FORMAT

SURVEI MAWAS DIRI (SMD)

NAMA KK : ....................................... JML ANGGOTA KEL : (L): ........(P): ...........
UMUR : ....................................... PENDIDIKAN : .................................
ALAMAT : .......................................

A. PHBS
No PERTANYAAN JAWAB
1 Waktu Melahirkan ditolong oleh Tenaga Kesehatan (0-12 Bulan) Ya Tidak
2 Bayi 0-6 bulan hanya diberi ASI saja (7-23 bulan) Ya Tidak
3 Anak (umur 1-5 tahun) apakah ditimbang dan di imunisasi Ya Tidak
4 Cuci tangan dengan air bersih dan pakai sabun Ya Tidak
5 Rumah bebas jentik Ya Tidak
Buang Air Besar di jamban/WC Ya Tidak
6
Jika “Ya” : Milik Sendiri Numpang Jenis WC: Leher Angsa Cemplung

7 Menggunakan air bersih Ya Tidak

8 Makan makanan beraneka ragam (sayur dan buah) Ya Tidak
Merokok dalam rumah Ya Tidak
9
Jika “Ya” berapa orang anggota RT yang merokok? : …… orang
10 Aktifitas fisik (olahraga) setiap hari Ya Tidak

11 Memiliki Kartu Indonesia Sehat (KIS) Ya Tidak

B. PENYAKIT
No PERTANYAAN JAWAB
1 Apakah ada anggota keluarga yang sakit (1 bulan terakhir) Ya Tidak
2 Apakah ada anggota keluarga yang sakit (3 bulan terakhir) Ya Tidak
3 Apakah ada anggota keluarga yang sakit (6 bulan terakhir) Ya Tidak
4 Kalau “Ya” sebutkan sakit apa?
(1 bulan terakhir) ..................................................................................................................
(3 bulan terakhir) ..................................................................................................................
(6 bulan terakhir) ..................................................................................................................
5 Pengetahuan KK terhadap kejadian penyakit tersebut : .....................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
6 Sikap terhadap perilaku sebab kejadian penyakit tersebut : .................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

C. OBSERVASI MASALAH KESEHATAN DAN PERILAKU

1. Kesehatan perorangan : Mengetahui Tidak mengetahui
2. Pengolaan sampah : Ada Tidak ada Jenis pengolaan :…………
3. Pengelolaan limbah : Ada Tidak ada Jenis pengolaan : ………...
4. Dampak perilaku : Mengetahui Tidak mengetahui
5. Penataan lingkungan perumahan : Tertata Tidak tertata

TTD Responden

(......................................)