Caso Mision Final Columbia 617S01-PDF-SPA

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15 DE MAYO DEL 2012
AMY C. EDMONDSON
KERRY HERMAN
Misión final del Columbia (Abreviado) (A)

En la madrugada del sábado 1 de febrero del 2003, después de 16 días en el espacio, la tripulación
de siete miembros del transbordador espacial orbitador Columbia se preparaba para la reentrada en
la atmósfera de la Tierra. A las 8:15 am EST, el piloto William McCool y el comandante Rick Husband
ejecutaron una serie de giros para frenar la trayectoria del orbitador, lo que permitió un aterrizaje en
el Centro Espacial Kennedy (KSC) en Florida. A las 8:44 de la mañana, a medida que el Columbia
descendía en la atmósfera de la Tierra sobre el Océano Pacífico, los gases atmosféricos calentaronlos
bordes de las alas de la nave, como se esperaba, a temperaturas estimadas en 2,500° Fahrenheit. La
NASA predijo temperaturas aún más elevadas para cuando las moléculas de aire chocaran con la
nave.
A medida que el orbitador continuaba hacia el lado este, sin embargo, el indicador de temperatura
de la banda izquierda registraba gráficos de baja lectura. El Control de la Misión, con sede en
Houston, Texas, tomó nota de otras lecturas de temperatura erráticas, las que fueron comunicadas a
Husband. Él respondió: "Y, uh, Hou. . ., "Antes de ser cortado. Una segunda comunicación desde el
orbitador, a las 8:59 de la mañana, comenzó, "Roger, [cortado en mitad de una palabra]."1El Control
de la Misión recibió lecturas de los sensores fallidos de otras áreas de la nave, y a las 9:00 am, se
perdió la señal del Columbia. A las 9:12 am, un miembro del equipo de control de la misión recibió
una llamada telefónica de alguien que acababa de ver un informe de prensa televisado que mostraba
el vídeo del Columbia que se rompía durante la reentrada. Entonces inició un plan de contingencia
para instruir al equipo en bloquear las puertas de la sala de comandos y archivar todos los datos
relacionados con la misión.
Administración Nacional de Aeronáutica y Espacio

Los primeros años2
En 1958, el Congreso de EE.UU. y el presidente Eisenhower crearon la Administración Nacional
de Aeronáutica y Espacio (NASA, por sus siglas en inglés) en respuesta al lanzamiento del satélite
Sputnik de la Unión Soviética, el año anterior. La NASA lanzó varios programas importantes durante
sus primeras dos décadas. Estas iniciativas incluyeron proyectos de investigación aeronáutica
diferentes, sondas científicas a la luna y a los planetas, y los primeros vuelos espaciales con humanos
de la nación, todos los cuales fueron seguidos con gran entusiasmo por el público estadounidense.
Iniciativas de vuelos espaciales con humanos Alan ShepardJr fue el primer

estadounidense que viajó al espacio el 5 de mayo de 1961, cuando se subió a la cápsula Mercurio en
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El caso de LACC número 617-S01 es la versión en español del caso de HBS número 612-095. Los casos de HBS se desarrollan únicamente para su
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617-S01 Misión final del Columbia (Abreviado) (A)
una misión suborbital de 15 minutos. Durante los siguientes cinco años, las misiones adicionales en
las cápsulas Mercury y Gemini pusieron a prueba la capacidad de los humanos para sobrevivir a los
vuelos espaciales y se practicaron operaciones espaciales como encuentro y acoplamiento en el
espacio. En 1961, el presidente Kennedy anunció que la nación tendría como objetivo enviar
astronautas a la Luna antes del final de la década. En la misión 11 del proyecto Apolo, el 20 de julio
de 1969, los astronautas Neil Armstrong y BuzzAldrin Jr. se convirtieron en los primeros seres
humanos a caminar sobre la superficie de la luna.
El proyecto Apolo incurrió en un costo tremendo, no sólo en términos de dólares -$ 25,4 mil
millones de dólares americanos- sino también de vidas humanas: tres astronautas murieron a
principios de 1967 cuando una cápsula del Apolo se incendió en la plataforma de lanzamiento. En
respuesta a este evento, el Congreso recomendó que la NASA creara una organización independiente
de seguridad de alto nivel, el Grupo Asesor de Seguridad Aeronáutica, que se centraría en los vuelos
espaciales tripulados. La NASA estableció oficinas adicionales de seguridad y fiabilidad en cada uno
de sus centros de vuelos espaciales con humanos.
La NASA evitó una segunda catástrofe durante la misión del Apolo 13 en abril de 1970, cuando un
tanque de oxígeno primario estalló mientras los astronautas viajaban a la luna. En un primer
momento, el personal de Control de la Misión creyó que estaban recibiendo lecturas de los
instrumentos defectuosos, y luego, el astronauta Jack Swigert pronunció: "Houston, hemos tenido un
problema".3 El director de vuelo Gene Kranz se movilizó rápidamente para diagnosticar la situación.
Buscó frenéticamente una forma de rescatar a los astronautas lo antes posible mientras que
organizaba un equipo para idear una manera de volver con seguridad a los astronautas a la Tierra.
Concluyó rápidamente que los astronautas podrían moverse en el módulo de excursión lunar
anexado. Luego reunió un "Equipo Feroz" formado por personas con experiencia relevante para
centrarse en el problema.a Mediante ejercicios y sesiones de práctica frecuentes, Kranz había
desarrollado y entrenado a sus equipos para hacer frente a diversos tipos de emergencias y lesexigió
pensar de forma creativa, para generar muchas opciones, y llevar a cabo un rápido análisis de cada
alternativa. Este equipo trabajó todo el día durante tres días, mientras que las reservas de oxígeno en
la cápsula se agotaban lentamente. Las soluciones ingeniosas del grupo- a veces demasiado simples -
permitieron el retorno seguro de la tripulación. Kranz comentó más adelante: "Una vez que se piensa
en la derrota [. . .] ese es el camino para desmotivarte. Ustedes [. . .] han perdido [. . .] la agudeza
mental [. . .] la que se requiere aprovechar en esta situación de supervivencia y llevarla a una
conclusión exitosa".4
Los vuelos tripulados a la luna terminaron poco después del incidente del Apolo 13. Después de
una misión en 1975, en la que los astronautas estadounidenses se encontraron con una nave espacial
soviética por primera vez, la NASA suspendió sus actividades por seis años antes de su próximo
vuelo espacial tripulado.
Estructura organizativa
Programas NASA era una organización de matriz compleja, con más de 24, 000
empleados.5Además de los vuelos espaciales tripulados, los programas de la NASA abarcaron el
espacio profundo y la exploración interplanetaria, la observación de la Tierra y la investigación
a Cuando un evento anómalo se producía en órbita y alcanzaba un nivel suficiente para ser considerado como estado crítico o
complejo que necesitaba apoyo adicional, el gerente de la Oficina de Evaluación de la Misión (MER, por sus siglas en inglés)
designaba a un equipo Feroz para evaluar la anomalía y planificar un curso de acción. Los ingenieros de la NASA y de la
UnitedSpace Alliance co-presidirían un Equipo Feroz, que se componía de un grupo de personas consideradas apropiadas y
que reportaban a los administradores de programa del transabordador. (Fuente: CAIB, (2003) Vol 2, Anexo D17)
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aeronáutica. Los principales programas de vuelos espaciales humanos fueron el Programa del
Transbordador Espacial (descrito más adelante) y el Programa de la Estación Espacial Internacional,
creada en 1993, cuando varios países se asociaron para crear la Estación Espacial Internacional, que
pretendía ser una base para una mayor exploración del espacio profundo. Los EE.UU. y Rusia
iniciaron de forma independiente y se unieron a los dos primeros módulos de la estación en 1998. Los
seres humanos han habitado continuamente la estación espacial desde el año 2000. Los planes
requirieron las adiciones de Estados Unidos a la Estación Espacial a principios del 2004.
Centros La NASA tenía su sede en Washington, DC, y en el 2003, se contaba con más de 15
centros industriales, académicos y de campo en todo el país. Estos centros se dedicaban a la
investigación, el desarrollo, la prueba y la fabricación de productos para el programa de vuelos
espaciales tripulados. Johnson, Kennedy y Marshall fueron los centros de campo dedicados a poner
en marcha y a la gestión de los programas del transbordador. El centro de control de la misión y la
oficina del Programa del Transbordador Espacial se encontraban en el Centro Espacial Johnson (JSC),
en Houston, Texas. El ensamblaje, el lanzamiento y el aterrizaje del transbordador se produjeron en el
Centro Espacial Kennedy (KSC) en Merite Island, Florida. Marshall Space Flight Center (MSFC), cerca
de Huntsville, Alabama, albergaba la Oficina de Proyectos del transbordador espacial y fue
responsable de los esfuerzos de propulsión de cohetes, incluyendo el traslado del tanque externo del
transbordador, cohetes de combustible sólido (SRB) y el motor principal.
Contratistas Desde su creación, la NASA tercerizaba muchos aspectos de sus operaciones con
el sector privado. La NASA tenía relaciones de largo tiempo con Boeing para el diseño y la
fabricación de Órbiter, ATK Thiokol Propulsión (anteriormente MortonThiokol) para partes de los
SRB del transbordador, y con Lockheed Martin para el diseño y la fabricación del tanque externo de
combustible y paneles especiales en el frontis y alas del Órbiter. Boeing y Lockheed Martin formaron
UnitedSpace Alliance para gestionar las relaciones con los contratistas de la nave de manera que la
NASA podría centrarse en la investigación y el desarrollo.
El Programa del Transbordador Espacial6

