A.

Pengertian Gout Arthitis

Gout Arthitis atau Asam urat adalah asam yang berbentuk kristal-kristal yang
merupakan hasil akhir dari metabolisme purin ( bentuk turunan nukleoprotein ), yaitu salah
satu komponen asam nukleat yang terdapat pada inti sel-sel tubuh. Secara alamiah, purin
terdapat dalam tubuh dan dijumpai pada semua makanan dari sel hidup yakni makanan dan
tanaman (sayur, buah, kacang-kacangan) atau hewan (daging, ikan, dll). Jadi asam urat
merupakan hasil metaboliisme di dalam tubuh, dimana kadarnya tidak boleh berlebihan.
Setiap orang memiliki asam urat dalam tubuh, karena pada setiap metabolisme normal
dihasilkan asam urat. Sedangkan pemicunya adalah makanan, dan senyawa lain yang
banyak mengandung purin. Dalam tubuh telah menyediakan 85% senyawa purin untuk
kebuutuhan setiap hari, yang berarti bahwa kebutuhan purin dari makanan hanya sekitar
15%.
B. Patofisiologis Gout Arthitis

Dalam keadaan normal, kadar asam urat di dalam darah pada pria dewasa kurang dari
7 mg/dL dan pada wanita kurang dari 6 mg/dL. Dan apabila konsentrasi asam urat dalam
serum lebih besar dari 7,0 mg/dL dapat menyebabkan penumpukan kristal monosodium
urat. Serangan gout tampaknya berhubungan dengan peningkatan atau penurunan secara
mendadak kadar asam urat dalam serum. Jika kristal asam urat mengendap dalam sendi,
akan terjadi respons inflamasi dan diteruskan dengan terjadinya serangan gout. Dengan
adanya serangan yang berulang-ulang, penumpukan kristal monosodium urat yang
dinamakan thopi akan mengendap dibagian perifer tubuh seperti ibu jari kaki, tangan dan
telinga. Akibat penumpukan asam urat yang terjadi secara sekunder dapat menimbulkan
Nefrolitiasis urat (batu ginjal) dangan disertai penyakit ginjal kronis.

Gambaran kristal urat dalam cairan sinovial sendi yang asimtomatik menunjukkan
bahwa faktor-faktor non-kristal mungkin berhubungan dengan reaksi inflamasi. Kristal
monosodium urat yang ditemukan tersalut dengan immunoglobulin yang terutama berupa
igG. Dimana igG akan meningkatkan fagositosis kristal dan dengan demikian dapat
memperlihatkan aktivitas imunologik.
Perjalanan penyakit gout arthritis mempunyai 4 tahapan, yaitu :

