengan adanya agregat-agregat berbaris

dan elongated dari sel-sel epitelial yang melekat pada

stroma vaskular dan menyerupai struktur papiler.

Pembuluh darah kecil dengan sel-sel epitelial yang

berdekatan dapat ditemukan pada beberapa tipe

neoplasma

7
folikular.

2.7.2. Karsinoma Sel Hűrtle (Oxyphilic atau Oncocytic

Carcinoma)

Sel-sel Hűrtle tersebar atau membentuk

kelompokan kecil. Ukuran sel seragam dan

membentuk agregat atau kelompokan padat.

Sitoplasma bergranul basofilik kecil lebih jelas

terlihat dengan air-dried smear stained dengan

hematologic stain. Nukleus besar, ukuran

bervariasi dan mengandung nukleoli yang jelas.

Intracytoplasnuclear inclusion mungkin dapat

ditemukan dan apabila mengandung tiroglobulin

dan pembuluh kapiler ini menunjukkan suatu

varian malignan dari lesi sel Hűrtle daripada

tumor benign atau tiroidtis Hashimoto.

Membedakan antara neoplasma benign dan

malignan dari sel Hűrtle sangat sulit sehingga

lebih baik menggunakan diagnosis suggested.

Ditemukannya kelompokan yang banyak dari sel-

sel oxyphilic kecil dengan pinggir yang tidak

jelas, nukleoli yang menonjol dan banyaknya

 naked nuclei merupakan gambaran yang diduga

malignansi pada smear neoplasma sel Hűrtle.

Diagnosis banding yang penting dari tumor sel

Hűrtle ini adalah tiroiditis Hashimoto dengan

perbedaan sedikit atau tidak dijumpai infiltrasi

7,10,28
komponen limfositik.

A B

Gambar 4. Oxyphil (Hurtle cell) carcinoma. A. Kelompokan

trabekular sel-sel oxyphil (MGG, HP). B. Sel-sel oxyphil
dengan beberapa sel endotelial (Pap, HP). (Dikutip dari: Orell
R. Svante , Sterett F. Gregory, Whitaker Darrel. Fine Needle
Aspiration Cytology, Fourth Edition, Elsevier. 2005)

2.7.3. Karsinoma Papiler dan Varian

Aspirat dari karsinoma papiler biasanya kaya akan

sel, dapat berupa sebaran, tersusun dalam beberapa

struktur seperti anastomosing papillary fragment,

struktur folikular atau dalam monolayered sheet,

umumnya tidak dijumpai koloid. Diagnosis dari

karsinoma ini berdasarkan dengan dijumpainya

kelompokan papiler kompleks yang dapat dilihat di

bawah mikroskop dengan pembesaran kecil. Calsified

psammoma bodies dapat ditemukan. Harus diingat

bahwa struktur kalsifikasi yang menyerupai psammoma

bodies juga terkadang ditemukan pada tiroid normal,

tiroiditis kronis dan terkadang pada beberapa tipe tumor.

Sel-sel tumor mirip dengan sel-sel folikular normal

tetapi ukurannya lebih besar. Sitoplasma basofilik dan

opaque, biasanya ditemukan vakuola.

Abnormalitas nukleus merupakan tanda yang

penting dari karsinoma papiler. Nukleus sel-sel kanker

lebih besar daripada sel-sel folikular. Gambaran nukleus

berupa opaque ground glass dengan kromatin nukleus

terdorong ke pinggir dan nukleoli kecil berada di tengah.

Karakteristik dan juga memiliki nilai diagnostik adalah

ditemukannya intracytoplasmic nuclear inclusion

berbatas tegas yang dapat dilihat dengan pewarnaan

Diff-Quik atau Papanicolaou merupakan patognomonik

untuk karsinoma papiler meskipun tidak ditemukan

struktur papiler. Gambaran nukleus lain yaitu adanya

lipatan dan celah berisi granul-granul halus.