A principios de la década de 1970, la NASA había propuesto un plan para construir un puesto de
avanzada que sirviera como base para una mayor exploración del espacio, y que permitiera
finalmente a los seres humanos viajar a Marte. El plan requería que la NASA desarrollara una flota de
vehículos que pudieran transportar tripulación y materiales entre la Tierra y la Estación Espacial. En
última instancia, ni el presidente Johnson ni su sucesor, el presidente Nixon, aprobaron la elaboración
de una estación espacial tan costosa. Sin embargo, la NASA se aferró a la idea de un nuevo vehículo
reutilizable para el vuelo espacial tripulado. Sin una estación espacial, el vehículo necesitaba un
nuevo propósito. Frente a los recortes presupuestarios, la NASA eligió justificar el traslado del
transbordador por motivos económicos. La agencia argumentó que podría emplear un vehículo
reutilizable para colocar satélites en órbita para fines de seguridad científicos, comerciales y
nacionales. El sociólogo y experto en la cultura de la NASA, Diane Vaughan, describió el concepto de
servicio de transporte reutilizable como un autobús, diseñado para el transporte de "cosas, objetos y
personas de ida y vuelta al espacio de frecuencia regular." Y añadió: "Ellos estaban realmente
operando una tecnología experimental, pero había presión para que se vea como algo inusual, para
atraer a los clientes para cargas útiles". Una flota de transbordadores ofrecía importantes ahorros de
costes en el transporte de los satélites en el espacio. Para justificar la enorme inversión necesaria para
desarrollar y construir una flota de transbordadores, la NASA utilizó una tasa proyectada de 50
vuelos al año.
A principios de la década de 1970, la NASA acordó cumplir con las especificaciones exigentes del
Departamento de Defensa (DoD) a cambio de fondos adicionales de la Casa Blanca y el Congreso. Las
solicitudesdel DoD alteraron y complicaron aún más el diseño del vehículo, como el Orbiter
incorporaba características revolucionarias diseñadas para minimizar el coste por vuelo, incluyendo
alas en forma de delta, motores que utilizaban tanto combustibles sólidos como líquidos, y un sistema
de protección térmica reutilizable (TPS) que constaba de baldosas diseñadas para proteger al
transbordador del calor de la reentrada en la atmósfera de la Tierra. La NASA de modo optimista
predijo que con un presupuesto de $ 5.15 mil millones de dólares americanos, podría construir la
primera nave espacial reutilizable, como un servicio de transporte fiable y eficiente que respondería a
los requisitos de rendimiento y tendría una duración de 100 misiones, a un costo de $ 7.7 millones de
dólares americanos por misión.
En enero de 1972, la NASA estableció el programa del transbordador espacial, momento en que el
presidente Nixon declaró que el transbordador sería "diseñado para ayudar a transformar la frontera
del espacio de la década de los 1970 en un territorio familiar, de fácil acceso para la actividad humana
en los años 1980 y los 1990. Este sistema se centraría en un vehículo espacial que podría lanzarse en
repetidas ocasiones desde la Tierra a la órbita y de retorno. Ello revolucionaría el transporte en el
espacio cercano, haciéndola más frecuente"7 (El Anexo 1presenta un organigrama del Programa del
Transbordador Espacial; el Anexo 2 proporciona una lista de acrónimos.).
El desarrollo del transbordador fue difícil debido al presupuesto ajustado de la NASA y a las
especificaciones de diseño complejos. A pesar de estos desafíos, la compañía creía que el
trasbordador sería más seguro que cualquier otra nave espacial, y por lo tanto no se desarrolló un
sistema de escape en el Orbiter para la tripulación. Los componentes principales de la nave fueron: el
Orbiter, el tanque externo desechable lleno de combustible líquido, y dos SRB reutilizables. (Ver
Anexo 3) El transbordador contenía 230 millas de cableado y más de 2,5 millones de piezas,8
incluyendo 24.305 azulejos TPS aplicadas a mano en la parte exterior del Órbiter. Una vez
ensamblado, el transbordador ocupó 184' de altura y pesó 4,5 millones de libras, 90% de los cuales era
el combustible.9
El desarrollo del transbordador resultó ser más complicado de lo esperado y la NASA retrasó la
primera misión desde marzo de 1978 hasta abril de 1981. Para satisfacer las demandas ya
programadas durante el desarrollo, transportó al Columbia desde su fabricante en California hasta
KSC en Florida, donde los ingenieros completaron la instalación de los azulejos del TPS. La agencia
se desvió del protocolo y permitió que los SRB de nuevo diseño y el tanque externo fueran puestos a
prueba en tierra en lugar de ponerlos a prueba en vuelo. La NASA también utilizó modelos
analíticos, en lugar de un vuelo de prueba no tripulado, para verificar todo el sistema.
La NASA lanzó el Columbia, la primera misión del transbordador espacial, el 12 de abril de 1981.
A diferencia de los orbitadores posteriores (Challenger, Atlantis y Discovery), Columbia carecía de la
configuración necesaria para engranarse en la Estación Espacial Internacionalb, lo que significaba que
podría transportar cargas más grandes, tales como el equipo necesario para ejecutar experimentos
para misiones científicas. El ex astronauta del transbordador, Dr. James Bagian, recordó que durante
este tiempo, la NASA a menudo comparaba volar en el transbordador con volar en un avión 727 a
Disney World. Sin embargo, esta afirmación se convirtió rápidamente en una broma entre los
astronautas de la NASA, debido a la naturaleza extrema del reto de completar las misiones
proyectadas en 50 al año.
b Un quinto transbordador, el Endeavour, sustituyó al Challenger.
Durante este período, la NASA compitió agresivamente con la Agencia Espacial Europea, que
desarrolló su propio vehículo para la entrega de cargas comerciales al espacio. Para ganar clientes, la
NASA subvencionaba el coste de los contratos de lanzamientos comerciales muy fuertemente; de
hecho, la agencia ofreció sus servicios por $ 42 millones de dólares americanos por lanzamiento, un
tercio de los costes reales. En 1985, la NASA había lanzado 24 satélites de comunicaciones. También
había puesto en marcha más misiones (nueve) sólo en ese año, lo que nunca había llevado a cabo en
un año calendario. Sin embargo, el tiempo de respuesta entre las misiones se elevó a 67 días, mucho
más de los 10 días que la agencia había previsto al inicio del programa de transbordadores.
El desastre del Challenger

El 28 de enero de 1986, el Challenger se establece como la misión 25 del programa del
transbordador espacial. En la noche antes de su despegue, los funcionarios de la NASA y
MortonThiokol fabricantes de los SRB, participaron de una teleconferencia para discutir la
posibilidad de posponer el lanzamiento del transbordador. Los meteorólogos pronosticaron
temperaturas inusualmente bajas en Florida para la mañana siguiente, lo que podría afectar
posiblemente lanzamiento. Durante la teleconferencia, el ingeniero de MortonThiokol, Roger Boisjoly,
argumentó que los anillos O del Transbordador podrían no funcionar bien a temperaturas bajas. Los
anillos O se unieron a los segmentos SRB y se evitó la fuga de gases calientes durante el despegue.
Boisjoly sostuvo que dichos anillos no podrían sellar la unión apropiadamente a temperaturas
inferiores a 40° Fahrenheit.
Aunque Boisjoly advirtió sobre las consecuencias catastróficas, los datos limitados y ambiguos
que presentó en la teleconferencia no convencieron a los demás de que los SRB no eran seguros a
bajas temperaturas. Un experto comparó a la NASA con el Programa de Reactores Navales donde,
dijo, "el mantra era demostrarme qué es lo correcto."10 Y añadió: “Lo que encontramos en la NASA
era una cultura más para probarme que hay algo mal.”11 Al final, la gestión de ThiokolMorton no
recomendó en contra del lanzamiento. A la mañana siguiente, 73 segundos después del lanzamiento,
el Challenger y sus siete miembros de la tripulación perecieron por un incendiodebido a los
propulsores de hidrógeno y oxígeno.
La investigación realizada por la Comisión Rogers, un grupo de trabajo nombrado por el

presidente Reagan para examinar el accidente, identificó la causa-técnica rápidamente. Las bajas
temperaturas en el lanzamiento (36° Fahrenheit) causaron que los anillos O de jebe se volvieran
rígidos y que no lograran sellar las uniones. La investigación, que dejó al descubierto problemas de
muchos años sin resolver por los anillos O de goma incluidas las fugas y la erosión que se
remontaban a 1977, se centró en los problemas de organización de la NASA que podrían haber
causado que tales inconsistencias hubieran sido pasadas por alto. La Comisión Rogers señaló que la
NASA continuó utilizando los anillos O en los vuelos del transbordador, incluso después de
aumentar su grado de criticidad (una clasificación que indicaba el grado de incertidumbre respecto
de la fiabilidad de un componente). Aunque los ingenieros no resolvieron el problema de los anillos
O, los gerentes rebajaron su calificación de criticidad en una revisión de la preparación del vuelo
(FRR) reunión que se complete sólo dos semanas antes del lanzamiento del Challenger.c “Ni siquiera
lo definieron como un problema", señaló Vaughan. "Se había convertido, para ellos, en un riesgo
aceptable y era algo normal, no desviado."
c Las reuniones de Revisión de Preparación del Vuelo, o FRR, se produjeron dos semanas antes del lanzamiento. Los altos
directivos de la NASA examinaron la certificación y la verificación del vehículo, la tripulación del vuelo, las cargas útiles y las
razones para la aceptación de riesgos sin resolver. La certificación de la preparación del vuelo fue emitido al término de la FRR.
(Fuente: CAIB, Vol. 1, p. 31.)
Un contribuyente del informe de la Comisión Rogers comentó que, a lo largo de los años, la
NASA había participado en "una especie de ruleta rusa. [El transbordador] vuela [con la erosión de
los anillos O] y no pasa nada. Se sugirió, por lo tanto, que el riesgo ya no es tan alto para los próximos
vuelos. Podemos bajar nuestros estándares un poco porque lo alejamos la última vez. [. . .] Te saliste
con la tuya, pero no se debería hacer una y otra vez.” 12
Historia de la ausencia de Espuma13

