Anda di halaman 1dari 5

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PK III

IDENTITAS
NamaPerawat/ Bidan:
Unit Kerja :
Pendidikan Formal :

Permohonan Rekomendasi
Kewenangan Kewenangan
No. Rincian Kewenangan Klinis Perawat/Bidan
Klinis Klinis
1 2 3 1 2 3

1 Pemenuhan kebutuhan rasa nyaman


1.1. Simple Guided Imagery
1.2. Touch Terapi
1.3. Hipnotis
1.4. Akupresure
2 Memenuhi kebutuhan nutrisi parenteral
2.1. Memasang NGT dengan penyulit
3 Mengajarkan strategi pengurangan stres
4 Melakukan triage
5 Asistensi pasang chast tube
6 Asistensi vena sectie
7 Asistensi DC Shock
8 Melakukan penilaian kesadaran (GCS/APVU)
9 Asistensi pasang CVC/ PICC
10 Asistensi pemasangan tracheostomy
11 Asistensi open sistostomy
12 Pemasangan intra oseus cateter
13 Melakukan evakuasi dan transfortasi pasien dengan
terpasang alat khusus (ETT, collar neck)

Keterangan :
 Kode Pemohon kewenangan klinis (Perawat/Bidan)
Nilai 1 : Mampu melakukan secara mandiri
Nilai 2 : Memerlukan supervisi
Nilai 3 : Belum kompeten
 Kode untuk mitra bestari (sebagai rekomendasi)
Nilai 1 : Disetujui berwenang penuh / mandiri
Nilai 2 : Disetujui dibawah supervisi
Nilai 3 : Tidak disetujui karena belum kompeten

Pemohon Sub Kredensial

(..............................................) Mitra Bestari (..................................................)


NIK. NIK.

(..........................................................)
NIK.

(..........................................................)
NIK.
Nomor : -
Prihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
perawat/bidan
Lampiran : 1 (satu) Berkas

Kepada Yth.
Direktur
Di Tempat

Dengan hormat,
Setelah Sub Kredensial Komite Keperawatan, melakukan kredensialing, maka dengan
ini kami merekomendasikan nama perawat/bidan............................................................, dapat
di berikan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai staf
keperawatan di Rumah Sakit Bangli Medika Canti. Untuk itu diusulkan kepada Direktur
Rumah Sakit untuk dapat memproses surat penugasan klinis.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terimakasih.

Bangli, .......................................
Ketua Komite Keperawatan

(Ns. I Wyn Agus Eka Swastika, S.Kep)


NIK. 01.2015.098
LAMPIRAN SK DIREKTUR RUMAH SAKIT BMC

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT/BIDAN.................................................................

Kewenangan
No. Klinis
1 2 3
1 Pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
1.1. Simple Guided Imagery
1.2. Touch Terapi
1.3. Hipnotis
1.4. Akupresure
2 Memenuhi kebutuhan nutrisi parenteral
2.1. Memasag NGT dengan penyulit
3 Mengajarkan strategi pengurangan stres
4 Melakukan triage
5 Asistensi pasang chast tube
6 Asistensi vena sectie
7 Asistensi DC Shock
8 Melakukan penilaian kesadaran (GCS/APVU)
9 Asistensi pasang CVC/ PICC
10 Asistensi pemasangan tracheostomy
11 Asistensi open sistostomy
12 Pemasang intra oseus cateter
13 Melakukan evakuasi dan transfortasi pasien dengan terpasang alat khusus
(ETT, collar neck)

Keterangan Keterampilan Klinis Perawat/Bidan


Tiangkat Keterampilan 1 : Mampu melakukan secara mandiri
Tiangkat Keterampilan 2 : Memerlukan supervisi
Tiangkat Keterampilan 3 : Belum kompeten

Direktur Rumah Sakit BMC

( dr. I Wayan Rinartha, MM)


NIK. 05.2013.070