Anda di halaman 1dari 13

Laporan Failure Mode Analysis (FMEA)

Analisis FMEA di Farmasi dilakukan untuk mengenali/mendeteksi kegagalan/kesalahan yang


mungkin akan timbul serta akibatnya dan mengenali penyebab terjadinya sebelum menjadi masalah yang
berbahaya di farmasi bagi pasien dan karyawan.
Pelayanan resep berupa penulisan obat hingga obat diterima pasien merupakan salah satu
komponen utama dalam pelayanan kepada pasien. Hasil grading resiko dari seluruh aspek resiko yang ada
di Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra menunjukkan bahwa aspek pelayanan resep merupakan
aspek resiko yang paling tinggi, sehingga harus dilakukan analisis menggunakan metode FMEA.

Tabel Grading Resiko Dalam Program Manajemen Resiko Rumah Sakit Ibu Dan Anak Cempaka Az-Zahra:
Peringkat Resiko Score Band
No Jenis Risiko (DxP) Risk
Dampak (D) Peluang (P)
1 Phlebitis 2 3 6 M
2 Angka kejadian pasien tanpa 3 1 3 L
3 Kejadian
gelang pasien jatuh 3 1 3 L
4 Angka ketidakhadiran dokter 2 3 6 M
5 Tertukar obat 3 1 3 L
6 Angka kejadian ISK 2 3 6 M
7 Ketidakmampuan pemenuhan 1 2 2 L
8 Kelengkapan
privasi pasienInformed Consent 1 4 4 M
9 Kejadian tertusuk jarum 2 2 4 M
10 Kejadian IDO 2 2 4 M
11 Petugas tidak cuci tangan 2 3 6 M
12 Terjadi kebakaran/gempa 4 1 4 M
13 Risiko tersetrum listrik 4 1 4 M
14 Pasien pulang tanpa 2 2 4 L
15 AC mati
sepengetahuan perawat 1 4 4 L
16 Klaim BPJS tidak dibayar
klaim bpjs tidak dibayar 2 2 4 M
17 Atribut keselamatan tidak 2 3 6 M
salah site marking
18 SDM kurang
terpasang 1 3 3 L
19 salahperawatan
Bed obat kurang 1 4 4 L
20
20 Tuntutan pasien
air tidak lancar 2 1 2 L
21 Rekam medik hilang 2 1 2 L
21 atribut keselamatan tidak
22 Kalibrasi terlambat 2 3 6 M
23 terpasang
SPO tidak dilaksanakan 2 3 6 M
24 Bayi
salahtertukar
diagnosa 4 1 4 M
25 Pegawai kurang ramah 1 3 3 L
sdm kurang
26 Atap bocor 1 2 2 L
27 bed perawatan
Lantai kurang
kamar mandi licin 2 3 6 M
28 Kesalahan peresepan obat
tuntutan pasien 3 3 9 H

rekam medik hilang


kalibrasi terlambat
bayi tertukar
Penerapan FMEA dilakukan pada :
Resiko spo tidak dilaksanakan
: Kesalahan Peresepan Obat kepada pasien
Unit Kerja atap: bocor
Farmasi

pegawai kurang ramah


Tahap FMEA dilakukan dalam urutan sebagai berikut :

1) Alur proses yang dianalisa


2) Identifikasi failure mode
3) Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode
4) Identifikasi Penyebab dari Tiap Failure Mode dan Upaya
5) Perhitungan RPN
6) Failure mode yang akan diselesaikan
7) Rencana tindak lanjut untuk mengatasi failure mode
8) Prosedur yang baru sebagai hasil dari analisis fmea (redesign)

1. Alur proses yang dianalisa : Alur Pelayanan Resep

Pelayanan resep jika ditelusuri berdasarkan alur maka maka dapat dijabarkan menjadi beberapa
tahap utama sebagai berikut :

1. 2 3
Dokter Keluarga 4a
Resep diterima Mempersiapkan
menulis Pasien/keluarga membawa
obat
Resep Resep
Pasien

4b
5 4 Membuat Etiket
Pasien/keluarga Petugas
pasien menerima Ruang Farmasi
obat menerima resep

4c
Memeriksa
kesesuaian resep,
obat, etiket
2. Identifikasi Failure Mode

Setiap proses pada alur pelayanan resep berpotensi memunculkan masalah. Sehingga bila ditelusuri
potensi masalah yang dapat muncul pada setiap tahapan, maka beragam masalah yang dapat muncul
akan terlihat seperti pada gambar berikut:

