FORMULIR PERMOHONAN MENGIKUTI WISUDA

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

No. Registrasi: 27427274

Yth. Rektor
u.p Kepala BAAK
Universitas Sriwijaya
No. Ijazah (diisi oleh petugas BAAK)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama/NIM : YOGI WIJAYA / 03021281520122

Fakultas/Program : FAKULTAS TEKNIK
Jurusan/Program Studi : TEKNIK PERTAMBANGAN
Tempat Kuliah : INDRALAYA
Tempat Lahir : PALEMBANG
Tanggal Lahir : 01 JULI 1998
IPK : 3.53 Predikat Kelulusan: Dengan Pujian (Cumlaude)
JALAN R.A. ABUSAMAH NOMOR 639, KELURAHAN SUKAJAYA
Alamat Alumni :
KECAMATAN SUKARAMI, KOTA PALEMBANG, SUMATERA SELATAN
No. Telepon : 082280043998
E-Mail : wijayayogi74@gmail.com
Nama Orang Tua : SRI ITA
JALAN R.A. ABUSAMAH NOMOR 639, KELURAHAN SUKAJAYA
Alamat Orang Tua :
KECAMATAN SUKARAMI, KOTA PALEMBANG, SUMATERA SELATAN
Terdaftar di Unsri : Bulan: 08 Tahun: 2015
Tanggal Yudisium : 23 APRIL 2019
Masa Studi : 3 tahun, 7 bulan

Judul T.A./Skripsi/Tesis/Disertasi:
ANALISIS KEMUNGKINAN TERJADINYA SWABAKAR DI STOCKPILE PT. BUKIT ASAM, TBK UNIT DERMAGA
KERTAPATI, KOTA PALEMBANG, SUMATERA SELATAN

Saya telah memenuhi semua persyaratan akademis serta administratif yang ditetapkan (Nilai, SPP, pinjaman buku, lab,
dan lain-lain) untuk mengikuti wisuda. Terlampir adalah berkas persyaratan yang diperlukan:

1. Bukti pembayaran biaya wisuda yang ditetapkan.

2. Fotokopi Daftar Nilai Akademik (Transkrip) dari Fakultas/Program sesuai format dan blanko yang ditetapkan.
3. Fotokopi judul halaman pengesahan Tugas Akhir/Skripsi/Tesis/Disertasi bagi jalur Pendidikan sarjana dan
Pascasarjana.
4. Kartu Pengenal Mahasiswa (KPM) asli.
5. Pasphoto Hitam Putih ukuran 3 x 4 cm, 4 lembar (laki-laki pakai jas, wanita pakai kebaya dimasukkan ke dalam
plastik, tulis Nama, Nim, Fakultas, Jurusan pada bagian belakang)
6. Biodata mahasiswa untuk pembuatan "Buku Alumni" sesuai dengan format yang ditetapkan.

Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui, Indralaya, 25 Maret 2019

Ketua Jurusan/Bagian Mahasiswa ybs,
Program Studi

........................................ ........................................

Mengetahui/Menyetujui
Dekan/Direktur/Program

........................................
 BIODATA AKADEMIK ALUMNI
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
WISUDA KE - 141

No. Registrasi: 27427274

Nama Mahasiswa : YOGI WIJAYA

NIM : 03021281520122
Fakultas/Program : FAKULTAS TEKNIK
Program Studi : TEKNIK PERTAMBANGAN
Konsentrasi :
Tempat Kuliah : INDRALAYA
Tempat Lahir : PALEMBANG
Tanggal Lahir : 01 JULI 1998
IPK : 3.53 Predikat Kelulusan: Dengan Pujian (Cumlaude)
JALAN R.A. ABUSAMAH NOMOR 639, KELURAHAN SUKAJAYA
Alamat Alumni :
KECAMATAN SUKARAMI, KOTA PALEMBANG, SUMATERA SELATAN
No. Telepon : 082280043998
E-Mail : wijayayogi74@gmail.com
Nama Orang Tua : SRI ITA
JALAN R.A. ABUSAMAH NOMOR 639, KELURAHAN SUKAJAYA
Alamat Orang Tua :
KECAMATAN SUKARAMI, KOTA PALEMBANG, SUMATERA SELATAN
Terdaftar di Unsri : Bulan: 08 Tahun: 2015
Tanggal Yudisium : 23 APRIL 2019
Masa Studi : 3 tahun, 7 bulan

Judul T.A./Skripsi/Tesis/Disertasi:
ANALISIS KEMUNGKINAN TERJADINYA SWABAKAR DI STOCKPILE PT. BUKIT ASAM, TBK UNIT DERMAGA
KERTAPATI, KOTA PALEMBANG, SUMATERA SELATAN

Indralaya, 25 Maret 2019

Mahasiswa ybs,

........................................

Catatan:

1. Agar diisi dengan benar dan jelas (untuk dimuat dalam BUKU ALUMNI)
2. Formulir ini dapat diperbanyak sesuai dengan keperluan
 DATA ALUMNI
UNTUK TAYANGAN WISUDA UNSRI KE - 141

FOTO

4X6

BERWARNA

( DITULIS DENGAN HURUF CETAK / BALOK )

NAMA : ..........................................................................

NIM : ..........................................................................

FAKULTAS : ..........................................................................

JURUSAN/PRODI : ..........................................................................

IPK : ..........................................................................

PREDIKAT : DENGAN PUJIAN / SM / M

 - 141

- 141