AdeslasSegurCaixa

Cuestionariodesalud

213587248417461T05091975V228826405
Datosdelsolicitante

Nombre y Apellidos: AGUSTINPABLOLOPEZMESEGUER NIF: 48417461T Producto: 826

Oficina: 7553 Provincia: 28-MADRID Modalidad de seguro: Individual

Datosdelapersonaaasegurar

Nombre y Apellidos: AGUSTINPABLOLOPEZMESEGUER NIF: 48417461T Sexo: Varón

Referencia: 2135872-61 Fecha de nacimiento: 05/09/1975 Fecha alta: 28/06/2017 Teléfono: 679510515

CUESTIONARIODESALUDdelapersonaaasegurar:RECUERDECUMPLIMENTARTODASLASPREGUNTASYFIRMARLO.
Encasodedeclararalgunaenfermedad,adjuntelosinformesmédicoscorrespondientes.
1. Peso enKg: Estatura encm: PROFESIÓN:

2. Sifumaohasidofumador, indiqueel númerodeCIGARRILLOS quefuma aldía: y durante cuantos años:

3. ¿Padeceohapadecidoalguna ENFERMEDAD?
SI NO
DelCORAZÓNoVASCULAR (ejemplos:hipertensión,infarto,angina,arritmia,soplos,defectosvalvulares).

METABÓLICAoENDOCRINA (ejemplos:diabetes,colesterolotriglicéridoselevados,trastornosdelatiroides).
DelSISTEMANERVIOSO (ejemplos:epilepsia,embolia,Parkinson,esclerosismúltiple).
DelAPARATODIGESTIVOodelHÍGADO (ejemplos:hepatitis-exceptoA-,cirrosis,Crohn,colitisulcerosa).
RESPIRATORIA (ejemplos:asma,bronquitiscrónica,enfisema,apneadelsueño).
PSIQUIÁTRICA (ejemplos:depresión,angustia,trastornobipolar,esquizofrenia,anorexia).
INFECCIOSA(ejemplos:portadordelVIH,SIDA,tuberculosis).
DelRIÑÓNoUROLÓGICA (ejemplos: insuficienciarenal,próstata).
GINECOLÓGICA(ejemplos:demama,deútero,deovarios).
DelaVISTAoelOÍDO (ejemplos:másde8dioptríasdemiopía,ceguera,desprendimientoderetina,sordera).
TUMORALoCANCEROSA.
REUMATOLÓGICAodeCOLUMNAVERTEBRAL (ejemplos:artritis,artrosis,lupus,fibromialgia,herniadiscal).
OTRAS
Encaso AFIRMATIVO ,indique:
Enfermedad FechadiagnósticoTratamiento Secuelas

4. ¿ConsumealgúnMEDICAMENTOprescritoporsumédico ?(Ejemplos:paraladiabetes,antidepresivos,ansiolíticos, SI NO
antihipertensivos,diuréticos,antiinflamatorios).Encasoafirmativo, ¿cuáles?,¿desdecuándo?,¿porqué?

5. ¿Hasufridoalgúnaccidenteoestáde BAJALABORALolohaestadodurantemásde3semanas enlosúltimos5 SI NO

años?.Encasoafirmativo,indique porqué,cuándo,durantecuántotiempoysitienesecuelas.

6. ¿Hasido HOSPITALIZADO, INTERVENIDOQUIRÚRGICAMENTE osehaefectuadoalgún ESTUDIO o TRATAMIENTO SI NO

concreto,otieneprevistorealizarlopróximamente? (Exceptoanginas,vegetaciones,herniasinguinales,apendicitis,
cirugíaestética,partosocesáreas).
Encasoafirmativo, ¿dequé?,¿cuándo?,¿tienesecuelas?
MOD.(J)093-720.6688-71(V2)PS

7. ¿Tienesolicitadaoreconocidaalguna DISPACIDAD oalgúntipode INVALIDEZ porenfermedadoaccidente? SI NO

Encasoafirmativo,indiqueel gradodediscapacidad, el tipodeinvalidez ysu causamédica.

8. ¿Consumeohaconsumidomásde 5unidadesde ALCOHOL aldía?(1 unidad=1 vasodevino,cervezaolicor). SI NO

Encasoafirmativo,indique tipodebebidas alcohólicasconsumidasyelnúmerode unidadesdealcoholpordía.

9. ¿Consumeohaconsumido ESTUPEFACIENTESoDROGAS (Ejemplos:Cocaína,heroína,marihuana,alucinógenosu SI NO

otros)?
Encasoafirmativo,indique eltipo,cuándo,durantecuántotiempo,lafrecuenciaylaúltimavez.