1. Tahap 1 (Tahap Gout Arthritis Akut)

Pada tahap ini penderita akan mengalami serangan arthritis yang khas untuk
pertama kalinya. Serangan arthritis tersebut akan menghilang tanpa pengobatan dalam
waktu sekitar 5-7 hari. Bila dilakukan pengobatan maka akan lebih cepat menghilang.
Karena cepat menghilang maka penderita sering menduga kakinya hanya keseleo atau
terkena infeksi, sehingga tidak menduga penyakit gout arthritis dan tidak melakukan
pemerikasaan lebih lanjut. Pada pemeriksaan kadang-kadang tidak ditemukan ciri-ciri
penderita terserang gout arthritis. Ini karena serangan pertama berlangsung sangat
singkat dan dapat sembuh dengan sendirinya (self-limiting), maka penderita sering
berobat ke tukang urut dan pada saat penderita sembuh, penderita menyangka hal itu
dikarenakan hasil pijatan/urutan. Namun, jika dilihat dari teori, nyeri yang diakibatkan
asam urat tidak boleh dipijat ataupun diurut, tanpa diobati atau diurut sekalipun
serangan pertama kali ini akan hilang dengan sendiri.
2. Tahap 2 (Tahap Gout Interkritikal)
Pada tahap ini penderita dalam keadaan sehat selama rentang waktu tertentu.
Rentang waktu setiap penderita berbeda-beda. Dari rentang waktu 1-10 tahun. Namun,
rata-rata waktunya 1-2 tahun. Panjangnya rentang waktu pada tahap ini menyebabkan
 seseorang lupa bahwa dirinya pernah menderita serangan Gout Arthritis Akut atau
menyangka serangan pertama kali yang dialami tidak ada hubungannya dengan
penyakit Gout Arthritis.
3. Tahap 3 (Tahap Gout Arthritis Akut Intermiten)
Setelah melewati masa Gout Interkritikal selama bertahun-tahun tanpa gejala,
maka penderita akan memasuki tahap ini yang ditandai dengan serangan arthritis yang
khas seperti diatas. Selanjutnya penderita akan sering mendapat serangan (kambuh)
yang jarak antara serangan yang satu dengan serangan berikutnya makin lama makin
rapat dan lama serangan semakin lama semakin panjang, dan jumlah sendi yang
tersrang semakin banyak. Misalnya seseorang yang semula hanya kambuh setiap
setahun sekali, namun bila tidak berobat dengan benar dan teratur, maka serangan akan
makin sering terjadi biasanya tiap 6 bulan, tiap 3 bulan dan seterusnya hingga pada
suatu saat penderita akan mendapatkan serangan setiap hari dan semakin banyak sendi
yang terserang.
4. Tahap 4 (Tahap Gout Arthritis Kronik Tofaceous)
Tahap ini terjadi bila penderita telah menderita sakit selama 10 tahun atau lebih.
Pada tahap ini akan terbentuk benjolan-benjolan di sekitar sendi yang sering meradang
yang disebut sebagai Thopi. Thopi ini berupa benjolan keras yang berisi serbuk seperti
kapur yang merupakan deposit dari kristal monosodium urat. Thopi ini akan
mengakibatkan kerusakan pada sendi dan tulang sekitarnya. Bila ukuran thopi semakin
besar dan banyak akan mengakibatkan penderita tidak dapat menggunakan sepatu lagi.
C. Pengobatan Gout Arthitis

Secara umum, penanganan gout arthritis adalah memberikan edukasi, pengaturan diet,
istirahat sendi dan pengobatan. Pengobatan dilakukan secara dini agar tidak terjadi
kerusakan sendi ataupun komplikasi lain. Pengobatan gout arthritis akut bertujuan
menghilangkan keluhan nyeri sendi dan peradangan dengan obat-obat, antara lain:

