Anda di halaman 1dari 8

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PK II

IDENTITAS
NamaPerawat/ Bidan:
Unit Kerja :
Pendidikan Formal :

Permohonan Rekomendasi
Kewenangan Kewenangan
No. Rincian Kewenangan Klinis Perawat/Bidan
Klinis Klinis
1 2 3 1 2 3

1 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhn cairan dan elektrolit


1.1. Mengukur balance cairan
1.2. Manajemen syok hipovolemik
1.3. Manajemen elektrolit
1.4. Manajemen asam basa
1.5. Melakukan intervensi AGD
2 Mendokumentsikan rencana asuhan keperawatan
2.1. Membuat rancana asuhan keperawatan
3 Melakukan evaluasi hasil implementasi asuhan
keperawatan
4 Menerapkan prinsip-prinsip pencegahan infeksi nosokomial
4.1. Melakukan surveilans infeksi
5 Memberikan obat secara aman
5.1. Manajemen kemoterapi
6 Memenuhi kebutuhan Darah dan Produk Darah secara
aman
6.1. Memberikan tranfusi trombosit
6.2. Memberikan tranfusi Wash Read Cell
7 Melakukan perawatan luka
7.1. Perawatan luka bakar
7.2. Perawatan colostomi
7.3. Perawatan gips
7.4. Perawatan amputasi
7.5. Irigasi luka
8 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
8.1. Memberikan ventilasi dengan amubag
8.2. Memberikan oksigen dengan masker sederhana
8.3. Memberikan oksigen dengan masker nonbreating
8.4. Memberikan oksigen dengan masker breating
8.5. Melakukan clapping vibrasi
8.6. Melakukan oksigen dengan head box
8.7. Menyiapkan pemasangan ventilator
8.7.1. Seting sirkuit dewasa
8.7.2. Seting sirkuit pediatric
8.7.3. Seting sirkuit neonates
8.8 Manajemen ventilasi mekanik : invasi
8.8.1 Seting mode control penuh (IPPV, P-CMP,
PCV)
8.8.2 Seting mode Assist control
8.8.3 Seting mode CPAP
8.8.4 Seting Pressure support
8.9 Manajement ventilasi mekanik : non invasi
8.10 Penyapihan ventilator mekanik
8.11 Manajemen asam basa
8.12 Manajemen jalan nafas
8.12.1 Melakukan saction lewat mulut
8.12.2 Melakukan saction lewat hidung
8.12.3 Melakukan saction lewat endo tracheal
tube
8.12.4 Memasang oropharingeal
8.12.5 Memfasilitasi pemasangan endo tracheal
tube
8.12.6 Melakukan jaw thrust, head tilt chin lifh
9 Mengidentifikasi resiko keamanan/keselamatan yang nyata
dan potensial terhadap klien/pasien
9.1. Manajemen alergi
9.2. Monitoring fetus secara elektronik : antepartum
9.3. Monitoring fetus secara elektronik : intrapartum
9.4. Manajemen hipoglikemia
9.5. Manajemen hiperglikemia
9.6. Manajemen sedasi
9.7. Perawatan jantung akut
9.8. Perawatan jantung rehabilitatif
9.9. Manajemen energy
9.10.Pengurangan perdarahan antepartum
9.11.Pengurangan perdarahan postpartum
9.12.Pengurangan perdarahan gastrointestinal
9.13.Pengurangan perdarahan nasal
9.14.Pencegahan perdarahan
9.15.Pencegahan embolus
9.16.Monitor hemodinamik invasive
9.17.Monitor hemodinamik non invasive (bed side
monitor)
9.18.Manajemen syok : cardiac
9.18.1. Memberikan obat inotropatic dengan syringe
pump
9.19. Terapi hemodialisis
9.20. Resusitasi fetus
9.21. Resusitasi neonatus
10 Memberikan asuhan kepada klien/pasien selama menjalani
pre operatif
10.1. Pendidikan kesehatan tentang pre operatif
11 Memberikan asuhan kepada klien/pasien selama menjalani
post operatif
11.1. Melakukan pemantauan pasca operasi
11.2. Perawatan post operasi
12 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan eliminasi urine
12.1. Memasang kateter
12.2. Bladder training
13 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan eliminasi fekal
13.1.Perawatan inkotinensia alvi
13.2.Manajemen diare
13.3.Bowel training
14 Pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
14.1. Terapi music
14.2. Manajemen mual
14.3. Manajemen hipertermi
14.4. Manajemen hipotermi
14.5. Akupresure
14.6. Perawatan menjelang kematian
15 Mempersiapkan klien/pasien untuk prosedur diagnostik
dan penatalaksanaan dengan menggunakan sumber-
sumber yang sesuai/tepat
15.1.Mengambil sampel darah arteri
15.2.Mengambil sampel urine
15.3.Mengambil sampel pus
15.4.Menyiapkan pasien pemerikasaan radiodiagnostik
15.5.Menyiapkan pelaksanaan pungsi pleura
15.6.Menyiapkan pelaksanaan lumbal pungsi
16 Melakukan personal hygiene kepada klien/pasien
16.1. Skin survelians
17 Memenuhi kebutuhan nutrisi per oral
17.1. Terapi menelan
17.2. Melakukan pendidikan kesehatan tentang diet
18 Memenuhi kebutuhan nutrisi parenteral
18.1.Memasang NGT
18.2.Memberikan total parenteral nutrisi
19 Menyusun rencana pembelajaran bersama klien/pasien
19.1. Penkes : proses penyakit
19.2. Penkes : prosedur
Keterangan :
 Kode Pemohon kewenangan klinis (Perawat/Bidan)
Nilai 1 : Mampu melakukan secara mandiri
Nilai 2 : Memerlukan supervisi
Nilai 3 : Belum kompeten

