Anda di halaman 1dari 21

BLOK MEKANISME DASAR PENYAKIT

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

LAPORAN PBL
KUNING

Tutor : dr. Gina Isni

NABILAH SHALSABILA ALAM 11020170125


ALIFIYA NAILAH 11020180236
INDADZI ARSYI IWAN 11020180230
MUH. FAWWAZ IRHADI TAHIR 11020180225
ST. KHAIRUNNISA SYARIF 11020180213
AULIA ISRA YUSTIKA S. 11020180198
RAFLI AFRIANSYAH 11020180189
IRIYANI 11020180173
RIRIN SAFITRI 11020180153
GHINA AZIZAH 11020180142
KATA PENGANTAR

Dengan menyebut nama Allah SWT yang Maha Pengasih dan Maha Penyanyang. Kami
panjatkan puji syukur kehadirat-Nya yang telah melimpahkan rahmat, hidayah, serta inayah-
NyA kepada kami sehingga kami bisa menyelesaikan laporan PBL dengan judul
“KUNING”.

Makalah ini sudah kami susun dengan maksimal dan mendapat bantuan dari berbagai pihak
sehingga bisa memperlancar pembuatan makalah ini. Untuk itu kami menyampaikan
terimakasih kepada semua pihak yang telah berkontribusi dalam pembuatan makalah ini.

Terlepas dari segala hal tersebut, Kami sadar sepenuhnya bahwa masih ada kekurangan baik
dari segi susunan kalimat maupun tata bahasanya. Oleh karenanya kami dengan lapang dada
menerima segala saran dan kritik dari pembaca agar kami dapat memperbaiki makalah
ilmiah ini.

Akhir kata kami berharap semoga laporan PBL ini bisa memberikan manfaat maupun
inspirasi untuk pembaca.

Makassar, 27 Mei 2019

Penyusun
SKENARIO 1 :
Seorang pria 20 tahun datang ke Puskesmas dengan keluhan kulit dan matanya berwarna
kuning. Dialami sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan ini disertai dengan demam, badan terasa
lemah, nafsu makan menurun dan kencing berwarna teh tua. Pada pemeriksaan fisis
ditemukan suhu tubuh 38’C, denyut nadi 90x/i,frekuensi nafas 20x/i dan tekanan darah
120/70 mmHg. Ekstremitas dan sklera tampak icterus.

SEVEN JUMP

1. Mengklarifikasi istilah yang tidak jelas dalam skenario diatas, kemudian tentukan
kata/kalimat kunci skenario diatas
2. Mengidentifikasi problem dasar skenario diatas dengan membuat beberapa
pertanyaan penting
3. Melakukan analisis dengan mengklarifikasi semua informasi yang didapat
4. Melakukan sintesis informasi yang terkumpul
5. Mahasiswa tujuan pembelajaran yang ingin dicapai oleh kelompok mahasiswa atas
kasus diatas bila informasi belum cukup. Langkah 1 s/d 5 dilakukan dalam diskusi
mandiri dan diskusi pertama bersama tutor
6. Mahasiswa mencari informasi tambahan informasi tentang kasus diatas diluar
kelompok tatap muka
7. Mahasiswa melaporkan hasil diskusi dan sintesis informasi-informasi baru yang
ditemukan
Langkah 7 dilakukan dalam kelompok dengan tutor.

KATA SULIT :

 Ikterus : Ikterus adalah perubahan warna kulit, sklera mata atau jaringan lainnya
(membran mukosa) yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang
meningkat konsentrasinya dalam sirkulasi darah.
 Sclera : Lapisan luar bola mata, liat dan berwarna putih, yang menutupi lima peranan
bagian permukaan belakang bola mata, bersambungan dengan kornea (anterior) dan
selubung saraf optic (posterior)

KATA KUNCI :
 Pria 20 tahun
 Kulit dan mata berwarna kuning sejak 1 minggu lalu
 Demam, nafsu makan menurun, kencing berwarna the tua, dan badan lemah
 Pemeriksaan fisis
PERTANYAAN :
1. Bagaimana mekanisme terjadinya kulit dan mata kuning?
2. Apa penyebab terjadinya kulit dan mata kuning ?
3. Struktur apa sajakah yang terlibat?
4. Apakah yang menyebabkan urin berwarna teh tua?
5. Bagaimana mekanisme terjadinya demam?
6. Mengapa penyakit kuning menyebabkan demam, badan terasa lemah, nafsu makan
menurun ?
7. Bagaimana mekanisme bilirubin?
8. Bagaimana persespektif ikterus dalam islam?
STRUKTUR YANG TERLIBAT

ANATOMI HEPATOBILIAR
Hepar

Hepar merupakan organ viscera terbesar pada tubuh manusia dan terutama terletak di regio
hypochondrium dextra dan epigastrium,meluas ke dalam regio hypochondrium sinistra (atau
di dalam kuadran kanan atas, terbentang hingga kuadran kiri atas)
Facies hepar meliputi:
1. Facies diaphragmatica Facies diaphragmatica hepar, yang halus dan berbentuk
kubah,terletak berhadapan dengan facies inferior diaphragma. Facies ini
berhubungan dengan recessus subphrenici danh hepatorenalis.
Recessus subphrenici memisahkan facies diaphragmatica hepar dari diaphragma dan dibagi
menjadi pars dextra dan sinistra oleh ligamentum falciforme, suatu struktur yang berasal dari
mesenterium ventralis pada embrio.
Recessus hepatorenalis adalah bagian cavitas peritonealis pada sisi kanan antara hepar dan
ren dextra dan glandula suprarenalis/adrenalis dextra. Recessus subphrenici dan
hepatorenalis bersambungan dibagian anterior.
2. Facies visceralis. Facies visceralis hepar tertutup peritoneum viscerale, kecuali pada
fossa vesicae billiaris/felleae dan pada porta hepatis pintu gerbang menuju hepar
Struktur-struktur yang berhubungan dengan facies ini meliputi:
- esophagus,
- pars anterior bagian kanan gaster.
- pars superior duodeni,
- omentum minus,
- vesica fellea (biliaris).
- flexura coli dextrae,
- sisi kanan colon transversum,
- ren dexter, dan
- glandula suprarenalis dextra.

Porta hepatis berperan sebagai titik masuk ke dalam hepar bagi arteri hepatica dan vena
portae hepatis, dan titik keluar bagi ductus hepaticus.

Ligamenta terkait

Hepar melekat pada dinding anterior abdomen oleh suatu ligamentum falciforme dan,
kecuali pada sebagian kecil hepar yang berhadapan langsung dengan diaphragma,
(area nuda/bare area), hepar hampir seluruhnya dikelilingi oleh peritoneum viscerale.
Menghubungkan hepar menuju gaster (ligamentum hepatogastricum),duodenum
(ligamentum hepatoduodenale), dan diaphragma (ligamenta triangulare dextrum dan
sinistrum dan ligamentum coronarium anterior dan posterior). Area nuda hepar merupakan
bagian hepar yang terletak pada facies diaphragmatica, yang tidak dilapisi oleh peritoneum
di antara hepar dan diaphragma.
Batas anterior area nuda diindikasikan oleh suatu refleksi peritoneum-ligamentum
coronarium anterior.
Batas posterior area nuda diindikasikan oleh suatu refleksi peritoneum-ligamentum
coronarium posterior.
Tempat ligamentum coronarium menyatu di bagian lateral membentuk suatu ligamentum
triangulare dextrum dan ligamentum triangulare sinistrum.

Lobi hepatis

Hepar dibagi menjadi lobus dexter hepatis dan sinister oleh fossae vesicaebiliaris dan vena
cava inferior . Lobus dexter hepatis adalah yang lebih besar, sedangkan lobus sinister hepatis
yang lebih kecil. Lobus caudatus dan lobus quadratus terletak di lobus dexter hepatis, tetapi
secara fungsi berbeda.
Lobus quadratus terlihat di pars anterior facies visceralis hepar dan dibatasi disisi kiri oleh
suatu fissura ligamenti teretis dan pada sisi kanan oleh suatu fossa vesicae biliaris.Fungsinya
berhubungan dengan lobus sinister hepatis.
Lobus caudatus terlihat pada pars posterior facies visceralis hepar. Struktur ini dibatasi di
sisi kiri oleh suatu fissura ligamenti venosi dan di sisi kanan oleh sulcus vena cavae
(inferior). Fungsinya, berbeda dengan Lobus dexter hepatis dan lobus sinister hepatis.
Vesica biliaris (fellea)
Vesica biliaris (fellea) adalah suatu kantung berbentuk buah pir yang terletak pada facies
visceralis lobus dexter hepatis di dalam suatu fossa di antara lobus dexter hepatis dan lobus
quadratus. Struktur ini memiliki: suatu ujung yang membulat (fundus vesicae yang terletak
pada margo inferior hepar: suatu bagian besar di dalam fossa (corpus vesicae biliaris). yang
dapat terletak di depan colon transversum dan pars superior duodeni dan suatu bagian yang
sempit (collum vesicae biliaris) dengan tunica mucosa vesicae biliaris yang membentuk
lipatan spiral.Suplai arterial untuk vesica biliaris adalah arteria cystica cabang dari arteria
hepatica dextra (ramus dexter arteria hepatica propria).Vesica biliaris menerima,
mengkonsentrasikan, dan menyirnpan empedu dari hepar.

HISTOLOGI HEPATOBILIAR
Hepar
Hati dibungkus oleh suatu simpai tipis jaringan ikat yang menebal di hilus, tempat
vena porta dan a. hepatica memasuki organ dan keluarnya duktus hepatika kiri dan kanan
serta pembuluh limfe dari hati.
Hepatosit tersusun dari ribuan lobulus hati kecil (-0,7 x 2 mm) polihedral. Setiap lobulus
memiliki tiga sampai enam area portal di bagian perifernya dan suatu venula yang disebut
vena sentral di bagian pusatnya). Zona portal di sudut lobulus terdiri atas jaringan ikat
dengan suatu venula (cabang vena portal), arteriol (cabang a. hepatica), dan duktus epitel
kuboid (cabang sistem duktus biliaris) membentuk trias port.
Dari perifer lobulus ke pusatnya, lempeng hepatosit bercabang menjadi sinusoid hati. Sel-
sel endotel terpisah dari hepatosit di bawahnya oleh suatu lamina basal tipis yang tidak
kontinu dan suatu celah perisinusoid (celah Disse) yang sangat sempit. Selain sel endotel,
terdapat dua sel penting yang berhubungan dengan sinusoid:
1. Makrofag stelata yang dikenal sebagai sel Kupffer, antara sel endotel sinusoid dan
permukaan luminal di dalam sinusoid. Fungsi utamanya adalah menghancurkan eritrosit
tua, menggunakan ulang heme, menghancurkan bakteri atau debris yang dapat
memasuki darah portal dari usus, dan bekerja sebagai sel penyaji antigen pada imunitas
adaptif.
2. Di celah perisinusoid (bukan di lumen) terdapat sel penimbun lemak stelata (atau sel-
sel Ito) dengan droplet lipid kecil yang mengandung vitamin A.

