Anda di halaman 1dari 1

Nama Pasien : ................................

L / P
Tanggal Lahir : ......../ Usia : ..............Th
No. RM : ............No Reg :............
Ruang Rawat / Kelas : ....................................
Healthcare with Heart Alamat : ......................................

( Tempelkan Stiker Identitas Pasien )


ASESMEN PRA BEDAH
Beri tanda ( ) yang sesuai
Tanggal kunjungan : ……………….
Riwayat alergi : Tidak Ya
Tekanan darah : ……….mmHg Nadi …x/menit Suhu……..o C Pernapasan….kali/menit
Berat badan : ……………….
Status nutrisi : Obesitas/Over Weight/Normo Weight/Under Weight (coret yang dak perlu)
ANAMNESIS
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :


Riwayat penyakit dahulu :
Pemeriksaan Fisik : Pemeriksaan Penunjang :

Laboratorium : Pemasalahan :

Diagnosa Pra Bedah:

Diagnosa Banding :

Rencana Tindakan Operasi : Rawat Inap :


Indikasi Rawat Inap :

Edukasi awal diagnosis, Rencana tujuan terapi kepada :


Pasien
Keluarga pasien, Nama :………….................................
Hubungan dengan pasien :…………............................
Tidak dapat memberikan edukasi kepada
pasien atau keluarga karena…..................................

Nama & TTD Nama & TTD


Dokter/DPJP Pasien & Keluarga

FORM-KEP-113-00