1. Pengobatan modern
Pengobatan yang menggunakan tenaga medis dan resep dari dokter, sebagai
berikut:
a. Obat Anti Inflamasi Non-Streoid (OANIS), berfungsi untuk mengatasi nyeri sendi
akibat peradangan
b. Kortikosteroid, berfungsi untuk menghilangkan radang dan menekan reaksi imun
yang berbentuk tablet atau suntikan.
 c. Immunoupresif, berfungsi untuk menekan reaksi imun. Obat ini jarang digunakan
karena efek sampingnya dapat menimbulkan penyakit kanker dan bersifat racun
bagi ginjal dan hati..
d. Suplemen antioksidan yang diperoleh dari asupan vitamin dan mineral yang
berkhasiat untuk mengobati asam urat. Vitamin dan mineral dapat juga diperoleh
dari buah atau sayuran berwarna hijau atau orange.
e. Rehabilitasi dapat mengembalikan kemampuan penderita seperti semula dengan
cara mengistirahatkan sendi yang sakit, melakukan pemanasan atau pendinginan,
dan memanfaatkan arus listrik untuk meningkatkan ambang rasa sakit.
2. Pengobatan Tradisional
Pengobatan tradisional yang berasal dari tanaman memiliki efek samping yang
lebih rendah dari bahan kimia karena bersifat alami dan tubuh manusia lebih mudah
beradaptasi dengan bahan tanaman dibandingkan obat kimia. Pengobatan untuk
menangani penyakit asam urat antara lain:
a. Sidaguri, yaitu tumbuhan perdu liar yang tumbuh tegak bercabang. Dalam
pengobatan asam urat yang digunakan adalah seluruh bagian tumbuhan dengan
kondisi segar atau dikeringkan. Kandungan kimiawi didalamnya, antara lain
alkaloid, kalsium oksalat, tannin, saponin, fenol, asam amino, dan zat philegmatik.
Batangnya mengandung tannin dan kalsium oksalat sedangkan akarnya
mengandung efedrine.
b. Daun salam, berkhasiat penghilang rasa sakit pada asam urat. Kandungan kimia
yang terdapat dalam daun salam antara lain; sitral, eugenol, tannin, dan flavonoid.
c. Sambiloto, berkhasiat sebagai antiradang, penghilang nyeri atau analgetik, dan
penawar racun. Tanaman ini mengandung lactone seperti deoksiandrografolid,
androgafolid dan homoandrofrafolid. Selain itu, sambiloto juga mengandung
flavonoid, alkane, keton, adehid, dan mineral seperti kalium, natrium, dan kalsium.
d. Temulawak, berkhasiat mengendalikan antiradang dengan mengandung
kurkumakoid dan minyak asiri (felandren dan turmerol).
3. Melakukan latihan fisik
Penatalaksaan artritis gout tidak hanya dapat diselesaikan secara farmakologis,
namun dapat juga dilakukan secar non farmakologis dengan melakukan latihan fisik
berupa latihan fisik aerobik dan latihan fisik ringan. Penelitian lain menyebutkan bahwa
serum asam urat dapat diturunkan dengan melakukan olah raga rutin dan teratur, namun
jika olah raga tersebut hanya dilakukan secara intermiten justru akan meningkatkan
 kadar serum asam urat. Untuk mencegah kekakuan dan nyeri sendi, dapat dilakukan
latihan fisik ringan berupa latihan isometrik, latihan gerak sendi dan latihan fleksibiltas
yang keseluruhan itu tercakup dalam stabilisasi sendi.
D. Faktor Resiko Gout Arthitis
1. Umur
Hasil penelitian John Darwin (1988) di Bandung, Jawa Barat menunjukkan
bahwa diantara usia 24-25 tahun yang diteliti, 0.8% menderita asam urat tinggi, 1,7%
pria dan 0,5% wanita dan diantara mereka telah sampai pada tahap gout (Parhusib,
2005). Meskipun kejadian hiperurisemia bisa terjadi pada semua tingkat usia namun
kejadian ini meningkat pada laki – laki dewasa berusia ≥ 30 tahun dan wanita setelah
menopause atau berusia ≥ 50 tahun, karena pada usia ini wanita mengalami gangguan
produksi hormon estrogen (Purwaningsih, 2010)
2. Gender
Gout merupakan penyakit dominan pada pria dewasa. Sebagaimana
disampaikan Hipocrates bahwa gout jarang ditemukan pada pria sebelum masa remaja
(adolescens) sedangkan pada perempuan jarang sebelum menapouse (Tehupelory,
2009). Asam urat cenderung lebih sering terjadi pada pria dibandingkan pada wanita
karena wanita cenderung memiliki kadar asam urat yang rendah di dalam darahnya.
Namun saat wanita mengalami menopause, maka kadar asam uratnya meningkat
mendekati kadar asam urat pada pria. Pria akan menderita asam urat pada usia 30
hingga 50 tahun, sedangkan wanita akan lebih sering menderita asam urat pada usia
setelah menopause.
3. Pendidikan
Hasil penelitian di Puskesmas Tahuna Timur, hasil penelitian menunjukkan
bahwa masih banyak responden penelitian yang berpendidikan SMP (17,8%), SD
(26,7). Rendahnya tingkat pendidikan maka akan diikuti oleh penurunan derajat
kesehatan seseorang dikarenakan pengetahuan yang cukup untuk seseorang melakukan
pencegahan terhadap penyakit Gout Arthritis
4. Pekerjaan
Hasil penelitian di Puskesmas Tahuna Timur, hasil penelitian menunjukkan
bahwa berdasarkan pekerjaan banyak responden yang hanya sebagai ibu rumah tangga
(IRT) yaitu 35,6 %. IRT yang kesehariannya dihabiskan di rumah dengan kurangnya
aktifitas fisik cenderung memberikan dampak resiko untuk terkena penyakit Gout
Arthritis. Semakin ringan pekerjaan yang dihadapi maka aktifitasnya pun berkurang.
 Perempuan yang sering di rumah yang aktifitasnya banyak di dapur dalam mengelola
makanan cenderung akan lebih tergoda dengan berbagai makanan yang tidak terkontrol
untuk bisa meningkatkan kambuhnya Gout Arthritis.
5. Riwayat Keluarga

Adanya riwayat Asam Urat dalam keluarga terutama orang tua dan saudara
kandung memiliki risiko lebih besar terkena penyakit Asam Urat dibandingkan dengan
anggota keluarga yang tidak menderita Asam Urat.