La ausencia de escombros de espuma causó daños en todas las misiones de la historia del
programa del transbordador espacial. La NASA consideró originalmente ausencias de espuma en
ascensos particularmente peligrosos, debido a la naturaleza frágil del TPS. Los requisitos de diseño
originales establecían que "el transbordador espacial [. . .] debería estar diseñado para evitar el
derramamiento de [. . .] los desechos [. . .] que pondría en peligro a la tripulación del vuelo, al
vehículo, al éxito de la misión o que impactaría negativamente en las operaciones de respuesta."14 Los
ingenieros de la NASA asumieron que solo las pequeñas piezas de desechos golpearían al Orbiter.
Por lo tanto, se diseñó el TPS, compuesto por baldosas y paneles de carbono reforzado con fibra de
carbono (RCC), para resistir impactos menores. Antes del vuelo final del Columbia, los escombros
habían golpeado, pero nunca penetraron los paneles del RCC.15 Después del vuelo inaugural del
Columbia, en 1981, la NASA reemplazó más de 300 azulejos. Las ausencias de espuma se convirtieron
en una preocupación durante la investigación del desastre del Challenger también. A pesar de las
preocupaciones planteadas por la Comisión Rogers respecto de los procedimientos de seguridad de
la NASA y de los casos repetidos de la espuma separada del tanque externo durante el ascenso, la
agencia siguió adelante con su plan de vuelo. (Ver el Anexo4 para los eventos significativos del
derramamiento de espuma). Sesenta y cinco de las 79 misiones de los que se disponía de imágenes,
registraron una pérdida de espuma.
Con el tiempo, como los transbordadores continuaron aterrizando con seguridad, los ingenieros
de la agencia y los gerentes comenzaron a concentrarse cada vez más en las implicacionesde las
ausencias de espuma en lugar de en los efectos de seguridad del vuelo. Un experto de alto rango de
un Departamento de EE.UU. sobre seguridad de la aviación de transporte, James Hallock, explicó,
"[el derramamiento de espuma] se convirtió en algo esperado. No sólo era esperado sino que
eventualmente se convirtió en aceptado."16Mientras que originalmente se consideraba una amenaza
grave la pérdida de espuma eventualmente llegó a ser categorizado como un evento "en-familia", un
problema comprendido dentro de la experiencia de la NASA que no se consideró un problema de
seguridad del vuelo. (Ver el Anexo 5 para las definiciones de clasificación)
En concreto, la espuma tendía a caer fuera de la rampa bípode izquierda del tanque externo. De
todos los vuelos, el 10% registró la pérdida de espuma de esta zona, mientras que ninguno de los
vuelos experimentó problemas similares en la rampa bípode derecha. La NASA nunca descubrió la
razón de esta discrepancia. En 1990, los gerentes de la agencia clasificaron la pérdida de espuma
como una "anomalía durante el vuelo, una clasificación indicada en el protocolo de la NASA que
debía ser resuelta antes del próximo vuelo o de lo contrario se debía comprobar que el problema no
amenazaba la vida de la tripulación.17 Con los años, los ingenieros de la agencia no determinaron la
causa de la pérdida de espuma ni un medio para evitarlo. En lugar de ello, la agencia cambió
gradualmente hacia una clasificación menos estricta de los accesos de espuma. En 1992, la Oficina de
Integración en el JSC puso fin al estado de anomalía en vuelo para las ausencias de espuma y los
reclasificó como "riesgo de fuga aceptado". Mientras tanto, el Proyecto del tanque externo en MSFC
llegó a la conclusión de que las ausencias de escombros no constituían un problema de seguridad de
vuelo.
El 7 de octubre de 2002, el Atlantis (STS-112)d sufrió una ausencia de los residuos 33 segundos
después del lanzamiento. Las cámaras de seguimiento del lanzamiento fotografiaron los escombros,
pero los registros de las reuniones de gestión de la misión no indicaron los debates relativos a la
ausencia. Después de un retorno seguro del Orbiter, los inspectores descubrieron que un trozo
considerable de espuma se había caído de la rampa izquierda bípode. El daño sufrido por el Atlantis
era el "más grave que cualquier misión haya experimentado."18 Una vez más, el Proyecto de tanque
externo minimizó la importancia de la ausencia de espuma, categorizándolo como un asunto de
"acción" en lugar de una "anomalía durante el vuelo", la clasificación más grave utilizada en todos los
eventos anteriores. Esta designación todavía significaba que los ingenieros deberían determinar la
causa de la pérdida de espuma y proponer medidas correctivas. Sin embargo, con la agencia
enfrentando retrasos para las misiones posteriores, el programa del transbordador decidió volar dos
misiones, el STS-113 (23 de noviembre del 2002) y el STS-107 (el Columbia, que sería lanzado el 16 de
enero del 2003) ysin solución al problema de la espuma.
En la FRR de octubre de 2002 para la misión del STS-113, los ingenieros presentaron un conjunto
de diapositivas que describía la pérdida de espuma de rampa bípode del vuelo STS-112 del Atlantis;
tanto Ron Dittemore, gerente del programa del transbordador espacial, y Linda Ham, presidente del
Equipo de Gestión de la misión (MMT)e, estuvieron presentes. La presentación sostenía que la
probabilidad de una pérdida de espuma para el próximo vuelo era "no superior / no inferior a los
vuelos anteriores. El ET [tanque externo] es seguro para volar sin ningún nuevo problema (y no hay
riesgo añadido)."19(Ver el Anexo 6 para diapositivas de la presentación). Los administradores del
programa esencial del transbordador espacial declararon que la ausencia de espuma era un "riesgo
aceptado"20 para la misión STS-113 y, afortunadamente, sufriría daños mínimos por los desechos de
espuma.
La misión final del Columbia

La misión de 16 días del Columbia (STS-107) estaba "dedicada a la investigación sobre la vida y las
ciencias del espacio físico, llevados a cabo en aproximadamente 80 experimentos separados, que
constaban de cientos de muestras y puntos de prueba."21 Estas actividades requerían una tripulación
dispuesta a trabajar en turnos rotativos en dos equipos.
Día del vuelo El jueves 16 de enero de 2003, la NASA preparó para lanzar el Columbia. En los
últimos años, la gente a menudo hacía referencia al Columbia, como el Orbitermás antiguo de la
NASA, como "la reina del hangar" por el tiempo que se invertíaen reparaciones entre
misiones.22Mientras que a los pilotos les gustaba la forma en que el Orbiter volaba en el espacio,
tenían dificultades para ponerlo en marcha sin problemas. Por lo tanto, la NASA asociaba el
Columbia con el mantra "difícil de poner en marcha, fácil de volar." 23 El STS-107 demostró no ser una
excepción. El 16 de enero, en 81,7 segundos del lanzamiento, un trozo de espuma aislante se
desprendió del tanque externo y golpeó el ala izquierda del Orbiter (ver el Anexo 3 para un diagram
de la nave; el Anexo 7 proporciona una línea de tiempo del vuelo). El Grupo de Trabajo de Fotos de
Intercentros, un equipo de ingenieros de la NASA encargado de revisar las imágenes del despegue
d Las misiones del transbordador espacial se marcaron como STS (Sistema de Transporte Espacial) antes de un número que
indicara el orden en que fueron planificados. Las misiones no siempre se pusieron en marcha en el mismo orden en que fueron
planificados
e Los miembros MMT eran gerentes de Ingeniería, Integración de Sistemas, la Oficina de Operaciones de Vuelo Espacial de
contrato, la Oficina de Seguridad del Transbordador y los directores de operaciones de la tripulación de vuelo JSC, operaciones
de la misión, y el espacio y ciencias de la vida. El MMT "resolvía los problemas pendientes fuera de la responsabilidad o de la
autoridad de los directores de lanzamiento y el vuelo." (Fuente: CAIB, Vol. 1, p. 32.)
por cámaras de seguimiento, no detectaron la ausencia hasta las 9:30 a.m. del día siguiente, Día de
Vuelo 1.24
Día de Vuelo 1 Cuando el Grupo de Trabajo de Fotos de Intercentros identificó la ausencia en

