FICHA CLÍNICA
C INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA
M
CM
MY
CY
CMY
N° DE IDENTIFICAÇÃO:
N° centro N° paciente
Endereço:
CPF:
E-mail:
SELEÇÃO
Data inclusão no estudo: / /
CID-10: IC: I50 (50.0; 50.1 e 50.9) FA: I-48 SCA: I20, I21 e I22
ELEGIBILIDADE
IC
Sim Não
Critérios de Inclusão
Maior que 18 anos.
Diagnóstico primário IC (aguda nova ou IC crônica descompensada).
Consentimento do paciente em participar do estudo.
Critérios de Exclusão
História prévia de IC, no entanto admitidos na sala de emergência com diagnóstico clínico de dispneia
por outras causas.
Pacientes com remoção planejada para outro estabelecimento ou planejamento de internação hospitalar
por menos de 24 horas.
BNP menor igual 100, ou NT-proBNP menor igual 400 (quando disponível).
Não alfabetizado
Fundamental incompleto
Fundamental completo
Grau de
Ensino médio incompleto
Escolaridade:
Ensino médio completo
Dispneia em repouso
Ortopneia
Dor torácica
Palpitação
Tontura/ síncope
FC: bpm
Crepitantes pulmonares
Sibilos
Exame físico
Edemas de MMII
Ascite
Hepatomegalia
Albumina: g/dL
BNP: pg/dL
NTProBNP: pg/dL
Creatinina: mg/dL
Uréia: mg/dL
Laboratorial
K: mmol/L
(mais próximo
da admissão) Glicemia em jejum (mg/dL):
Hemoglobina glicada :
INR:
Troponina (pico): ng/mL ug/L T I
Valor superior de normalidade (ref.) Ultra sensível
Lipídios (atual ou últimos 6 meses)
Por favor, tenha em mente seus valores, aspirações, prazeres e preocupações. Nós estamos perguntando o que você acha de sua vida, tomando
como referência as duas últimas semanas.
nem insatisfeito
muito satisfeito
nem satisfeito
insatisfeito
insatisfeito
As questões 2 a 12 perguntam sobre quão bem ou satisfeito
satisfeito
muito
você se sentiu a respeito de vários aspectos de sua vida nas
últimas duas semanas.
extremamente
muito pouco
Q13. Em que medida você acha que sua dor (física) impede você de fazer o que você
1 2 3 4 5
precisa? (w3)
Q14. O quanto você precisa de algum tratamento médico para levar sua vida diária? (w4) 1 2 3 4 5
Q15. O quanto você aproveita a vida? (w5) 1 2 3 4 5
Q16. Em que medida você acha que a sua vida tem sentido? (w6) 1 2 3 4 5
Q17. O quanto você consegue se concentrar? (w7) 1 2 3 4 5
Q18. Quão seguro(a) você se sente em sua vida diária? (w8) 1 2 3 4 5
Q19. Quão saudável é o seu ambiente físico (clima, barulho, poluição, atrativos)? (w9) 1 2 3 4 5
médio
muito
nada
você tem sentido ou é capaz de fazer certas coisas nestas
últimas duas semanas.
Q26. Com que frequência você tem sentimentos negativos tais como mau humor, desespero, ansiedade, depressão? (w26)
1. nunca
2. algumas vezes
3. frequentemente
4. muito frequentemente
5. sempre
REGISTROS DO ENTREVISTADOR
1. Grau de dificuldade encontrada pelo entrevistador
1. Nenhuma
2. Pequena
3. Média
4. Grande
5. Muito grande
Gostaríamos que indicasse nesta escala quão bom ou ruim é, na sua opinião, o seu estado de saúde hoje. Por favor,
marque na escala o ponto que melhor classifica o seu estado de saúde hoje, considerando 0 o pior estado de saúde
possível e 100 saúde perfeita.
Nitroprussiato
Paciente com mobilidade reduzida durante a internação? Sim Não Não documentado
A profilaxia para TVP foi iniciada na internação? Sim Não Não documentado
Baixa dose de heparia não fracionada Profilaxia Mecânica
Se sim
Heparina de baixo peso molecular Outras terapias medicamentosas
A TEP ou TVP foi documentada? Sim Não Não se aplica
Registro em prontuário do controle do peso em pelo menos 70% do
Sim Não
período da internação?
Houve evento adverso grave durante internação? Sim Não Não documentado
Houve suspensão do beta-bloqueador (se em uso prévio) na admissão ou
Sim Não Não se aplica
durante internação hospitalar?
10
11
Consultório/Ambulatório Outros
Clínica de anticoagulação
Não documentado
ADMINISTRATIVO
CID-10: Código do diagnóstico principal
1.
2.
3.
4.
5.
12
MEDICAMENTOS EM USO
Sim Não Contraindicado Qual Dose/dia
Antiagregantes e anticoagulantes
Aspirina mg
Outros antiplaquetários mg
Anticoagulantes mg
Hipotensores, antiarrítmicos, antianginosos e inibidores do nó sinusal
Beta Bloqueador mg
IECA mg
BRA mg
Ivabradina mg
Bloqueador de Ca2+ mg
Hidralazina mg
Nitratos mg
Antiarrítmicos mg
Alfa-bloqueadores mg
Hipolipemiantes
Estatinas mg
Outros hipolipemiantes não estatinas mg
Inotrópicos
Digoxina mg
Diuréticos
Diurético alça mg
Diurético tiazídico mg
Espirolactona mg
13
AÇÕES PREVENTIVAS
Parou de fumar
Diminuiu número de cigarros
Qual a situação atual do paciente em relação ao Aumentou número de cigarros
tabagismo quando comparado ao último contato? Inalterado
Paciente começou a fumar
Não aplicável
Com que frequência o paciente se pesa?
diariamente semanalmente
mensalmente não se pesa regularmente
Controle peso:
Data da última vez que se pesou? / / Valor: Kg
Apresenta ganho de peso maior que 2 Kg por semana?