6. Hipertensi

Menurut Klinik Mayo di Amerika Serikat, penyakit asam urat bisa dipicu oleh
beberapa problem kesehatan, termasuk tekanan darah tinggi yang tidak diobati. Pada
penelitian tahun 2005 menemukan bahwa hipertensi berhubungan dengan risiko
terjadinya gout walaupun tidak secara langsung sedangkan studi tahun 2007
menyebutkan bahwa hiperurisemia akan meningkatkan kejadian hipertensi.

7. Gagal Ginjal
Seseorang dengan berat badan lebih berkaitan dengan kenaikan kadar asam urat
dan menurunnya ekskresi asam urat melalui ginjal. Jadi gagal ginjal berpengaruh
terhadap kejadian Gout atau Hiperurisemia
8. Seseorang yang menggunakan obat-obatan dalam jangka waktu yang lam
Asam urat adalah senyawa nitrogen yang dihasilkan dari proses katabolisme
purin baik dari diet maupun dari asam nukleat endogen (asam deoksiribonukleat DNA
). Asam urat sebagian besar dieksresi melalui ginjal dan hanya sebagian kecil melalui
saluran cerna. Ketika kadar asam urat meningkat, disebut hiperuresemia, penderita akan
mengalami pirai (gout). Penyebab hiperuresemia karena produksi yang berlebihan atau
ekresi yang menurun (seperti pada gagal ginjal). Pengunaan obat-obatan dalam jangka
panjang dapat mengakibatkan kerusakan pada ginjal, karena memperberat kerja ginjal.
Berikut beberapa obat-obat yang dapat meningkatkan kadar asam urat :
a. Obat-obatan yang dapat meningkatkan kadar asam urat dalam serum: alkhol, asam
askorbit, aspirin dosis rendah, kafein, cisplatin, diazoxide, diuretik, epinefrin,
ethambutol, levodopa, metal-dopa, asam nikotinat, fenotiazin, dan theofilin.
b. Obat-obatan yang dapat meningkatkan kadar asam urat dalam urine: asam askorbit,
calcitonin, citrate, dicumarol, estrogen, steroid, iodine, gliceril guaiacolat,
fenolsulfonftalin, probenecid, salisilat, dan tetrasiklin kadaluarsa
9. Obesitas
Obesitas dan kegemukan dapat dinilai paling mudah dengan berat dan tinggi
badan. Salah satunya adalah menghubungkan berat badan dengan rentang 30tinggi
badan rata-rata dan umur. Namun pengukuran ini bersifat relatif, karena ukuran tubuh
rata-rata setiap negara berbeda-beda. Sebuah metode lainnya yang dapat digunakan
untuk memperkirakan obesitas adalah BMI (Body Mass Index) atau indeks masa tubuh
(IMT)untuk menentukan berat badan lebih dan obesitas pada orang dewasa.
Pengukuran IMT yaitu berat badan (dalam kilogram) dibagi dengan kuadrat tinggi
badan (dalam meter).Penilaian ini cukup baik dalam menghubungkan dengan resiko
efek-efek yang merugikan kesehatan dan kelanjutan usia(Febby, 2013).Menurut
Moore, 2002, ada beberapa metode untuk menentukan obesitas, yaitu:
a. Perbandingan berat dengan tabel berat badan yang diinginkan menurut tinggi.
b. Indeks masa tubuh (IMT) lebih besar dari 27,8 untuk pria, atau 27,3 untukwanita;
dengan rumus IMT = Berat (kg) : Tinggi2 (m2)
c. Pengukuran lemak subkutan; lipatan kulit triseps 18,6 mm untuk pria atau 25,1 mm
untuk wanita
.Menurut Supariasa (2002), batasan indeks masa tubuh berbeda-beda di setiap
negara karena dipengaruhi berbagai faktor. Di Indonesia, rentang indeks masa tubuh
untuk pria adalah 20,1-25, dan untuk wanita adalah 18,7-23,8. Kategori indeks masa
tubuh menurut WHO dijelaskan dalam tabel berikut(Sugondo, 2009).Kenaikan berat
