VI Congreso internacional de

Seguridad y En la incontrastable
Ciudad Blanca de
Salud Ocupacional
AREQUIPA

DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres:

Celular: DNI:

Fecha de Nacimiento: / /

Dirección: Distrito:

Profesión: Correo:

DATOS LABORALES
Empresa: Número RUC:

Puesto o Cargo: Teléfonos:

PARTICIPANTE

Profesional Estudiante Universitario o Técnico Publico en General

INVERSIÓN *Monto a Pagar) S/.

PHVA PERU SAC - Banco BBVA Continental: Cta. Cte. Soles Nº 01750100042692
Para Transferencias Interbancarias, CCI: 011-175-000100042692-72.

MODALIDAD DE PAGO:
Transferencia Bancaria Transferencia Interbancaria VISA NET

Normas de Compromiso y Responsabilidad

1* Una vez que el participante contrae el COMPROMISO ECONÓMI-
CO por Programa Educativo, no hay lugar a la rescisión del mismo ni
a la devolución del importe abonado. FIRMA DEL ALUMNO
DNI: