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ANTECEDENTES
En 1937 el doctor Charles Pincus presentó, por primera ES POSIBLE SOLUCIONAR LAS
vez, las carillas en dientes anteriores, que consistían en fa- ALTERACIONES DE LA FORMA, LA
cetas de porcelana colocadas provisionalmente, según las POSICIÓN Y EL COLOR DE LOS DIENTES
exigencias de los primeros planos a actores de Hollywood. MEDIANTE RESTAURACIONES ADHESIVAS
Más tarde, en 1955, Buonocore y Bowen, desarrolla-
ron la técnica de grabado ácido del esmalte, iniciando a
DE CARILLAS Y SIN NECESIDAD DE
la profesión en la llamada «Odontología adhesiva», mate- REDUCIR LA CARA VESTIBULAR DEL
ria en la que consiguieron grandes avances (3). PACIENTE PARA SU COLOCACIÓN
El doctor Alain Rochette, en Francia, fue el primero en
proponer, en 1975, el uso de restauraciones de cerámica
adheridas en la dentición anterior sobre esmalte previa-
mente grabado (4). Sin embargo, el concepto de carillas •Restauraciones de larga duración (11).
«sin preparación» fue descrito —a principios de 1980— •Gran nivel de aceptación del tratamiento por los pacien-
por Calamia y Simonsen, ya que descubrieron el efecto de tes (7).
grabado del ácido fluorhídrico sobre la cerámica (5). Estas •Excelente estética (12). Según la opinión de muchos auto-
carillas originales eran de 0,5 mm. de grosor aproximada- res, la estética conseguida con restauraciones de porce-
mente, siendo actualmente de 0,3 mm (6). lana adheridas es superior a la lograda con coronas (9).
•Gran biocompatibilidad y translucidez (13).
JUSTIFICACIÓN •Refuerza el esmalte debilitado o agrietado (8).
Las carillas «sin preparación» son una opción de conser- •Proporcionan un blanqueamiento de la sonrisa perma-
vación de la estructura del diente estéticamente equiva- nente (8).
lente a las carillas que requieren preparación (7). Además •Alta predictibilidad y elevado éxito, cifrado en torno al
suponen una alternativa válida para la restauración, tan- 99% en cinco años y al 97% a los 15 años (14).
to estética como funcional del frente anterior de la son- •Dureza similar o incluso superior a la del esmalte (8).
risa del paciente. •Requieren dos visitas (8).
•No requiere el uso de provisionales (8).
MATERIAL Y MÉTODOS
Se ha realizado una búsqueda en la base de datos de Inconvenientes
PUBMED, con las palabras clave «no-prep veneers» y, a •La anchura de los dientes que se restauran no puede ser
su vez, se ha analizado la bibliografía de los artículos se- variada significativamente.
leccionados. •Existen restricciones en dientes asimétricos o malposi-
cionados.
RESULTADOS •Debido al fino espesor de la porcelana y a su translucidez,
Los principales factores a tener en cuenta en la prepara- puede permitir que se transparente el color real del dien-
ción de carillas dependen de las expectativas del pacien- te subyacente (7), por lo que conviene considerar el gra-
te y de algunos factores anatómicos y funcionales como do de translucidez y opacidad del material cerámico, así
la posición de la línea media, los labios y su volumen, co- como su espesor. En ciertas ocasiones, puede conside-
lor, posición del borde incisal, malposiciones, línea de la rarse hacer un blanqueamiento del diente subyacente y
sonrisa, contornos y oclusión deseados (7). usar cementos de composite con colores adecuados (2).
Asimismo, el grosor de la restauración depende de la •Sobrecontorneado (2).
posición, del color y de la forma del diente subyacente, •Fracturas (2).
así como del tipo de porcelana, todo ello puede ser crea- •Necesitan una técnica muy meticulosa de producción y
do en 0,3 mm. de preparación. cementación (12).
