Kemajuan dalam penanganan kolesistitis akut

Abstrak : Diagnosis dan penatalaksanaan kolesistitis akut (AC) terus berkembang. Di antara
kondisi yang paling umum ditangani dengan pembedahan di AS, diagnosis yang tepat dan
manajemen akut kolesistitis (AC) membutuhkan penilaian klinis yang tepat dan keterampilan
dalam melakukan operasi. Sistem diagnostik dan penilaian yang bermanfaat telah dikembangkan,
terutama Guidline Tokyo, tetapi beberapa studi validasi klinis baru-baru ini mempertanyakan
generalisasi mereka untuk populasi di AS (Amerika Serikat). Waktu intervensi bedah di tempat
lain itu membutuhkan penyelidikan lebih lanjut. Ahli bedah AS secara tradisional melanjutkan
kolesistektomi laparoskopi (LC) untuk pasien AC dengan gejala onset <72 jam, tetapi untuk pasien
dengan gejala lebih dari 72 jam, ahli bedah sering memilih untuk merawat pasien dengan antibiotic
dan menunda laparoskopi (LC) dalam kurun waktu 4-6minggu untuk membiarkan peradangan
mereda terlebih dahulu. Praktik ini,baru-baru ini dipertanyakan, karena ada data yang
menunjukkan bahwa laparoskopi kolesistektomi (LC) bahkan untuk Pasien AC dengan gejala lebih
dari 72 jam menunjukan penurunan morbiditas, lama tinggal yang lebih pendek, dan mengurangi
biaya perawatan kesehatan secara keseluruhan. Pada akhirnya, peran perkutan kolesistostomi
perkutan(PC) perlu didefinisikan dengan lebih baik. Peran tradisional percutaneous merupakan
tindakan sementara yang digunakan untuk pasien dengan kandidat bedah yang buruk. Namun, ada
data yang menunjukkan bahwa pada pasien akut kolesistitis AC dengan kegagalan organ, pasien
yang mendapat perkutan kolesistektomi (PC) menderita kematian yang lebih tinggi dan tingkat
penerimaan kembali jika dibandingkan dengan kecenderungan yang cocok atau menunjukan
perbaikan seperti kelompok laparoskopi kolesistektomi (LC). Di luar diagnosis, manajemen bedah
akut kolesistitis (AC) bisa sangat rumit dan menantang. Semua ahli bedah harus terbiasa dengan
praktik terbaik dalam teknik bedah, tambahan intraoperative pencitraan, dan pilihan bail-out saat
melakukan laparoskopi kolesistektomi (LC).

Kata kunci : cholecystectomy, cholecystitis, cholelithiasis, laparoscopic cholecystectomy,

