ANAMNESIS

I.- ANTECEDENTES PERSONALES

NOMBRE: FECHA DE NACIMIENTO:

EDAD: CURSO:

DIRECCION: FONO CONTACTO:

DIAGNOSTICO ESPECIALISTA: FECHA DIAG.:

II.- ANTECEDENTES ESCOLARES

Trayectoria del estudiante

Asistió al jardín Edad de ingreso Nivel educativo actualmente

SI NO NT1 NT2 1° 2° 3° 4°

5° 6° 7° 8°

Cursos repitentes

NT1 NT2 1° 2° 3° 4° 5° 6° 7° 8°

¿Cuántos colegios ha permanecido?

Observación:

III.- ANTECEDENTES FAMILIARES (grupo familiar)

NOMBRE PARENTESCO EDAD ESCOLARIDAD OCUPACION

IV.- ANTECEDENTES PRE, PERI Y POSTNATALES (si / no)

Síntomas Perdida Enfermedades Madre Traumatismos

Estado Nutricional Estado Emocional Medicamentos

Prematuro Término Normal

Cesarea Peso Talla
Apgar Asfixia Sufrimiento Fetal

Enfermedades (duración, edad)

Hospitalizaciones (duración, edad)

Comentarios: …………………………………………………………………………………………………………………………………..

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V.- DESARROLLO PSICOMOTROR Y LINGUISTICO (edad)

Control Cefálico Gateó Caminó
Control Esfínter Primeras Palabras Habla Fluida y Espontanea

VI.- ESTADO SALUD ACTUAL (si/no)

Vacunas al día Problemas Sensoriales Enf. Broncopulmonares

Enf. Cardiacas Alergias Epilepsia
Medicamentos: Otros:

VII.- HABITOS (horas, comentarios)

Sueño:
Estudio:
Alimentación:
Ocio:

VII.- HISTORIA Y RELACION FAMILIAR

Antecedentes Mórbidos:
Actividades Culturales y Recreativas:
Premios y Castigos:
Relación con Figura Paterna:
Relación con Figura Materna:
Relación con Hermanos u otros:

VIII.- DESCRIBA BREVEMENTE AL ALUMNO

a) Aspectos positivos: …………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

b) Aspectos negativos: …………………………………………………………………………………………………………..

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Observaciones: ……………………………………………………………………………………………………………………………….

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INFORMANTE RECEPTOR
(Nombre, parentesco, firma)