PORFAVOR,FIRMEDETRÁS
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Lapersonaaasegurarosurepresentantelegalmanifiestaque:
1º.-Conocequedeberealizarel"controlrequerido"indicadoenlascondicionesparticularesdelapóliza,enelplazode30díasdesdesu
solicituddecontrataciónorenovacióndelaoperacióndeseguro,porserimprescindibleparaqueelaseguradorpuedacursarlamisma.
2º.-Aceptaqueel aseguradorpodrádenegarosupeditaralpagodeunasobreprimalacontrataciónorenovacióndelaoperacióndeseguro
solicitadasinorealizadichocontrolosi,realizándolo,elaseguradornoestuvieraconformeconsuscontenidosoresultados.Consiente
igualmentequeelaseguradorpuedaaceptarlacontrataciónorenovacióndelaoperacióndesegurosolicitadaexcluyendodecoberturalos
riesgospreexistentesquesedeclarenopongandemanifiestoaresultasdel"controlrequerido"
3º.- Asumelasconsecuenciaslegalesquepudieranproducirseporfaltaralaverdadenlarealizacióndel"controlrequerido",oporsu
negativauomisiónafacilitarlainformaciónqueserequiere,circunstanciasquesonmotivossuficientesparaqueelaseguradorle denieguela
contrataciónorenovacióndelaoperacióndesegurosolicitada.
4º.- Consienteexpresamenteque,losdatospersonalesodesalud,generadososuministradosatravésdecuestionariosdesaludo
financieros,exámenesopruebasmédicasoencasodesiniestroy/oporotrosmedios,puedansertratados,automatizadamenteono,enlos
ficherosdelosqueelaseguradorsearesponsable,yconservados,confinesdegestiónycumplimientodelcontratodeseguro,yconfines
estadístico-actuariales,dedistribucióndesegurosydeprevencióndelfraude,inclusoenelcasodequelapólizanollegueaperfeccionarseo
secanceleporcualquiercausa.Asimismo,consientequedichosdatospersonales y/odesaludseancedidosaotrasentidadesporrazones
decoasegurooreaseguro,decesiónoadministracióndecartera,asícomoamédicos,hospitalesycentrosmédicosparaposibilitarla
realizacióndel"controlrequerido"porelaseguradoryparalaconstanciaensurespectivohistorial.Igualmenteconsienteque,encasode
queelsolicitantedelseguroseadiferentealapersonaaasegurarenestaoperación,dichosdatospersonalesy/odesaludseancedidosa
dichosolicitantedelseguroparalaadecuadavaloraciónporéstedelcostedelaprimarepercutidaporlacompañíaaseguradora.
5º.-Aceptaqueel"controlrequerido"surtaplenosefectos,enlostérminosprevistosenelartículo10delaLeydeContratodeSeguro,para
estasolicituddeoperacióndeseguroyparatodaslasqueeldeclarantesoliciteorenueve,dentrodelperiododedosmesessiguientesala
fechadelpresentedocumento,exceptoparalacontratacióndenuevasoperacionesqueasílorequieran,asumiendolaobligacióndeponeren
conocimientodelasegurador,antesdelafirmadelanuevaoperación,lavariacióndecualquierdatoorespuestaquefigureeneste
documento.
6º.-Enrelaciónconsusoperacionesdeseguro,eximedeguardarsecretoprofesionalatodoslosmédicos,hospitales,entidadesmédicasy
autoridadescorrespondientesylesautorizaafacilitaralaseguradorlainformaciónque puedasolicitar,encualquiermomentoanteriorala
perfeccióndelcontratooposterioralapresentacióndedeclaracióndesiniestro.
Enpruebadeconocimientoydeplenaconformidadcontodolorecogidoenelpresentedocumento,lofirma.

Firma Otro teléfono de contacto:

AGUSTINPABLOLOPEZMESEGUER

Informacióndelaseguradorydelmediador
Elaseguradorinformadequelosdatosfacilitadosenel"controlrequerido"porelsolicitantedelsegurooporsurepresentantelegal,encaso
dequeésteseamenordeedadoincapaz,seránutilizadossóloconlasfinalidadesparalasquefueronrecabados.Asimismo,informadeque,
debidoalaespecialsensibilidaddelainformación,mantendrádichosdatosenunficheroautomatizadodedatosdecarácterpersonaldel
niveldeseguridadexigidoporlalegislaciónvigente.Elaseguradornoutilizarálosdatosrecabadosporel "control requerido"respectoal
aseguramientodepersonasdistintasquesolicitenaestaentidadunaoperacióndeseguro.

Eltomadordelseguroylosaseguradosparaejercitarlosderechosdeacceso,rectificación,cancelaciónyoposicióndelosdatos,deben
dirigirsolicitudescritayfirmadaacreditandosuidentidad,alResponsabledeTramitacióndelosDerechosARCOdeSegurCaixaAdeslas,
S.A.deSegurosyReaseguros,PaseodelaCastellana,259Cplanta6ªdeMadrid(28046).

Elmediadordeseguroshaasumidoelcompromisodequelosdatosdesaludobtenidosenesteimpresosóloseránutilizadosporel
aseguradoryreasegurador.

Localidad y fecha de expedición: MALAGA,A28DEJUNIODE2017

SegurCaixaAdeslas,S.A.deSegurosyReaseguros
C/JuanGris,20-26,08014-Barcelona(España)-NIFA-28011864,
InscritaenelRegistroMercantildeBarcelona,tomo20481,folio130,hojaB-6492
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