badan sering dihubungkan dengan kadar asam urat serum dan merupakan salah satu
faktor resiko terjadinya pirai pada hiperurisemia asimtomatis. Hal ini dihubungkan
dengan insiden hiperurisemia yang sesuai dengan beratnya kegemukan. Penelitian pada
wanita di Hongkong didapatkan adanya hubungan yang kuat antara peningkatan indeks
masa tubuh dan kadar asam urat. Kebanyakkan kasus gout diakibatkan oleh karena
berat badan berlebih,terutama IMT ≥25 kg/m² dapat meningkatkan kadar asam urat dan
juga memberikan beban menahan yang berat pada penopang sendi tubuh(Purwaningsih,
2010). Peningkatan masa tubuh dihubungkan dengan peningkatan produksi asam urat
endogen(Febby, 2013).Obesitas tubuh bagianatas (obesitas abdominal) berhubungan
lebih besar dengan intoleransi glukosa atau penyakit diabetes mellitus,
hiperinsulinemia, hipertrigliseridemia, hipertensi, dan gout dibanding obesitas bawah.
Tingginya kadar leptin pada orang yang mengalami obesitas dapat menyebabkan
resistensi leptin. Leptin adalah asam amino yang disekresi oleh jaringan adiposa, yang
 berfungsi mengatur nafsu makan dan berperan pada perangsangan saraf simpatis,
meningkatkan sensitifitas insulin, natriuresis, diuresis dan angiogenesis.
Jika resistensi leptin terjadi di ginjal, maka akan terjadi gangguan diuresis
berupa retensi urin. Retensi urin inilah yang dapat menyebabkan gangguan pengeluaran
asam urat melalui urin, sehingga kadar asam urat dalam darah orang yang obesitas
tinggi.
10. Konsumsi alkohol
Konsumsi alkohol menyebabkan serangan gout karena alkohol meningkatkan
produksi asam urat. Kadar laktat darah meningkat sebagai akibat produk sampingan
dari metabolisme normal alkohol. Asam laktat menghambat ekskresi asam urat oleh
ginjal sehingga terjadi peningkatan kadarnya dalam serum(Purwaningsuh, 2010).
11. Pola Makan
Purin adalah salah satu senyawa basa organik yang menyusun asamnukleat atau
asam inti dari sel dan termasuk dalam kelompok asamamino, unsur pembentuk protein.
Makanan dengan kadar purin tinggi(150 –180 mg/100 gram) antara lain jeroan, daging
baik daging sapi,babi, kambing atau makanan dari hasil laut (sea food), kacang-
kacangan,bayam, jamur, kembang kol, sarden, kerang, minuman beralkohol. Purin
merupakan senyawa yang di rombak menjadi asam urat dalam tubuh.Sejak dahulu
masyarakat percaya bahwa konsumsi makanan tinggi purindapat menimbulkan
penyakit asam urat. Dengan demikian pada penderitaradang sendi/ tanpa mengetahui
penyebabnya, selalu berupayamenghindari makanan tinggi purin. Saat mengkonsumsi
makananmengandung tinggi purin, mereka meminum obat atau ramuan
tradisionalpenurun asam urat(Diah, 2001).
Penelitian yang di lakukan harvard medical school terhadap 47.150 pria dalam
kebiasaan diet tinggi purin (daging dan sea foot) setelah di lakukanpengamatan selama
12 tahun 730 (1,5%) di antaranya terdiagnosamenderita asam urat. Sehingga di
simpulkan bahwa purin yang menyebabkan asam urat terutama bersumber dari seafood
dan daging. Pada pria yang memakan daging baik daging sapi atau kambing bisa
meningkatkan risiko asam urat 21%.9 Namun makanan tinggi purin dari sumber nabati
seperti asparagus, polong –polongan, kembang kol dan bayam tidak meningkatkan
faktor risiko(Purwaningsih, 2010)

