BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Penderita

Nama : ACD
Umur : 36 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jalan Kubu Anyar 4 Kuta
Pekerjaan : Swasta
Agama : Hindu
Suku Bangsa : Bali

3.2 Anamnesis
Keluhan utama : Mata kanan merah
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poliklinik mata RSUP Sanglah pada tanggal 23 Januari 2017 pukul
11.00 WITA. Pasien mengeluh mata merah dan berair sejak satu minggu lalu pada mata
kanannya. Pada awalnya Pasien mengeluh mata merah dan berair sejak satu minggu lalu pada
mata kanannya. Pada awalnya pasien merasa ada benda asing seperti masuk di mata
kanannya, karena ada pekerjaan bangunan di rumahnya. Pasien merasa seperti ada yang
mengganjal di mata dan sangat mengganggu. Pasien mengatakan mata berair dan tidak kuat
melihat cahaya terang. Pasien juga mengeluh pengelihatan mata kanan menurun semenjak
keluhan muncul. Pasien mengatakan tidak punya riwayat menggunakan kacamata
sebelumnya. Keluhan lain seperti mata gatal, nyeri ataupun banyak kotoran mata tidak ada.
Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan
Pasien mengatakan ini merupakan pertama kalinya pasien mengalami keluhan mata
merah yang parah dan tak kunjung sembuh. Riwayat alergi makanan atau obat-obatan
disangkal oleh pasien. Riwayat penyakit sistemik seperti asma, hipertensi, jantung, diabetes
disangkal oleh pasien, riwayat gatal-gatal pada kulit juga disangkal. Pasien sempat
memberikan obat tetes Rohto seblumnya, namun karena keluhan tak kunjung mereda pasien
berobat ke dokter. Pasien sudah diberi resep dokter, namun karena diberitahu oleh kerabat di
farmasi untuk memberi cendo xytrol, maka pasien memilih membeli cendo xytrol dan
keluhan menetap dan makin memburuk.

1
Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam lingkungan keluarganya, pasien mengaku tidak ada anggota keluarga yang
mengalami hal serupa sebelumnya hingga saat berobat.
Riwayat Sosial
Pasien merupakan seorang sales obat, dimana sehari-hari pasien mengerjakan
pekerjaan lebih banyak dari rumah, interaksi sosial pasien dengan tetangga sekitar dikatakan
baik.
3.3 Pemeriksaan Fisik
3.3.1 Pemeriksaan fisik umum
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 84 kali / menit
Respirasi : 16 kali / menit
Temperatur aksila : 36 °C
Nyeri : 2/10 (pada mata)

Status Generalis
Mata : dijelaskan pada status ophthalmology
THT : kesan tenang
Mulut : sianosis (-)
Leher : pembesaran kelenjar (-)
Thoraks : simetris (+)
Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo : vesicular (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal
Ekstremitas : hangat + + edema - -
+ + - -

3.3.2 Pemeriksaan Fisik Khusus (Lokal pada Mata)

Status Ophthalmology
OD OS
3/60 Visus 6/6

2
 Spasme Palpebra Normal
CVI (+), PCVI (+) Konjungtiva Tenang
Ulkus (+) Kornea Jernih
Dalam Bilik mata depan Dalam
Bulat, regular Iris Bulat, regular
RP (+) RAPD (-) Pupil RP (+) RAPD (-)
Jernih Lensa Jernih
Jernih Vitreous Jernih
Reflex Fundus (+) Funduskopi Reflex Fundus (+)

OD OS

3
3.4 Diagnosis Banding
1. OD Ulkus Kornea
2. OD Keratitis
3. OD Uveitis

3.5 Diagnosis Kerja

OD Ulkus Kornea

3.6 Planning
Planning Terapi
- Polygran Eye Drop 6 x 1 tetes ODS
- C. Lyteers Eye Drop 6x1 ODS
- Vitamin C 2x1 i.o
- Kontrol 7 hari kemudian
- Edukasi :
o Pasien untuk menghindari paparan debu atau angin dengan membatasi
aktivitas di luar rumah atau menggunakan kaca pelindung saat berpergian.
o Tidak menggosok mata saat terasa tidak nyaman pada mata.
o Menghindari penggunaan
o Menjaga kebersihan mata serta menjaga kesehatan tubuh, selalu mencuci
tangan.

Planning Diagnostik
- Tes fluoresin
- Pengecatan gram
- Kultur dan sensitifitas
- KOH

3.7 Prognosis
Ad vitam : Dubius et bonam
Ad fungsionam : Dubius et bonam
Ad Sanationam : Dubius et bonam