Anda di halaman 1dari 2

YAYASAN PURNA DHARMA HUSADA

STIKes DHARMA HUSADA BANDUNG


Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dharma Husada Bandung
SK. Mendiknas No. 127/D/0/2002
Jl. Terusan Jakarta No 75 Telp/Fax (022)7204803 Bandung

SURAT TUGAS HOME VISIT


Nomor : …. /PSKEP/PPN/I/2018

Koordinator Keperawatan Maternitas Program Studi Sarjana Keperawatan STIKes Dharma


Husada Bandung, dengan ini memberikan tugas kepada:
Nama : Setiawan Ramdhani
NIM : 4006180036

Untuk melaksanakan HOME VISIT (Kunjungan Rumah) kepada Klien yang tercantum di bawah
ini :
Nama : Ami
Status Paritas : P3A0
Alamat : Kp. Hantap, RT 04, RW 14, Babakan Surabaya

Dalam rangka memberikan perawatan lanjutan dan pendidikan kesehatan kepada Klien tersebut
di atas beserta keluarganya.

Mengetahui Bandung, ………………… 2018


Ka. Puskesmas/CI

( ) (R. Nety Rustikayanti, M.Kep.)


KETERANGAN HOME VISIT

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Ami
Status Obstetrik : P3A0
Alamat : Kp. Hantap, RT 04, RW 14, Babakan Surabaya

Menyatakan bahwa namanya tercantum di bawah ini:


Nama : Setiawan Ramdhani

Telah melakukan kunjungan rumah dalam rangka perawatan lanjutan dan pendidikan kesehatan
kepada Klien beserta keluarganya.

Mengetahui RT/RW/kader Bandung, ………………… 2018

( ) ( )