la banda izquierda, encontraron que un ángulo restrictivode la cámara y una imagen borrosa no
aclararon el tamaño, la forma o el momento de la espuma o la ubicación del impacto. Debido a los
recortes presupuestarios en los últimos años, la NASA había reducido el personal de la cámara y se
sostenía con un mantenimiento deficiente de lentes de cámaras. Como resultado, las cinco cámaras de
seguimiento del lanzamiento no proporcionaron vistas de mayor resolución ni los diferentes ángulos
de la ausencia; algunas cámaras no pudieron capturar una imagen en absoluto.25 Comolas fotografías
no eran claras, el grupo tenía la impresión de que la pieza de espuma era inusualmente grande, más
grande que cualquiera que habiesen visto.
El Grupo de Trabajo de fotos Intercentros determinó que necesitaban mejores imágenes para
evaluar el daño potencial con precisión. El jefe del grupo contactó a Wayne Hale, el gerente del
Programa del Transbordador para el lanzamiento de Integración en KSC, para solicitarle las
imágenes del ala izquierda del Columbia en órbita. El grupo esperaba que la NASA podría utilizar
los satélites espías militares para capturar mejores imágenes. Hale, quien había llevado a cabo un
despeje alto secreto y estaba familiarizado con el proceso de solicitar asistencia militar, accedió a
revisar, lo que hizo cinco días más tarde.26 Hale también informó a Dittemore y Ham sobre la
ausencia de los desechos.
Mientras tanto, el Grupo de Trabajo de Fotos Intercentro distribuyó un informe que incluía un clip
digitalizado de la ausencia, a muchos otros departamentos en la NASA y a sus contratistas. El
ingeniero Rodney Rocha vio el clip y recordó que "jadeó audiblemente"27debido al tamaño de los
desechos. El Boeing comenzó a realizar un análisis para determinar la velocidad y el ángulo,y el daño
potencial de la ausencia de los desechos.
Debido a la magnitud de la pérdida de espuma, los analistas preocupadosdel JSC clasificaron el

evento como "fuera de la familia." En el MER, los gerentes registraron que la pérdida era de "baja
preocupación."28 Sin embargo, en la NASA, cuando un evento "fuera de la familia" se producía, las
directrices escritas solicitaban que los ingenieros trabajaran con los contratistas de la agencia para
analizar la situación. Este grupo, de acuerdo con el procedimiento, se convertían en un Equipo Fiero,
como en el caso del Apolo 13. En el caso del STS-107, los analistas del Boeing hicieron un equipo con
los ingenieros de la NASA para evaluar la pérdida de los desechos, pero no se clasificaron como un
Equipo Fiero. En lugar de ello, este grupo ad-hoc llegó a ser conocido como el Equipo de Evaluación
de Desechos (DAT). El ingeniero Rocha y el gerente de ingeniería de la UnitedSpace Alliance Pam
Madera copresidieron la DAT. Un experto comentó que "los estatutos de la DAT eran muy vagos. No
estaba muy claro a quien se debía reportar. Creo que probablemente estaban inseguros en cuanto a
cómo hacer sus solicitudes para obtener datos adicionales."29Tetrault hizo hincapié en que la DAT "no
informaba alEquipo Directivo de la Misión (MissionMangementTeam MMT)." Por otra parte, dijo:
"Cuando se discutieron estos temas (pérdidas de espuma), nunca hubo alguna comunicación directa
entre el DAT y el MMT. [La comunicación] fue en general a través de otros departamentos".
Días de Vuelo 2, 3, y 4 Los analistas del Boeing trabajaron durante el fin de semana para
completar sus análisis de posibles daños en el Orbiter. Utilizaron Cráter, una herramienta matemática
que empleaba un algoritmo para predecir la profundidad en que los residuos podrían penetrar las
baldosas. Históricamente, los ingenieros encontraron que el cráter predecía un daño más grave del
que ocurría realmente. Ellos nunca usaron Cráter para evaluar los impactos de desechos mientras una
misión estuvo en órbita, y si el tamaño estimado de los escombros era de 600 veces más grande que
las piezas utilizadas para calibrarlo. Por otra parte, un ingeniero certificado por Cráter en las oficinas
de Boeing en Texas, que había utilizado el programa sólo dos veces, realizó el análisis de la misión
STS-107. El ingeniero no consultó con los ingenieros más experimentados en las instalaciones de
Boeing de California que habían utilizado el modelo en ocasiones anteriores.30
Cráter predijo que los restos ocasionarían un enorme agujero en el azulejo del TPS. Sin embargo,
los miembros del DAT descartaronesta conclusión porque el sistema no tumó en cuenta el nivel
inferior más denso de la baldosa, sólo la capa superior más frágil. Un experto describió a Cráter como
"no es realmente un modelo analítico. Era más como un ajuste de la curva basada en algunos datos,
datos completamente fuera del rango de la situación, por lo que realmente fue descartado."31El DAT
centró su atención en las baldosas del TPS y no en los paneles RCC en el borde frontal del ala debido
a una creencia de que la espuma no suponía un peligro para los paneles RCC.
En el Día de Vuelo 3, Rocha envió un correo electrónico al gestor de JSC para que determine si la
tripulación del Columbia podría llevar a cabo un paseo espacial para inspeccionar las bandas, pero
nunca recibió una respuesta.32 En el Día de Vuelo 4, el DAT se reunió de manera informal, y la
agenda se amplió para incluir la revision de los escombros, baldosas, el panel RCC y los especialistas
en seguridad de la NASA, Boeing y UnitedSpace Alliance. El equipo decidió que no podían sacar
conclusiones concretas sin imágenes adicionales.
Día de Vuelo 5 Temprano en la mañana del 21 de enero, el director del DAT informó al
gerente del MER, Don McCormack, de los resultados del análisis de Cráter al tiempo que señalaba
que no habían completado su análisis. McCormackmás tarde transmitió esta información al MMT en
su segunda reunión. Los procedimientos deltransbordador espacial indicaban que el MMT debería
reunirse todos los días durante una misión. Sin embargo, durante los 16 días de la misión STS-107, el
MMT se reunió sólo cinco veces (Días de Vuelo 1, 5, 8, 11 y 15).
"El Equipo Directivo de la Misión trabajó de manera muy eficiente", dijo Vaughan. "Hubo
problemas a tomarse en cuenta que se definieron como mucho más grave que la espuma que
golpeaba al Orbiter." Después de que McCormack informó al MMT sobre el asunto de los desechos,
Ham les recordó que las pérdidas de espuma habían ocurrido con frecuencia en los vuelos anteriores,
y les comentó que la espuma era "no realmente un factor durante el vuelo, porque no había mucho
que podían hacer al respecto.”33
Ham también notó deficiencias en la lógica del vuelo por un vuelo previo (STS-113), que tuvo que
hacer frente a los daños sutanciales de baldosas causado por las pérdidas de espuma durante la
misión del STS-112, la misión anterior.34 Después de la reunión del MMT en el Día de Vuelo 5, Ham
revisó los documentos presentados en la reunión donde se discutieronlos daños, y envió un correo
electrónico a Dittemore comentando que la lógica de vuelo para el STS-113 era "pésima."35 (Ver el
Anexo 8 paralos correos electrónicos del día de Vuelo 5).Ham, era un gerente eficiente que surgió de
las filas de la NASA, sabía que sería la directora de Integración del lanzamiento para la próxima
misión del transbordador, el STS-114. Ella reconocía que la lógica defectuosa del vuelo podría retrasar
la próxima misión. También sabía que un retraso en la misión del STS-114 pondría en peligro uno de
los principales objetivos de la gestión de iniciar el nodo 2 de la Estación Espacial Internacional el 19
de febrero del 2004. La alta dirección de la NASA consideraba esa fecha como objetivo fundamental
por dos razones. En primer lugar, el nodo 2 completaría el núcleo de la estación espacial de EE.UU.
En segundo lugar, la NASA y el Programa de estación espacial experimentaban un mayor escrutinio
en los últimos años de la Oficina de Administración y presupuesto de la Casa Blanca.
El mismo día de la reunión MMT, el ingeniero Calvin Schomburg distribuyó un correo electrónico
descartando el riesgo de daño de los escombros. Escribió, "Para su información, la colisión del TPS,
no debería ser un problema, para el fin de semana."36Schomburg, era considerado un experto en TPS,
estaba estrechamente relacionado con los directores del programa del transbordador, y ocupaba una
oficina en el mismo piso que ellos. Sin embargo, no tenía experiencia respecto de los paneles RCC,
cuya espuma podía haber sido golpeada.37 A raíz de este correo electrónico, Paul Shack, director de la
Oficina de Ingeniería del Transbordador en JSC, informó a Rocha de que la pérdida de espuma
durante los anteriores FRRshabía sido clasificada como ningún problema de seguridad de vuelo.38
Por su parte, el gerente del UnitedSpace Alliance, Bob White, en respuesta a las preocupaciones de
sus empleados que prestaban servicio en el DAT, llamó a Lambert Austin, ingeniero jefe de la
integración de Boeing, de la Oficina de Integración del Transbordador espacial para preguntar cómo
podía solicitar imágenes del Columbia mientras estaba en órbita. Austin llamó al Departamento de
Defensa para determinar la forma de obtener tales imágenes, pero insistió en que él no estaba
haciendo una petición formal. Austin no estaba familiarizado con los procedimientos de solicitud de
imágenes de la NASA.39
Ese día, el DAT también celebraba su primera reunión formal. Después de ponerse de acuerdo
sobre la necesidad de datos visuales adicionales, los miembros del equipo pidieron a Rocha poder
buscar nuevas imágenes. El DAT llegó a la conclusión de que Rocha debería seguir esta solicitud a
través de su propia división de ingeniería en lugar de seguir la cadena de mando del Programa del
Transbordador (es decir, desde Rocha al MER y al MMT). Ella envió un correo electrónico a Shack, su
superior, preguntando si la NASA podría "solicitar obtener ayuda ajena?"40 En un intento de hacer
hincapié en la importancia de su petición, Rocha puso esta frase en negrita. (Ver el Anexo 9.)
Día de Vuelo 6 En el Día de Vuelo 6, Hale respondió a la solicitud de las imágenes del Día de
Vuelo 1 llamando a un representante del Departamento de Defensa en KSC. El representante no era
el oficial designado para la coordinación de las solicitudes de imágenes; sin embargo, empezó a
investigar la forma de responder la solicitud de Hale. Sin embargo, no extendió una solicitud formal.
Por ese mismo tiempo, Austin llamó a Ham para informarle de las solicitudes que se estuvieron
completando en relación con la asistencia del Departamento de Defensa. La NASA canceló las
solicitudes informales de imágenes 90 minutos más tarde. Han ordenó la cancelación cuando no pudo
confirmar exactamente quién necesita las imágenes.41 Llamó a los miembros del MMT, cada uno de
los cuales declaró que no había solicitado las imágenes y no estaba al tanto de una petición oficial ni
de un requerimiento para ello.42Ham no contactó directamente al DAT para determinar si los
miembros querían imágenes adicionales. Vaughan dijo: "Se suponía que el MMT operaba de una
manera descentralizada. Fue una operación muy centralizada con toda la información que fluía al
gerente. Era un procedimiento muy orientado a las reglas y al protocolo."Este énfasis en el
procedimiento, de acuerdo con Vaughan, explicaba por qué la administración se preocupaba cuando
los individuos "no seguían la ruta correcta al solicitar las imágenes de ingeniería."
Después de cancelar la solicitud, Ham envió un correo electrónico a los ingenieros de JSC para
confirmar que la espuma no planteaba un problema de seguridad de vuelo. Sus respuestas indicaron
que todavía existían incertidumbres, sobre todo en cuanto a la sensibilidad de los paneles RCC. Sin
embargo, no se tomaron medidas para obtener más imágenes. Más tarde, Shackinform a Rocha que la
dirección había elegido no continuar con las solicitudes de imágenes. Rocha se quedó asombrado.
Llamó a Shack para saber el razonamiento de la administración, pero sólo escuchó la respuesta de
Shack: "No voy a ser un pollito en esto."43
Según una fuente, Ham expresó su preocupación de que el tiempo dedicado a las maniobras del
Columbia, por valiosas imágenes del ala izquierda impactara indebidamente en el programa de la
misión.44 Un empleado recordó, "Linda Ham dijo que ya no estaba siendo solicitado, ya que incluso si
10
veíamos algo, no podíamos hacer nada al respecto. El Programa no quería gastar los recursos."45El
DAT también llevó a cabo su segunda reunión oficial ese día. Todos los miembros se enteraron de
que los administradores del programa de transbordadores habían decidido en contra de la búsqueda
de imágenes adicionales. Aunque el DAT creía que una mejor fotografía era crítica para su análisis,
los miembros no podrían basarse en un requisito "obligatorio" para solicitar nuevas fotografías.46 Es
así que se levantó la sesión sin ponerse de acuerdo para proseguir con las solicitudes de imágenes.
Un Rocha enojado más tarde, escribió un correo electrónico mordaz, diciendo: "En mi humilde
opinión técnica, esta es la respuesta equivocada (y lindando con lo irresponsable) [. . .] no solicitar
ayuda adicional de imágenes de cualquier fuente externa. Debo enfatizar (una vez más) que un daño
suficientemente grave [. . .] podría potencialmente presenter graves peligros."47(Ver el Anexo 10)
Rocha no envió el correo electrónico a sus superiores o a los directores delPrograma del
Transbordador, sin embargo, sí lo mostró a sus colegas. Más tarde explicó, "A los ingenieros a
menudo se les dice que no envíen mensajes a los rangos más altos."48 El ex ingeniero de la NASA,
TorarieDurden, describió a la cultura de la NASA como "extremadamente burocrática" y "difícil de
acceder." Y dijo: "Como ingeniero, era a menudo extremadamente difícil hablar o ir en contra de la
norma. Como ingeniero, estás acostumbrado al método científico de resolución de problemas donde
establezcas una hipótesis, no experimentas, se obtienen los datos, y se prueban o refutan tus
hipótesis. Pero, en la NASA, la carga de la prueba, especialmente para datos reales, significan pasos
agigantados, fuera de lo común. Fue difícil crear el número de experimentos necesarios para compilar
los datos para probar tu posición".
Día de Vuelo 7 En un esfuerzo final, uno de los colegas de Rocha mencionó las
preocupaciones de los co-líderes del DAT a LeroyCain, el Director del vuelo STS-107. Cainhabló con
un miembro de MMT y luego distribuyó un correo electrónico indicando que consideraba el tema
"muerto".49 Esa tarde, Rocha se encontró con Schomburg en el pasillo, donde los dos comenzaron a
discutir acaloradamente la necesidad de imágenes. Schomburg insistió en que las pérdidas de
espuma habían ocurrido muchas veces sin consecuencias catastróficas. Rocha respondió que todavía
había una posibilidad de daño suficientemente grave como para causar incendios durante la
reentrada. Recordó que Schomburg comentó: "Bueno, si es tan malo, no hay absolutamente nada que
podamos hacer al respecto!"50 Más tarde esa noche, el personal de Control de Misión determinó que
deberían alertar al comandante Husband y al piloto McCool sobre la pérdida de espuma. Su correo
electrónico a los astronautas declaraba que la pérdida de espuma "ni siquiera valía la pena de
mencionar", pero que no quería que los astronautas se "sorprendieron por eso en alguna pregunta de
un reportero."51 El correo electrónico llegaba a la conclusión de que la NASA había "visto este
fenómeno en varios otros vuelos, y no había absolutamente ninguna preocupación para la entrada.”52
También el Día de Vuelo 7, el coordinador de la NASA responsable de comunicar todas las

