BAB II

PEMBAHASAN

1. Definisi Tumor Paru

Tumor paru adalah penyakit yang ditandai dengan tidak terkontrolnya
pertumbuhan sel di jaringan paru. Paru primer yang berasal dari saluran
pernapasan. Lebih dari 90% tumor paru primer merupakan tumor ganas, dan 95%
tumor ganas ini termasuk karsinoma bronkogenik. Bila kita menyebut kanker
paru maka yang dimaksud adalah karsinoma bronkogenik.

Meskipun pernah dianggap sebagai suatu bentuk keganasan yang jarang

terjadi, insiden kanker paru di Negara industri telah meningkat sampai tahap
epidemik sejak tahun 1930. Kanker paru sekarang ini telah menjadi penyebab
utama kematian akibat kanker pada laki-laki maupun perempuan. Insiden tertinggi
terjadi pada usia antara 55-65 tahun. Peningkatan ini diyakini berkaitan dengan
makin tingginya kebiasaan merokok yang sebenarnya dapat dihindari.

2. Etiologi Tumor Paru

Seperti kanker pada umumnya, etiologi yang pasti dari tumor paru masih
belum diketahui, namun diperkirakan bahwa inhalasi jangka panjang dari bahan-
bahan karsinogenik merupakan faktor utamanya, tanpa menyampingkan
kemungkinan predisposisi hubungan keluarga (genetik) ataupun suku bangsa/ras
serta imunologis. Bahan karsinogenik yang paling banyak diduga sebagai
penyebab kanker paru adalah rokok. Bahan karsinogenik, sepertiasap rokok, zat
kimia (asbes, arsen, uranium, nikel, besi, dan chromium).

3. Patogenesis Kanker Paru

Berdasarkan teori onkogenesis terjadinya kanker paru didasari dari

tampilnya gen supresor tumor dalam genom (genom). Adanya inisator mengubah
gen supresor tumor dengan cara menghilangkan (delesi/del) atau penyisipan
(inersi/inS) sebagai susunan pasangan basanya, tampilnya gen erB1 dan atau
neu/erB2 berperan dalam anti apoptosis (mekanisme sel untuk mati secara
alamiah programmed cell dead). Perubahan gen menyebabkan sel paru berubah
menjadi sel kanker. Pada umumnya, sel kanker membentuk sebuah tumor, kecuali
pada leukemia. Sebelum tahun 1960, peneliti kanker berpendapat bahwa asupan
nutrisi yang mencapai tumor terjadi oleh karena adanya jaringan pembuluh darah
yang telah ada, namun penelitian yang lebih baru menunjukkan bahwa lintasan
angiogenesis diperlukan bagi tumor untuk berkembang dan menyebar. Tanpa
lintasan angiogenesis, sebuah tumor hanya akan berkemban hingga memilik
diameter sekitar 1-2 mm,dan setelah itu perkembangan tumor akan terhenti.
Sebaliknya, dengan angiogenesis,sebuah tumor akan berkembang hingga
melampaui ukuran diameter 2 milimeter. Oleh karena itu, sel tumor memiliki
kemampuan untuk mensekresi protein yang dapat mengaktivasi lintasan
angiogenesis. Dari berbagai protein yang dapat mengaktivasi lintasan
angiogenesis seperti acidic fibroblast growth factor, angiogenin, epidermal growth
factor, G-CSF, HGF, interleukin-8, placental growth factor, platelet-derived
endothelial growth factor, scatter factor, transforming growth factor-alpha, TNF-
α, dan molekul kecil seperti adenosina, 1-butyryl glycerol, nikotinamida,
prostaglandin E1 dan E2; para ilmuwan telah mengidentifikasi dua protein yang
sangat penting bagi pertumbuhan tumor yaitu vascular endothelial growth factor
(VEGF) dan basic fibroblast growth factor (bFGF). Kedua protein ini disekresi
oleh berbagai jenis sel kanker dan beberapa jenis sel normal. Sekresi VEGF atau
bFGF akan mengikat pada pencerap sel endotelial dan mengaktivasi sel tersebut
untuk memicu lintasan metabolisme yang membentuk pembuluh darah baru. Sel
endotelial akan memproduksi sejumlah enzim MMP yang akan melakukan
degradasi terhadap jaringan matriks ekstraselular yang mengandung protein dan
polisakarida, dan berfungsi untuk sebagai jaringan ikat yang menyangga jaringan
parenkima dengan mengisi ruang di sela-sela selnya. Degradasi jaringan tersebut
memungkinkan sel endotelial bermigrasi menuju jaringan parenkima, melakukan
proliferasi dan diferensiasi menjadi jaringan pembuluh darah yang baru.
 Reaksi antara asam tetraiodotiroasetat dengan integrin adalah penghambat
aktivitas hormon tiroksin dan tri-iodotironina yang merupakan salah satu faktor
yang berperan dalam angiogenesis dan proliferasi sel tumor. Metastasis terjadi
karena tumor paru ini merupakan satu-satunya tumor yang mampu berhubungan
dengan sirkulasi arterial, sehingga dapat menyebab hampir kesemua organ.