 Kode untuk mitra bestari (sebagai rekomendasi)


Nilai 1 : Disetujui berwenang penuh / mandiri
Nilai 2 : Disetujui dibawah supervisi
Nilai 3 : Tidak disetujui karena belum kompeten

Pemohon Sub Kredensial

(..............................................) Mitra Bestari (..................................................)


NIK. NIK.

(..........................................................)
NIK.

(..........................................................)
NIK.
Nomor : -
Prihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
perawat/bidan
Lampiran : 1 (satu) Berkas

Kepada Yth.
Direktur
Di Tempat

Dengan hormat,
Setelah Sub Kredensial Komite Keperawatan, melakukan kredensialing, maka dengan
ini kami merekomendasikan nama perawat/bidan............................................................, dapat
di berikan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai staf
keperawatan di Rumah Sakit Bangli Medika Canti. Untuk itu diusulkan kepada Direktur
Rumah Sakit untuk dapat memproses surat penugasan klinis.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terimakasih.

Bangli, .......................................
Ketua Komite Keperawatan

(Ns. I Wyn Agus Eka Swastika, S.Kep)


NIK. 01.2015.098
LAMPIRAN SK DIREKTUR RUMAH SAKIT BMC

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT/BIDAN.................................................................

Kewenangan
No. Klinis
1 2 3
1 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhn cairn dan elektrolit
1.1. Mengukur balance cairan
1.2. Manajemen syok hipovolemik
1.3. Manajemen elektrolit
1.4. Manajemen asam basa
1.5. Melakukan intervensi AGD
2 Mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan
2.1. Membuat rencana asuhan keperawatan
3 Melakukan evaluasi hasil implementasi asuhan keperawatan
4 Menerapkan prinsip-prinsip penceghan infeksi nosokomial
4.1. Melakukan surveilans infeksi
5 Memberikan obat secara aman
5.1. Manajemen kemoterapi
6 Memenuhi kebutuhan Darah dan Produk Darah secara aman
6.1. Memberikan tranfusi trombosit
6.2. Memberikan tranfusi Wash Read Cell
7 Melakukan perawatan luka
7.1. Perawatan luka bakar
7.2. Perawatan colostomi
7.3. Perawatan gips
7.4. Perawatan amputasi
7.5. Irigasi luka
8 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
8.1. Memberikan ventilasi dengan amubag
8.2. Memberikan oksigen dengan masker sederhana
8.3. Memberikan oksigen dengan masker nonbreating
8.4. Memberikan oksigen dengan masker breating
8.5. Melakukan clapping vibrasi
8.6. Melakukan oksigen dengan head box
8.7. Menyiapkan pemasangan ventilator
8.7.1 Seting sirkuit dewasa
8.7.2 Seting sirkuit pediatric
8.7.3 Seting sirkuit neonates
8.8. Manajemen ventilalsi mekanik : invasi
8.8.1 Seting mode control penuh (IPPV, P-CMP, PCV)
8.8.2 Seting mode Assist control
8.8.3 Seting mode CPAP
8.8.4 Seting Pressure support
8.9. Manajemen ventilasi mekanik : non invasi
8.10. Penyapihan ventilator mekanik
8.11. Manajemen asam basa
8.12. Manajemen jalan nafas
8.12.1 Melakukan saction lewat mulut
8.12.2 Melakukan saction lewat hidung
8.12.3 Melakukan saction lewat endo tracheal tube
8.12.4 Memasang oropharingeal
8.12.5 Memfasilitasi pemasangan endo tracheal tube
8.12.6 Melakukan jaw thrust, head tilt chin lifh
9 Mengidentifikasi resiko keamanan/keselamatan yang nyata dan potensial
terhadap klien/pasien
9.1. Manajemen alergi
9.2. Monitoring fetus secara elektronik : antepartum
9.3. Monitoring fetus secara elektronik : intrapartum
9.4. Manajemen hipoglikemia
9.5. Manajemen hiperglikemia
9.6. Manajemen sedasi
9.7. Perawatan jantung akut
9.8. Perawatan jantung rehabilitatif
9.9. Manajemen energy
9.10. Pengurangan perdarahan antepartum
9.11. Pengurangan perdarahan postpartum
9.12. Pengurangan perdarahan gastrointestinal
9.13. Pengurangan perdarahan nasal
9.14. Pencegahan perdarahan
9.15. Pencegahan embolus
9.16. Monitor hemodinamik invasive
9.17. Monitor hemodinamik non invasive (bed side monitor)
9.18. Manajemen syok : cardiac
9.18.2. Memberikan obat inotropatic dengan syringe pump
9.19. Terapi hemodialisis
9.20. Resusitasi fetus
9.21. Resusitasi neonatus
10 Memberikan asuhan kepada klien/pasien selama menjalani pre operatif
10.1. Pendidikan kesehatan tentang pre operatif
11 Memberikan asuhan kepada klien/pasien selama menjalani post operatif
11.1. Melakukan pemantauan pasca operasi
11.2. Perawatan post operasi
12 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhn eliminasi urine
12.1. Memasang kateter
12.2. Badder training
13 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan eliminasi fekal
13.1.Perawatan inkotinensia alvi
13.2.Manajemen diare
13.3.Bowel training
14 Pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
14.1. Terapi music
14.2. Manajemen mual
14.3. Manajemen hipertermia
14.4. Manajemen hipotermia
14.5. Akupresure
14.6. Perawatan menjelang kematian
15 Mempersiapkan klien/pasien untuk prosedur diagnostik dan
penatalaksanaan dengan menggunakan sumber-sumber yang sesuai/tepat
15.1. Mengambil sampel darah arteri
15.2. Mengambil sampel urine
15.3. Mengambil sampel pus
15.4. Menyiapkan pasien pemeriksaan radiodiagnostik
15.5. Menyiapkan pelaksanaan pungsi pleura
15.6. Menyiapkan pelaksanaan lumbal pungsi
16 Melakukan personal hygiene kepada klien/pasien
16.1. Skin survelians
17 Memenuhi kebutuhan nutrisi per oral
17.1. Terapi menelan
17.2. Melakukan pendidikan kesehatan tentang diet
18 Memenuhi kebutuhan nutrisi parenteral
18.1. Memasang NGT
18.2. Memberikan total parenteral nutrisi
19 Menyusun rencana pembelajaran bersama klien/pasien
19.1. Penkes : proses penyakit
19.2. Penkes : prosedur

Keterangan Keterampilan Klinis Perawat/Bidan


Tingkat Keterampilan 1 : Mampu melakukan secara mandiri
Tingkat Keterampilan 2 : Memerlukan supervisi
Tingkat Keterampilan 3 : Belum kompeten
Direktur Rumah Sakit BMC

( dr. I Wayan Rinartha, MM)


NIK. 05.2013.070