peticiones del DoDenvió un correo electrónico a los funcionarios militares en Colorado, quienes
comenzaron a procesar las solicitudes de imágenes desaparecidas. El correo electrónico recordaba a
las autoridades militares de que todas las solicitudes tenían que seguir los canales adecuados. Si no lo
hicieran, las solicitudes no oficiales podrían "perderse a través del sistema y hacer girar a la
comunidad enproblemas potenciales que no habían sido plenamente examinados a través de los
canales adecuados."53 Para evitar confusiones, la NASA solicitó la confirmación de todas las
solicitudes. (Ver el Anexo 11 para ver el correo completo)
Día de Vuelo 8 El 24 de enero, losgerentes de Boeing y UnitedSpace Alliance presentaron los

resultados del DAT al administrador del MER, McCormack. Los ingenieros llenaron la sala de
reuniones e incluso ocuparon el pasillo. La presentación detallaba la metodología del equipo, los
cinco escenarios de impacto basados en Cráter, y pronosticaronuna amenaza para la reentrada del
11
Columbia. El análisis se centró en el impacto de las baldosas, pero no a los paneles de RCC. El equipo
tuvo un escenario más sin analizar, pero creyó que los resultados no diferirían drásticamente de los
cinco primeros. Mientras que DAT se convencía de que su análisis era minucioso y completo, dada la
limitada información de que dispusieron, hicieron hincapié en que las preguntas y la incertidumbre
se mantenían. Por ejemplo, no estaban del todo seguros en dónde los escombros golpearían al Orbiter
ni de a qué velocidad se produciría el impacto. La presentación concluyó que no existía ningún
problema de seguridad de vuelo.54
Una hora más tarde, McCormack transmitió las conclusiones del equipo al MMT. Mencionó que si
bien existían incertidumbres y había un escenario aún por analizar, los ingenieros habían llegado a la
conclusión de que los restos no constituían un problema de seguridad de vuelo. Le dijo a Ham y al
MMT que el Orbiter probablemente sufriría daños significativos de las baldosas. Ham hizo hincapié
en que los daños en las baldosas constituían un problema relativo; el Orbiter necesitaría reparaciones,
lo que incidiría en el siguiente programa de la misión. Dijo en repetidas ocasiones al equipo que no se
produciría un daño catastrófico. (Ver el Anexo 12)55
Rocha, que estaba escuchando la reunión, dijo más tarde a McCormack que no creía que el nivel
de incertidumbre en torno a las conclusiones del DAT se había comunicado con claridad. También
deseó que McCormack hubiera hecho hincapié en que el análisis de un escenario quedó incompleto.
McCormack acordó corregir las percepciones erróneas, lo que hizo en el Día de Vuelo 11, en la
reunión del MMT del 27 de enero, cuando informó que el análisis del DAT estaba en curso pero para
ese momento ya estaba completo. Les confirmó que el DAT concluyó que la pérdida no constituía un
problema de seguridad de vuelo.56 Dos días después, el domingo 26 de enero, Rocha envió un correo
electrónico a sus gerentes y al DAT elogiando a los miembros del equipo por su trabajo. Él sentía que
habían informado al MER detalladamente57 y que habían comunicado con éxito sus preocupaciones
lo mejor posible.
El trágico final del Columbia