Ventajas Requisitos
•Permiten mantener la salud de la estructura dental (8). •El tono del diente natural debe ser parecido al color de-
Este tipo de tratamientos más conservadores son reco- seado: es posible aclarar hasta dos tonos en una cari-
mendables en pacientes jóvenes (9). lla sin preparación (15).
•No necesita anestesia (10). • El perfil de los dientes debe ser lo más parecido posi-
•Ausencia de sensibilidad post-operatoria (10). ble al ideal o tener cierta inclinación lingual (16).
•La unión a esmalte tiene una mayor adhesión que a den- • L a composición dentaria debe tener una forma ideal de
tina (10). arco —o parecida al mismo— (16).
•Mínimo estrés de flexión. • D ientes anteriores maxilares de pequeño tamaño (15).
Indicaciones para carillas de porcelana siendo un factor desfavorable en este tipo de res-
•Cubrir coloraciones dentales resistentes a los procedi- tauraciones.
mientos de blanqueamiento (4): - Un diagnóstico del estado dentario para analizar la si-
- Coloración leve por medicamentos (tetraciclinas) (17). tuación de salud pulpar, radiografías previas y diag-
- Coloración debida a traumatismos (5). nóstico diferencial con las alteraciones en el color
- Coloración por tratamientos endodónticos (5). más frecuentes como la hipoplasia, hipocalcificación,
•Cuando es necesario ampliar modificaciones morfológi- caries, restauraciones estéticas decoloradas, fluoro-
cas en dientes anteriores: sis y amelogénesis imperfecta. El esmalte remanen-
- Dientes conoides (4). te tiene que ser suficiente en cantidad y calidad pa-
- Cierre o reducción de diastemas y espacios interden- ra la adhesión de la restauración.
tales (4). - Fotografías previas al tratamiento que permitan un
- Aumento de la longitud y del relieve incisal (4). control del post-tratamiento (Figuras 1 y 2).
- Malposiciones moderadas (5). - Sentar la indicación —si es necesario— de blanquea-
- Dientes deciduos. Una situación poco usual que nor- miento previo a las restauraciones, con el objetivo de
malmente se presenta a nivel de caninos superio- aclarar el tono base y disminuir por tanto el grosor
res deciduos, los cuales permanecen en boca como de las carillas. Para cubrir los objetivos hay que con-
consecuencia de la inclusión o retención de caninos siderar el color del cemento que se va a utilizar (14).
permanentes, provocando una alteración de la esté-
tica de la sonrisa con un color diferente y un tama-
ño menor que los dientes adyacentes definitivos (5).
•En restauraciones extensas de dientes anteriores:
- Retratar coronas y prótesis sin eliminarlas (8).
- Dientes extremadamente sensibles (8).
Contraindicaciones
•Alteraciones del esmalte:
- Poca superficie de esmalte.
- Graves hipoplasias de esmalte.
- Bruxismo con grandes desgastes y pérdida importan-
te de la dimensión vertical.
•Falta de higiene oral.
•Alteraciones oclusales:
- Mordidas cruzadas anteriores no funcionales.
- Grandes diastemas en el grupo anterior.
•Respiradores bucales.
•Policaries.
•Práctica de deportes de contacto. Es conveniente reco-
mendar el uso de protectores.
Técnica
El protocolo de diseño de las carillas no puede ser gene- Figuras 1 y 2. Situación inicial.
ralizado, debe ser específico para cada caso e individua-
lizado según el paciente (7), considerando sus expectati- •Fases clínicas
vas y la posibilidad de satisfacerlas. - Impresiones de alginato de ambas arcadas para es-
Además, el paciente puede tener cierta idea del resul- tudiar el caso.
tado, ya que es posible recrear la estética final median- - Registro de la oclusión.
te el encerado diagnóstico, mock-up o una recreación por - Montaje en articulador.
ordenador (7). - Realizar modelos de estudio para el análisis de la for-
•Fases previas ma, contorno y tamaño dentario.