Duktulus biliaris yang tersusun dari sel-sel kuboid yang disebut kolangiosit, melewati
hepatosit pembatas di lobules dan berakhir dalam duktus biliaris di celah portal. Duktus-
duktus ini secara berangsur membesar, menyayu, dan membentuk duktus hepatikus kiri dan
kanan, yang akhirnya keluar dari hati.( Victor P. Eroschenko.2015)

Kandung Empedu
Kandung empedu merupakan organ berbentuk buah pear berongga yang melekat pada
permukaan bawah hati. Ia berhubungan dengan duktus koledokus duktus sistikus.
Dinding.Fungsi utama kandung empedu adalah menyimpan empedu dan memekatkannya
dengan mereabsorpsi airnya. Reabsorpsi air dianggap merupakan akibat osmotik pompa
natrium. Karena ion natrium dan klorida ditranspor dalam jumlah yang sama, terbukti tidak
adanya selisih potensial antara ke 2 permukaan organ tersebut. Natrium klorida dan air
menembus membran apeks sel dan berjalan ke lateral menuju celah intersel dan dari sini ke
pembuluh darah lamina propria.
Histofisiologi Vesica Fellea
1. Vesica fellea dipergunakan untuk menampung dan menyimpan empedu yang dihasilkan
oleh hepar terutama pada waktu pencernaan lemak. Cairan empedu disalurkan dari
vesica fellea melalui ductus cholodochus ke dalam duodenum. Hal ini disebabkan
kontraksi otot-otot vesica fellea yang dipengaruhi oleh hormon cholecystokinin yang
ikeluarkan oleh tunica mucosa usus dibawa melalui darah ke otot-otot vesica fellea.
2. Terdapat pengangkutan aktif ion Na ke dalam celah-elah iantara sel epitel vesica fellea
yang diikuti transpor air dari cairan empedu ke dalam celah interseluler. Akibatnya
cairan empedu akan lebih pekat.
3. Sekresi mukus oleh kelenjar-kelenmjar yang terdapat dalam collum.

Dinding kandung empedu yaitu:


1 - Tunica Mucosa
Terdiri atas selapis sel silindris. Sel-selnya mempunyai inti oval dengan butir-butir kromatin
halus. Inti terdapat di bagian basal sel. Pada permukaan sel terdapat banyak microvilli.
- Lamina Propria
Mengandung jaringan ikat longgar, jaringan lime difus dan pembuluh darah yaitu venula
dan arteriole dan memiliki Kelenjar ini menghasilkan mucus.
2.Tunica Muscularis
Terdiri atas anyaman serabut-serabut otot polos yang berjalan sirkuler, longitudinal dan
menyerong dengan disertai serabut-serabut elastis.
3. Tunica Perimuscularis
Merupakan jaringan pengikat agak padat yang membungkus seluruh vesica fellea dan
melanjutkan diri kedalam jaringn interlobular hepar. Di dalamnya banyak mengandung
serabut-serabut elastis dengan beberapa fibroblast, sel lemak, sel limfoid, pembuluh darah,
pembuluh limfe dan serabut-serabut saraf.
4.Tunica Serosa
Bagian vesica fellea yang tidak menempel pada permukaan hepar dibungkus oleh
peritoneum yang melanjutkan diri membungkus hepar. Peritoneum yang menutupi vesica
fellea merupakan tunica serosa.( Victor P. Eroschenko.2015)
FISIOLOGI HEPATOBILIAR