 Multinucleated giant cell dari tipe foreign body

sangat sering ditemukan di dalam smear karsinoma

papiler. Giant cell berdampingan dengan fragmen

monolayer atau papiler sel-sel tumor.7,10

A
B

Gambar 5. Karsinoma papiler tiroid. A. Multilayered, susunan

papiler kompleks sel-sel folikular merupakan diagnostik dari
karsinoma papiler (MGG, 20x). B. Sheet sel-sel folikular
menunjukkan pembesaran nukleus dan intranuclear cytoplasmic
inclusion (Diff-Quik stain). (Dikutip dari:
A. Koleksi pribadi Prof.Dr.HM.Nadjib D. Lbs,Sp.PA(K), B. Koss
Leopold G. Koss’ diagnostic cytology and its histopathologic
bases. The Thyroid, Parathyroid, and Neck Masses Other Than
Lymph Nodes. 5th ed. Philadelphia. 2006).

Varian dari karsinoma papiler terdiri dari :

•
Cystic papillary carcinoma

•
Follicular variant of papillary carcinoma

•
Tall-cell variant of papillary carcinoma

•
Columnar cell variant of papillary carcinoma

•
Warthin’s like variant of papillary carcinoma
•
Diffuse sclerosing variant of papillary carcinoma in
childhood

•
Oxyphilic variant of papillary carcinoma7,10

Bentuk lain yang sangat jarang dari karsinoma papiler

antara lain micropapillary, macrofollicular, carcinoma with

nodular fasciitis-like stroma dan clear cell.7,10

2.7.3.1. Cystic papillary carcinoma

Aspirat sering berupa cairan jernih, biasanya non

spesifik, coklat, hitam atau hemoragik. Misdiagnosis

dapat dengan mudah terjadi jika sel-sel epitelial jarang

dijumpai. Sel-sel banyak mengapung di dalam cairan,

yang lebih baik didapatkan dengan cara tapping jarum

halus dimana sel-selnya akan banyak terperangkap.

Temuan mikroskopik pada karsinoma papiler kistik

mirip dengan bentuk solid karsinoma papiler klasik,

tetapi sel-sel yang berdiferensiasi dengan nukleus kecil

sedikit prominen. Sel-sel malignan tiroid yang besar

mengandung sitoplasma yang bervakuola, menyerupai

signet ring cell disertai dengan beberapa sel dengan

gambaran skuamoid. Terkadang, keberadaan psammoma

body di dalam cairan dapat diduga sebagai karsinoma

7,10
papiler tiroid.
 Gambar 6. Cystic papillary carcinoma. Cystic
change pada metastasis karsinoma papiler dari lymph node
servikal, terdiri dari sel-sel foamy dengan beberapa pigmen
mirip dengan makrofag; satu kelompokan degenerasi sel-sel
epitelial atipik (MGG, HP). (Dikutip dari: Orell R. Svante ,
Sterett F. Gregory, Whitaker Darrel. Fine Needle Aspiration
Cytology, Fourth Edition, Elsevier. 2005)

2.7.3.2. Follicular variant of papillary carcinoma

Aspirat dari karsinoma papiler konvensional secara

tipikal mengandung sel-sel yang banyak berupa

kelompokan pada fragmen jaringan papiler, dengan

pembesaran sel-sel epitelial sedang didalam

monolayered sheet dan kelompokan tiga dimensi.

Fragmen papiler biasanya menunjukkan pola bercabang

dengan tepi luar reguler, nuclear palisading,

fibrovascular core, agregat avascular dome-shaped cell

dan flat sheet cell dua dimensi dengan proyeksi seperti

jari. Sel-sel tumor berbentuk kubus tetapi dapat juga

kolumnar, poligonal, sel spindel maupun skuamus.

Nukleus oval, membesar dan irreguler. Nukleus

mengandung kromatin yang terlihat kotor dan powdery

dan nukleoli kecil dimana biasanya berada di tepi

berdampingan dengan membran nukleus. Celah pada

nukleus dan pseudoinclusion dijumpai. Gambaran lain

yang menolong untuk mendiagnosa karsinoma papiler

ini termasuk keberadaan koloid ropy (chewing gum),

multinucleate giant cell, psammoma bodies dan

peningkatan densitas sitoplasmik granular atau waxy

2,7,8,10,29,30,31,32
(squamoid).

Varian folikular dari karsinoma papiler tiroid sulit

dibedakan dengan neoplasma folikular pada sediaan

hapus aspirasi jarum halus. Varian folikular

menunjukkan gambaran-gambaran nukleus tipikal

dimana dijumpai pale powdery chromatin , celah

nukleus, inklusi sitoplasmik nukleus dan koloid yang

berwarna merah muda. Keseluruhan dari gambaran-

gambaran sitologi hampir menyerupai suatu neoplasma

folikular.7,29,30
 Gambar 7. Follicular variant of papillary carcinoma. Pola
arsitektur mikrofolikular dari syncytial cluster dan folikel yang
mengandung koloid, nukleus membesar, pucat, beberapa dengan
intranuclear vacuoles (MGG, HP). (Dikutip dari: Orell R.
Svante , Sterett F. Gregory, Whitaker Darrel. Fine Needle
Aspiration Cytology, Fourth Edition, Elsevier. 2005)

2.7.3.3. Tall-cell variant papillary carcinoma

Merupakan tumor yang jarang ditemukan, secara

dominan sering terjadi pada wanita tua dan memiliki

behavior klinis yang agresif. Dijumpai pembesaran

massa pada tiroid disertai dengan metastasis lymph

node regional. Secara sitologi, sel-sel malignan

tersebar, besar, terkadang membentuk konfigurasi

kolumnar dengan nukleus eksentrik dan sitoplasma

eosinofilik. Pengenalan tall-cell variant papillary

carcinoma tiroid ini terkadang sangat sulit.10

 Gambar 8. Tall-cell papillary carcinoma. Kelompokan sel-sel epitelial tall
columnar berdekatan dengan material membran basal; sitoplasma banyak,
nukleus lebih atipikal daripada karsinoma papiler klasik(MGG, HP). (Dikutip
dari: Orell R. Svante , Sterett F. Gregory, Whitaker Darrel. Fine Needle
Aspiration Cytology, Fourth Edition, Elsevier. 2005)

2.7.3.4. Columnar cell variant of papillary carcinoma

Columnar cell carcinoma jarang ditemukan, secara

klinis merupakan varian yang agresif. Secara histologi

mirip dengan adenokarsinoma kolon berupa sel-sel

kolumnar tersusun berlapis-lapis. Dikarenakan oleh

behaviornya yang agresif, metastasis sering terjadi.

Kemampuan untuk bermetastasis ke dinding dada juga

7
pernah dilaporkan.
 Gambar 9. Columnar cell variant of papillary carcinoma. Agregat dan fragmen papiler
dengan nukleus besar yang bertumpang tindih, sel kolumnar tapi tidak tinggi, nukleus
ireguler, beberapa nukleolus prominen (Pap, HP). (Dikutip dari: Orell R. Svante ,
Sterett F. Gregory, Whitaker Darrel. Fine Needle Aspiration Cytology, Fourth Edition,
Elsevier. 2005)
2.7.3.5. Warthin’s-like variant of papillary carcinoma

Secara morfologi harus dibedakan dari salivary gland counterpart. Dijumpai

secara primer pada wanita dengan tiroiditis Hashimoto dan behaviornya sama seperti

karsinoma papiler jenis lain. Aspirat mengandung gabungan gambaran sitologi

tiroiditis kronis dan karsinoma papiler oxyphilic.

