HASIL ANALISIS

SISTEM INFORMASI RAWAT INAP RS. MALANG

Kasir : Selama ini rincian biaya pasien diisikan oleh poli sampai dirinci ke komponen tindakannya
Secara aturan 1 poli akan mendapatkan 1 rincian dan 1 bukti pembayaran
Pembayarannya kasus konsul antar poli seperti diatas bisa dibayar pada saat sebelum berpindah poli
atau juga bisa dibayarkan nanti jika pasien sudah selesai semuanya
Nomor Kwitansi secara manual disendirikan tiap2 tempat layanan
Untuk penerimaan uang dari pasien di rs ada 4 tempat :
-- loket karcis untuk penerimaan karcis
-- kasir rawat jalan (hanya bertugas sampai jam kerja)
-- kasir igd (dilakukan setelah jam kerja)
-- kasir obat (dilakukan oleh orang apotek selama jam kerja)
Pada saat pemberian karcis ke pasien diharapkan dicatat juga nomor karcis yg diberikan
Laporan untuk loket karcis hanya laporan periode karcis yg diterima dari pasien
`
Laporan kasir irja/igd hanya berupa laporan penerimaan per kasir per tempat layanan
Laporan penerimaan dirinci per tindakan yg diberikan ke pasien per tempatlayanan
Laporan pendapatan rs berdasarkan tgl setoran rs ke bank ybs
 RSUD MALANG
Jalan Kawi No. 62 Telp. (0341) 555444

Tanggal : .................................

SURAT PENGIRIMAN PASIEN

Kepada Yth. :
................................................................................................
................................................................................................

Ts Yth. Bersama ini kami kirimkan MRS / OK / Kontrol :

Nama : ..................................................................
Umur : ..................................................................
A l a m a t : ..................................................................
Regester : ..................................................................
Dengan : .....................................................................
........................................................................................
Telah diberi : ................................................................
........................................................................................
Saran : ................................................................
........................................................................................

RUMAH SAKIT UMUM MALANG

Nganjuk :
Kepada :
Hal : Formulir Rujukan Yth. :
………………………………………..
………………………………………..
………………………………………..
Di
…………………………..
Bersama ini kami kirimkan penderita dengan no regester :
…………………………………………………………………………………………..
Nama : ………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………
Al amat : ………………………………………………………………
Keluhan / Gejala : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
Hasil pemeriksaan : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Dengan diagnosa : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
T e r a p i / Tindakan : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Keterangan lain-lain : ………………………………………………………………

Mohon dapat dilakukan pemeriksaan dan pengobatan / tindakan lebih lanjut,

Salam Sejawat

( ………………… )

FORMULIR JAWABAN RUJUKAN

Dari R.S. …………………….. ………………………………………

………..……………………… Yth. Dokter ..……………………….
………..……………………… ………………………………………
Di
MALANG

Bersama ini kami kirimkan kembali Penderita :

Nama : ……………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………
Al amat : ……………………………………………………………
Dengan diagnosa awal : ……………………………………………………………
Diagnosa akhir : ……………………………………………………………
Terapi / Tindakan : ……………………………………………………………
yang telah dilakukan ……………………………………………………………
Saran : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
Keterangan lain-lain : ……………………………………………………………
Kontrol kembali : ……………………………………………………………
Telah meninggal tanggal : ……………………………………………………………
Salam sejawat
 Dokter Yang Merawat

( …………………… )

CATATAN POLIKLINIK
Anamnese / Pemeriksaan fisik / Diagnose / TT Dokter
Tanggal Terapi / Tindakan Nama
Konsultasi Penderita terang
 RINGKASAN MASUK DAN KELUAR
RSUD MALANG
Nama pasien : Nomor Dokumen Medik
Sex.
Tanggal lahir : Agama :
1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan : Peserta PHB : No
Alamat lengkap : Asuransi Lain :
Status Perkawinan : 1. Kawin Cara masuk dikirim oleh :
1. Dokter :
2. Belum Kawin
2. Puskesmas :
3. Janda 3. RS Lain :
4. Instansi lain :
4. Duda
5. Kasus Poli :
5. Dibawah Umur 6. Lain-lain :
Nama penanggung jawab : Tanggal masuk Tanggal Bulan Tahun

Nama / Alamat Keluarga Terdekat :

Bag. / Spes No Tgl R. Rawat Kelas Jam

Tanggal Keluar Tanggal Bulan Tahun

Jam
Diagnostik masuk :
Diagnostik akhir Utama :
dan kode Komplikasi :
Penyebab Luar Cedera & Keracunan / Mortologi Neoplasma :

