I. DATOS GENERALES
1. Nombre:_______________________________________
4. Sexo:________________
5. Dirección y teléfono:___________________________________
1. Padre:_________________________________ Edad:_________
Ocupación: _______________________
Adicciones: _______________________________________
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca,
ninguna comunicación.
1
afloratusaludmental@gmail.com Dirección: Cra 49#63-21 Barrio Boston 3012928238
2. Madre:_________________________________ Edad:_________
Ocupación: _______________________
Adicciones: _______________________________________
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca,
ninguna comunicación.
3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados divorciados,
abandono total de un miembro.
Especificar
Razones:________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
5. Antecedentes Familiares:
Médicos: __________________________________________________
Psiquiátricos: _____________________________________________
Tóxicos: __________________________________________________
1. Antecedentes:
Embarazo:_____________________ Hijo deseado:_____________________
Dificultades prenatales (medicas, intentos aborto,
psicológicas):______________________________________________________
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_______________________________________________________________
Periodo perinatal: __________________ Parto: ______________________
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(Normal), (anoxia), (cordón umbilical), (placenta), (malformación),
(ictericia), (preclancia materna).
Problemas visoperceptivos:
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2. Antecedentes Escolares
Escuela: _______________________
3
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¿Qué le gusta más de la escuela?:
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_________________________________________________________________
¿De qué edad son los niños con los que se relaciona?
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4
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¿Qué hace con los otros niños de su mismo sexo?:
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4. Intereses y Pasatiempos
5
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¿Qué programas de televisión
mira?______________________________________________________________
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5. Desarrollo Psicosexual
6
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(Extrovertido, tímido, ansioso, voluntarios, mal humorado, lábil).
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Noviazgo: _____________________
6. Síntomas Neuróticos:
7. Castigos
7
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8. Observaciones Finales
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PS Jennifer Carrillo Tovar
TP 173392
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