Pengenalan sitologi dari tumor ini sangatlah sulit. Pada satu sisi, smear

menyerupai tiroiditis Hashimoto tetapi juga dapat menyerupai tumor sel H rtle oleh

karena ditandai dengan sel-sel tumor bersitoplasma eosinofilik dengan nuclear

cytoplasmic inclusion, membentuk kelompokan papiler. Tidak ada keseragaman

bentuk sel-sel tumor, sebagian menyerupai tall-cell variant dan sebagian lagi

membentuk struktur papiler klasik.10,33

2.7.3.6. Diffuse sclerosing variant of papillary carcinoma in childhood

 Tumor ini sering ditemukan pada anak-anak dan kemungkinan kecil tetapi sering

melibatkan keseluruhan lobus. Beberapa dari tumor ini occult dan memerlukan

tuntunan ultrasound untuk melakukan aspirasi. Dengan jarum halus terasa berupa

massa fibrous keras tetapi pada aspirat mengandung banyak sel limfosit, sel plasma

dan kelompokan sel-sel berbentuk papiler. Kunci utama untuk diagnosis dengan

banyaknya ditemukan sel-sel metaplasia skuamous dan psammoma bodies.7,10

Gambar 10. Diffuse sclerosing variant of papillary carcinoma. Banyaknya fragmen

jaringan terutama sel-sel metaplasia, fibroblast dan beberapa psammoma bodies.
(Dikutip dari: Orell R. Svante , Sterett F. Gregory, Whitaker Darrel. Fine Needle
Aspiration Cytology, Fourth Edition, Elsevier. 2005)

2.7.3.7. Oxyphilic variant of papillary carcinoma

Varian yang jarang ditemukan pada karsinoma tiroid dengan kemampuan

malignansi rendah, terkadang diklasifikasikan sebagai tumor sel Hűrtle dan

terkadang sebagai varian Warthin’s-like papillary carcinoma.

Temuan sitologi mirip dengan Warthin’s-like papillary carcinoma, kecuali

tidak ditemukannya limfosit. Sel-sel oxyphilic uniform dengan sitoplasma

 eosinofilik yang banyak dan bergranul halus. Gambaran nukleus dari semua

7,10
subtipe karsinoma papiler secara umum sama dengan karsinoma papiler klasik.

2.7.4. Karsinoma Meduler

Smear biasanya selular dan sel-sel malignan tersebar. Mengandung sel-sel

epitelial besar dengan sitoplasma ireguler yang banyak, tetapi sering kali berbentuk

triangular dan besar, hiperkromatik, nukleus eksentrik disertai dengan nukleoli yang

prominen.

Pada beberapa kasus, sel-sel mirip dengan sel plasma (sel plasmasitoid) tetapi

ukurannya lebih besar. Smear juga mengandung sebaran giant cell dengan nukleus

besar dan hiperkromatik. Sitoplasma dari sel malignan bergranul pudar di dalam

material yang difiksasi, sedangkan di dalam air-dried May Grűnwald Giemsa

berwarna merah terang. Granul merefleksikan aktifitas endokrin, sering berupa

sekresi calcitonin yang dapat dilihat dengan mikroskop elektron atau imunositokimia.

Varian dari tumor mengandung sel-sel spindel, elongated atau sel-sel malignan

kecil mirip dengan sel-sel carcinoid. Pola sel-sel yang kecil sering disalah

diagnosiskan dengan limfoma malignan, sedangkan sel-sel spindel

disalahdiagnosiskan dengan sarkoma atau metastasis karsinoma renal. Substansi

amorf (amiloid) merupakan komponen karakteristik karsinoma meduler tiroid.10

 A B

Gambar 11. Karsinoma meduler tiroid. A. Sitoplasma bergranul. B. Sel-sel malignan hampir
menyerupai sel-sel plasma (MGG). (Dikutip dari: Koss Leopold G. Koss’ diagnostic cytology and its
histopathologic bases. The Thyroid, Parathyroid, and Neck Masses Other Than Lymph Nodes. 5 th ed.
Philadelphia. 2006).

2.7.5. Karsinoma Anaplastik

Dijumpai dua bentuk karsinoma anaplastik yaitu karsinoma spindel dan giant cell

dan small-cell-type carcinoma. Smear aspirat dari anaplastic giant cell carcinoma

biasanya mengandung materi nekrotik, debris selular, sel inflamasi terutama granulosit

dan polimorf besar, sering dijumpai multinucleated cell dengan inti besar bizarre dan

nukleoli yang sangat prominen.

