Anda di halaman 1dari 10

Tension Pneumothorax

Cynthia Tambunan ( 102016091 )


Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, Jakarta, Indonesia
Terusan Jalan Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat, 11510

Abstrak
Kata Kunci :
Abstract
Keywords :
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Berdasarkan anamnesis didapatkan bahwa pasien adalah seorang laki-laki dengan usia 30 tahun
datang dengan keluhan sesak nafas. Pasien juga pernah mengalami batuk berdahak sejak 3 bulan
yang lalu, pernah batuk berdarah 1 bulan yang lalu, mengalami penurunan berat badan. Pasien
juga merupakan perokok sejak 20 tahun yang lalu, 1-2 bungkus perhari. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan RR awal masuk 25x/menit dan saat ini 30x/menit, pemeriksaan paru didapatkan
hipersonor atau sonor dan vesikular menurun atau vesikular.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Computed Tomography (CT-Scan) diperlukan apabila pemeriksaan foto dada
diagnosis belum dapat ditegakkan. Pemeriksaan ini lebih spesifik untuk membedakan antara
emfisema bullosa dengan pneumotoraks, batas antara udara dengan cairan intra dan
ekstrapulmonal serta untuk membedakan antara pneumotoraks spontan dengan pneumotoraks
sekunder.1
Pemeriksaan endoskopi (torakoskopi) merupakan pemeriksaan invasive, tetapi memilki
sensivitas yang ebih besar dibandingkan pemeriksaan CT-Scan.1
Pemeriksaan foto dada tampak garis pleura viseralis, lurus atau cembung terhadap dinding
dada dan terpisah dari garis pleura parietalis. Celah antara kedua garis pleura tersebut tampak
lusens karena berisi kumpulan udara dan tidak didapatkan corakan vascular pada daerah
tersebut.1
Sinar x dada, menyatakan akumulasi udara/cairan pada area pleural; dapat menunjukan
penyimpangan struktur mediastinal.1

1
Fakultas Kedokteran UKRIDA
Pemeriksaan Laboratorium, GDA, variable tergantung dari derajat paru yang dipengaruhi,
gangguan mekanik pernapasan dan kemampuan mengkompensasi. PaCO2 kadang-kadang
meningkat. PaO2 mungkin normal atau menurun; saturasi oksigen biasanya menurun. Analisa
gas darah arteri memberikan gambaran hipoksemia. HB, menurun, menunjukan kehilangan
darah. Torasentesis, menyatakan darah / cairan sero sanguinosa.1
Working Diagnosis
Tension pneumotoraks adalah bertambahnya udara dalam ruang pleura secara progresif, biasanya
karena laserasi paru-paru yang memungkinkan udara untuk masuk ke dalam rongga pleura tetapi
tidak dapat keluar atau tertahan di dalam rongga pleura. Hal ini dapat terjadi secara spontan pada
orang tanpa kondisi paru-paru kronis ("primer") dan juga pada mereka dengan penyakit paru-
paru ("sekunder"), dan banyak pneumothoraks terjadi setelah trauma fisik ke dada, cedera
ledakan, atau sebagai komplikasi dari perawatan medis.1
Differential Diagnosis
Tuberkulosis Paru
Di Indonesia sendiri tuberculosis bukanlah penyakit yang jarang ditemukan. Indonesia
adalah negeri dengan prevalensi TB ke-3 tertinggi di dunia setelah China dan India. Berdasarkan
survey, TB menempati ranking nomor 3 sebagai penyebab kematian tertinggi di Indonesia.1
Sistem kekebalan seseorang yang terinfeksi oleh tuberkulosis biasanya menghancurkan
bakteri atau menahannya di tempat terjadinya infeksi. Kadang bakteri tidak dimusnahkan tetapi
tetap berada dalam bentuk tidak aktif (dorman) di dalam makrofag (sejenis sel darah putih)
selama bertahun-tahun. Sekitar 80% infeksi tuberkulosis terjadi akibat pengaktivan kembali
bakteri yang dorman. Bakteri yang tinggal di dalam jaringan parut akibat infeksi sebelumnya
(biasanya di puncak salah satu atau kedua paru-paru) mulai berkembang biak. Pengaktivan
bakteri dorman ini bisa terjadi jika sistem kekebalan penderita menurun (misalnya karena AIDS,
pemakaian kortikosteroid atau lanjut usia).2
Pada awalnya penderita hanya merasakan tidak sehat atau batuk.
Pada pagi hari, batuk bisa disertai sedikit dahak berwarna hijau atau kuning. Jumlah dahak
biasanya akan bertambah banyak, sejalan dengan perkembangan penyakit. Pada akhirnya, dahak
akan berwarna kemerahan karena mengandung darah.2
Salah satu gejala yang paling sering ditemukan adalah berkeringat di malam hari.
Penderita sering terbangun di malam hari karena tubuhnya basah kuyup oleh keringat sehingga