percutaneous cholecystostomy
1. PENDAHULUAN

Prevalensi batu empedu dilaporkan berkisar antara 10% - 15% pada orang dewasa, menjadikannya
salah satu dari kondisi yang paling umum di bidang gastroenterologis. Di masyarakat Barat, batu
empedu kolesterol berkisar antara 80% -90% batu, setelah dilakukan analisis kolesistektomi.
Sekitar 80% dari batu empedu menetap tanpa gejala. Batu empedu dapat menghalangi duktus
sistikus, yang dapat menyebabkan kantong empedu (GB) distensi dan mengalami kolik bilier.
Hasil berkepanjangan obstruksi inflamasi, infeksi, dan bahkan iskemia, kondisi umum ini dikenal
sebagai kolesistitis akut. Sekitar 1% -2% individu dengan batu empedu menjadi simtomatik setiap
tahun. Mereka yang dengan batu empedu simptomatik, 10% akan mengalami akut kolesistitis
(AC). Pada orang yang berusia di bawah 50 tahun, wanita tiga kali lebih mungkin mengalami
kolesistitis akut (AC) dibandingkan dengan pria. Episode akut kolesistitis (AC) yang berulang
berulang dapat menyebabkan kolesistitis kronis, suatu kondisi yang ditandai dengan dinding
menebal, mukosa atrofi, dan jaringan parut pada kantung empedu. Kolesistektomi laparoskopi
(LC) adalah pengobatan standar untuk akut kolesistitis (AC). Laparoskopi kolesistektomi (LC)
telah menggantikan kolesistektomi terbuka (OC) sebagai lini pertama pengobatan untuk akut
kolesistitis (AC), karena memberikan efektivitas yang sebanding, lebih rendah morbiditas, dan
biaya yang lebih rendah. Analisis National Hospital Discharge Survey (NHDS) dari tahun 2000
hingga 2005 mengungkapkan bahwa perbandingan antara kolesistektomi terbuka (OC) dengan
laparoskopi kolesistektomi (LC), laparoskopi kolesistektomi (LC) menunjukan kemungkinan
peningkatan pada hari yang sama keluar dari rumah sakit (91% vs 70%), mengurangi morbiditas
(16% vs36%), dan mortalitas lebih rendah (0,4% vs 3%). Selanjutnya, tingkat konversi dari
laparoskopi kolesistektomi (LC) ke kolesistektomi terbuka (OC) adalah 9,5%. Menariknya, kasus
laparoskopi kolesistektomi (LC) yang dikonversi menjadi kolesistektomi terbuka (OC) masih
memiliki morbiditas dan mortalitas yang lebih rendah daripada kasus yang diprakarsai sebagai
kolesistektomi terbuka (OC), ini menunjukkan bahwa laparoskopi kolesistektomi (LC) awal harus
menjadi pilihan perawatan untuk akut kolesistitis (AC). Tidak semua hasil konsisten dengan data
ini. 2 tahun survei prospektif multisenter, lebih dari 1000 pasien di Belgia, termasuk semua pusat,
mengungkapkan bahwa pendekatan laparoskopi kolesistektomi (LC) dan kolesistektomi terbuka
(OC) dipekerjakan di 93,2% dan 6,8% dari pasien masing-masing. faktor prediktif independen dari
pendekatan kolesistektomi terbuka (OC), termasuk riwayat operasi perut bagian atas, usia lebih
dari 70 tahun, ahli bedah dengan lebih dari 10 tahun pengalaman, dan kolesistitis gangrene.
Tingkat konversi dari laparoskopi kolesistektomi (LC) ke kolesistektomi terbuka (OC) adalah
11,4%. Cidera saluran empedu, komplikasi yang buruk, terjadi pada 2,7% dari kelompok pasien
dengan kolesistektomi terbuka (OC) dan 1,1% dari kelompok pasien dengan laparoskopi
kolesistektomi (LC). Namun, pada pasien-pasien yang operasinya dimulai dengan laparoskopi lalu
dikonversi menjadi kolesistektomi terbuka, sekitar 13,7% pasien mengalami komplikasi dari batu
empedu. Hasil ini menunjukan bahwa operasi untuk akut kolesistitis (AC) masih bisa dikaitkan
dengan tingkat komplikasi yang signifikan dan bahwa kita perlu terus mengevaluasi pendekatan
kita untuk kasus kolesistektomi yang sulit.