Pada small-cel anaplastic carcinoma, aspirat mengandung sel-sel malignan dengan

inti bulat atau oval dan sitoplasma sedikit. Sangat sulit dibedakan dengan limfoma

malignan meskipun dilihat dengan pemeriksaan histopatologi. Untuk membedakan

7,10
antara kedua tumor ini digunakan flow cytometry atau imunositokimia.

A B
Gambar 12. Karsinoma anaplastik tiroid. A. Tumor dengan multinucleated giant cells besar. B.
Karsinoma anaplastik tiroid dengan nukleus kecil multipel (Diff-Quik). (Dikutip dari: Koss Leopold
G. Koss’ diagnostic cytology and its histopathologic bases. The Thyroid, Parathyroid, and Neck
Masses Other Than Lymph Nodes. 5th ed. Philadelphia. 2006).

2.7.6. Rare Malignant Tumor

2.7.6.1. Osteoclastoma Variant

Jarang ditemukan, mirip dengan giant cell tumor pada tulang. Tumor mengandung

multinucleated giant cell, nukleus kecil yang banyak, pada background dijumpai sel

polygonal kecil dengan nukleus yang uniform.10

2.7.6.2. Insular carcinoma

Merupakan tumor yang padat, mengandung sel-sel malignan berukuran medium

yang dibatasi oleh septa jaringan ikat. Secara sitologi, smear selular dengan sel-sel

malignan berbentuk sferis kecil dengan sitoplasma kabur dan nukleus monomorfik,

terkadang dijumpai di dalam kelompokan tunggal atau kecil. Koloid sedikit dan nekrosis

10
dapat ditemukan.

2.7.6.3. Squamous carcinoma

Karsinoma ini sangat jarang ditemukan secara primer di dalam tiroid dan harus

dibedakan dengan metastasis tumor ke leher. Asal daripada karsinoma ini kemungkinan

akibat metaplasia skuamosa yang terkadang dijumpai pada lapisan kista tiroid, tiroiditis

kronik atau adenoma tiroid. Biasanya well-differentiated dengan karakteristiknya berupa

10
sitoplasma tebal dan eosinofilik.
Gambar 13. Squamous carcinoma. Biopsi aspirasi massa tiroid menunjukkan sel-sel tipikal karsinoma
skuamosa. (Dikutip dari: Koss Leopold G. Koss’ diagnostic cytology and its histopathologic bases.
The Thyroid, Parathyroid, and Neck Masses Other Than Lymph Nodes. 5 th ed. Philadelphia. 2006).

2.7.6.4. Mucoepidermoid carcinoma

Gambaran sitologi mucoepidermoid carcinoma identik dengan tumor low grade

dan high grade kelenjar salivari. Smear mengandung sel-sel skuamosa dengan derajat

diferensiasi yang bervariasi dan sel-sel yang mensekresi mukus atau tidak dijumpai

10
mukus.

2.8. Klasifikasi Histologi Tumor Tiroid WHO 2003

Thyroid carcinomas

Papillary carcinoma

Follicular carcinoma

Poorly differentiated carcinoma

Undifferentiated (anaplastic) carcinoma

Squamous cell carcinoma

Mucoepidermoid carcinoma

Sclerosing mucoepidermoid carcinoma with eosinophilia

Mucinous carcinoma

Medullary carcinoma

Mixed medullary and follicular cell carcinoma

Spindle sel tumor with thymus-like differentiation

Carcinoma showing thymus-like differentiation

Thyroid adenoma and related tumors

Follicular adenoma

Hyalinizing trabecular tumor

Other thyroid tumors

Teratoma

Primary lymphoma and plasmacytoma

Ectopic thymoma

Angiosarcoma

Smooth muscle tumors

Peripheral nerve sheath tumor

Paraganglioma

Solitary fibrous tumor

Follicular dendritic cell tumor

Langerhans cell histiocytosis

Secondary tumor 2
2.9. Staging Karsinoma Tiroid

Stadium Klinik Berdasarkan Sistem TNM :

