BAB III

PEMBAHASAN KASUS

A. GambaranKasus
Tn. K datangsendirike IGD RSUD Arifin Ahmad tanggal 14 April 2019 pukul
15.00 WIB dengan keluhan kaki terasa lemas sejak 1 minggu sebelummasukrumahsakit,
tampakulkuspadakaki kiribagiantumit, terlihat oedema derajat 2, pasien juga
mengeluhkan ujung jari sebelah kiri mati rasa. Diagnosa medik Anemia+Ulkus DM
bilateral+AKI DD CKD. Pada saat pengkajian pada tanggal 22 April 2019 Tn.
Kmengatakan memilikiriwayatpenyakit DM sejak 28 tahun yang lalu, riwayatpenyakit
TBC tahun 2003 namunsudahselesaimenjalanipengobatan. Dari pemeriksaan fisik
diperoleh hasil terdapatulkuspada kaki
sebelahkiridibagiantumit,tumitsudahmembentukronggadengan pus yang banyak,
lebarulkuspadatelapak kaki ± 6cm dengankedalaman ± 4cm, konjungtivatidak anemis,
CRT >2 detik, akral teraba dingin, akral tampak pucat dan terdapat oedema derajat 1
pada bagian ektremitas bawah. Pemeriksaan TTV didapatkan TD 179/100 mmHg, RR 20
x/menit, nadi 95 x/menit, suhu 37,2oC dan GDS 218 g/dl. Pemeriksaan USG abdomen
tanggal 16 April 2019 diperoleh hasil:hepatomegaly ringan, USG VF, lien, pancreas,
renal bilateral, vesikaurinariasaatinitidaktampakkelainan.

B. HasilPengkajian, PemeriksaanFisik, Laboratorium, dan Diagnostik

1. Informasi Umum

Nama : Tn. K
Umur : 53tahun
TanggalLahir : 01 Februari 1966
JenisKelamin : Laki-laki
SukuBangsa : Jawa
TanggalMasuk : 14-04-2019
TanggalPengkajian : 22April 2019
Dari/Rujukan :-
DiagnosaMedik : Anemia+Ulkus DM bilateral+AKI DD CKD
No MR : 01 01 31 23
 2. KeluhanUtama
terdapatulkuspada kaki
sebelahkiridibagiantumit,tumitsudahmembentukronggadengan pus yang banyak,
lebarulkuspadatelapak kaki ± 6cm dengankedalaman ± 4cm, pasiencegukan,
batukberdahaksejak 10 hari yang lalu, mualmuntah, konjungtivatidak anemis, CRT >2
detik, akral teraba hangat, RR 20 x/menit, nadi 95 x/menit, TD 179/100 mmHg dan
suhu 37,2oC, kesadarancompos mentis, GCS 15 (E4M6V5), reflekspupil +/+.

3. RiwayatKesehatanSebelumnya
PasienmemilikiriwayatDMsejak 28 tahun yang lalu, riwayatpenyakit TBC tahun 2003
namunsudahselesaimenjalanipengobatan. GDS 218 mg/dl.

4. RiwayatKesehatanKeluarga

Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: laki-laki meninggal dunia

: perempuan meninggal dunia

: pasien Anemia+Ulkus DM bilateral+AKI DD CKD

: tinggal serumah

Pasienmerupakan anak ke 2 dari 5 bersaudara. Pasien sudah menikah dan memiliki 5

orang anak. Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit DM dan TBC yang sudah
selesai pengobatan OAT. Pasien mengatakan keluarga pasien yaitu ibu
 pasienmemiliki riwayat penyakit DM juga. Selain itu pasien mengatakan keluarga
tidak memiliki tiwayat penyakit kronis lainnya.

5. PemeriksaanFisik
Tanda-Tanda Vital:
TD :179/100mmHg
Suhu :37,2oC
Nadi :95 x/menit
Pernapasan :20 x/menit
TinggiBadan : 155 cm
Berat Badan : 50 kg

Kepala
Rambut : Rambutpendek, tidakmudahrontok, tidakkotor, distribusirambutmerata,
uban (+)
Mata : Mata tidakikterik, midriasis (-),menggunakankacamata,
kontaklens (-), gangguanpengelihatan (+), konjungtivatidakanemis
Hidung : Tidakditemukanperdarahan, tidakditemukansinusitis, tidakterdapat
gangguanpenciuman, malformasi (-),pernapasancupinghidung (-)
Mulut : Mulutbersih, tidakterpasang ETT, tidakterpasanggudel, perdarahan (-),
mualmuntah (+)
Gigi : Gigi palsu (-), gigikotor, tidakterpasangkawatgigi, tidakterdapat
kariesgigi, gigiutuh
Telinga : Perdarahan (-), tidakterpasangalat bantu dengar, infeksi (-),
gangguanpendengaran (-), terdapataurikular dan lubangtelinga.
Leher :Tidakterdapatpembesaran KGB, kakukuduk (-), trakeostomi (-), JVP (-)
Dada
Inspeksi : Tidakterdapatretaksidinding dada saatbernapas, pergerakandinding dada
simetris
Palpasi : Taktilefremitussamakirikanan
Perkusi : Paru; sonorpadaseluruhlapang paru, Jantung; pekak
Auskultasi : Suaranafasronki, tidak adabunyijantungtambahan
Tangan : Tanganutuh, edema pada ekstremitas atas(-),akralterabahangat, CRT >2
detik, terabadingin, clubbingfinger (-)
 Abdomen
Inspeksi : Hepatomegaliringan,terdapatpembesaran abdomen,
drainage (-), acites (-)
Palpasi : Distensi abdomen (-) tidak teraba nyeri tekan dan nyeri lepas, tidak
terdapat pembengkakan
Perkusi : Timpani terdengar pada keempat kuadran
Auskultasi : Bising usus terdengar kuat ±9 x/menit