El Columbia se desintegró a pocos minutos de su lugar de aterrizaje en Florida el 1 de febrero. En
una conferencia de prensa, pocos días después de la catástrofe, Dittemore se negó a creer que la
espuma causó la tragedia: "No tiene sentido para nosotros que una pieza de escombros haya podido
ser la causa principal de la pérdida del Columbia y de su tripulación. Tiene que haber otra razón".58
El jefe de la NASA, Sean O'Keefe, restó importancia a las preocupaciones de aquéllos que describió
como los "espumólogos”.59
12
617-S01 -13-
Anexo 1 El Programa de la Nave Espacial
NASA Administrator
Sean O’Keefe (Washington, D.C.)
Human Exploration & Development of Space

Associate Administrator
William Readdy (Washington, D.C.)
International Space Station and Space Shuttle Programs

Deputy Associate Administrator
Michael Kostelnik (Washington, D.C.)
Space Shuttle Program Office (JSC)

Manager, Space Shuttle Program, Ron Dittemore
Direct reports: Space Shuttle
Manager, Launch Integration (KSC), Wayne Hale Safety & Mission
Assurance Office
Manager, Space Shuttle Program Integration (JSC), Linda Ham
(JSC)
Manager, Space Shuttle Program Safety and Mission Assurance (JSC)
Manager, Space Shuttle Program Development (JSC)
Space Shuttle Space Shuttle Space Shuttle Space Shuttle

Administrative Management Business Office KSC Integration
Office (JSC) Integration Office (for Space Flight Office
Operations Contract)
(JSC) Wayne Hale
(JSC)
Space Shuttle Space Shuttle Space Shuttle Space Shuttle Space Shuttle
Processing Systems Integration Customer and Projects Office Vehicle Engineering
Directorate (KSC) Office (JSC) Flight Integration (MSFC) Office (JSC)
Lambert Austin Office (JSC) Alex McCool Ralph Roe
Missions Operations Flight Crew Extravehicular

Directorate (JSC) Operations Activity Project
Flight Director Directorate (JSC) Office (JSC)
Leroy Cain Robert Cabana
Solid Rocket Reusable Solid Space Shuttle External Tank

Booster Office Rocket Motor Main Engine Office (MSFC)
(MSFC) Office (MSFC) Office (MSFC)
Source: Compiled by casewriters from CAIB report, Vol. 1, p. 17.
Anexo 2 Acrónimos
CAIB — Junta de Investigación del Accidente del Columbia

DAT — Equipo de Evaluación de los Desechos
FRR — Revisión de la Preparación de Vuelo
JSC — Johnson Space Center, Houston, Texas
KSC — Kennedy Space Center, Merritt Island, Florida
MER — MissionEvaluationRoom Oficina de Evaluación de la Misión
MMT — Mission Management TeamEquipo Gerencial de la Misión
MSFC — Marshall Space Flight Center, Huntsville, Alabama
NASA — NationalAeronautics and SpaceAdministrationAdministración Nacional de Aeronáutica y
el Espacio
RCC — ReinforcedCarbon-CarbonCarbono reforzado con fibra de carbono
SRB — Solid Rocket Booster Cohetesólido
TPS — ThermalProtectionSystemSistema de Protección Térmica
Fuente: Autores del caso.
Anexo 3 El Transbordador Espacial
Fuente: Informe al Presidente de la Comisión Presidencial para el Accidente del Transbordador Espacial Challenger, vol. 1,
cap. 1. (Washington, DC: GovernmentPrinting Office, 1986).
Nota: El dibujo del artista representa al transbordador posicionado para su lanzamiento, visto desde el lado posterior y
lateral (izquierdos) del Orbiter.
14
Anexo 4 Acontecimientos importantes de Trituración-Espuma
Orbiter Misión Fecha Comentarios
Columbia STS-1 Abril 1981 300 baldosasreemplazadas.

Challenger STS-7 Junio 1983 Primer evento conocido de trituración de espuma bípodede la
rampa izquierda
Atlantis STS-27R Diciembre 1988 Los escombros hacen un desgaste de baldosas; daño
estructural; casi todos los resultados fueron dañados
Columbia STS-32R Enero 1990 Segundoevento conocido de trituración de espuma bípode de la
rampa izquierda
Columbia STS-35 Diciembre 1990 La NASA llama restos de espuma al "problema de seguridad de
vuelo."
Discovery STS-42 Enero 1992 La primera misión después de lo cual la próxima misión (STS-
45) puso en marcha el vuelo sin escombros.
Atlantis STS-45 Marzo 1992 Daño anómalo e inexplicable al panel RCC, "más
probablemente desechos orbitales."
Columbia STS-50 Junio 1992 Tercerevento conocido de trituración de espuma bípode de la
rampa izquierda. Clasificadocomo de “riesgo acceptable”.
Columbia STS-52 Octubre 1992 Cuartoevento (no detectado) de trituración de espuma bípode.
Discovery STS-56 Abril 1993 Gran área del daño de la baldosa. Considerado "en familia".
Columbia STS-62 Octubre 1994 Quintoevento (no detectado) de trituración de espuma bípode.
Columbia STS-87 Noviembre 1997 El daño a los resultados de TPS en la NASA que llevan a cabo
nueve pruebas de vuelo para resolver derramamiento de
espuma. Fijación de la Espuma ineficaz. La anomalía en el
vuelo cerrada, se consideró "riesgo aceptado".
Atlantis STS-112 Octubre 2002 Sexta pérdida conocida de la rampa de espuma bípode
izquierda. Primera vez que la pérdida importante de escombros
no se asigna a una "anomalía durante el vuelo." Se asignó
una"acción". No fue cerrada hasta después de las misiones
STS-113 y STS-107.
Columbia STS-107 Enero 2003 Séptima pérdida conocida de la rampa de espuma bípode
izquierda
Fuente: Adaptado del reporte CAIB (2003), p. 128; y el sitio web de la NASA, www.nasa.gov/missions/timeline, revisado el
3 de marzo del 2004.
15
Anexo 5 Definiciones de las clasificaciones de falta/falla de espuma
En-familia: Un problema de notificación obligatoria que anteriormente se vivió, fue analizada y

comprendida. Rendimientos fuera de los límites o discrepancias que se han experimentado con
anterioridad pueden ser considerados como en-familia cuando son aprobadas específicamente
por el Programa del Transbordador Espacial o el diseño del proyecto.
Fuera-de-la-familia: Funcionamiento o rendimiento fuera del rango de funcionamiento esperado

para un parámetro determinado o que no ha sido previamente experimentado.
Riesgo aceptado: La amenaza asociada a una circunstancia específica que es conocida y entendida, no
puede ser eliminada por completo, y la(s) circunstancia (s) que produce (n) esa(s) amenaza (s) se
considera(n) improbable(s) que se repitan. Por lo tanto, la circunstancia es totalmente conocida y
se considera una amenaza tolerable para la realización de una misión del transbordador.
Ningún-problema-de-seguridad-del vuelo: La amenaza asociada a una circunstancia específica es

conocida y comprendida y no plantea una amenaza a la tripulación y/o al vehículo.
Fuente: CAIB, (2003),Vol. 1, p. 122.
16
Anexo 6 Revisión de diapositivas de la preparación de vuelo
Fuente: Sitio web Johnson Space Center, http://www.jsc.nasa.gov/news/columbia/frr/sts-113/08_et.pdf, revisado 3 de

marzo del 2004.
Nota: ET = Tanque externo.
17
Anexo 7 Cronología de la Misión del Columbia
16 días de Vuelo del Columbia