T (Tumor primer)

• Tx Tumor primer tidak dapat dinilai

• T0 Tidak didapat tumor primer

• T1 Tumor dengan ukuran 2cm atau kurang, masih terbatas pada tiroid

• T2 Tumor dengan ukuran lebih dari 2cm namun tidak lebih dari 4cm, masih

terbatas pada tiroid

• T3 Tumor dengan ukuran lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid, atau

tumor dengan ukuran berapa saja dengan perluasan ekstratiroid minimal

(misal perluasan ke sternohyoid muscle atau perithyroid soft tissue)

• T4a Tumor dengan ukuran berapa saja yang telah meluas keluar kapsul tiroid

hingga menginvasi subcutaneous soft tissue, larynx, trachea, esophagus,

atau recurrent laryngeal nerve


T4b Tumor menginvasi prevertebra fascia atau melapisi arteri karotid atapemu
bululuh darah mediastinum
 Seluruh tumor undifferentiated (anaplastic) dianggap T4

• T4a Karsinoma anaplastik intratiroid – surgically resectable

• T4b Karsinoma anaplastik ekstratiroid – surgically unresectable

N (Kelenjar getah bening regional)

• Nx Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai

• N0 Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening regional

• N1 Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening regional

• N1a Metastasis ke level VI kelenjar getah bening ( pretracheal,

paratracheal, dan relaryngeal/Delphian)

• N1b Metastasis pada kelenjar getah bening unilateral atau kontralateral

atau mediastinum posterior

M (Metastasis jauh)


Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai

M0 Tidak terdapat metastasis jauh

M1 Terdapat metastasis jauh 2,1

2.10. Imunohistokimia
•
TGB dan TTF-1 tertampil pada lebih dari 95% differentiated thyroid carcinoma
•
Cytokeratin 19 biasanya terekspresi pada karsinoma papiler tetapi dapat juga

dijumpai pada keganasan tiroid lain

•
Vimentin terekspresi bersama dengan cytokeratin pada kebanyakan tumor tiroid
•
HBME-1 dan galectin 3 berguna meskipun bukan merupakan marker spesifik

untuk differentiated thyroid carcinoma

•
Undifferentiated (anaplastic) thyroid carcinoma secara tipikal negatif untuk TGB

dan TTF-1 tetapi selalu mengekspresikan cytokeratin

•
95% karsinoma medulari positif untuk calcitonin
•
CEA dijumpai pada kebanyakan karsinoma meduler, tidak dijumpai pada

karsinoma tiroid lain

•
Marker generic neuroendocrine positif pada karsinoma meduler termasuk NSE,

synaptophysin, chromogranin A dan B dan secretogranin II

• 34
Karsinoma meduler positif untuk TTF-1 tetapi negatif untuk TGB
2.11. Prognosis

Prognosis karsinoma papiler baik, 10-year survival lebih dari 90% dan untuk

pasien muda lebih dari 98%. Perbandingan relatif area-area papiler dan folikular

tidak berhubungan dengan prognosis, tetapi invasi vaskular dan nuklear atypia

mungkin merupakan tanda-tanda prognostik yang berlawanan. Sedangkan pada tall-

cell variant dan columnar cell variant prognostiknya sangat jelek oleh karena

2,10
memiliki behavior yang sangat agresif.

Karsinoma folikular lebih agresif daripada karsinoma papiler. Prognosis

bergantung pada invasi jauh dan staging. Secara langsung berhubungan dengan

ukuran tumor (<1,0cm mempunyai prognosis yang baik). Lebih dari setengah

penderita meninggal dunia dalam 10 tahun tetapi hal ini bervariasi tergantung pada

derajat invasi tumor ke dalam pembuluh darah, kapsul tumor, atau jaringan

sekitarnya.2 Gambaran klinis umum berhubungan dengan prognosis bergantung pada

usia, ukuran tumor, perluasan keluar dari tiroid, pembedahan yang komplet dan

metastasis jauh. Efek prognostik yang berlawanan pada usia tua ditekankan terhadap

