Anda di halaman 1dari 19

Laporan Kasus

KOLELITIASIS

Disusun oleh:
dr. Nia Mustika

Pembimbing
dr. Nur Ikhwani

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KECAMATAN MANDAU

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

2018

1
BAB I

PENDAHULUAN

Latar belakang

Kolelitiasis adalah penyakit batu empedu yang dapat ditemukan di dalam

kandung empedu atau di dalam duktus koledokus atau pada kedua-duanya.

Sebagian besar batu empedu, terutama batu kolesterol, terbentuk di dalam

kandung empedu. Batu ini dapat bermigrasi melalui duktus sistikus ke dalam

saluran empedu menjadi batu saluran empedu sekunder. Banyak penderita batu

kandung empedu tanpa keluhan dan ditemukan secara kebetulan pada waktu

dilakukan foto polos abdomen, ultrasonografi hepar, atau saat operasi untuk

tujuan yang lain. Walaupun demikian, sekali batu empedu menimbulkan serangan

kolik yang spesifik maka resiko untuk mengalami masalah atau penyulit akan

terus meningkat.1

Dengan perkembangan peralatan dan teknik diagnosis yang baru, maka

banyak penderita batu kandung empedu yang ditemukan secara dini sehingga

dapat dicegah kemungkinan terjadinya komplikasi. Semakin canggihnya peralatan

dan semakin kurang invasifnya tindakan pengobatan sangat mengurangi

morbiditas dan mortalitas pada pasien.2

Batu kandung empedu biasanya baru menimbulkan gejala dan keluhan bila

batu menyumbat duktus sistikus atau duktus koledokus. Oleh karena itu gambaran

klinis penderita batu kandung empedu bervariasi dari yang berat atau jelas sampai

yang ringan atau samar bahkan seringkali tanpa gejala (silent stone).2

BAB II

2
ILUSTRASI KASUS

Identitas pasien

Nama : Ny. H

Umur : 64 Tahun

Pekerjaan : IRT

Alamat : Bagan siapi-api, kec. Bangko rokan hilir

Masuk RS : 23 April 2018

ANAMNESIS (Autoanamnesis)

Keluhan Utama : Nyeri perut kanan atas semakin berat 5 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

 Pasien merasakan nyeri perut kanan atas sejak 5 hari SMRS, nyeri

dirasakan menjalar sampai kepuncak bahu, nyeri dirasakan tumpul seperti

diremas-remas, nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri diperberat dengan

aktifitas, keluhan berkurang saat istirahat


 Mual (+) muntah (+), muntah berisi makanan yang dimakan, tidak ada

darah, tidak ada lendir, muntah sekitar setengah gelas


 BAK berwarna seperti teh pekat, tidak ada nyeri saat BAK, BAB tidak ada

keluhan, pasien juga merasakan demam, pasien merasakan penurunan

berat badan selama sakit dan penurunan nafsu makan, lalu pasien berobat

ke bidan tapi nyeri muncul lagi

Riwayat Penyakit Dahulu

 Tidak pernah mengeluhkan keluhan seperti ini sebelumnya


 HT (+), DM (-), maag (+)

3
Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga menderita penyakit yang sama

Riwayat Kebiasaan

Pasien sering makan-makanan berlemak seperti gulai


Pasien kurang berolahraga.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang


 Kesadaran : Komposmentis
 Tekanan darah : TD 140/80 mmHg
 Nadi : 68 x/menit
 Nafas : 20 x/menit
 Suhu : 37,1°C
 Keadaan gizi : BB = 60 TB = 150 IMT = 26,6 (obes I)

Pemeriksaan Kepala dan Leher

 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+)


 Leher : Pembesaran KGB (-), tiroid tidak membesar

Pemeriksaan Thoraks

Paru :

 Inspeksi : gerakan dada simetris kiri dan kanan, retraksi (-)


 Palpasi : vokal fremitus kiri = kanan
 Perkusi : sonor di kedua lapangan paru
 Auskultasi: suara nafas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)

Jantung :

 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat


 Palpasi : ictus cordis tidak teraba

4
 Perkusi : batas jantung dbn
 Auskultasi : bunyi jantung I dan II (+) normal, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Abdomen

- Inspeksi : tampak datar, venektasi (-), striae (+), masa (-)


- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Palpasi : supel, murphy sign (+), nyeri tekan epigastrium (+), hepar tidak
teraba, ginjal tidak teraba, masa (-), lien tidak membesar.
- Perkusi : timpani diseluruh region abdomen.