2. DIAGNOSIS DAN KLASIFIKASI

Diagnosis yang akurat dari kolesistitis membutuhkan pendekatan yang multifaktorial, sistematis
dan dilakukan secara terperinci, seperti pemeriksaan fisik, tes serologi, dan pencitraan.
GuidlineTokyo 2007 (TG07) menyediakan sistem kriteria diagnostik dan skala penilaian untuk
keparahan kolesistitis. Penelitian selanjutnya mengungkapkan bahwa pedoman TG07 memiliki
sensitivitas dan spesifisitas masing-masing 85% dan 50%. Spesifisitas yang suboptimal
mendorong revisi TG07 untuk memasukkan tanda-tanda peradangan lokal dan sistemik, serta
temuan pada pencitraan. Kriteria diagnostik baru menghasilkan Guidline Tokyo 2013 (TG13),
dengan sensitivitas dan spesifisitas masing-masing 91% dan 97%. Sejak berdirinya TG13, review
216 artikel, termasuk 19 uji coba acak secara terkontrol, menunjukkan bahwa tingkat keparahan
diprediksi secara akurat, kematian, lama rawat inap, dan konversi laparotomy. Dengan adanya
temuan ini, keputusan dibuat untuk tolak revisi lebih lanjut TG13 dalam Guidline Tokyo yang
diperbarui 2018 (TG18).
Kriteria diagnostik TG18 untuk AC mencakup tiga komponen:
(A) Tanda-tanda peradangan lokal (mis., Murphy sign di kuadran kanan atas, massa / nyeri /
tenderness);
(B) Tanda-tanda peradangan sistemik (misalnya, demam,peningkatan C- protein reaktif, sel
darah putih);
(C) Temuan pada pencitraan;
Jika didapatkan temuan seperti dalam kategori A dan temuan seperti dalam kategori B merupakan
dugaan diagnosis, sedangkan adanya temuan dalam kategori A, B, dan C merupakan diagnosis
pasti.
Untuk tingkat keparahan kolesistitis, TG18 menjadikan, rekomendasi TG13 sebagai rujukannya.
Akut kolesistitis Grade I didefinisikan sebagai pasien sehat tanpa disfungsi organ tetapi dengan
bukti peradangan ringan. Grade II didefinisikan sebagai Akut kolesistitis dengan jumlah WBC
lebih dari 18 000 sel / mm 3, teraba massa yang lembut pada kuadran kanan atas, gejala
berlangsung> 72 jam, atau adanya bukti peradangan lokal (misalnya, kolesistitis gangren, abses
pericholecystic, abses hati, peritonitis bilier, atau kolesistitis emphysematous). Grade III Akut
kolesistitis ditandai dengan adanya disfungsi organ terkait (misalnya hipotensi yang membutuhkan
vasopressor, penurunan tingkat kesadaran).
Meskipun kriteria TG18 telah divalidasi di Jepang, kriteria utilitas klinis ini masih dipertanyakan
penggunaanya di Amerika Serikat. Sebagai contoh, satu studi terbaru dari University of Arizona
yang menganalisis selama 3- tahun calon database 857 pasien yang dicurigai akut kolesistitis.
Mulai dari pasien dengan peradangan lokal yang parah, termasuk kolesistitis gangren, 45% dari
mereka tidak memenuhi kriteria diagnosis Tokyo Guidline. Sensitivitas Tokyo Guidline dalam
penelitian ini hanya 53%. Kurangnya kepekaan telah dikaitkan dengan fakta bahwa banyak dari
pasien dengan awal akut kolesistitis tidak menunjukkan demam atau leukositosis. Temuan akut
kolesistitis yang paling sensitif adalah nyeri perut kuadran kanan atas dan adanya Murphy sign.
Sebuah penjelasan potensial untuk hasil validasi yang berbeda di Jepang dan di Amerika Serikat
mungkin bahwa Amerika memiliki batasan terendah untuk mencari perawatan medis khusunya
keluhan nyeri perut. Para penulis menyimpulkan bahwa rekomendasi TG13 untuk kelas II dan
kelas III akut kolesistitis (AC) mungkin tidak selalu berlaku untuk penduduk AS. Bantahan lain
terhadap Guidline Tokyo muncul dari sebuah penelitian di Texas. Untuk pasien akut kolesistitis
kelas III, Tokyo Guidelines 2013 merekomendasikan kolesistostomi perkutan awal (PC),
antibiotik, dan kolesistektomi tertunda. Namun, menggunakan data Medicare dari 1996 hingga
2010, peneliti membandingkan pasien akut kolesistitis (AC) kelas III yang tidak menerima
perkutan kolesistektomi (PC), dengan pasien akut kolesistitis (AC) dengan perkutan
kolesistektomi (PC) memiliki 30 hari,90 hari, dan 2 tahun lebih tinggi mortalitasnya, peningkatan
penerimaan kembali, dan probabilitas lebih rendah untuk menjalani kolesistektomi dalam 2 tahun
setelah masuk rumah sakit pada pasien yang lebih tua dengan kolesistitis derajat III. Mengingat
temuan ini, penulis menyarankan perlunya evaluasi kritis lebih lanjut dan kemungkinan
penyempurnaan dari Guidline Tokyo. Guidline Tokyo 2018 sejak itu telah direvisi untuk
merekomendasikan bahwa kelas III akut kolesistitis (AC) dapat dikelola secara efektif dengan
laparoskopi kolesistitis (LC) awal di lembaga canggih dengan ahli bedah khusus.