4. Klasifikasi Tumor Paru

Secara klinis untuk tujuan pengobatan, kanker paru dapat dibagi menjadi:

1. Small cell lung cancer (SCLC)

2. Non small cell lung cancer

o Karsinoma epidermoid (skuamosa)

o Adenokarsinoma

o Karsinoma sel besar

Kanker paru primer diklasifikasikan menurut jenis histologinya, semuanya

memiliki riwayat alami dan respons terhadap pegobatan yang berbeda.

Menurut WHO tahun 1999 klasifikasi kanker paru primer dapat dibagi menjadi:

 karsinoma bronkogenik

o Karsinoma epidermoid (skuamosa)

o Karsinoma sel kecil (termasuk sel oat)

o Adenokarsinoma (termasuk karsinoma sel alveolar)

o Karsinoma sel besar

o Gabungan adenokarsinoma dan epidermoid

  lain-lain

o Tumor karsinoid (adenoma bronkus)

o Tumor kelenjar bronchial

o Tumor papilaris dari epitel permukaan

o Tumor campuran dan karsinosarkoma

o Sarkoma

o Tak terklasifikasi

o Mesotelioma

o Melanoma

5. Diagnosis Kanker Paru

Anamnesis

Keluhan utama yang sering ditemui, yaitu:

 Batuk dengan atau tanpa dahak

 Hemoptisis

 Sesak napas

 Napas berbunyi (mengi)

 Suara serak

 Nyeri dada atau nyeri perut

 Sulit atau sukar menelan

 Benjolan dipangkal leher (kelenjer region lobi)

 Sembab wajah
Keluhan lainnya:

 Berat badan menurun

 Nafsu makan menurun

 Demam hilang timbul

 Lekas mengalami kelelahan

Manifestasi klinis dapat bersifat, yaitu:

a. Gejala intrapulmonal (lokal)

 Batuk lebih dari 2 minggu

 Batuk darah
 Nyeri dada
 Mengi (wheezing, stridor) karena obstruksi saluran napas
 Kadang terdapat kavitas seperti abses paru
 Atelektasis

b. Gejala intratorasik ekstrapulmonar

 nyeri dada
 dispnea karena efusi pleura
 invasi ke pericardium terjadi tamponade atau aritmia
 sindrom vena cava superior
 sindrom horner
 suara serak
 sindrom pancoast

c. Gejala ekstratorasik non metastatik

 Neuropatia karsinomatosa
 Hypertropic pulmonary osteoathropathy
 Migratory thromboplebitis
d. Gejala ektratorasik metastatik

 Satu-satunya tumor yang mampu berhubungan langsung dengan sirkulasi

arterial, sehingga bisa menyebar hampir ke semua organ, terutama di otak,

hati, tulang, dan adrenal

6. Pemeriksaan Penunjang

Melakukan rontgen dada adalah langkah pertama jika pasien melaporkan

gejala-gejala yang mungkin menyarankan kanker paru-paru. Hal ini dapat
mengungkapkan massa yang jelas, pelebaran mediastinum (sugestif menyebar ke
kelenjar getah bening di sana), atelektasis (kolaps), konsolidasi (pneumonia), atau
efusi pleura. Jika tidak ada temuan radiografi tapi kecurigaan yang tinggi (seperti
perokok berat dengan dahak yang berlumuran darah), bronkoskopi dan / atau CT
scan dapat memberikan informasi yang diperlukan. Bronkoskopi atau CT, biopsi
sering digunakan untuk mengidentifikasi jenis tumor. Temuan abnormal pada sel-
sel ("atypia") dalam sputum berhubungan dengan peningkatan risiko kanker paru-
paru. Sputum sitologi pemeriksaan dikombinasikan dengan pemeriksaan skrining
lain mungkin memiliki peran dalam deteksi dini kanker paru-paru.

6.1. Foto rontgen

Dapat ditemukan:

 Massa radiopaque di paru

 Obstruksi jalan napas, dengan akibat atelektasis
 Pembesaran kelenjar hilar
 Kavitasi
 Tumor pancoast
 Efusi pleura
 Kelainan tulang, biasanya bersifat osteolitik
 Secara umum kanker paru lebih banyak ditemukan pada paru kanan
dibandingkan paru kiri, serta melibatkan lobus superior dari pada lobus inferior
dengan perbandingan (3:2). Berdasarkan jenis histopatologik, karsinoma
epidermoid dan karsinoma oat sel, bisa terletak di sentral atau di perifer, namun
adeno karsinoma hampir selalu di perifer.

Bronkoskopi

Pemeriksaan bronkoskofi sangat bermanfaat untuk menegakkan diagnosis

kanker paru. Adapun gambaran bronkografi yang dianggap patognomonik dalah
obstruksi stenosis irregular, stenosis ekor tikus, dan indentasi cap jempol. Hasil
positif dengan bronkoskofi ini dapat mencapai 95% untuk tumor yang letaknya
sentral dan 70-80% untuk tumor yang letaknya perifer.

Tomografi dan Computed Tomografi

Pemeriksaan ini lebih baik dibandingkan bronkoskofi, oleh karena dapat

menunjukkan dengan jelas lokalisasi, ekstensi ekstrabronkial, kavitasi kalsifikasi
dan umbilikasi. Computed tomografi (CT merupakan prosedur yang paling akurat
untuk mengevaluasi mediastinum secara non invasive, namun untuk kalainan di
paru, tampaknya tidak mempunyai keuntungan disbanding foto toraks standar PA
dan lateral).

Pemeriksaan Sitologi

Pemeriksaan sitologi sputum rutin dikerjakan terutama bila pasien ada

keluhan batuk. Pemeriksaan sitologi tidak selalu memberikan hasil positif karena
tergantung dari:

 Letak tumor terhadap bronkus

 Jenis tumor
 Tekhnik pengeluaran sputum
 Jumlah sputum yang diperiksa. Dianjurkan 3-5 hari berturut-turut
 Waktu pemeriksaan sputum (sputum harus segar)
 Pada kanker paru yang letaknya sentral, pemeriksaan sputum yang baik
dapat memberikan hasil positif sampai 67-85% pada karsinoma sel skuamosa.
Pemeriksaan sitologi sputum dianjurkan sebagai pemeriksaan rutin dan skrining
untuk diagnosis dini kanker paru. Pemeriksaan sitologi lain untuk diagnosis lain
untuk diagnostic kanker paru dapat dilakukan pada cairan pleura, aspirasi kelenjar
getah bening servikal, supraklavikula, bilasan dan sikatan bronkus pada
bronkoskopi.

Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan, yaitu:

 Endoskopi
 Torakoskopi
 Mediastinoskopi
 Biopsy
 Imunologi
 Biochemical marker

Tabel 1. Stadium Tumor Paru

Keterangan:

Berdasarkan T N M:

T = Tumor : N= Nodul (kelenjer limfe) ; M=Metastasis

 a. T: T-0 : Tidak tampak tumor primer

T-1 : Diameter tumor < 3 cm, tanpa invasi ke bronkus

T-2 : Diameter tumor > 3 cm, dapat disertai atelektasis atau pneumonitis,

namun berjarak > 2 cm dari karina, serta belum ada efusi pleura

T-3 : tumor ukuran besar dengan tanda invasike sekitar (dinding thoraks,

diafragma, atau mediastinum) atau sudah berada dekat karina dan atau
disertai efusi pleura.

b. N: N-0 : Tidak didapatkan penjalaran ke kelenjar limfe

N-1 : Terdapat penjalaran ke kelenjar limfe hilus ipsilateral

N-2 : Terdapat penjalaran ke kelenjar limfe mediastinum atau kontralateral

N-3 : Terdapat penjalaranke kelenjar limfe ekstratorakal

c. M : M-0 : Tidak terdapat metastase jauh

M-1 : Sudah terdapat metastase jauh ke organ-organ lain

7. Penatalaksaan Tumor Paru

Tujuan pengobatan tumor, yaitu:

 Kuratif : menyembuhkan atau memperpanjang masa bebas penyakit

dan meningkatkan angka harapan hidup pasien.
 Paliatif : mengurangi dampak kanker, meningkatkan kualitas hidup
 Rawat rumah pada kasus terminal : mengurangi dampak fisik maupun
psikologis kanker baik pada pasien maupun keluarga
 Suportif : menunjang pengobatan kuratif paliatif dan terminal, seperti
pemberian nutrisi, transfusi darah dan komponen darah, growth factors
obat anti nyeri dan obat anti infeksi.
Pengobatan yang dapat dilakukan untuk tumor paru, yaitu:

 Pembedahan
 Cara terbaik
 Pilihan pertama pada stadium I dan II

 Radioterapi
 Pilihan ke dua setelah pembedahan
 Kurang efektif pada jenis epidermoloid dan adeno karsinoma
 Tujuan paliatif pada:
o Mengurangi obtruksi vena cava superior
o Mengurangi metastase ke tulang dan nyeri
o Paska bedah

 Kemoterapi
 Terapi baku mulai dari stadium III A dan untuk pengobatan paliatif
 Kemoterapi adjuvant mulai stadium II
 Digunakan bila tumor luas, metastase (+)

 Imunoterapi
 Meningkatkan data tahan tubuh
 Meningkatkan hasil terapi lain (post operatif)
 Obatnya:
o Vaksin BCG
o Corynebacterium pavuum
o Levamisol, 3x50 mg 2 x/minggu selama 3-6 bulan
 BAB III

LAPORAN KASUS

Identitas Paien
No. RM : 27 74 83
Nama : Hippu Sihombing
Usia : 49 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Kristen
Suku/Bangsa : Batak/Indonesia
Status : Menikah
Pekerjaan : Supir
Alamat : Kampung Rawa Kec. Rawa Lumbu
Tanggal Masuk : 16-11-2018

Anamnesis
Keluhan Utama : Sesak nafas setiap saat
Telaah :
OS datang ke RSUD Deli Serdang pada tanggal 16-11-2018, dengan
keluhan utama sesak nafas yang dirasakan setiap saat, OS juga mengaku sebelum
ke RSUD Deli Serdang sempat berobat di RS Jakarta pada bulan 7 lalu, diberikan
OAT, tetapi setelah 2 minggu OS memberhentikan penggunaan OAT sendiri
dikarenakan merasa muka semakin membengkak. Dan awal bulan 11 ini juga OS
berobat lagi di RS Jakarta, dari hasil pemeriksaan yang dilakukan disana, OS
dianjurkan masuk ICU dan segera menjalani operasi, tetapi OS menolak. Os
mengaku sudah merokok  42 tahun, dimana 4 bungkus dalam sehari. Sesak nafas
sudah dirasakan OS  2 bulan ini dan semakin memburuk, disertai nyeri dada
yang hilang timbul, dan sesekali batuk darah.
RPT : TB Paru
RPO : OAT 2 minggu (tidak tuntas)

Anamnesis Traktus
Traktus Sirkulatorius : -
Traktus Respiratorius :
Batuk darah (+)
Sesak nafas (+)
Nyeri dada (+)
Traktus Digestivus : -
Traktus Urogenitas : -

PemeriksaaN Fisik

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital
TD : 140/100 mmHg RR: 2ox/i BB: 64Kg
HR : 100x/I T : 36,9C TB: 160Cm

Kepala : Normochepali, simetris, warna rambut hitam keputihan

Mata : Eksoftalmus (-/-), Endoftalmus (-/-)
Hidung : Bagian luar hidung tidak terdapatt
kelainan
Telinga : Sekret (-/-), Pendengaran baik
Rongga Mulut dan Gigi : TDP
Pemeriksaan Dada Kanan Dada Kiri

Inspeksi Tertinggal Normal

Palpasi Stem Fremitus Meningkat Stem Fremitus Normal

Perkusi Pekak Sonor memendek

Auskultasi Vesikuler meningkat Vesikuler

(suara pernafasan)
Auskultasi - -
(suara tambahan)

Kesimpulan
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang sudah dirasa  2 bulan dan
semakin memburuk, nyeri dada, demam (+), batuk (+), berdahak (+).

Diagnosa Banding
- Tumor Paru Kanan
- TB Paru
- Tuberculoma

Penatalaksaan
- IUFD RL + Aminofilin 1 amp 20 gtt/I
- O2 4L (nasal canule)
- Dexametasone (k/p)
- Ranitidine 1amp / 12jam
- Ketorolac (k/p)
- Inj. Ceftriaxone 1gr / 12 jam
- Nebule Combiven / 8 jam
- N. Acetil Sistein 3x1
Rencana Pemeriksaan Selanjutnya
1. Foto Thorax (Tanggal 16 November 2018)

Interprestasi :
- Cor normal
- Sinus dan diagfragma normal
- Trachea ditengah
- Tampak fibro infiltrat pada kedua perihiler dan lapangan kedua
paru
- Tulang-tulang intact
Kesan : TB PARU

2. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Darah (Tgl 16-11-2018)

Darah Lengkap

Hemoglobin : 14,06
Hematokrit : 41,9 (L)
Leukosit : 11,38 (H)
Trombosit : 307,3
Eritrosit : 5,68
Index Eritrosit
MCV : 73,8 (L)
MCH : 24,8 (L)
MCHC : 33,6
Hitung Jenis
Basofil : 0,18
Eosinofil : 0,09 (L)
 N. Segmen : 82,48 (L)
Monosit : 8,5 (H)
LED : 10
Kimia Klinik
Glukosa sewaktu : 144 (H)

3. Tes Cepat Molekular (Tanggal 17-11-2018)

Hasil : Negatif

4. Pemeriksaan Analisa Gas Darah (Tgl 19-11-2018)

PH : 7,46
PCO2 : 52
PO2 : 114
BE (ecf) : 13,2
BE (B) : 11,1
HCO3 : 37,0 (H)
Total CO2 : 38,6 (H)
O2 SAT : 98
Kimia Klinik
Glukosa Strip : 137

Diagnosa Kerja
Tumor Paru Kanan

Anjuran
- Citologi : tampung dahak 24 jam
- Pemeriksaan BTA + TCM
- Rawat ICU
OS meninggal tanggal 20-11-2018