Pemeriksaan Ekstremitas

Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG:

- Laboratorium darah rutin


Hb : 11,6 gr/dl
Ht : 34,7 %
Leukosit : 6.900/uL
Trombosit : 186.000/mm3
GDS : 168 mg/dl
AST : 107,8 u/L
ALT : 49 u/L
BilT : 15,41 mg/dl

 USG abdomen

5
Pada vesika velia terdapat batu dengan ukuran 2,7 cm

Kesan : kolelitiasis

Penatalaksanaan

 Ursodeoxycholic acid 2x250 mg


 Ranitidin 2x150 mg
 Curcuma 3x1
 Konsul ke bedah, tapi keluarga menolak karena mau minum obat dulu

PROGNOSIS : dubia ad bonam

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Kolelitiasis merupakan penyakit batu empedu yang dapat ditemukan di

dalam kandung empedu (kolesistolitiasis) atau di dalam saluran empedu

(koledokolitiasis) atau pada kedua-duanya yng memiliki ukuran, bentuk dan

komposisi yang bervariasi. Kolelitiasis mempunyai sinonim batu empedu,

gallstones, biliary calculus.1

2.2 Anatomi

Kandung empedu (Vesica fellea) adalah kantong berbentuk buah pear yang

terletak pada permukaan viseral hepar. Vesika fellea dibagi menjadi fundus,

6
corpus dan collum. Fundus berbentuk bulat dan biasanya menonjol dibawah

pinggir inferior hepar, dimana fundus berhubungan dengan dinding anterior

abdomen setinggi ujung rawan costa IX kanan. Corpus bersentuhan dengan

permukaan viseral hati dan arahnya ke atas, belakang dan kiri. Collum dilanjutkan

sebagai duktus sistikus yang berjalan dalam omentum minus untuk bersatu dengan

sisi kanan duktus hepatikus komunis membentuk duktus koledokus. Peritoneum

mengelilingi fundus vesika fellea dengan sempurna menghubungkan corpus dan

collum dengan permukaan viseral hati.

Pembuluh arteri kandung empedu adalah a. sistika, cabang a. hepatika

dekstra. V. sistika mengalirkan darah langsung ke dalam vena porta. Sejumlah

arteri yang sangat kecil dan vena – vena juga berjalan antara hati dan kandung

empedu.

Gambar 1. Anatomi kandung empedu

2.3 Fisiologi

7
Empedu diproduksi oleh sel hepatosit sebanyak 500-1500 ml per hari.

Diluar waktu makan, empedu disimpan sementara di dalam kandung empedu dan

mengalami pemekatan. kandung empedu berperan sebagai resevoir empedu

dengan kapasitas sekitar 50 ml. Untuk membantu proses pemekatan, mukosa

kandung empedu mempunyai lipatan-lipatan permanen yang satu sama lain saling

berhubungan, sehingga permukaanya tampak seperti sarang tawon. Sel- sel thorak

yang membatasinya juga mempunyai banyak mikrovilli yang mempermudah

pemekatan. 3

Pengaliran cairan empedu dipengaruhi oleh tiga faktor, yaitu sekresi

empedu oleh hati, kontraksi kandung empedu, dan tahanan sfingter koledokus.