Nama Operasi Tindakan Gol. Operasi Jenis Anesthesi Tanggal No. Kode

Infeksi Nosokomial : Penyebab Infeksi :

Immunisasi yang pernah didapat : Pengobatan Radioterapi / Kedokteran Nuklir
1.BCG 2.DPT 3.Polio 4.TFT 5.DT 6.Campak
Immunisasi yang pernah diperoleh selama
dirawat : Transfusi darah : cc

Keadaan keluar : Cara keluar :

1. Sembuh 1. Diijinkan pulang
2. Membaik 2. Pulang paksa
3. Belum sembuh 3. Dirujuk ke ……………………………………..
4. Mati < 48 Jam 4. Lari
5. Mati > 48 Jam 5. Pindah ke RS lain ………………………………
Dokter yang merawat : Tanda tangan
 LEMBAR PERNYATAAN
NO.
RM

SURAT PERNYATAAN UNTUK DIRAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

………………………………………………………………………
Umur, Kelamin : …………… tahun, L / P
Alamat :

………………………………………………………………………
No. KTP / SIM / tanda pengenal lain :
…………………………………………………
Hubungan keluarga dengan pasien :
…………………………………………………

Bahwa setelah mendapat penjelasan sepenuhnya tentang tujuan untuk dirawat

dan peraturan di RSUD Nganjuk dan bersedia mengikuti peraturan tersebut.
Dengan ini menyatakan persetujuan perawatan terhadap pasien :
Nama :

………………………………………………………………………
Umur, Kelamin : …………… tahun, L / P
Alamat :

………………………………………………………………………
No. KTP / SIM / tanda pengenal lain :
…………………………………………………
Surat jaminan :

………………………………………………………………………
Nomor :

………………………………………………………………………
Kelas Perawatan :

………………………………………………………………………
Dengan biaya perawatan : Atas tanggungan saya / PT ASKES / PT
JAMSOSTEK /
Penjamin lain :

………………………………………………………………………

Petugas RSUD Nganjuk Nganjuk,

…………………
Yang memberi
pernyataan

……..…………………………. ……..………………
Tanda tangan & nama terang Tanda tangan &
nama terang
 SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Suami / Istri / Ayah / Ibu Anak* dari
penderita atau penderita sendiri yang bernama :
………………………………………………………………….
Menyatakan menolak untuk dirawat selanjutnya dan telah memaksa pulang atas
kemauan sendiri dengan menanggung sendiri segala akibatnya.

Dokter RSUD Nganjuk Nganjuk,

…………………
Yang memberi
pernyataan

……..…………………………. ……..
………………………….
Tanda tangan & nama terang Tanda tangan &
nama terang

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

 NO.
RM
RSUD MALANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

………………………………………………………………………
Umur, Kelamin : …………… tahun, Laki-laki / Perempuan
Alamat :

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………
Bukti diri / KTP : …………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah menyatakan :

PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa **

………………………………………………………….
Terhadap diri saya sendiri* istri / suami* anak* ayah* ibu* saudara saya*
dengan :
Nama :……………………………………………………
Umur, Kelamin :…………… tahun, Laki-laki / Perempuan
Alamat :
………………………………………………………
………………………………………………………
Dirawat di :………………………………………………………
Nomorrekammedis :……………………………………………………

Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan

bahwa saya :
a. telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya,
resiko serta Kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan
tindakan medis berupa ** ..
…………………………………………………………………………………………
………………
b. telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan
dokter
c. atas tanggung jawab dan resiko yang sendiri tetap menolak untuk dilakukan
tindakan medis yang dianjutkan dokter.

…………….. Tgl. ….. Bln ……………….. Tahun ……….

Saksi-saksi Dokter Yang membuat pernyataan
Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan
1. ……………………

( …………….. ) ( …………….. ) ( …………….. )

nama jelas nama jelas nama jelas

2. ……………………

( …………….. )
nama jelas

** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan

RSUD MALANG Form/ RM / IRNA / 5
RINGKASAN KELUAR ( RESUME )

: :
NAMA …………………………………. NOMOR RM. ………………………………….
: RUANG / :
UMUR …………………………………. KELAS ………………………………….
: :
JENIS KELAMIN …………………………………. TGL. MASUK ………………………………….
: :
SUKU BANGSA …………………………………. TGL. KELUAR ………………………………….

DIAGNOSA WAKTU DIRAWAT :

DIAGNOSA AKHIR :

OPERASI :

RINGKASAN RIWAYAT PENEMUAN FISIK PENTING :

RIWAYAT :

PEMERIKSAAN: