Anda di halaman 1dari 1

KARTU RUJUKAN KARTU RUJUKAN

KLINIK SANITASI KLINIK SANITASI

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Tanggal : Tanggal :

Diagnosa : 1. Diare Diagnosa : 1. Diare


2. ISPA 2. ISPA
3. TB. Paru 3. TB. Paru
4. DBD 4. DBD
5. Malaria 5. Malaria
6. Kecacingan 6. Kecacingan
7. Kulit 7. Kulit
8. Keracunan Pestisida 8. Keracunan Pestisida
9. Keracunan Makanan 9. Keracunan Makanan
10. Sakit Akibat Pencemaran 10. Sakit Akibat Pencemaran
Lingk dan Lingk Kerja Lingk dan Lingk Kerja

Pemeriksa Pemeriksa

…………………………… ……………………………

KARTU RUJUKAN KARTU RUJUKAN


KLINIK SANITASI KLINIK SANITASI

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Tanggal : Tanggal :

Diagnosa : 1. Diare Diagnosa : 1. Diare


2. ISPA 2. ISPA
3. TB. Paru 3. TB. Paru
4. DBD 4. DBD
5. Malaria 5. Malaria
6. Kecacingan 6. Kecacingan
7. Kulit 7. Kulit
8. Keracunan Pestisida 8. Keracunan Pestisida
9. Keracunan Makanan 9. Keracunan Makanan
10. Sakit Akibat Pencemaran 10. Sakit Akibat Pencemaran
Lingk dan Lingk Kerja Lingk dan Lingk Kerja

Pemeriksa Pemeriksa

…………………………… ……………………………

KARTU RUJUKAN KARTU RUJUKAN


KLINIK SANITASI KLINIK SANITASI

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Tanggal : Tanggal :

Diagnosa : 1. Diare Diagnosa : 1. Diare


2. ISPA 2. ISPA
3. TB. Paru 3. TB. Paru
4. DBD 4. DBD
5. Malaria 5. Malaria
6. Kecacingan 6. Kecacingan
7. Kulit 7. Kulit
8. Keracunan Pestisida 8. Keracunan Pestisida
9. Keracunan Makanan 9. Keracunan Makanan
10. Sakit Akibat Pencemaran 10. Sakit Akibat Pencemaran
Lingk dan Lingk Kerja Lingk dan Lingk Kerja

Pemeriksa Pemeriksa

…………………………… ……………………………