Fungsi hati:
1. Menyimpan besi dalam bentuk ferritin
2. Membentuk zat zat darah yang digunakan untuk koagulasi
3. Menyingkirkan atau mengekskresi obat-obatan, hormon, dan zat-zat lain
Bilirubin adalah pigmen empedu utama yang berasal dari penguraian sel darah merah
usang. Sel darah merah yang telah usang dikeluarkan dari tubuh oleh makrofag yang
melapisi bagian dalam sinusoid hati dan ditempat tempat lain tubuh. Biirubin adalah produk
akhir penguraian bagian hem (yang mengandung besi) hemoglobin yang terkandung di
dalam sel darah merah usang ini. Hepatosit memgambil bilirubin dari plasma , sedikit
memodifikasi pigmen tersebut untuk meningkatkan kelarutannya, dan kemudian secara aktif
mengeskresikannya ke empedu. Bilirubin bukan merupakan sama sekali produk sisa yang
tidak ada gunanya. Para penegti akhir-akhir ini menemukan
bahwa bilirubin merupakan antioksidan poten tetapi berdurasi singkat. Karena bilirubin
bersifat larut lemak sedangkan antioksidan alami lainnya dalam tubuh bersifat larut air,
bilirubin mungkin berperan dalam melindungi membran lipid dari cedera radikal bebas.
Bilirubin adalah pigmen kuning yang menyebabkan empedu berwarna kuning.
Didalam saluran cerna, pigmen ini dimodifikasi oleh enzim-enzim bakteri, menghasilkan
warna tinja yang cokelat khas. Jika tidak terjadi sekresi bilirubin, seperti ketika duktus
biliaris tersumbat total oleh batu empedu, tinja berwarna putih keabuan. Dalam keadaan
normal, sejumlah kecil bilirubin direabsorpsi oleh usus kembali ke darah, dan ketika
akhirnya diekskresikan di urine, bilirubin ini berperan besar menyebabkan warna urine
menjadi kuning. Ginjal tidak dapat mengeksresikan bilirubin hingga bahan ini telah
dimodifikasi ketika mengalir melalui hati dan usus.
Jika bilirubin dibentuk terlalu cepat daripada laju ekskresinya, bahan ini menumpuk di
tubuh dan menyebabkan ikterus. Pasien dengan penyakit ini tampak kekuningan, dengan
warna ini paling mudah terlihat di bagian sklera. Ikterus dapat ditimbulkan oleh tiga cara:
1.) Ikterus prahepatik (masalah terjadi hemolitik, disebabkan oleh pemecahan
(hemolisis) berlebihan sel darah merah, yang menyebabkan hati mendapat lebih
banyak bilirubin daripada kemampuan mengekskresikannya.
2.) Ikterus hepatik (masalah terletak di “hati”) terjadi ketika hati mengalami penyakit
dan tidak dapat menangani bilirubin bahkan dalam jumlah normal.
3.) Ikterus pascahepatik (masalah terjadi “setelah hati”), atau obstruktif, terjadi ketika
saluran empedu tersumbat misalnya oleh batu empedu sehingga bilirubin tidak dapat
dieliminasi di tinja.(Sherwood,2014)

BIOKIMIA HEPATOBILIAR
Bilirubin merupakan produk akhir dari degradasi heme. Heme yang diproduksi tiap
hari (0,2 g-0,3 g) berasal dari degradasi eritrosit tua yang mati di dalam sel fagosit
mononukleus dan sisanya berasal dari daur ulang hemoprotein hati. Kerusakan progenitor
eritrosit secara berlebihan di dalam sumsum tulang yang disebabkan oleh apoptosis
intrameduler (hemopoesis yang tidak efektif) merupakan penyebab jaundice yang
penting.Dari manapun asal heme, akan teroksidasi oleh ensim heme oxygenase menjadi
biliverdin yang kemudian oleh ensim biliverdin reduktase akan tereduksi menjadi bilirubin
. Bilirubin yang terbentuk di luar hati yaitu pada sistem sel fagosit mononukleus (termasuk
limpa), setelah terlepas akan berikatan dengan albumin serum. Proses metabolisme dan
transpor bilirubin di dalam sistem hepatoseluler mengikuti urutan tersebut di bawah ini:

1. Bilirubin oleh sistem transpor seluler akan masuk ke dalam hepatosit melewati membran
sinusoid
2. Protein sitosol di dalam sitoplasma hepatosit akan mengikat dan menghantar bilirubin ke
dalam retikulum endoplasmik.

3. Bilirubin akan dikonjugasikan dengan 1 atau 2 molekul asam glukoronat dengan bantuan
enzim diglukoronil transferase dan menghasilkan bilirubin diglukoronida. Enzim tersebut
terutama terletak dalam retikulum endoplasma halus dan menggunakan UDP-asam
glukoronat sebagai donor glukoronil. Aktivitas UDP-glukoronil transferase dapat diinduksi
oleh sejumlah obat misalnya fenobarbital. Sebagian besar bilirubin yang disekresikan dalam
empedu mamalia berada dalam bentuk bilirubin diglukuronida. Namun jika konjugat
bilirubin dalam keadaan abnormal dalam plasma dapat menyebabkan penyakit seperti
ikterus obstruktif.

4. Selanjutnya terjadi ekskresi bilirubin glucoronida yang tidak toksik dan larut dalam air ke
empedu. Sebagian besar bilirubin menjadi urobilinogen yang tidak berwarna. Urobilinogen
dan sisa pigmen yang masih utuh sebagian besar akan di ekskresi lewat tinja. Kurang lebih
20% urobilinogen akan di reabsorbsi di ileum dan kolon kemudian yang selanjutnya
dikembalkan ke hati, akan di ekskresi kembali sebagai empedu. Asam empedu yang
terkonjugasi maupun yang tidak terkonjugasi akan di reabsorbsi oleh ileum yang kemudian
kembali ke hati melalui sirkulasi enterohepatik.
Bilirubin tidak terkonjugasi dalam sel hati akan dikonjugasi oleh asam glukuromat
membentuk bilirubin terkonjugasi (bilirubin direk), kemudian dilepaskan ke saluran empedu
dan saluran cerna, di dalam saluran cerna bilirubin terkonjugasi dihidrolisis oleh bakteri usus
β-glucuronidase, sebagian menjadi urobilinogen yang keluar dalam tinja
(sterkobilin) atau diserap kembali oleh darah lalu dibawa ke hati (siklus enterohepatik).
Urobilinogen dapat larut dalam air, sehingga sebagian dikeluarkan melalui ginjal.( Abbas,
A.K., Aster, J.C., dan Kumar. 2015

HUBUNGAN ANTAR GEJALA

Pembagian terdahulu mengenai tahapan metabolisme bilirubin yang berlangsung


dalam 3 fase: prehepatik, intrahepatik, dan pascahepatik masih relevan, walaupun1.
diperlukan penjelasan akan adanya fase tambahan dalam tahapan metabolisme bilirubin.
Pembagian yang baru menambahkan 2 fase lagi sehingga tahapan metabolisme bilirubin
menjadi 5 fase. yaitu fase 1). Pembentukan bilirubin, 2). Transpor plasma, 3). Liver uptake
, 4). Konjugasi dan 5). Ekskresi bilier.

Fase Prahepatik
1. Pembentukan Bilirubin. Sekitar 250 hingga 350 mg bilirubin atau sekitar 4 mg
per kg berat badan terbentuk setiap pertemuan: 70-80% diperoleh dari perhitungan sel darah
merah yang dilarutkan. Sementara sisanya 20-30% (bilirubin awal berlabel) datang dan
protein hem lainnya yang terpenting di sumsum tulang dan hati. Sebagian dari protein hem
dipecah menjadi besi dan produk antara biliverdin dengan perantaraan enzim
hemeoksigenase. Enzim lain, biliverdin reduktase, mengubah biliverdin menjadi bilirubin.
Tahapan ini terjadi terutama dalam sel sistem retikuloendotelial (fagositosis mononuklir).
Peningkatan hemolisis sel darah merah merupakan penyebab utama Peningkatan
pembentukan bilirubin. Pembentukan awal berlabel bilirubin meningkat pada beberapa
kelainan dengan eritropoiesis yang tidak efektif dibandingkan dengan klinis kurang penting.
2. Transportasi plasma. Bilirubin tidak larut dalam air, karena bilirubin dan tidak
terkonjugasi ini dipindahkan dalam plasma dengan albumin dan tidak dapat melalui
membran glomerulus, sehingga tidak muncul di dalam air seni. Ikatan menurun dalam
beberapa keadaan seperti asidosis, dan beberapa bahan seperti antibiotika tertentu, salisilat
berlomba pada tempat ikatan dengan albumin

Fase Intrahepatik
1. liver uptake. Proses pengambilan bilirubin tidak ter-konjugasi oleh hati dan
protein pengikat seperti ligandin atau protein Y, belum jelas. Pengambilan bilirubin meialui
transport yang aktif dan berjalan cepat, namun tidak termasuk mengambil albumin.
2. Konjugasi. Bilirubin bebas yang terkonsentrasi dalam sel hati mengalami
konjugasi dengan asam glukuronik membentuk bilirubin diglukuronida atau bilirubin
konjugasi atau bilirubin direk. Reaksi yang dikatalisasi oleh enzim mikrosomal glukuronil-
transferase menghasilkan bilirubin yang larut udara dalam beberapa reaksi reaksi ini hanya
menghasilkan bilirubin monoglukuronida, dengan bagian asam glukuronik ditambahkan
kedua dalam saluran empedu melalui sistem enzim yang berbeda, namun reaksi ini tidak
mempertimbangkan fisiologik. Bilirubin konjugasi lain selain diglukuronid juga terbentuk
namun kegunaannya tidak jelas .
Fase Pascahepatik
Ekskresi Bilirubin. Bilirubin konjugasi dikeluarkan ke dalam kanalikulus bersama bahan
lainnya. Anion organik lainnya atau obat dapat mempengaruhi proses yang kompleks ini.
Ginjal dapat mengeluarkan diglukuronida tetapi tidak bilirubin unkonjugasi. Hal ini
menerangkan warna air seni yang gelap yang khas pada gangguan hepatoselular atau
kolestasis intrahepatik. Bilirubin tak terkonjugasi bersifat tidak larut dalam air namun larut
dalam lemak. Karenanya bilirubin tak terkonjugasi dapat melewati barier darah-otak atau
masuk ke dalam plasenta. Dalam sel hati, bilirubin tak terkonjugasi mengalami proses
konjugasi dengan gula melalui enzim glukuroniltransferase dan larut dalam empedu cair.
 Urine berwarna teh tua
Di dalam usus flora bakteri men'dekonjugasi dan mereduksi bilirubin menjadi
sterkobilinogen dan mengeluarkannya sebagian besar ke dalam tinja yang memberi warna
coklat. Sebagian diserap dan dikeluarkan kembali ke dalam empedu, dan dalam jumlah kecil
mencapai air seni sebagai urobilinogen.
 Demam
Demam dapat terjadi jika adanya infeksi patogen, mikroba, disfungsi hati, dan lain-lain yang
akan mengaktifkan respon imun, sehingga respon imun akan merangsang leukosit untuk
melepaskan mediator inflamasi, sehingga terjadilah demam. Pada kasus ini, demam dapat
disebabkan karena adanya toksin mikrobakteri, disfungsi hati, dan lain-lain. Kata demam
merujuk kepada peningkatan suhu tubuh akibat infeksi atau peradangan. Sebagai respons
terhadap masuknya mikroba, sel-sel fagositik tertentu (makrofag) mengeluarkan suatu bahan
kimia yang dikenal sebagai pirogen endogen yang bekerja pada pusat termoregulasi
hipotalamus untuk meningkatkan patokan thermostat. Hipotalamus sekarang
mempertahankan di suhu normal tubuh. Jika, sebagai contoh, pirogen endogen
meningkatkan titik patokan menjadi 102°F (38,9°C), hipotalamus mendeteksi bahwa suhu
normal pra-demam terlalu dingin sehingga bagian otak ini memicu mekanisme-mekanisme
respons dingin untuk mningkatkan suhu menjadi 102 F. Secara spesifik, hipotalamus
memicu menggigil agar produksi panas segera meningkat, dan mendorong vasokonstriksi
kulit untuk segera mengurangi pengeluaran panas, kedua tindakan ini mendorong suhu naik.
Kejadian ini, yang ditandai dengan rasa dingin mengigil yang tiba-tiba, sering terjadi pada
awitan demam. Karena merasa dingin, yang bersangkutarn memakai selimut sebagai
mekanisme volunter untuk membantu meningkatkan suhu tubuh dengan menahan panas
tubuh. Setelah suhu baru tercapai, suhu tubuh diatur sebagai normal dalam respons terhadap
panas dan dingin tetapi dengan patokan yang lebih tinggi. Mekanisme mekanisme respons
panas diaktifkan untuk mendinginkan tubuh. Terjadi vasodilatasi kulit dan pengeluaran
keringat. Orang yang bersangkutan merasa panas dan membuka semua penutup tambahan.
Pengaktifan mekanisme pengeluaran panas oleh hipotalamus ini menurunkan suhu ke
normal.
 Badan terasa lemah
Ikterus dapat disebabkan karena adanya obstruksi pada saluran empedu. Karena adanya
obstruksi saluran empedu, jumlah garam empedu yang masuk ke dalam lumen intestinal jadi
berkurang, sehingga terjadi malabsorbsi lemak dan vitamin larut lemak (A D E K). Jika tidak
terjadinya absorbsi lemak dan vitamin larut lemak, kebutuhan energi jadi tidak adekuat
sehingga tubuh kita menjadi lemas. Selain itu, pada skenario di atas badan lemas dapat
disebabkan karena nafsu makan yang turun, sehingga kebutuhan ATP yang diperoleh dari
makanan jadi berkurang.
 Penurunan nafsu makan
Jika terdapat inflamasi, maka inflamasi ini yang mengandung sel-sel radang akan
mengeluarkan sitokin-sitokin dan akan mengganggu pusat lapar dan kenyang di hipotalamus
bagian venteromedial. juga karena asam lambung yang tertampung di lambung , sehingga
akan mengakibatkan nafsu makan menurun

PENYEBAB TERJADINYA IKTERUS

Jika bilirubin darah melebihi 1 mg/dL (17,1 𝜇mol/L), hiperbilirubinemia akan timbul.
Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh pembentukan bilirubin yang melebihi
kemampuan hati normal untuk mengekskresikannya, atau disebabkan oleh kegagalan hati
(karena rusak) untuk mengekskresikan bilirubin yang diproduksi dalam jumlah normal.
Tanpa adanya kerusakan hati, obstruksi saluran ekskresi hati -dengan menghambat ekskresi
bilirubin- juga akan menyebabkan hiperbilirubinemia. Pada semua keadaan ini. bilirubin
tertimbun di dalam darah, dan jika konsentrasinya mencapai nilai tertentu (sekitar 2-2,5
mg/dL), senyawa ini akan berdifusi ke dalam jaringan yang kemudian menjadi kuning.
Keadaan ini disebut ikterus atau jaundice.

1. Ikterus prahepatik (masalah terjadi hemolitik, disebabkan oleh pemecahan


(hemolisis) berlebihan sel darah merah, yang menyebabkan hati mendapat lebih
banyak bilirubin daripada kemampuan mengekskresikannya.
2. Ikterus hepatik (masalah terletak di hati') terjadi ketika hati mengalami penyakit
dan tidak dapat menangani bilirubin bahkan dalam jumlah normal.
3. Ikterus pascahepatik (masalah terjadi se- telah hati), atau obstruktif, terjadi ketika
saluran empedu tersumbat misalnya oleh batu empedu sehingga bilirubin tidak dapat
dieliminasi di tinja.

Penyebab ikterus berdasarkan skenario


Berdasarkan skenario, penyebab yang memungkin terjadinya ikterus pada pasien adalah
pasien menderita penyakit hepatitis ( kerusakan di intrahepatik ). Hepatitis bisa disebabkan
oleh berbagai penyebab misalnya virus hepatitis A,B,C,D, dan E mungkin juga F di samping
juga disebabkan oleh virus-virus lainnya seperti virus mononukleosis infeksiosa, demam
kuning, cacar air, sitomegali, cacar, harpes zoster, morbili dan demam berdarah. Pada
keadaan hepatitis akut tanpa komplikasi, derajat kerusakan sel parenkimnya relatif ringan
akan tetapi peradangan sel yang terjadi berat. Pada keadaan hepatitis akut, transaminase bisa
meningkat sampai 2.000 unit/liter sedangkan fosfatase alkali dan gamma GT hanya sedikit
meningkat (Tabel 1). Biasanya konsentrasi gamma GT lebih rendah daripada konsentrasi
SGOT. Kolinesterase akan menurun sedikit pada minggu kedua dan minggu keempat untuk
kemudian akan meningkat kembali pada masa penyembuhan. Menurut de Ritis
perbandingan antara SGOT dan SGPT adalah <0,7. Kalau kita melakukan pemeriksaan
monitoring tiap 2 sampai 4 minggu, akan terlihat bahwa gamma GT dan SGPT adalah yang
paling akhir kembali menjadi normal (lihat diagram). Kalau penurunan tidak terjadi dalam
waktu 6-12 minggu, diagnosis hepatitis kronik akan ditegakkan apabila kelainan tersebut
masih terjadi setelah 6 bulan. Pada hepatitis viral akut tipe kolestatik gejalanya biasanya
lebih berat, dengan peningkatan bilirubin, fosfatase alkali dan gamma GT serta GLDH.
Biasanya CHE juga akan menurun. Pada perjalanan penyakit biasanya bilirubin akan
menurun lambat sekali walaupun SGOT dan SGPT sudah menurun atau menjadi normal.
Apabila perjalanan penyakit memburuk dan terjadi koma hepatik, biasanya disertai oleh
penurunan SGOT dan SGPT yang cepat sekali, disertai dengan pening katan GLDH dan
LDH. Hal ini menandakan akan adanya kerusakan parenkim hati yang berat.

