RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER SPESIALIS BEDAH MULUT

RUMAH SAKIT Dr OEN SURAKARTA

Nama Dokter : DOKTER GIGI SPESIALIS Tanda Tangan :

BEDAH MULUT
drg. Karina Supanji, Sp. BM

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai
kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang
telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :
FKG Universitas Gajah Mada 19 April 2017

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

DOKTER GIGI SPESIALIS BEDAH MULUT Berlaku hingga tanggal :
3422301317126099 18 Oktober 2022

Petunjuk
Untuk dokter : Untuk Mitra Berstari :
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sesuai daftar “kode untuk dokter” yang tersedia. Setiap Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap dokter
kategori yang ada dan / atau Kewenangan Klinis yang sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra Bestari
lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang kepada Komite Medik untuk pemberian Penugasan
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir bagian Klinis (clinical appointment) dari Direktur RUMAH
I (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau SAKIT Dr OEN SURAKARTA. Bubuhkan tanda tangan
perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini Mitra Bestari pada akhir bagian II (rekomendasi Mitra
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang Bestari).
baru.
Kode untuk dokter : Kode untuk Mitra Bestari :
1. Kompetensi sepenuhnya. 1. Disetujui berwenang penuh.
2. Memerlukan supervisi. 2. Disetujui di bawah supervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena 3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya.
diluar kompetensinya. 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia.
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena
fasilitas tidak tersedia.
Tanggal : Mengetahui Koordinator KSM : Tanda Tangan
Koordinator KSM :

drg. Erfa Santoso

1
 BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Kategori Kewenangan
Kewenangan Klinis diberikan bagi Dokter Gigi Spesialis bedah mulutdalam pengelolaan pasien di RUMAH
SAKIT Dr OEN SURAKARTA berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien.

Diminta Rekomendasi
Jenis Pelayanan
1. Oral pathologi/ oral medicine termasuk
management oral disease dan region
maxilofacial
2. Dentoalveolar surgery dan
management pain dan ansietas
3. Preprosthetic surgery dan implantology

4. Surgical dan nonsurgical management

dari TMJ disease dan disorder

5. Management trauma maxillofacial

trauma (soft dan hard tissue)

6. Management of benigna dan malignant

tumor
7. Regional rekonstruksi surgery
termasuk pengangkatan hard dan soft
tissue grafts dan mikrosurgeri
8. Orthognatic/orthopaedic facial surgery
dan distraksi osteogenesis
9. Aesthetic facial surgery

10. Surgical treatment congenital

anomalities termasuk cleft lip dan cleft
palate surgery
11. Craniofacial surgery

12. Special care dentistry

2
 BAGIAN II : REKOMENDASI MITRA BESTARI

Rekomendas DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

i CATATAN
Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari

No : Nama : Unit Kerja / Jabatan : Tanda tangan :
1.

2.

BAGIAN III : KOMITE MEDIK / SUB KOMITE KREDENSIAL

Rekomendas DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

i CATATAN
Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Medik, Ketua Sub Komite Kredensial,

Dr. dr. Yusuf Subagio Sp.P (K) FISR Dr. Murti Wigati Sp. Rad