Setelah makan, kandung empedu akan berkontraksi akibat dikeluarkannya

hormon kolesistokinin yang disekresikan mukosa usus halus atas rangsangan

makanan berlemak. Hormon ini merangsang nervus vagus sehingga kandung

empedu berkontraksi, sfingter relaksasi dan empedu mengalir ke duodenum.3

2.4 Klasifikasi

Menurut gambaran makroskopis dan komposisi kimianya, batu empedu


digolongkan atas 2 golongan, yaitu.

 Batu kolesterol
Berbentuk oval, multifokal atau mulberry dan mengandung lebih dari 70%
kolesterol. Ini bisa berupa sebagai; batu kolesterol murni, kombinasi atau
campuran

 Batu pigmen
- Batu pigmen coklat

Berwarna coklat atau coklat tua, lunak, mudah dihancurkan dan


mengandung kalsium bilirubinat sebagai komponen utama.

8
- Batu pigmen hitam

Berwarna hitam atau hitam kecoklatan, tidak berbentuk, seperti bubuk dan
kaya akan sisa zat hitam yang tak terekstraksi.4

2.5 Faktor resiko

Kolelitiasis dapat terjadi dengan atau tanpa faktor resiko. Semakin banyak

faktor resiko yang dimiliki seseorang, semakin besar kemungkinan untuk

terjadinya kolelitiasis. Faktor resiko tersebut antara lain:5

a. Jenis Kelamin

Wanita mempunyai resiko 3 kali lipat untuk terkena kolelitiasis

dibandingkan dengan pria. Ini dikarenakan oleh hormon esterogen

berpengaruh terhadap peningkatan eksresi kolesterol oleh kandung

empedu. Kehamilan, yang meningkatkan kadar esterogen juga

meningkatkan resiko terkena kolelitiasis. Penggunaan pil kontrasepsi dan

terapi hormon (esterogen) dapat meningkatkan kolesterol dalam kandung

empedu dan penurunan aktivitas pengosongan kandung empedu.

b. Usia

Resiko untuk terkena kolelitiasis meningkat sejalan dengan bertambahnya

usia. Orang dengan usia >60 tahun lebih cenderung untuk terkena

kolelitiasis dibandingkan dengan orang dengan usia yang lebih muda.

c. Berat badan

Orang dengan Body Mass Index (BMI) tinggi, mempunyai resiko lebih

tinggi untuk terjadi kolelitiasis. Ini karenakan dengan tingginya BMI maka

kadar kolesterol dalam kandung empedu pun tinggi, dan juga mengurangi

9
produksi garam empedu serta mengurangi kontraksi/pengosongan kandung

empedu.

d. Makanan

Intake rendah klorida, kehilangan berat badan yang cepat (seperti setelah

operasi gatrointestinal) mengakibatkan gangguan terhadap unsur kimia

dari empedu dan dapat menyebabkan penurunan kontraksi kandung

empedu.

e. Riwayat keluarga

Orang dengan riwayat keluarga kolelitiasis mempunyai resiko lebih besar

dibandingkan dengan tanpa riwayat keluarga.

f. Aktifitas fisik

Kurangnya aktifitas fisik berhubungan dengan peningkatan resiko

terjadinya kolelitiasis. Ini mungkin disebabkan oleh kandung empedu lebih

sedikit berkontraksi.

2.6 Patogenesis

Pembentukan batu empedu dibagi menjadi tiga tahap: (1) pembentukan

empedu yang supersaturasi, (2) nukleasi atau pembentukan inti batu, dan (3)

berkembang karena bertambahnya pengendapan. Kelarutan kolesterol merupakan

masalah yang terpenting dalam pembentukan semua batu, kecuali batu pigmen.

Supersaturasi empedu dengan kolesterol terjadi bila perbandingan asam empedu

dan fosfolipid (terutama lesitin) dengan kolesterol turun di bawah harga tertentu.