Kerusakan Hati Toksik


Berbagai obat dan bahan makanan dapat merupakan zat yang toksik serta menyebabkan
kelainan hati. Diagnosis dalam keadaan ini sulit sekali dan gejalanya biasanya ditandai
dengan peninggian gamma GT

Kerusakan pada Hati yang Disebabkan oleh Obat


Di samping alkohol, diperkirakan ada lebih dari 250 obat yang hepatoksik. Gangguan hati
oleh karena obat-obatan ini bisa merupakan toksik langsung yang tergantung kepada dosis
obat atau bisa juga merupakan reaksi alergi yang tergantung pada masing-masing individu.
Kelainan enzim yang terjadi tergantung kepada macam-macam obat tersebut dan gangguan
yang diakibatkannya. Pada gangguan hati yang disebabkan oleh halotan, kelainan yang
terjadi adalah peninggian GLDH dan SGOT sedangkan Gamma GT dan AIP nya normal.
Kelainan yang terjadi disini adalah kerusakan hati nekrosis sentral. Pada obat yang
mensupresi tiroid seperti metimazol akan terjadi penyumbatan saluran empedu yang ditandai
oleh peninggian gamma GT, AIP dan GLDH. Pada kerusakan hati akibat obat kontrasepsi
akan terlihat sedikit peninggian SGOT dan SGPT serta fosfatase alkali. Kolinesterase
seringkali menurun sedangkan GLDH dan gamma GT, ALP dan GLDH tanpa atau dengan
peninggian SGPT dan SGOT yang ringan merupakan penanda terjadinya hepatitis akibat
obat.

METABOLISME BILIRUBIN

 Katabolisme heme mengahsilkan bilirubin


Jika hemoglobin dihancurkan, globin akan diurai menjadi asam-asam amino
pembentuknya yang kemudian dapat digunakan kembali dan besi heme memasuki
kompartemen besi (juga untuk didaur ulang). Bagian porfirin yang bebas-besi juga
diuraikan, terutama di sel retikuloendotel hati, limpa, dan sumsum tulang.
Katabolisme heme dari semua protein heme tampaknya dilaksanakan di fraksi
mikrosom sel oleh suatu sistem enzim kompleks yang disebut heme oksigenase. Pada
saat heme yang berasal dari protein heme mencapai sistem oksigenase, besi tersebut
biasanya telah dioksidasi menjadi bentuk feri, yang membentuk hemin. Sistem heme
oksigenase adalah sistem yang dapat diinduksi oleh substrat. Hemin direduksi
menjadi heme dengan NADPH, dan dengan bantuan NADPH lain, oksigen
ditambahkan ke jembatan 𝛼-metin antara pirol I dan II porfirin. Besi fero kembali
dioksidasi menjadi bentuk feri. Dengan penambahan oksigen lain, besi feri
dibebaskan dan karbon monolsida dihasilkan serta terbentuk biliverdin dari
pemecahan cincin tetrapirol dalam jumlah molar yang setara.
 Hati menyerap bilirubin
Bilirubin hanya sedikit larut dalam air, tetapi kelarurannya dalam plasma
meningkat oleh pembentukan ikatan nonkovalen dengan albumin. Setiap molekul
albumin tampaknya memiliki saru tempar berafinitas-tinggi dan satu tempat
berafinitas-rendah untuk bilirubin.
Di hati, bilirubin dikeluarkan dari albumin dan diserap pada permukaan
sinusoid hepatosit oleh suatu sistem yang diperantarai oleh suatu sistem karier-
Perantara yang dapat jenuh. Sistem transpor terfasilitasi ini memiliki kapasitas yang
sangat besar, bahkan pada kondisi patologis sekalipun, sistem ini masih dapat
membatasi laju metabolisme bilirubin.
Setelah masuk ke dalam hepatosit, bilirubin berikatan dengan protein sitosol
tertentu yang membantu senyawa ini tetap larut sebelum dikonjugasi. Ligandin) dan
protein Y adalah protein-protein yang berperan. Keduanya juga membantu mencegah
aliran balik bilirubin ke dalam aliran darah.
 Konjugasi bilirubin dengan asam glukoronat terjadi di hati
Bilirubin bersifat nonpolar dan akan menetap di sel (mis. terikat pada lipid)
jika tidak dibuat larut-air. Hepatosit mengubah biiirubin menjadi bentuk polar yang
mudah diekskresikan dalam empedu, dengan menambahkan molekul asam
glukuronat ke senyawa ini. Proses ini disebut konjugasi dan dapat menggunakan
molekul polar selain asam glukuronat. Konjugasi bilirubin dikatalisis oleh suatu
glukuronosiltransferase yang spesifik. Enzim ini terutama terletak di retikuium
endoplasma, menggunakan UDP-asam glukuronat sebagai donor glukuronosil, dan
disebut sebagai bilirubin- UGT. Bilirubin monoglukuronida adalah zat antara dan
kemudian diubah menjadi diglukuronida
 Bilirubin disekresikan ke dalam empedu
Sekresi bilirubin terkonjugasi ke dalam empedu terjadi oleh suatu mekanisme
transpor aktif yang menentukan laju keseluruhan proses metabolisme bilirubin di
hati. Protein yang berperan adalah MRP-2 (multidrug resistance- like protein 2)
yangjuga disebut muhispecifc organic aniott trltnsportel (MOAT). Protein ini terletak
di membran plasma kanalikulus empedu dan menangani sejumlah anion organik.
Protein ini merupakan anggota famili transporrer ATP- binding cassette (ABC).
Transpor bilirubin terkonjugasi di hati ke dalam empedu dapat diinduksi oleh obat-
obat yang juga mampu menginduksi konjugasi bilirubin. Jadi, sistem konjugasi dan
ekskresi untuk bilirubin bertindak seperti suatu unit fungsional terpadu.
 Bilirubin terkonjugasi direduksi menjadi urobilinogen oleh bakteri usus.
Sewaktu bilirubin terkonjugasi mencapai ileum terminal dan usus besar,
glukuronida dikeluarkan oleh enzim bakteri khusus (B-glukuronidase), dan pigmen
tersebut kemudian direduksi oleh llora feses menjadi sekelompok senyawa tetrapiroi
tak-berwarna yang disebut urobilinogen. Di ileum terminal dan usus besar, sebagian
kecil urobilinogen direabsorpsi dan diekskresi ulang melalui hati sehingga
membentuk siklus urobilinogen enterohepatik. Pada keadaan abnormal, terutama jika
terbentuk pigmen empedu dalam jumlah berlebihan atau terdapat penyakit hati yang
mengganggu siklus intrahepatik ini, urobilinogen juga dapat diekskresikan ke urine.