Sim Não
Houve redução no consumo de alimentos ricos em sódio (temperos prontos, embutidos,
alimentos industrializados, fast food)?
Sim Não
Dieta:
Paciente realiza restrição hídrica?
Sim Não
Se sim, quantos mililitros de líquido consome por dia? mL
Sim
Não
Se sim, qual a duração? < 30 min > = 30 min
Paciente vem realizando atividade física?
Frequência:
1x/semana 3x/semana
2x/semana > 3x/semana
Paciente tem frequentado serviço de reabilitação
Sim Não Não aplicável
cardíaca?
Se uso de anticoagulante, o paciente tem feito
Sim Não Não aplicável
acompanhamento do INR?
14
MEDICAMENTOS EM USO
Sim Não Contraindicado Qual Dose/dia
Antiagregantes e anticoagulantes
Aspirina mg
Outros antiplaquetários mg
Anticoagulantes mg
Hipotensores, antiarrítmicos, antianginosos e inibidores do nó sinusal
Beta Bloqueador mg
IECA mg
BRA mg
Ivabradina mg
Bloqueador de Ca2+ mg
Hidralazina mg
Nitratos mg
Antiarrítmicos mg
Alfa-bloqueadores mg
Hipolipemiantes
Estatinas mg
Outros hipolipemiantes não estatinas mg
Inotrópicos
Digoxina mg
Diuréticos
Diurético alça mg
Diurético tiazídico mg
Espirolactona mg
15
AÇÕES PREVENTIVAS
Parou de fumar
Diminuiu número de cigarros
Qual a situação atual do paciente em relação ao Aumentou número de cigarros
tabagismo quando comparado ao último contato? Inalterado
Paciente começou a fumar
Não aplicável
Com que frequência o paciente se pesa?
diariamente semanalmente
mensalmente não se pesa regularmente
Controle peso:
Data da última vez que se pesou? / / Valor: Kg
Apresenta ganho de peso maior que 2 Kg por semana?
Sim Não
Houve redução no consumo de alimentos ricos em sódio (temperos prontos, embutidos,
alimentos industrializados, fast food)?
Sim Não
Dieta:
Paciente realiza restrição hídrica?
Sim Não
Se sim, quantos mililitros de líquido consome por dia? mL
Sim
Não
Se sim, qual a duração? < 30 min > = 30 min
Paciente vem realizando atividade física?
Frequência:
1x/semana 3x/semana
2x/semana > 3x/semana
Paciente tem frequentado serviço de reabilitação
Sim Não Não aplicável
cardíaca?
Se uso de anticoagulante, o paciente tem feito
Sim Não Não aplicável
acompanhamento do INR?
16
Por favor, tenha em mente seus valores, aspirações, prazeres e preocupações. Nós estamos perguntando o que você acha de sua vida, tomando
como referência as duas últimas semanas.
nem insatisfeito
muito satisfeito
nem satisfeito
insatisfeito
insatisfeito
As questões 2 a 12 perguntam sobre quão bem ou satisfeito
satisfeito
muito
você se sentiu a respeito de vários aspectos de sua vida nas
últimas duas semanas.
extremamente
muito pouco
Q13. Em que medida você acha que sua dor (física) impede você de fazer o que você
1 2 3 4 5
precisa? (w3)
Q14. O quanto você precisa de algum tratamento médico para levar sua vida diária? (w4) 1 2 3 4 5
Q15. O quanto você aproveita a vida? (w5) 1 2 3 4 5
Q16. Em que medida você acha que a sua vida tem sentido? (w6) 1 2 3 4 5
Q17. O quanto você consegue se concentrar? (w7) 1 2 3 4 5
Q18. Quão seguro(a) você se sente em sua vida diária? (w8) 1 2 3 4 5
Q19. Quão saudável é o seu ambiente físico (clima, barulho, poluição, atrativos)? (w9) 1 2 3 4 5
17
médio
muito
nada
você tem sentido ou é capaz de fazer certas coisas nestas
últimas duas semanas.
Q26. Com que frequência você tem sentimentos negativos tais como mau humor, desespero, ansiedade, depressão? (w26)
1. nunca
2. algumas vezes
3. frequentemente
4. muito frequentemente
5. sempre
REGISTROS DO ENTREVISTADOR
1. Grau de dificuldade encontrada pelo entrevistador
1. Nenhuma
2. Pequena
3. Média
4. Grande
5. Muito grande
Gostaríamos que indicasse nesta escala quão bom ou ruim é, na sua opinião, o seu estado de saúde hoje. Por favor,
marque na escala o ponto que melhor classifica o seu estado de saúde hoje, considerando 0 o pior estado de saúde
possível e 100 saúde perfeita.
18
“CÓDIGO DO MOMENTO EM
Utilize o código do momento
Prolongamento da
esteja listado na página de a) Relacionado
Evento Médico
Hospitalização
Ameaça a Vida
Desabilidade
permanente
Importante
Internação
códigos de EAG __________ ao evento
Óbito
Hora de índice
início b) Não
relacionado ao
evento índice
1 2 a b 1 2 3 4 5 6
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
19
FORMULÁRIO DE ÓBITO
Data do óbito: / / Hora do óbito: :
Causa da morte
Morte Súbita
atestado de óbito
autópsia
relato médico
relato de familiar ou conhecido
prontuário médico
outro
Residência
Hospital
Via pública
Anexar um sumário do óbito e outras informações relevantes. Preencher a ficha de Evento Clínico com o evento que levou ao óbito.
20
CM
MY
CY
CMY
APOIO: