Anda di halaman 1dari 6

BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 51 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Tukang kebun di SD
Alamat : Jalan Purwodadi
Tanggal Masuk : 28 April 2019
Tanggal Anamnesis : 28 April 2019
No. CM : 02087303
Bangsal : Asoka

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis)


a. Keluhan Utama
Pusing sejak 1 bulan yang lalu
b. Keluhan Tambahan
Mual dan lemas serta penurunan nafsu makan sejak 2 minggu yang lalu
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan pusing yang disertai mual dan badan
yang lemas sejak 2 minggu yang lalu. Keluhan diawali dengan pusing 1 bulan yang lalu,
membaik jika istirahat dan semakin berat jika melakukan aktifitas. Keluhan pusing
dirasakan hilang timbul.
Pasien juga merasakan adanya mual yang muncul bersamaan dengan keluhan
pusing. Pasien merasakan mual jika mencium aroma masakan. Keluhan mual dirasakan
terus menerus sehingga membuat nafsu makan pasien menurun dan pasien hanya mampu
makan 3 suap saja namun tetap menjalankan aktifitas seperti biasa.
Keluhan dirasakan pasien bertambah, tubuhnya terasa lemas sejak 2 minggu yang
lalu. Lemas dirasakan terus menerus saat bangun tidur maupun aktifitas. Pasien juga sering
meminum minuman bersoda, kopi, dan teh. Air putih hanya diminum 3 gelas dalam 1 hari.
Pasien juga suka menahan BAK dan membuangnya jika sudah terasa banyak dan penuh.
Keluhan BAB tidak lancar disangkal. Tidak ada nyeri saat BAB dan BAK. Pasien pernah
mengalami kejadian serupa 1 tahun yang lalu dan dirawat di RSMS.

d. Riwayat Penyakit Dahulu


1. Riwayat keluhan yang sama : (+)
2. Riwayat hipertensi : (+)
3. Riwayat DM : disangkal
4. Riwayat penyakit jantung : disangkal
5. Riwayat Kolesterol : disangkal
6. Riwayat stoke : disangkal
7. Riwayat penyakit ginjal : disangkal
8. Riwayat alergi ` : disangkal
9. Riwayat sakit kuning : disangkal
10. Riwayat hepatitis : disangkal
11. Riwayat penyakit paru : disangkal
12. Riwayat konsumsi OAT : disangkal
13. Riwayat obstruktif kantung empedu : disangkal

e. Riwayat Penyakit Keluarga


1. Riwayat keluhan yang sama : disangkal
2. Riwayat hipertensi : (+)
3. Riwayat DM : disangkal
4. Riwayat penyakit jantung : disangkal
5. Riwayat penyakit ginjal : disangkal
6. Riwayat alergi ` : disangkal
f. Riwayat Sosial Ekonomi
1. Community
Pasien tinggal di lingkungan yang padat penduduk. Rumah satu dengan yang lain
cukup berdekatan. Hubungan antara pasien dengan tetangga dan keluarga dekat baik.
Anggota keluarga pasien lain yang tinggal satu rumah dan tetangga sekitar pasien tidak
ada keluhan seperti pasien. Pasien tinggal bersama istri dan kedua anaknya.
2. Home
Dalam satu rumah terisi 4 orang. Rumah tersebut berdinding tembok, berlantai keramik
dan tidak memiliki langit-langit yang tinggi dan beratap genting. Rumah memiliki
jendela dan ventilasi yang memadai. Pencahayaan rumah juga memadai.
3. Occupational
Pasien bekerja sebagai tukang kebun di sebuah SD. Aktivitas sehari-harinya pasien
mengerjakan pekerjaan seperti bersih-bersih gedung sekolah, membersihkan taman dan
halaman sekolah.
4. Personal Habbit
Pasien tidak pernah mengonsumsi alkohol maupun merokok. Pasien mengaku makan
2-3 kali sehari, tetapi sering mengkonsumsi goreng-gorengan serta kopi, teh, dan
minuman bersoda Pasien mengaku selalu memakan sayur-sayuran, namun jarang
memakan buah-buahan.

III. PEMERIKSAAN FISIK


Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis (E4V5M6)
Vital sign :T : 150/80 mmHg
N : 90 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36.7°C
Berat Badan : 49 kg
Tinggi Badan : 165 cm
IMT : 18.01 kg/m2
Status Generalis
Kepala : Mesocephal, simetris, tanda radang (-)
Rambut : Warna rambut hitam, tidak mudah dicabut, terdistribusi merata
Mata : Simetris, edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis(-/-), sklera ikterik(-/-),
refleks pupil (+/+) normal isokor 3 mm
Telinga : Discharge (-/-), deformitas (-/-)
Hidung : Discharge (-/-), deformitas (-), nafas cuping hidung (-)
Mulut : Bibir pucat (-), sianosis (-), lidah sianosis (-), atrofi papil lidah (-), trismus
(+)
Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP 5 ± 2 cm, teraba otot
tegang
Pulmo
Anterior
Inspeksi : Dinding dada simetris, retraksi interkostal (-), ketinggalan gerak (-), jejas
(-), barrel chest (-), terdapat luka di bagian tengah dada
Palpasi : Vokal fremitus hemitoraks kanan sama dengan hemitoraks kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), RBH (-/-), RBK (-/-), wheezing (-/-)
Posterior
Inspeksi : Dinding punggung simetris, retraksi interkostal (-), ketinggalan gerak (-),
jejas (-), barrel chest (-), kelainan vertebre (-)
Palpasi : Vokal fremitus hemitoraks kanan sama dengan hemitoraks kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), RBH (-/-), RBK (-/-), wheezing (-/-)
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak, kuat angkat (-), pulsasi epigastrium (-), pulsasi
parasternal (-)
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicula sinistra dan kuat angkat(-)
Perkusi : Batas atas kanan : SIC II LPSD
Batas atas kiri : SIC II LPSS
Batas bawah kanan : SIC IV LPSD
Batas bawah kiri : SIC V LMCS
Auskultasi : S1>S2 reguler, Gallop (-), Murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : redup, tes pekak alih (-), pekak sisi (+)
Palpasi : supel, undulasi (-), defense muskuar -
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba, schuffner 6
Ekstremitas
Superior : Edema (-/-), akral dingin (+/+-), sianosis (-/-), ikterik (-/-)
Inferior : Edema (-/-), akral dingin (+/+), sianosis (-/-), ikterik (-/-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


1. Pemeriksaan Laboratorium Darah RSMS 21/4/19
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Darah Lengkap
Hemoglobin 6.5 L 11.7-15.5 g/dL
Leukosit 4540 3.600-11.000 U/L
Hematokrit 19 L 35-47 %
Eritrosit 2.1 L 3.8-5.2 ^6/uL
Trombosit 107.000 150.000– 440.000 /uL
MCV 87.3 80-100 fL
MCH 30.5 26-34 Pg/cell
MCHC 34.9 32 – 36 %
RDW 13.3 11.5 – 14.5 %
MPV 12.1 9.4-12.3 fL
Hitung Jenis Leukosit
Basofil 0.2 0–1%
Eosinofil 0.0 L 2–4%
Batang 0.0 L 3–5%
Segmen 71.4 (H) 50 – 70 %
Limfosit 28.2 25 – 40 %
Monosit 0.2 L 2–8%
Kimia Klinik
Ureum darah 16.30 14.98-38.52 mg/dL
Kreatinin darah 0.57 0.70-1.30 mg/dL
Sero Imunologi (08/04/2019)
Anti HCV Non Reaktif Non Reaktif
HBsAg Non Reaktif Non Reaktif
V. DIAGNOSIS KERJA
CKD
Anemia
Hipertensi
Trombositopenia

VI. TERAPI
1) O2 2 LPM
2) IVFD RL 10 tpm
3) Infus D40% 2 flash + Insulin 10 U
4) Injeksi Furosemid 1-0-0
5) Injeksi rantin 2x1 A
6) Injeksi Ondansetron 2x1 A
7) Digoxin 2x1/2 tab
8) Valsartan 1x160 mg
9) Amlodipin 1x5 mg
10) Transfusi PRC 2 kolf pre HD
11) Tranfusi Albumin
12) ISDN 3X1
13) Vit K 1x1