E. Pencegahan Asam Urat (Gout Arthritis)

 Pada penderita Gout Arthritis perlu memperhatikan cara pencegahan dan mengatasi
nyeri yang ditimbulkan penyakit asam urat (Gout Arthritis), antara lain:

1. Mengenali makanan yang dikonsumsi. Salah satu cara adalah dengan meminimalkan
konsumsi makanan yang mengandung purin melalui pengaturan diet. Adapun
penggolongan makanan berdasarkan kandungan purin yaitu :
a. Golongan A
Makanan yang mengandung purin tinggi (150-800 mg/100 gram makanan) adalah
hati, ginjal, otak, jantung, paru, udang, remis, kerang, sarden, ekstrak daging,,
alkohol, makanan kaleng dan lainnya
b. Golongan B
Makanan yang mengandung purin sedang (50-150 mg/100 gram makanan) adalah
ikan yang tidak termasuk golongan A, daging sapi, kerang-kerangan, kacang-
kacangan kering, kembang kol, bayam, asparagus, buncis, jamur, daun singkong,
daun pepaya, kangkung
c. Golongan C
Makanan yang mengandung purin lebih ringan (0-50 mg/100 gram makanan)
adalah keju, susu, telur, sayuran, buah-buahan
2. Menggunakan sepatu yang nyaman. Sepatu yang terlalu ketat dapat membuat trauma
ringan pada ibu jari kaki sehingga dapat memicu nyeri
3. Mengurangi berat badan. Kelebihan berat badan sangat berkaitan dengan kadar asam
urat dalam darah. Penurunan berat badan dapat mengurangi flare-up.Namun jika
penurunan terlalu cepat ddapat memicu terjadinya serangan asam urat.
4. Mengenali obat yang dikonsumsi. Beberapa obat penurun tekanan darah dapat
meningkatkan kadar asam urat,dan beberapa obat asam urat tidak dapat bekerja dengan
baik apabila diminum bersamaan dengan obat lain
5. Istirahat yang teratur dapat enurunkan risiko datangnya nyeri
6. Menggunakan kompres dingin saat sendi sedang bengkak merah dan terasa panas
7. Tidak memijat daerah yang bengkak
 DAFTAR PUSTAKA

Amalina, Nur. 2015. Gout and Hyperuricemia. Volume 4 No 3.

http://juke.kedokteran.unila.ac.id/index.php/majority/article/viewFile/555/556.
diakses pada tanggal 26 Agustus 2016

Ellyza Nasrul, Sofitr. 2012. Hiperurisemia pada Pra Diabetes. Jurnal Kesehatan Andalas

Kurniawati, Eni. Kaawoa, Adeleida, dkk. 2014. Pengaruh Penyuluhan Kesehatan Terhadap
Pengetahuan Dan Sikap Klien Gout Arthritis Di Puskesmas Tahuna Timur
Kabupaten Sangihe. Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran.
Universitas Sam Ratulangi Manado
http://ejournal.unsrat.ac.id/index.php/jkp/article/viewFile/5210/4724 diakses tanggal
27 Agustus 2016
Lukman, Ningsih, Nurna. 2009. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem
Muskuloskeletal. Jakarta : Salemba Medika.Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan
Keperawatan Pada Klien Gangguan Muskuloskeletal. Jakarta : ECG.

Maratus Sholihah, Fatwa. Desember 2014, “Diagnosis And Treatment Gout Arthritis”.
Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung

Price, Sylvia A. 2006. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyaki Edisi 6. Jakarta :
ECG.

Sukma, LY. 2016. Repository USU.

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/56421/4/Chapter%20II.pdf diakses
tanggal 27 Agustus 2016

Suratun. 2008. Asuha Keperawatan Klien Gangguan Sistem Muskuloskeletal. Jakarta : ECG.

Syukri, Maimun. Maret 2007, “Asam Urat dan Hiperuresemia”. Depatemen Ilmu
Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran, Unsyiah/BPK RSU dr. Zainoel Abidin
Banda Aceh. http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/19076/1/mkn-
mar2007-40%20(10).pdf, Diakses 26 Agustus 2016

Syukri, M. (2007). Asam Urat dan Hiperuresemia. Kedokteran , volume 40 No 1.

http://library.upnvj.ac.id/pdf/2s1keperawatan/205312039/bab2.pdf diakses 27 Agustus 2016
pukul 10.30
http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/125/jtptunimus-gdl-rinajulian-6233-2-babii.pdf diakses
27 Agustus 2016 pukul 11.00
http://eprints.undip.ac.id/25234/1/237_Rini_Setyoningsih_G2C005301.pdf diakses pada
tanggal 27 Agustus 2016

http://library.upnvj.ac.id/pdf/2s1keperawatan/205312039/bab2.pdf. Diakses 26 Agustus

2016

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/56421/4/Chapter%20II.pdf diakses pada

tanggal 27 Agustus 2016

www.dechacare.com. Diakses pada tanggal 27 Agustus 2016