 Resep lupa
diserahkan
 Diletakkan  Kesalahan
telaah
bukan pada
resep
tempatnya
 Kesalahan
 Tulisan tidak jelas di baca  Resep
jatuh/hilang meracik
 Permintaan incomplete
 Obat tidak sesuai formularium dari wadahnya
 Penggunaan singkatan yang
tidak jelas

4a
Mempersiapkan
1. 2 3 obat
Dokter Resep diterima Resep
menulis Pasien/keluarga
Resep Pasien Penulisan
etiket
salah
5 4 4b
Pasien/keluarga Petugas Membuat Etiket
pasien menerima Ruang Farmasi
obat Menerima resep

4c
 Menyerahkan pada
Memeriksa
orang yang salah
kesesuaian
 Informasi obat yang resep, obat,
tidak jelas etiket
3. Identifikasi Akibat Jika Terjadi Failure Mode Untuk Tiap-Tiap Failure Mode

Dari masing-masing failure mode yang dapat terjadi pada masing-masing tahap, setiap failure
mode dapat memberikan efek pada alur pelayanan yang menyebabkan terjadi nya kesalahan. Akibat
dari masing-masing failure mode dirinci dalam tabel berikut :

No. Failure Mode Akibat

1 Tulisan tidak jelas dibaca Salah obat, dosis, frekwensi dan rute

2 Permintaan incomplet Salah dosis, frekwensi dan rute

3 Obat tidak sesuai Formularium Pasien membeli obat di luar

4 Penggunaan Singkatan yang tidak jelas Salah obat, dosis

5 Resep lupa diserahkan Tidak mendapat obat

6 Resep diletakkan bukan pada tempatnya Tidak mendapat obat, mengantri


lebih lama

7 Resep jatuh/hilang dari wadahnya Tidak mendapat obat, mengantri


lebih lama, harus meminta resep dari
ruang pelayanan kembali

8 Kesalahan telaah resep Salah obat, dosis, dapat menimbulkan


Efek Samping

9 Kesalahan meracik Salah obat dan dosis

10 Penulisan etiket salah Salah dosis, frekwensi dan rute

11 Menyerahkan obat pada pasien/orang yang Salah obat, Keracunan, KPC, KNC
salah

12 Informasi obat yang tidak jelas Salah cara mengkonsumsi obat, hasil
tidak baik
4. Identifikasi Penyebab dari Tiap Failure Mode dan Upaya yang Telah Dilakukan untuk Mengatasi
Failure Mode

Upaya yang sampai saat ini masih dilakukan adalah usaha dalam bentuk mengatasi potensi kesalahan
yang terjadi. Dari tiap-tiap failure mode dan penyebabnya, maka beberapa upaya yang dapat dilakukan
dijabarkan pada tabel berikut :

No Failure Mode Penyebab Upaya yang ada

1 Tulisan tidak jelas Menulis terburu-buru Menghubungi dokter penulis


dibaca resep untuk konfirmasi

2 Permintaan incomplet Menulis terburu-buru Menghubungi dokter penulis


resep untuk konfirmasi

3 Obat tidak sesuai Dokter membutuhkan obat -


Formularium sesuai dengan indikasi tetapi
tidak tercantum dalam
formularium

4 Penggunaan Singkatan Menulis terburu-buru, tidak Menghubungi dokter penulis


yang tidak jelas tersedia daftar singkatan di resep untuk konfirmasi
meja kerjanya

5 Resep lupa diserahkan Pasien tidak fokus karna sakit -

6 Resep diletakkan Pasien terburu-buru Mengingatkan pasien untuk


bukan pada tempatnya meletakkan di tempatnya

7 Resep jatuh/hilang dari Wadah tidak menjamin Menyediakan colokan resep


wadahnya keamanan resep

8 Kesalahan telaah resep Petugas farmasi terburu-buru Memeriksa ulang obat


karna jumlah pasien sebelum diserahkan

9 Kesalahan meracik Petugas kurang teliti Memeriksa ulang obat


sebelum diserahkan

10 Penulisan etiket salah Petugas kurang teliti Memeriksa ulang obat


sebelum diserahkan

11 Menyerahkan obat Pasien tidak mendengar Memastikan identitas pasien


pada pasien/orang panggilan dengan jelas
yang salah

12 Informasi obat yang Petugas terburu-buru -


tidak
jelas
5. Perhitungan RPN

RPN (Risk Priority Number) atau Nilai prioritas risiko (RPN) adalah hasil perkalian dari :

RPN = (SEVERITY) X (OCCURENCE) X (DETECTION)


atau
RPN = (NILAI DAMPAK) X (NILAI KEMUNGKINAN) X (NILAI DETEKSI)

Total nilai RPN ini dihitung untuk tiap-tiap kesalahan yang mungkin terjadi. Bila proses tersebut
terdiri dari kelompok-kelompok tertentu maka jumlah keseluruhan RPN pada kelompok tersebut dapat
menunjukkan bahwa betapa gawatnya kelompok proses tersebut bila suatu kesalahan terjadi. Jadi
terdapat tingkat prioritas tertinggi untuk jenis kesalahan dan jenis kelompok proses.

