Anda di halaman 1dari 1

Lampiran 1

Formulir Hasil Pemetaan Jentik Mingguan di Sekolah

Nama Siswa : .................................

Kelas : .................................

Alamat sekolah : .............................................................................................

Bulan : ................................

Minggu ke : .............

Jentik Kegiatan PSN


Jenis Kontainer (Tempat
No. Ruang yang
Penampungan Air) Ada Tidak dilakukan
1. Ruang kepala sekolah

2. Ruang Guru

3. Ruang Kelas

4. Toilet/WC siswa

5. Perpustakaan

6. Ruang UKS

7. Laboratorium

8. Kantin

9. Mushola/Ruang Ibadah

10. Halaman

Mengetahui,

Guru Penanggung Jawab

(.........................................)

Anda mungkin juga menyukai