ukuran tumor yang besar dan perluasan ekstraglandular dari tumor

 DAFTAR PUSTAKA

1. Helaine A. Thyroid Lesion Symptoms. Available from : http://www.ehow.com ›

Family Health. Accessed on 7th March, 2019.
2. Ladenson PW. Goiter and Thyroid Nodules. The University of California, San
Francisco, CA 94143, 415/476-9000. Available from :
http://endocrine.surgery.ucsf.edu/conditions--procedures/thyroid-nodules.aspx.
Accessed on 7th March, 2019.
3. National Cancer Institute. General Information About Thyroid Cancer.
Available from :
http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/thyroid/HealthProfessional/
Thyroid Cancer Treatment (PDQ®). Accessed on 7th March, 2019.
4. DeLellis RA, Llyod RV, Heitz PU, Eng C. Pathology and Genetics. Tumours of
Endocrine Organs. World Health Organization Classification of Tumours. IARC
Press: Lyon; 2004: 49-123.
5. Islam S. Thyroid gland. Pathology Outlines. Available from :
http://www.pathology outline/thyroid.html. Accessed on 7th March, 2019.
6. Kosary CL. Cancer of the Thyroid. National Cancer Institute. Available from :
http://seer.cancer.gov/.../surv.thyroid.pdf. Accessed on 7th March, 2019.
7. Jameson JL, Weetman AP. Thyroid Cancer. Available from :
http://www.mhprofessional.com/downloads/products/0071663355/longo_hemat
ology-ch45_p569-p577.pdf. Accessed on 7th March, 2019.
8. Eng CY, Quraishi MS, Bradley PJ. Management of Thyroid nodules in adult
patients. Eng et al. Head & Neck Oncology 2010;2:11. DOI: 10.1186/1758-
3284-2-11.
9. Maitra A. The endocrine system. In: Kumar V, Abbas AK, Fausto N.
th
Pathologic Basic of Disease. 8 ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2010: 1175-
83.
10. Chandrasoma P, Taylor C.R. The Thyroid Gland. In: Lange Pathology. [e-book].
The McGraw-Hill Companies; 2006. Available from : http://www.zipghost.com.
Accessed on 7th March, 2019.
11. Maitra A. The endocrine system. In: Kumar V, Cotran S.R, Robbins L.S.
th
Robbins Basic Pathology. 8 ed. Philadelphia: W.B Saunders Company; 2007: 767-
68.
12. Rosai J, Tallini G. Thyroid gland. In: Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical
th
Pathology. 10 ed. Vol. 1. New York: Elsevier; 2011: 488-539.
13. Emedicine. Thyroid cancer. Available from :
http://www.medicinenet.com/thyroid_cancer/article.htm#glance. Accessed on
7th March, 2019.
14. Sanchez MA, Stahl RE. The Thyroid, Parathyroid, and Neck Masses Other Than
Lymph Nodes. In: Koss LG, Melamed MR. Koss’ Diagnostic Cytology and its
th
histologic bases. Vol 2, 5 ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
2006: 1148-81.
15. Mothoneos J. Understanding Thyroid Cancer. The Cancer Council NSW.
Available from: http://www.foxnews.com/.../understanding-thyroid-. Accessed
on 7th March, 2019.
16. Jayaram G, Orell SR. Thyroid. In: Orel SR, Sterett GF. Orell and Sterrett’s Fine
th
Needle Aspiration Cytology. 5 ed. London. Churchill Livingstone-Elsevier;
2012: 118-55.
17. Kocjan G. Fine-needle aspiration cytology “Diagnostic Principles and
Dilemmas”. London. Springer; 2006: 215-6.
th
18. K.J. Lee. Essensial Otolaryngology “Head and Neck Surgery”. 8 ed.
USA.McGraw-Hill; 2003: 632-34.
19. Makes B. Accuracy of frozen-section combined with imprint and fine needle
aspiration biopsy in thyroid nodules. Med J Indones 2007; 16:89-93.
20. Taneri F, Poyraz A, Salman B, Tekin E, Arkyuerek N, Bayram O, Onuk E.
Using imprint and frozen section in determining the surgical strategies for
thyroid pathologies. Endocrine Regulations.2001;35:71-4.
rd
21. Carcangiu ML. Thyroid. In: Mills SE. Histology for Pathologist. 3 ed.
Lippincott Williams & Wilkins, 2007: 1130-42.
22. Khan A, Nose V. Pathology of Thyroid Gland. In : Lloyd RV. Endocrine
2nd
Pathology. Differential Diagnosis and Molecular Advances. ed. USA.
Springer; 2010: 181-235.
23. Kierszenbaum AL. Thyroid. In : Histology and Cell Biology. An Introduction to
nd
Pathology. 2 ed. Mosby-Elsevier; 2007: 537.
24. Nikiforov YE, Biddinger PW, Thompson LDR. Diagnostic Pathology and
Molecular Genetics of the Thyroid. Lippincott Williams & Wilkins; 2009: 95-
356.
25. Taris E. Epidemiologi dan Gambaran Klinis Kanker Tiroid. Available from :
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/20678/1/mkn-sep2006-
sup(14).pdf. Accessed on 7th March, 2019.
26. Santidamaya. Karsinoma Tiroid. Available from :
http://santidamaya.blogspot.com/2011/03/carsinoma-thyroid-kanker-
kelenjar.html. Accessed on 7th March, 2019.
27. Mayo Clinics. Thyroid nodules. Available from :
http://www.mayoclinic.com/health/thyroid-nodules/DS00491. Accessed on 8th
March, 2019.