PERSPEKTIF DALAM ISLAM


Secara preventif, perhatian Islam terhadap kesehatan ini bisa dilihat dari anjuran
sungguh-sungguh terhadap pemeliharaan kebersihan.Rasulullah saw bersabda:
(‫ الصحة والفراغ‬:‫ قال رسول ا صلى ا عليو وسلم )نعمتان مغبون فيهماكثيرمن الناس‬:‫عن ابن عباس رضي ا عنو قال‬
Artinya: “Dari Ibn Abbās ra berkata bahwa Nabi Muhammad Saw bersabda:‟Banyak
manusia merugi karena dua nikmat; kesehatan dan waktu luang”. (H.R. Bukhari).
Dalam keterangan hadits yang lain, Rasulullah saw bersabda:
‫ رواه مسلم‬.‫ اللهم ٕانّي اعوذ بك من زوال نعمتك وت ّحول عافيتك وفجأة نقمتك وجميع سختك‬: ‫كان رسول ا عليو وسلم‬
Artinya: “Rasulullah Saw berdo‟a: Ya Allah saya berlindung kepada-Mu dari kehilangan
nikmat karunia-Mu, dari perubahan kesehatan yang te- lah Engkau berikan, mendadaknya
balasan-Mu, dan dari segala kemur- kaan-Mu". (HR. Muslim)
Berdasarkan pemaparan hadits di atas, terdapat dua kenikmatan yang telah dikaruniakan
Allah Swt kepada hamba-Nya dan sering dilupakan oleh manusia yaitu nikmat sehat dan
nikmat waktu luang. Sungguh sangat merugi seseorang hamba Allah Swt, ketika tidak
mensyukuri atas apa yang telah Allah berikan kepadanya. Maka dari itu,sepatutnyalah kita
bersyukur kepada Allah Swt, karena masih diberi nikmat sehat dan nikmat waktu senggang.
Dari hadits ini, kita dapat mengambil mau`idhah untuk senantiasa menjaga kesehatan
kita, sehingga kita dapat melaksanakan perintah Allah dengan sebaik-baiknya dan menjauhi
apa yang dilarang oleh Allah sesuai dengan ketentuan yang telah Allah tetapka dalam al-
Qur‟an dan al-Hadits. Selain itu, kita juga dituntut untuk selalu memanfaatkan waktu luang
dalam hal kebaikan. Salah satunya dengan selalu berdzikir kepada Allah dan selalu ber-
istighfar (mohon ampunan) kepada-Nya.
DAFTAR PUSTAKA

- Sherwood, Lauralee. 2014. Fisiologi manusia dari sel ke system. Edisi 8. Jakarta:
EGC
- Murray, Robert K. 2012. Biokimia Harper. Edisi 27. Jakarta: EGC
- Siti Setiati dkk. 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 1. Edisi 6. Jakarta:
Interna Publishing
- Kamus Saku Dorland Kedokteran. Edisi 29. Jakarta: Elsevier
- Abbas, A.K., Aster, J.C., dan Kumar, V. 2015. Buku Ajar Patologi Robbins. Edisi 9.
Singapura: Elsevier Saunders.
- Guyton A.C, dan Hall, J.E. 2014. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 12. Jakarta:
EGC
- Achmad Fuadi Husin.2014.ISLAM DAN KESEHATAN. Volume 1 Nomor 2
Desember 2014