Tahapan RPN
Failure mode Akibat S O D
proses (SxOxD)

Dokter  Tulisan tidak Salah obat, 10 6 2 120


menulis jelas di baca dosis, frekuensi
Resep dan rute

 Permintaan Salah dosis, 8 6 2 96


incomplete frekwensi dan
rute

 Obat tidak Pasien membeli 1 2 2 4


sesuai obat di luar
formularium

 Penggunaan Salah obat, dosis 8 1 2 16


singkatan yang
tidak jelas

Resep
diterima
Pasien /
keluarga
Pasien

4
Resep  Resep lupa Tidak mendapat 2 1 2
diserahkan obat

 Diletakkan Tidak mendapat 2 10 2 40


bukan pada obat, mengantri
tempatnya lebih lama

 Resep Tidak mendapat 2 5 2 20


jatuh/hilang dari obat, mengantri
wadahnya lebih lama,
harus meminta
resep dari ruang
pelayanan
kembali

Petugas Kesalahan telaah Salah obat, 10 5 3 150


resep dosis, dapat
Ruang
menimbulkan
Farmasi
Efek Samping

Kesalahan meracik Salah obat dan 8 2 2 32


dosis

Mempersiap
kan obat

Membuat Penulisan etiket Salah dosis, 8 4 2 64


Etiket salah frekwensI dan
rute

Memeriksa
kesesuaian
resep, obat,
etiket

Pasien/kelua Menyerahkan Salah obat, 10 3 3 90


rga pasien obat pada Keracunan, KPC,
menerima pasien/orang yang KNC
obat salah

Informasi obat Salah cara 2 3 2 12


yang tidak jelas mengkonsumsi
obat, hasil tidak
baik
6. Failure Mode Yang Akan Diselesaikan

Berdasarkan nilai RPN, maka diambil komponen failure mode dengan nilai RPN tertinggi. Cut-off
point yaitu digunakan adalah 5 poin failure mode dengan angka RPN tertinggi. Sehingga, jika diurutkan
dari nilai tertinggi sampai terendah maka akan didapatkan urutan sebagai berikut :

No. Failure mode Akibat S O D RPN %


(Severity) (kemungkinan Kemudahan (SxOxD)
terjadi) dideteksi

1 Kesalahan Salah obat, 10 5 3 150


telaah resep dosis, dapat
23.1
menimbulkan
Efek Samping

2 Tulisan tidak Salah obat, 10 6 2 120 18.5


jelas di baca dosis,
frekwensi dan
rute

3 Permintaan Salah dosis, 8 6 2 96 14.8


incomplete frekwensi dan
rute

4 Menyerahkan Salah obat, 10 3 3 90 13.8


obat pada Keracunan,
pasien/orang KPC, KNC
yang salah

5 Penulisan Salah dosis, 8 4 2 64 9.8


etiket salah frekwensi dan
rute

6 Diletakkan Tidak 2 10 2 40 6.1


bukan pada mendapat
tempatnya obat,
mengantri
lebih lama

7 Kesalahan Salah obat dan 8 2 2 32 4.9


meracik dosis

8 Resep Tidak 2 5 2 20 3
jatuh/hilang mendapat
dari obat,
wadahnya mengantri
lebih lama,
harus
meminta
resep dari
ruang
pelayanan
kembali

9 Penggunaan Salah obat, 8 1 2 16 2.4


singkatan dosis
yang tidak
jelas
10 Informasi Salah cara 2 3 2 12 1.8
obat yang mengkonsumsi
tidak jelas obat, hasil
tidak baik

11 Resep lupa Tidak 2 1 2 4 0.6


diserahkan mendapat
obat

12 Obat tidak Pasien 1 2 2 4 0.6


sesuai membeli obat
formularium di luar
7. Rencana Tindak Lanjut Untuk Mengatasi Failure Mode

Tahapa Failure akibat S O D RPN Kegiatan yang Penang Waktu


n proses mode (SxOxD) direkomendasikan gung
jawab

Dokter  Tulisan Salah 10 6 2 120  Petugas Farmasi Penangg s/d 30


menulis tidak obat, mengecek resep ung Januari
Resep jelas di dosis, dengan seksama Jawab 2019
baca frekwensi Farmasi
 Jika Petugas tidak
dan rute
bisa membaca
maka konfirmasi
ulang ke dokter
 Koreksi SOP