3. WAKTU DAN INTERVENSI BEDAH

Hubungan antara hasil AC dan waktu intervensi bedah telah menjadi subjek penelitian yang sedang
berlangsung. Studi awal menyimpulkan bahwa LC awal untuk AC dikaitkan dengan tingkat yang
lebih tinggi konversi, komplikasi, dan kali operasi lagi. Namun, dengan kemajuan dalam teknik
laparoskopi, awal LC menjadi praktek standar untuk pengobatan AC. Perbandingan antara LC
awal dan awal OC untuk AC menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam waktu
prosedur, morbiditas, mortalitas atau. Selanjutnya, LC memiliki waktu pemulihan pasca operasi
secara signifikan lebih pendek Studi selanjutnya, termasuk beberapa meta-analisis, menyarankan
bahwa adalah tindakan tepat untuk melakukan laparoskopi kolesistektomi (LC) pada pasien akut
kolesistitis (AC) dalam 72 jam dari onset gejala. Data menunjukkan bahwa laparoskopi
kolesistektomi (LC) awal mengarah ke hasil yang lebih baik. Sebuah studi meta-analisis 77 kasus
control menunjukan penurunan yang signifikan secara statistik pada mortalitas, komplikasi,
kebocoran empedu, infeksi luka, dan konversi untuk laparoskopi kolesistitis (LC) yang dilakukan
<72 jam dibandingkan dengan laparoskopi kolesistitis (LC) yang dilakukan antara 72 jam - 4
minggu setelah masuk. Analisis Sampel Nationwide Rawat Inap dari tahun 2005 sampai 2009
diteliti lebih lanjut operasi waktu dengan membagi pasien LC menjadi tiga kelompok berdasarkan
jumlah hari dari awal masuk ke laparoskopi kolesistektomi (LC): 0- 1 hari, 2- 5 hari, dan 6 10 hari.
Dibandingkan dengan laparoskopi kolesistektomi (LC) pada hari 0-1, pasien dengan LC pada hari
ke 2-5 dan 6-10 telah meningkatkan biaya rumah sakit dan peluang kematian yang lebih tinggi
pada masing-masing 1,26 (95% CI, 1,00-1,58) dan 1,93 (95% CI, 1,38-2,68). Laparoskopi
kolesistektomi (LC ) pada hari 6-10 juga memiliki kemungkinan infeksi pasca operasi yang lebih
tinggi di 1,53 (95% CI, 1,05-2,23). Tidak ada perbedaan dalam perawatan di rumah sakit.
Berdasarkan data ini, kurang lebih standar perawatannya, jika pasien memiliki gejala selama> 72
jam, dokter akan “menurunkan gejala” pasien dengan antibiotik dan melakukan laparoskopi
kolesistektomi (LC)tertunda di 4- 6 minggu. penelitian yang lebih baru telah mempertanyakan
pendekatan ini. Secara khusus, perjalanan waktu intervensi bedah untuk akut kolesistitis (AC)
telah dievaluasi, termasuk khasiat laparoskopi kolesistektomi (LC) awal dibandingkan dengan
laparoskopi kolesistektomi (LC) tertunda. Saat membandingkan laparoskopi kolesistektomi (LC)
awal (<72 jam setelah rumah sakit masuk) dengan kelompok laparoskopi kolesistektomi (LC)
tertunda (> 6 minggu setelah masuk rumah sakit), kelompok setelah pengobatan konservatif
dengan antibiotik, kelompok laparoskopi kolesistektomi (LC) awaltelah mengurangi waktu
operasi dan lama tinggal di rumah sakit secara signifikan. Tingkat konversi ke operasi terbuka dan
tingkat komplikasi keseluruhan tidak berbeda secara signifikan antara kedua kelompok. Demikian
juga halnya pasien-pasien dengan akut kolesistitis (AC) yang dikelola tanpa operasi telah
menunjukkan 9,7% -23% gagal perawatan dan menjalani laparoskopi kolesistektomi (LC) darurat,
yang berhubungan dengan kematian, morbiditas, dan tingkat konversi dari laparoskopi
kolesistektomi (LC) elektif. Setidaknya satu percobaan acak baru-baru ini pasien dengan gejala
kurang dari atau lebih dari 72 jam antara onset gejala dan laparoskopi kolesistektomi (LC) tidak
menunjukan perbedaan hasil yang signifikan. Kita perlu penelitian lebih lanjut membandingkan
laparoskopi kolesistektomi (LC) (> 72 jam) dengan menurunkan gejala terlebih dahulu dalam
waktu 4-6 minggu. Singkatnya, jika mungkin, laparoskopi kolesistektomi (LC) harus dilakukan
dalam 72 jam untuk pasien dengan akut kolesistitis (AC). Bahkan, Pedoman Tokyo dari 2013 dan
2018 telah merekomendasikan laparoskopi kolesistektomi (LC) dilakukan segera setelah masuk
dan dalam waktu 72 jam dari timbulnya gejala. Untuk pasien dengan onset gejala melebihi 72 jam,
studi terbaru menunjukkan bahwa pasien masih memiliki hasil yang lebih baik dengan LC
sebelumnya dibandingkan dengan LC tertunda di 4- 6 minggu. Penyelidikan lebih lanjut
diperlukan untuk memperkuat temuan ini.

4. PENYULIT KOLESISTEKTOMI