Día de despegue—Jueves16 de enero
• Despegue; 81.7 segundos después, la espuma cayó del tanque externo y golpeó el ala izquierda.
Día de vuelo 1—Viernes17 de enero
• 9:30 a.m., imágenes del lanzamiento del transbordador revelaron ausencia de espuma.
• El Grupo de Trabajo de Foto Intercentro, solicitó imágenes de Wayne Hale quien tenía autorización de
ultrasecreto y conocía los procedimientos de solicitud.
• Hale informó a Linda Hamy a Ron Dittemore.
• Los ingenieros y gerentes (37 especialistas de la NASA y sus contratistas) formaron el equipo de
evaluación de escombros (DAT).
• Boeing comenzósuanálisis.
• El listado de ingreso de la Misión de Evaluaciones registró que la ausencia de espuma era "de baja
preocupación."
Día de vuelo2—Sábado 18 de enero al día de vuelo4—Lunes20 de enero
• Boeing comenzó la evaluación preliminar de los daños, utilizando el modelo matemático Cráter.
• Debido a que Cráter predijo un daño más profundo que el grosor de la cubierta y no tomó en cuenta la
capa inferior de la misma, el DAT descartó la posibilidad de quemarlo.
• Rodney Rocha envió un correo electrónico al gerente de la oficina de Ingeniería de la nave, Paul Shack,
preguntándole si los astronautas podrían mirar la zona de impacto. Nuncarecibióunarespuesta.
• El DAT se reunió de manera informal, y decidió el objetivo de obtener imágenes de la órbita del
transbordador.
Día de vuelo5—Martes21 de enero
• El DAT informó al gerente de MER, McCormack, de los resultados de Cráter.
• McCormack retransmitió la información en la primera reunión MMT.
• El experto de TPS, Calvin Schomburg, envió un correo electrónico diciendo que la ausencia de espuma
no debería ser un problema.
• El técnico del UnitedSpace Alliance, Bob White, reaccionó a las preocupaciones de sus empleados en el
DAT y llamó a Lambert Austin de JSC. Austin pidió informalmente al representante del Departamento
de Defensa sobre las posibilidades de imágenes.
• La primera sesión oficial del DAT, designó como co-presidente a Rocha para obtener las solicitudes de
imágenes.
• Rocha envió un correo a Pablo Shack, pidiéndole en negritas si podían solicitar ayuda externa
18
Anexo 7 (continuación)
Día de vuelo6—Miércoles22 de enero
• Hale respondió a las peticiones del Día del Vuelo 2 y llamó al Departamento de Defensa, que realizó
una investigación informal sobre las posibilidades de imágenes.
• Austin llamó a Ham para informarle de sussolicitudes y de las de Hale al Departamento de Defensa.
• Ham no encontró solicitudes oficiales de imágenes de transbordador, no se pudo confirmar por qué se
requirieron formalmente, por lo que todas las solicitudes de imágenes fueron canceladas.
• Ham solicitó a los gerentes, por correo electrónico, aclarar que la espuma no era una cuestión de
seguridad de vuelo.
• Paul Shack envió un correo electrónico a Rocha informando que la gerencia canceló las solicitudes.
• Rocha redactó un correo electrónico categorizando la decisión gerencial como equivocada y lindando
con lo irresponsable, pero no lo envió.
• El DAT comprendió que la gerencia de la misión canceló las solicitudes de imagen y no pudo identificar
una necesidad "obligatoria" que podría revertir la decisión de la administración.
Día de vuelo7—Jueves23 de enero
• Cain escuchó las preocupaciones del DAT y buscó el consejo de un miembro del MMT. Envió un correo
electrónico diciendo que consideraba el asunto terminado.
• Rocha se reunió con Schomburg, y tuvieron un acalorado debate sobre el potencial de peligro, que
terminó cuando Schomburg dijo: "Bueno, si es tan malo, ¡no hay absolutamente nada que podamos
hacer al respecto!"
• La NASA envió un correo electrónico a la tripulación STS-107 para notificarles del desabastecimiento.
• El coordinador de la NASA envióun correo electrónico a USSTRATCOM, indicando que todas las
solicitudes se enviarían a través de los canales adecuados y se confirmarían antes de que se gastaran los
recursos.
Día de vuelo8—Viernes24 de enero
• DAT presentó los resultados a McCormack. Los datos se presentaron en cinco escenarios de posibles
daños, haciendo hincapié en la incertidumbre de la información que tenían y de que su análisis aún no
se había completado
• McCormack re-envió los hallazgos de DAT al MMT. Todos los miembros aconsejaron ningún problema
de seguridad de vuelo.
• Rocha estaba preocupado de que el MMT no se diera cuenta de que el análisis del DAT no estuviera del
todo completo. McCormackaclararó cualquier malentendido en la reunión del MMT el 27 de enero.
Día de vuelo16—Sábado 1 de febrero
• El transbordador se desintegró durante el re-ingreso.
Fuente: Resumido por los autores del caso de “DecisionMaking at NASA,” reporte CAIB, (2003) Vol. 1, Cap. 6.
19
Anexo 8 E-mails del 21 y 22 de enero de 2003—Días de Vuelo 5 y6
Fuente: Reporte CAIB, (2003),Vol. 1, pp. 147–148.
20
Anexo 9 Correo electrónico de Rodney Rocha—Día de Vuelo5, 21 de enero de 2003
Fuente: reporte CAIB, (2003), Vol. 1, pp. 147–151.
21
Anexo 10 Borrador del correo electrónico de Rodney Rocha, Día de Vuelo 6—22 de enero de 2003
“En mi humilde opinión técnica, ésta es una respuesta equivocada (y casi irresponsable) de SSP y de
Obiter el no solicitar imagen adicional de asistencia de alguna fuente externa. Debo enfatizar (otra vez)
que un daño severo suficiente (3 o 4 baldosa múltiples se golpearon contra la capa de densificación)
combinado con el calor y con un daño de las estructuras interiores del área más crítica (a saber, puerta/
ruedas/baldosas/ hidráulicos MLG o casquillo del mástil del X1191) podría representar graves peligros
potenciales. El equipo de ingenieros admitirá que no podrían determinar una respuesta definitiva
altamente confiable sin imágenes adicionales, pero sin acción para solicitar ayuda para visualizar el daño,
no lo garantizamos. ¿Podemos hablar con Frank Benz antes del viernes con MMT? Recuerda que la
publicidad de la NASA establece, “Si no es seguro, di no es. Sí, es así de serio”. [SSP-Programa de nave
espacial; MLG= Equipo principal de aterrizaje; MMT= Equipo de gestión de misión].
Fuente: reporte CAIB, (2003),Vol. 1, p. 157.
Anexo 11 Correo electrónico del coordinador de la NASA para USSTRATCOM, Día de Vuelo7—23
de enero de 2003
“Permíteme asegurarte que, hasta ayer por la tarde, la Nave estuvo en excelente condición, los objetivos de
la misión se han completado, no existen mayores problemas de deterioros del sistema. La solicitud que
recibiste fue por una pieza dañada posiblemente del enfriamiento o calentamiento del ET, que se desajustó
luego del lanzamiento y golpeó la cubierta interna del vehículo. Aunque no es una ocurrencia común, es
algo que ha ocurrido antes y no se considera un problema mayor. El único problema que esto ha
identificado es la necesidad de una coordinación adicional en la NASA para asegurar que cuando una
solicitud sea hecha, ésta se realice por los canales oficiales. La NASA/USSTRACT (USSPACE) MOA
identifica la necesidad de este tipo de asistencia la cual será provista por USSTRACT. Los procedimientos
se han establecido para identificar al Responsable de Vuelos Dinámicos (para la nave) y el Responsable de
Operaciones de Trayectoria (para la estación espacial internacional) como las personas de contacto para
trabajar estos temas con el personal de Cheyenne Mountain. Uno de los principales propósitos de este
proceso es asegurar que las solicitudes como ésta no se traspapelarán en el sistema y dirigir a la comunidad
hacia problemas potenciales que no han sido plenamente examinados a través de los canales adecuados.
Dos cosas con las que podrías ayudarnos son asegurarte de que las futuras solicitudes de este tipo sean
confirmadas a través de los canales apropiados. Para la nave, es vía CMOC con el Responsable de Vuelos
Dinámicos. Para la estación internacional espacial es vía CMOC con el Responsable de Operaciones de
Trayectoria. El segundo requerimiento es que ningún recurso sea asignado a menos que la solicitud haya
sido confirmada. Estos requerimientos no significan disminuir las responsabilidades de la oficina DDMS o
de cambiar algún acuerdo previo, sólo eliminar la confusión que se podría ocasionar por una falta de
coordinación adecuada. [ET= Tanque externo]
Fuente: reporte CAIB, (2003),Vol. 1, p. 159.
22
Anexo 12 Extracto de la Transcripción de la reunión del MMT del Día de Vuelo 9—24 de enero de
2003
McCormack: Y el otro asunto, Linda, que estamos viendo es um, sabes que tomamos los comentarios que
recibimos de los chicos de integración de sistemas de um, de los escombros…
Ham: Antes de continuar. . . (discutidos otros temas de la misión). Está bien, adelante Don.
McCormack: De acuerdo, y también recibimos uh, uh recibimos los datos de los chicos de integración de los
sistemas sobre los rangos potenciales de tamaños y ángulos de impacto, y el análisis que ellos han hecho
sobre dónde podría haber sido el golpe. Han utilizado, uh, usaron una herramienta al que se refieren como
"Cráter" que es su herramienta oficial de evaluación para determinar el tamaño potencial del daño, um. . .
fueron e hicieron todo ese trabajo y un análisis térmico de las áreas cubiertas que podrían resultar dañadas,
eh. . . El análisis no está completo, hay aún un caso quedesean correr, pero fue sólo para llegara la
conclusión de que todo, um, quieren mostrar, evidentemente, que hay un daño potencial importante de las
baldosas, pero no indican eso, el análisis térmico no indica que existe una quemadura potencial. Se podría
ubicar los daños de calefacción, um, es obvio que hay mucha incertidumbre en todo esto, en términos del
tamaño de los escombros y donde golpeó y el ángulo de incidencia, y uh, es difícil.
Ham: ¿Que no existan quemaduras significa que no hay daños catastróficos, y los daños localizados de la
calefacción significarían un reemplazo de las baldosas?
McCormack: Significaría un posible impacto a las reparaciones de respuesta y ese tipo de cosas, pero no vemos
ningún tipo de problema de seguridad de vuelo ni en algo que hemos visto.
Ham: ¿Sin la seguridad de vuelo y sin problema para esta misión, nada de lo que vamos a hacer diferente, puede
haber un cambio de tendencia?
McCormack: Claro, claro, potencialmente podría golpear el RCC y no indicamos otra cosa que no sea un posible
daño en el recubrimiento o algo así, no vemos ningún problema si golpea el RCC. . . A pesar de que
pudiésemos de nuevo, a pesar de que podría haber algún daño significativo en las baldosas, no vemos un
problema de seguridad de vuelo.
Ham: ¿Qué quieres decir con eso?
McCormack: Bien podría ser hasta uh, podríamos perder una baldosa entera, quiero decir, y luego la rampa de
entrada y de la salida, podría ser un área significativa de daño del azulejo hasta el SIP [panel de aislamiento
de la cápsula]. . . quizás um, podría ser una importante pieza faltante, pero um. . .
Ham: ¿Sería una cuestión de respuesta única?
McCormack: Así es.
Ham: Hemos visto piezas de este tamaño antes, ¿verdad?
(No se puede oír el altavoz. Alguien le dice a Ham que no puede escuchar al orador)
Ham: Él sólo estaba reiterando, que era Calvin [Schomburg] quien no cree que haya algún uh problema de
incendio así que los temas de seguridad del vuelo no es más que una cuestión de cambio de tendencia,
similar a lo que hemos tenido en otros vuelos. ¿Eso es? De acuerdo, ¿alguna duda sobre eso? De acuerdo,
Vanessa?
Fuente: Sitio web de la NASA, http://www.nasa.gov/pdf/47229main_mmt_030127.pdf, revisado el 3 de marzo del 2004.
23
Notas finales
1
William Harwood, “Crew module likely survived initial shuttle breakup,” ahora Spaceflight, 15 de julio de
2003, http://spaceflightnow.com/shuttle/sts107/030715crewmodule/, revisado en mayo del 2012.
2 Hoja informativa del historial de la NASA, disponible en
www.hq.nasa.gov/office/pao/History/factsheet.htm, revisado el 24 de febrero de 2004.
3James A. Lovell, “Houston, We’veHad a Problem,” Las expediciones del Apolo a la luna, Capítulo 13.1,
http://www.hq.nasa.gov/pao/History/SP-350/ch-13-1.html, revisado en mayo de 2012.
4 Michael Useem, The Leadership Moment, (New York: Times Books, 2000), p. 82.
5 Sitio web de la NASA, http://www.hq.nasa.gov/office/pao/facts/HTML/FS-002-HQ.html, revisado el 26
de febrero de 2004.
6 “The Evolution of the Space Shuttle Program,” CAIB, (2003) Vol. 1, Cap. 1.
7
El anuncio del Presidente Nixon en 1972 sobre el Transbordador Espacial, NASA, http://history.nasa.
gov/printFriendly/stsnixon.htm, revisado en mayo de 2012.
8 Robert Lee Hotz, “Decoding Columbia: A detective story,” Los Angeles Times, 21 de diciembre de 2003.
9 William Langewiesche, “Columbia’s Last Flight,” The Atlantic Monthly, noviembre de 2003, p. 68.
10 Miembro del CAIB y CEO del McDermott International Roger Tetrault, entrevistado por el autor del caso
(2004).
11Tetrault, entrevistado por el autor del caso.
“Report to the Presidential Commission on the Space Shuttle Challenger Accident” (Washington, D.C.:
12
Government Printing Office, 1986), Vol. II, Anexo F.

