IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Jenis Kelamin : Laki - Laki Perempuan
Tanggal Lahir : Usia :
Pekerjaan : No. NIK :
Alamat : No. HP :
Tanggal/Jam : No. RM :
IDENTITAS PENGANTAR
Nama :
Umur :
Alamat :
:
Hubungan Dengan
Pasien
ANAMNESA
KELUHAN UTAMA :
RIWAYAT PENYAKIT :
RIWAYAT :
PENGOBATAN
Lainnya :
DIAGNOSA KERJA
1
2
3
PROSEDUR/TINDAKAN MEDIS
Tanggal dan Jam Nama Tindakan Paraf
MONITORING
Nama Pasien : Umur : No. RM :
OBSERVASI LANJUTAN
Tanggal dan Jam GCS TD RR Nadi Suhu Keluhan Paraf
Dirawat : Ya Tidak
Dirujuk Ke : …………………………………..
Menggunakan : …………………………………..