 Permin Salah 8 6 2 96  Petugas Farmasi Penangg s/d 30


taan dosis, mengecek resep ung Januari
incomp frekuensi dengan seksama Jawab 2019
lete dan rute Farmasi
 Petugas
konfirmasi ulang
ke dokter
 Koreksi SOP

 Obat Pasien 1 2 2 4
tidak membeli
sesuai obat di
formul luar
arium

 Penggu Salah 8 1 2 16
naan obat,
singkat dosis
an
yang
tidak
jelas

Resep
diterima
Pasien/k
eluarga
Pasien

Resep  Resep Tidak 2 1 2


lupa mendapat
4
diserah obat
kan

 Diletak Tidak 2 10 2 40
kan mendapat
bukan obat,
pada mengantri
tempat lebih lama
nya

 Resep Tidak 2 5 2 20
jatuh/h mendapat
ilang obat,
dari mengantri
wadah lebih
nya lama,
harus
meminta
resep dari
ruang
pelayanan
kembali

Petugas Kesalaha Salah 10 5 3 150  Jumlah petugas Penangg s/d 30


n telaah obat, pada jam padat ung Januari
Ruang
resep dosis, diusahakan cukup Jawab 2019
Farmasi
dapat Farmasi
 Memasang
menimbul
pengumuman
kan Efek
agar pasien sabar
Samping
mengantri
 Bertanya pada
teman atau
dokter jika ada
yang tidak
dimengerti
 Koreksi SOP

Kesalaha Salah obat 8 2 2 32


n dan dosis
meracik

Mempe
rsiapkan
obat

Membu Penulisan Salah 8 4 2 64  Jumlah petugas Penangg s/d 30


at Etiket etiket dosis, pada jam padat ung Januari
salah frekwensI diusahakan cukup Jawab 2019
dan rute Farmasi
 Memasang
pengumuman
agar pasien sabra
mengantri
 Bertanya pada
teman atau
dokter jika ada
yang tidak
dimengerti
 Koreksi SOP

Memeri
ksa
kesesuai
an
resep,
obat,
etiket
Pasien/k Menyera Salah 10 3 3 90  Menggunakan Penangg s/d 30
eluarga hkan obat, pengeras suara ung Januari
pasien obat Keracunan Jawab 2019
 Menggunakan
meneri pada , KPC, KNC Farmasi
pengecekan
ma obat pasien/or
identitas minimal
ang yang
dengan 2
salah
identitas seperti
nama, alamat,
umur dll
 Koreksi SOP

Informasi Salah cara 2 3 2 12


obat mengkons
yang umsi obat,
tidak hasil tidak
jelas baik

8. Prosedur yang Baru Sebagai Hasil dari Analisis FMEA (REDESIGN)

Hasil dari proses FMEA telah menunjukkan kesalahan terbesar pada tahap dan failure mode
tertentu, sehingga tahap tersebut harus dimodifikasi / redesign. Sebagai bentuk dari redesign, maka
dianjurkan beberapa perubahan yang ditampilkan seperti pada alur berikut :

1. Dokter menuliskan resep


2. Resep diserahkan pada pasien/keluarga pasien
3. Resep diserahkan ke farmasi dengan meletakkan resep pada wadah yang telah disediakan
oleh petugas
4. Petugas farmasi melakukan telaah resep dan apabila ditemukan masalah maka petugas
mengkonfirmasi ulang pada penulis resep
5. Apabila ditemukan tulisan yang kurang jelas petugas mengkonfirmasi ulang pada penulis
resep
6. Petugas menyiapkan obat
7. Petugas membuat etiket dengan berpedoman pada resep yang berisi :
a. Tanggal dibuat etiket (tanggal resep dilayani)
b. Nomor resep
c. Nama Pasien
d. Aturan pemakaian obat (interfal pemakaian)
e. Cara pakai
8. Petugas memeriksa kesesuaian antara resep, obat dan etiketnya sebelum diserahkan ke
petugas loket obat
9. Etiket obat yang diminum berwarna putih sedangkan yang berwarna biru untuk obat luar
dan injeksi
10. Petugas di loket obat memeriksa kembali kesesuaian resep, obat dan etiket
11. Petugas memanggil pasien
12. Petugas mengidentifikasi pasien dengan cara mengkonfirmasi minimal dengan dua
identitas seperti nama, tanggal lahir, alamat, dan lain-lain
13. Apabila pasien telah teridentifikasi dengan baik maka petugas menyerahkan obat pada
pasien/keluarga pasien.
14. Obat diserahkan pada pasien dengan diberikan penjelasan yang cukup, minimal cara
pakai obat.
15. Untuk pasien tertentu dilakukan konseling oleh apoteker.