13 “Decision Making at NASA,” CAIB, (2003) Vol. 1, Cap. 6.
14 CAIB, (2003), Vol. 1, p. 122.
15CAIB, (2003), Vol. 1, p. 56.
16 James Hallock fue también un miembro del CAIB.
17
CAIB, (2003), Capítulo 6, http://anon.nasa-global.speedera.net/anon.nasa-global/ CAIB/CAIB_lowres_
chapter6.pdf, revisado en mayo de 2012.
18CAIB, (2003), Vol. 1, p. 127.
19 Sitio web de Johnson Space Center, http://www.jsc.nasa.gov/news/columbia/frr/sts-113/08_et.pdf,
revisado el 3 de marzo de 2004.

20 CAIB, (2003), Vol. 1, p. 126.
21 Sitio web de la NASA, http://www.nasa.gov/columbia/mission/index.html, revisado el 23 de febrero de
2004.
22 Warren E. Leary, “‘Easy to Fly’ Reputation, but Shuttle has its Quirks,” The New York Times, febrero de
2003.
23 Leary (2003).
24 CAIB, (2003), Vol. 1, p. 140.
25CAIB, (2003), Vol. 1, p. 140.
26CAIB, (2003), Vol. 1, p. 140.
27 ABC News, Primetime Live video, “Final Mission,” 2003.
24
28 CAIB, (2003), Vol. 1, p. 142.

29 Ex secretaria general del Instituto de la Fuerza Aérea y profesora del MIT Sheila Widnall, una experta en
aerodinámica y mecánica de fluidos, y un miembro del CAIB, entrevista del autor del caso (2004)
30 CAIB, (2003) Vol. 1, p. 145.
31Widnall, entrevista del autor del caso (2004).
32CAIB, (2003), Vol. 1, p. 145.
33 Sitio web de la NASA, http://www.nasa.gov/pdf/47227main_mmt_030121.pdf, revisado el 25 de febrero
de 2004.
34 CAIB, (2003), Vol. 1, p. 124.
35CAIB, (2003), Vol. 1, p. 148.
36CAIB, (2003), Vol. 1, p. 149.
37CAIB, (2003), Vol. 1, p. 148.
38CAIB, (2003), Vol. 1, p. 149.
39CAIB, (2003), Vol. 1, p. 150.
40CAIB, (2003), Vol. 1, p. 152.
41CAIB, (2003), Vol. 1, p. 153.
42 CAIB, (2003), Vol. 1, p. 153.
43James Glanz& John Schwartz, “Dogged Engineer’s Effort to Assess Shuttle Damage,” The New York Times,
26 de setiembre de 2003.
44 CAIB, (2003), Vol. 1, p. 153.
45CAIB, (2003), Vol. 1, p. 154.
46CAIB, (2003), Vol. 1, p. 157.
47CAIB, (2003), Vol. 1, p. 157.
48Glanz& Schwartz, (2003).
49 CAIB, (2003), Vol. 1, p. 158.
51 CAIB, (2003), Vol. 1, p. 159.
52CAIB, (2003), Vol. 1, p. 159.
53CAIB, (2003), Vol. 1, p. 159.
54CAIB, (2003), Vol. 1, p. 161.
55 NASA Web site, http://www.nasa.gov/pdf/47229main_mmt_030127.pdf, revisado el 3 de marzo de 2004.
56 NASA Web site, http://www.nasa.gov/pdf/47229main_mmt_030127.pdf, revisado el 27/2/ 2004.
58Matthew L. Wald & John Schwartz, “Alerts Lacking, Shuttle Manager Said,” The New York Times, 23 de
julio de 2003.
59Langewiesche (2003).
25

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15 DE MAYO DEL 2012

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Space Shuttle Program Office (JSC)

Space Shuttle Space Shuttle Space Shuttle Space Shuttle

Missions Operations Flight Crew Extravehicular

Solid Rocket Reusable Solid Space Shuttle External Tank

Source: Compiled by casewriters from CAIB report, Vol. 1, p. 17.

CAIB — Junta de Investigación del Accidente del Columbia

Fuente: Autores del caso.

Anexo 3 El Transbordador Espacial

Anexo 4 Acontecimientos importantes de Trituración-Espuma

Orbiter Misión Fecha Comentarios

Columbia STS-1 Abril 1981 300 baldosasreemplazadas.

Anexo 5 Definiciones de las clasificaciones de falta/falla de espuma

En-familia: Un problema de notificación obligatoria que anteriormente se vivió, fue analizada y

Fuera-de-la-familia: Funcionamiento o rendimiento fuera del rango de funcionamiento esperado

Ningún-problema-de-seguridad-del vuelo: La amenaza asociada a una circunstancia específica es

Fuente: CAIB, (2003),Vol. 1, p. 122.

Anexo 6 Revisión de diapositivas de la preparación de vuelo

Fuente: Sitio web Johnson Space Center, http://www.jsc.nasa.gov/news/columbia/frr/sts-113/08_et.pdf, revisado 3 de

Anexo 7 Cronología de la Misión del Columbia

16 días de Vuelo del Columbia

Día de vuelo 1—Viernes17 de enero

• Hale informó a Linda Hamy a Ron Dittemore.

Día de vuelo2—Sábado 18 de enero al día de vuelo4—Lunes20 de enero

Día de vuelo5—Martes21 de enero

• El DAT informó al gerente de MER, McCormack, de los resultados de Cráter.

• McCormack retransmitió la información en la primera reunión MMT.

Día de vuelo6—Miércoles22 de enero

Día de vuelo7—Jueves23 de enero

Día de vuelo8—Viernes24 de enero

Día de vuelo16—Sábado 1 de febrero

• El transbordador se desintegró durante el re-ingreso.

Anexo 8 E-mails del 21 y 22 de enero de 2003—Días de Vuelo 5 y6

Fuente: Reporte CAIB, (2003),Vol. 1, pp. 147–148.

Anexo 9 Correo electrónico de Rodney Rocha—Día de Vuelo5, 21 de enero de 2003

Fuente: reporte CAIB, (2003), Vol. 1, pp. 147–151.

Fuente: reporte CAIB, (2003),Vol. 1, p. 157.

Fuente: reporte CAIB, (2003),Vol. 1, p. 159.

Ham: ¿Qué quieres decir con eso?

Ham: ¿Sería una cuestión de respuesta única?

McCormack: Así es.

Ham: Hemos visto piezas de este tamaño antes, ¿verdad?

Fuente: Sitio web de la NASA, http://www.nasa.gov/pdf/47229main_mmt_030127.pdf, revisado el 3 de marzo del 2004.

Government Printing Office, 1986), Vol. II, Anexo F.

revisado el 3 de marzo de 2004.

28 CAIB, (2003), Vol. 1, p. 142.