10
Secara normal kolesterol tidak larut dalam media yang mengandung air. Empedu

dipertahankan dalam bentuk cair oleh pembentukan koloid yang mempunyai inti

sentral kolesterol, dikelilingi oleh mantel yang hidrofilik dari garam empedu dan

lesitin. Jadi sekresi kolesterol yang berlebihan, atau kadar asam empedu rendah,

atau terjadi sekresi lesitin, merupakan keadaan yang litogenik.. 4

Kolesistokinin yang disekresi oleh duodenum karena adanya makanan

mengakibatkan kontraksi kandung empedu, sehingga batu yang tadi ada dalam

kandung empedu terdorong dan dapat menutupi duktus sistikus, batu dapat

menetap ataupun dapat terlepas lagi. Apabila batu menutupi duktus sistikus secara

menetap maka mungkin akan dapat terjadi mukokel, bila terjadi infeksi maka

mukokel dapat menjadi suatu empiema. Penyumbatan duktus sistikus dapat juga

berakibat terjadinya kolesistitis akut yang dapat sembuh atau dapat

mengakibatkan nekrosis sebagian dinding (dapat ditutupi alat sekiatarnya) dan

dapat membentuk suatu fistel kolesistoduodenal ataupun dapat terjadi perforasi

kandung empedu yang berakibat terjadinya peritonitis generalisata.1

Batu kandung empedu dapat maju masuk ke dalam duktus sistikus pada

saat kontraksi dari kandung empedu. Batu ini dapat terus maju sampai duktus

koledokus kemudian menetap asimtomatis atau kadang dapat menyebabkan kolik.

Batu yang menyumbat di duktus koledokus juga berakibat terjadinya ikterus

obstruktif, kolangitis, dan pankretitis.1

Batu kandung empedu dapat lolos ke dalam saluran cerna melalui

terbentuknya fistel kolesitoduodenal. Apabila batu empedu cukup besar dapat

menyumbat pada bagian tersempit saluran cerna (ileum terminal) dan

menimbulkan ileus obstruksi.1

11
Gambar 2 Patogenesis kolelitiasis

2.6 Gambaran klinis

2.6.1 Anamnesis.

Dua pertiga penderita batu kandung empedu merupakan asimtomatik.

Keluhan yang mungkin timbul berupa dyspepsia yang kadang disertai intoleransi

terhadap makanan berlemak. Pada yang simptomatis, keluhan utamanya berupa

nyeri didaerah epigastrium atau kudaran kanan atas. Nyeri yang dirasakan

biasanya berupa nyeri kolik bilier yang berlangsung hingga 15 menit dan hilang

timbul yang terkadang timbul secara perlahan dan tiba-tiba. Penyebaran nyeri dapt

kepunggung bagian belakang, scapula atau puncak bahu, pada pasien yang sudah

terjadi kolesistitis nyeri dapat bertambah jika pasien menarik napas. Jika batu

terdapat di duktus koledokus, riwayat nyeri atau kolik di epigastrium dan perut

kanan atas akan disertai tanda sepsis seperti demam dan menggigil bila terjadi

kolangitis. Biasanya terdapat ikterus dan urin yang berwarna gelap yang hilang

timbul. Pruritus ditemukan pada ikterus obstruktif kronis di daerah tungkai.5

2.6.2 Pemeriksaan fisik.

12
1. Batu kandung empedu. Biasanya tidak ditemukan kelainan, jika ada hal ini

berhubungan dengan komplikasi seperti kolesistitis akut dengan peritonitis

lokal atau umum, hidrops kandung empedu, empiema kandung empedu.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan pada punktum maksimum

di lokasi kandung empedu. Tanda murphy positif apabila nyeri tekan

bertambah saat penderita menarik napas panjang karena kandung empedu

yang meradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksan dan pasien berhenti

menarik napas.
2. Batu saluran empedu. Batu saluran empedu tidak menimbulkan gejala

dalam fase tenang. Kadang teraba hati agak membesar dan sklera ikterik.

Apabila timbul serangan kolangitis yang disertai obstruksi, akan

ditemukan gejala klinis sesuai dengan beratnya kolangitis tersebut.