- Historia clínica en la que se recogen datos de gran - Un encerado diagnóstico que se puede realizar tan-
importancia legal. to a nivel clínico como en laboratorio, de ello saldrá:
- Exploración clínica y oclusal con el fin de evaluar el a) Una maqueta diagnóstica o mock-up. Es necesa-
estado de salud periodontal, importante en cualquier rio hacer una llave de silicona de la preparación
tipo de restauración adhesiva, y las parafunciones, del modelo encerado, la cual se rellena con acríli-
- Envío de las restauraciones a la clínica, allí se prueba - Poner el adhesivo dentinario o primer y aplicar sua-
el asentamiento, la estabilidad o el ajuste. Su mane- vemente un chorro de aire, —no polimerizar—. A par-
jo es delicado y utilizando un instrumento romo o un tir de este momento, es preferible apagar la luz del
bastoncillo con un poco de cera es posible manejar equipo para que no haya una polimerización prematu-
las carillas sin demasiado riesgo de rotura. ra del campo operatorio que pudiera impedir el asen-
- Para la preparación de la carilla hay que grabar con tamiento correcto de las restauraciones.
ácido fluorhídrico al 10% durante 60 segundos (fel- La cementación se hace individualmente, respetando
despática) o durante 20 segundos (disilicato). el eje de inserción de la carilla y controlando el asenta-
A continuación lavarla sumergiéndola en agua desti- miento con presión uniforme. De esta forma, se escurre
lada, alcohol de 95% o acetona durante 4-5 minutos, el cemento para evitar la formación de poros que conlle-
—si es en un baño de ultrasonido mejor—. Así se eli- va a la aparición de puntos negros antiestéticos en las
minan los depósitos formados con la reacción cerá- restauraciones, debilitando la cohesión estructural de la
mica-ácido fluorhídrico. Este procedimiento es espe- carilla (19).
cialmente beneficioso en las cerámicas vítreas con Una polimerización inadecuada incrementaría la solu-
un alto contenido en vidrio, ya que dejan orificios y bilidad del cemento y facilitaría la producción de un fa-
túneles retentivos que serán muy importantes para llo adhesivo.
la retención y durabilidad de las restauraciones de - Fotopolimerizar los márgenes de 3 a 5 segundos y re-
este material (18). tirar con sonda los excesos. A continuación, hay que
- Como las moléculas de silano se condensan y se aco- fotopolimerizar el resto de la restauración alrededor
plan mejor en la superficie de cerámica, hay que la- de 60-90 segundos por cada superficie y retirar las
var con agua destilada y secar, a ser posible con ai- cuñas y matrices. Finalmente, polimerizar con la cu-
re caliente durante dos minutos. bierta de glicerina a la manera de las restauraciones
- Silanización de la superficie cerámica que facilita la indirectas de composite.
adhesión entre sustratos inorgánicos y polímeros or- - Encajar con instrumentos específicos que no dañen
gánicos. la porcelana.
- Para la preparación dentaria, primero se coloca hi- - Realizar el ajuste de oclusión, las guías y el aseado
lo de retracción de 00 insertado en el fondo del sur- interproximal de los espacios (19).
co gingival perimetral al diente, dique de goma, des- - Es imprescindible fotografiar los resultados finales
pués se desengrasan los dientes con piedra pómez del tratamiento (Figuras 7 y 8).
y copa de goma, así los dientes adyacentes se sepa- Es importante tener en cuenta que el procedimiento
ran con banda de acetato y se acuñan en interproxi- de adhesión tiene un mayor porcentaje de éxito si la ad-
mal (2), ácido ortofosfórico al 37% y acto seguido hay hesión se realiza en dos pasos en vez de los simplifica-
que lavar y secar. dos en un paso (20).
COMPOSITE CERÁMICA
Vida media 5-10 años (pierden brillo y pueden 15-20 años.
pigmentarse).
Resistencia Reparación más sencilla. Repetición del proceso.
Técnica Más sencilla. Más laboriosa (manipulación y
cementado).
Duración Una única sesión. Dos sesiones: una de preparación y
otra de colocación.
Coste Asequible. Mayor coste.
Procedimiento Clínico. Clínico y de laboratorio.