Genitalia : Tidakterdapatperdarahan, tidakterpasangkateter, warna urine

kuningjernih, tidakterdapatpartikel, BAB 1
x/hariberwarnakekuningankonsistensikeras, menggunakanpampers
Kaki : Tidakterdapatfraktur, edemapada ektremitas (+), kaki pucat, ulkus (+),
infeksi (+), terabadingin, CRT >2detik.
Punggung : tidakditemukankelainantulangbelakang, dekubitus(-)

6. HasilPemeriksaanLaboratorium dan Diagnostik

a. Pemeriksaan USG abdomen foto thorax PA/AP (16April 2019):
Hepar : ukuransedikitmembesar, strukturekoparenkim normal, vena porta
danvenahepatica normal, ductusbiliaris intra danekstrahepatal
normal,nodul(-)
Vesikafelea : ukuran normal, dinding normal, batu (-)
Pancreas : ukuran normal, tidaktampakgambaranmasa, klasifikasi (-)
Lien : ukuran normal, vena lienalis normal
Renal dextra :ukuran normal, batu (-), PCS normal, cortex dan medulla normal
Renal sinistra :ukuran normal, batu (-), PCS normal, cortex dan medulla normal
Vesikaurinaria :dinding regular, tidaktampakgambaranbatudanmasa.
Kesan :Hepatomegaly ringan
USG VF, lien, pancreas, renal bilateral, vesikaurinariasaatinitidaktampak
kelainan.
b. Pemeriksaan darah lengkap (17 April 2019) :
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hb 11,2 g/dL 14,0-18,0
Leukosit 18,52 103/µL 4,80-10,80
Trombosit 562 103/µL 150-450
Eritrosit 4,38 106/µL 4,70-6,10
Hematokrit 37,4 % 42,0-52,0
 MCV 82.4 fL 79-99 Fl
MCH 27.3 pg 27-31 pg
MCHC 33.3 g/dL 33-37 g/dL
P-LCR 18.7% 15-25 %
MPV 9.3 fL 7.2-11.1
PCW 9.2 fL 9-13 fL
MDW-SD 41.3 fL 35-47 fL

Hitungjenis(17 April 2019) :

Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Basofil 0.4 % 0-1%
Eosinofil 2.4 % 2-4%
Neutrofil 85.7% 50-70 % (H)
Limfosit 6.8 % 25-40% (L)
Monosit 4.7% 2-8%

Urinalisa(17 April 2019) :

Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Warna Kuning Kuningmuda
Kejernihan Keruh Jernih
Protein Protein (+3) Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Darah Positif (+3) Negatif
Keton Negatif Negatif

Kimia klinik (17 April 2019):

Pemeriksaan Hasil Nilai normal
SGOT/AST 242 U/L 15-37
SGPT/ALT 202 U/L 14-63
Ureum 60,5 mg/dL 15-41
Kreatinin 2,9 mg/dL 0,55-1,30

7. Medikasi yang DiberikanSaatIni

Nama Obat Dosis Manfaat
Ceftriaxone 2x500mg Obat yang
digunakanuntukmengatasiberbagaiinfeksibakteri
Ranitidine 2x 1 Menekan produksi asam lambung
ampul
Sukralfatsyrup 3x15 cc Obatuntukmengobatidanmencegahtukaklambungsertaulkus
duodenum
Amlodipin 1x10mg Obatuntukmenurunkantekanandarahtinggi
Furosemide 1x 1 Obat yang digunakan untuk mengobati penumpukan cairan
ampul karena gagal jantung, gagal ginjal dan jaringan parut hati
Infus NaCl 20 tpm Elektrolitdenganfungsiuntukmengaturjumlah air
dalamtubuh
 WOC KASUS
Faktor penyebab Tn K dibawa ke Keluhan pasien keluhan kaki terasa
pasien: Diabetes RSUD AA dengan lemas sejak 1 minggu sebelum
militus dan hipertensi penyakitAnemia+U masuk rumah sakit, tampak ulkus
lkus DM pada kaki kiri bagian tumit, terlihat
bilateral+AKI DD oedema derajat 2, pasien juga
CKD mengeluhkan ujung jari sebelah
kiri mati rasa
Anemia+Ulkus DM
bilateral+AKI DD CKD

Gangguan pada ginjal Gangguan pada ginjal Faktor tekanan, Dekubitus

(glomerulonefrotis, (glomerulonephritis, toleransi jaringan
syndrome nefrotik, sindrom nefrotik, GGA, durasi & besar tekanan
GGA, GGK) GGK)
Perubahan
temperatur
Tidak dapat berfungsi Tidak mampu Tekanan kulit
sebagai pengatur mensekresikan eksterna
hemodinamik hormone eritropoietin
Hilang
Aliran darah ↓ sebagian
Aliran darah ke Penurunan pembentukan atau menghilang lapisan kulit,
ginjal menurun sel darah merah terjadi luka

hipoksia Lapisan kulit

GFR menurun Jumlah Hb hilang secara
GFR menurun turun lengkap,
Jumlah Hb Cidera iskemia
Pelepasan renin- meluas dan
turun luka dalam
angiotensin Oksihemoglobin
turun Kolaps
↓
Vasokontriksi,
retensi Na & H2O GFRSuplai
menurun Resiko infeksi
oksigen ke iskemia otot
jaringan menurun
Peningkatan TD
Dekubitus
GFR menurun
Ketidakefektifan
Mendorong cairan keluar perfusi jaringan
perifer Perubahan
dari intravaskuler ke
temperatur
interstisial
kulit

Edema
Kerusakan
integritas
Kelebihan volume cairan kulit