Kolangitis akut ringan sampai sedang biasanya ditandai tengan trias

Charcot, yaitu demam mengigil, nyeri didaerah hati dan ikterus. Apabila

bertambah berat akan timbul lima gejala pentade Reynold berupa tiga

gejala tria Charcot ditambah syok dan gangguan mental atau penurunan

kesadaran.1

2.7 Pemeriksaan Laboratorium

2.7.1 Pemeriksaan darah

Batu kandung empedu yang asimtomatik umumnya tidak menunjukkan

kelainan pada pemeriksaan laboratorium. Apabila terjadi peradangan akut dapat

terjadi leukositosis, biasanya akan diikuti kenaikan ringan bilirubin serum akibat

penekanan duktus koledokus oleh batu. Kadar bilirubin serum yang yang tinggi

mungkin disebabkan oleh batu di dalam duktus koledokus. Kadar fosfatase alkali

13
serum dan mungkin kadar amylase serum biasanya meningkat sedang setiap kali

terjadi serangan akut.1

2.7.2 Pemeriksaan Radiologis

a. Foto polos abdomen

Foto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas

karena hanya sekitar 10-15% batu kandung empedu yang bersifat radioopak.

Kadang kandung empedu yang mengandung empedu berkalsium tinggi dapat

dilihat dengan foto polos abdomen. Pada peradangan akut dengan kandung

empedu yang membesar atau hidrops, kandung empedu kadang terlihat sebagai

massa jaringan lunak dikuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam

usus besar.1,7

Gambar 3 Foto Rongent pada kolelitiasis

 Ultrasonografi (USG)

USG mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk

mendeteksi kolelitiasis dan pelebaran saluran empedu intrahepatik maupun

14
ekstraheptik. Dengan USG juga dapat dilihat dinding kandung mepedu yang

menebal karena fibrosis atau udem yang diakibatkan oleh peradangan maupun

sebab lain. Batu yang terdapat di duktus koledokus distal kadang sulit dideteksi

karena terhalang oleh udara di dalam usus.

Gambar 5. USG pada Kolelitiasis

 Kolesistografi

Kolesistografi dengan kontras cukup baik karena relatif sederhana dan

cukup akurat untuk melihat batu radiolusen sehingga dapat dihitung jumlah dan

ukuran batu. Pemeriksaan kolesistografi oral lebih bermakna pada penilaian

fungsi kandung empedu.

 CT Scan

Keunggulan CT scan adalah dengan memperoleh potongan obyek gambar suara

secara menyeluruh tanpa tumpang tindih dengan organ lain. Karena mahalnya

biaya pemeriksaan, maka alat ini bukan merupakan pilihan utama.

 Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP)

15
Dapat mengidentifikasi batu saluran empedu di duktus koledokus. Karena

mahalnya biaya pemeriksaan, maka pemeriksaan MRCP diindikasikan apabila

dicurigai adanya koledokolitiasis.

 Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP)

Pemeriksaan ini dilakukan dengan memasukkan endoskop ke dalam duodenum

dan papil Vateri. Kemudian larutan kontras radioopak di masukkan ke dalam

duktus biliaris. Batu terlihat sebagai filling defect. ERCP biasanya digunakan

bersamaan dengan Endoscopic Retrograde Sphincterotomy dan ekstraksi batu

kandung empedu.

Gambar 8. ERCP Batu Koledokus (bayangan radiolusen)

 Endoscopic Ultrasound (EUS)


Digunakan untuk mengidentifikasi adanya batu di duktus koledokus bagian
distal.

2.8 Diagnosis Banding


Kolik bilier dapat juga ditemukan pada ulkus duodenum, hernia hiatus,

pankreatitis dan infark miokard.

16
2.9 Komplikasi

Kompilikasi yang dapat terjadi pada penderita kolelitiasis: dejong ipd ada

a. Di dalam kandung empedu:


 Asimptomatik
 Kolesistitis kronis
 Kolesistitis akut
 Gangren
 Empiema
 Perforasi
 Mukokel
 Karsinoma
b. Di dalam duktus

 Ikterus obstruksi

 Kolangitis

 Pankreatitis akut

c. Di intestinal

 Obstruksi intestinal akut (ileus batu empedu).

2.10 Tatalaksana Medis.5

 Disolusi Kolesterol

Penggunaan garam empedu yaitu asam Chenodeodeoxycholat (CDCA)

yang mampu melarutkan batu kolesterol. Pengobatan dengan asam empedu ini

dengan sukses melarutkan sempurna batu pada sekitar 60 % penderita yang

diobati dengan CDCA oral dalam dosis 10 – 15 mg/kg berat badan per hari

selama 6 sampai 24 bulan. Penghentian pengobatan CDCA setelah batu larut

sering timbul rekurensi kolelitiasis yang tinggi (50% dalam 5 tahun).

17
 Extracorporal Shock Wave Lithotripsy (ESWL)

ESWL merupakan litotripsi untuk batu empedu dimana dasar terapinya adalah

disintegrasi batu dengan gelombang kejut sehingga menjadi partikel yang

lebih kecil. Pemecahan batu menjadi partikel kecil bertujuan agar

kelarutannya dalam asam empedu menjadi meningkat serta pengeluarannya

melalui duktus sistikus dengan kontraksi kandung empedu juga menjadi lebih

mudah.

2.10.2 Tatalaksana Operatif.

Tatalaksana operatif yang sering digunakan adalah kolesistektomi.

Indikasi dilakukannyakolesistektomi adalah: (1)batu besar (diameter > 2 cm),

karena dapat menyebabkan kolesistitis akut dan (2) kalsifikasi dari kandung

empedu, karena sering berhubungan dengan karsinoma.

 Kolesistektomi Terbuka

Operasi ini merupakan standar terbaik untuk penanganan pasien

dengan kolelitiasis simptomatik. Komplikasi yang paling bermakna yang

dapat terjadi adalah cedera duktus biliaris yang terjadi pada 0,2 % pasien.

Angka mortalitas yang dilaporkan untuk prosedur ini < 0,5%. Indikasi yang

paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren, diikuti oleh

kolesistitis akut

 Kolesistektomi Laparoskopi

Indikasi awal hanya pasien dengan kolelitiasisi simtomatik tanpa

adanya kolesistisis akut. Karena semakin bertambahnya pengalaman, banyak

ahli bedah mulai melakukan operasi ini pada pasien dengan kolesistitis akut

18
dan pasien dengan batu duktus koledokus. Keuntungan tindakan ini

dibandingkan prosedur konvensional adalah dapat mengurangi masa

perawatan di RS, pasien dapat cepat bekerja, rasa nyeri kurang dan perbaikan

kosmetik. Masalah adalah keamanan, yaitu insiden komplikasi seperti cedera

duktus biliaris yang lebih sering.

2.11. Prognosis

Komplikasi serius dan kematian yang berhubungan dengan terapi operatif


adalah kejadian yang jarang. Angka kematian akibat operasi adalah 0,1 % pada
penderita < 50 tahun. Tindakan operatif menghilangkan gejala pada 95% kasus.4,5

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidayat R, de Jong W. Kolelitiasis. Dalam : Buku Ajar Ilmu Bedah.


Edisi 1. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2007; 767-73.
2. Snell, Richard. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran edisi 6.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2007; 245-246.
3. Guyton AC, Hall JE. Sistem Saluran Empedu. Dalam: Buku ajar fisiologi
kedokteran. Edisi ke-9. Jakarta: EGC, 1997.
4. Heuman, DM. Cholelithiasis. 2010 [Diakses tanggal 4 mei 2018]
http://www.emedicine.com/
5. Lesmana L. Penyakit batu empedu. Dalam: Buku ajar ilmu penyakit dalam
Jilid 1. Edisi IV. Sudoyo A, Setiyohadi B, Alwi I, editor. Jakarta: Balai
Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2007.479 – 481.

19