28. American Cancer Society. Thyroid cancer. Available from :

http://www.cancer.org/cancer/thyroidcancer/index. Accessed on 9th March,
2019.
29. Waguespack S, Wells S, Ross J, Archie B. Thyroid Cancer. National Cancer
Institute. Available from : http://seer.cancer.gov/.../12.thyroid.pdf. Accessed on
October 10, 2012.
30. Asuragen. Molecular Pathogenesis of Thyroid Cancer. 2011. Available from :
http://storagenl.info/v402/. Accessed on 7th March, 2019.
31. Nikiforov YE. Thyroid tumors: Classification, Staging, and General
Considerations. Available from :
http://www.lww.com/opencms/.../NikiforovCh7.pdf. Accessed on 8th March,
2019.
31. Baloch ZW, Livolsi VA. Pathology of Thyroid and Parathyroid Disease. In : Mills
SE, Carter D, Greenson JK, Oberman HA, Harold A, Reuter VE, et al.
th
Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology. 4 ed. Philadelphia. Lippincott
Williams & Wilkins; 2004: 557-86.
32. Schmitt FC. Thyroid cytology : FNA is still the best diagnostic approach.
Cytopathology.2006; 17, 210-216.
33. Poller N.D, Stelow B.E, Yiangou C : Thyroid FNAC cytology : can we do it
better? Cytopathology.2008; 19, 4-10. DOI:10.1111/j.1365-2303.2007.00492.x
34. Nikiforov YE. Thyroid tumors: Classification, Staging, and General Considerations.
Available from : http://www.lww.com/opencms/.../NikiforovCh7.pdf. Accessed on 8th March,
2019.
35. Baloch ZW, Livolsi VA. Pathology of Thyroid and Parathyroid Disease. In :
Mills SE, Carter D, Greenson JK, Oberman HA, Harold A, Reuter VE, et al.
th
Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology. 4 ed. Philadelphia. Lippincott Williams
& Wilkins; 2004: 557-86.
36. Schmitt FC. Thyroid cytology : FNA is still the best diagnostic approach.
Cytopathology.2006; 17, 210-216.
37. Poller N.D, Stelow B.E, Yiangou C : Thyroid FNAC cytology : can we do it better?
Cytopathology.2008; 19, 4-10. DOI:10.1111/j.1365-2303.2007.00492.x