2
Fakultas Kedokteran UKRIDA
pakaian atau bahkan sepreinya harus diganti. Sesak nafas merupakan pertanda adanya udara
(pneumotoraks atau cairan (efusi pleura) di dalam rongga pleura. Sekitar sepertiga infeksi
ditemukan dalam bentuk efusi pleura.2
Pada infeksi tuberkulosis yang baru, bakteri pindah dari luka di paru-paru ke dalam
kelenjar getah bening yang berasal dari paru-paru. Jika sistem pertahanan tubuh alami bisa
mengendalikan infeksi, maka infeksi tidak akan berlanjut dan bakteri menjadi dorman.2
Jamur paru
Infeksi jamur biasanya disebut dengan mikosis. Mikosis pada sistem pernapasan dapat
terjadi pada saluran napas atas dan saluran napas bawah. Sinusitis jamur merupakan mikosis
sistemik pada saluran napas atas yang paling banyak dilaporkan, sedangkan pada saluran napas
bawah adalah mikosis paru. Pasien dengan gangguan kekebalan tubuh, rentan terhadap jamur
yang terdapat di mana-mana, tetapi orang sehat yang terpajan biasanya resisten. Di Indonesia
kasus mikosis paru yang telah dilaporkan ialah aspergillosis, kriptokokosis, kandidiasis dan juga
histoplasmosis.3

Seluruh infeksi jamur dari jenis apapun pada umumnya menimbulkan aneka ragam reaksi
peradangan, yang dalam hal ini bisa dijumpai hiperplasia epitel, granuloma histiositik, arteritis
trombotik, campuran reaksi radang piogenik dan granulomatous, granuloma pengkejuan, fibrosis
dan kalsifikasi. Hampir dapat dikatakan bahwa jamur apapun bila menginfeksi baik di paru atau
pada jaringan manapun didalam tubuh menimbulkan gambaran granuloma yang secara patologik
sulit dibedakan dengan granuloma yang terjadi pada TBC ataupun sarkoidosis. Diagnosa pasti
dengan demikian memerlukan pemeriksaan kultur (biakan) dan pemeriksaan serologik.3

lnfeksi jamur paru lebih sering disebabkan oleh infeksi jamur oportunistik kandidia dan
aspergilus. Sebagai infeksi oportunistik jamur ini terdapat dimana-mana dan sering menginfeksi
pada penderita dengan pemakaian obat antibiotik secara luas atau dalam jangka waktu yang
cukup lama, kortikosteroid, disamping munculnya faktor predisposisi seperti penyakit kronis dan
penyakit keganasan. Timbulnya infeksi sekunder pada jamur paru disebabkan terdapatnya
kelainan paru seperti kavitas tuberkulosa, bronkiektasis, krasinoma bronkus yang sering
menurunkan daya tahan tubuh.3

3
Fakultas Kedokteran UKRIDA
Karsinoma Paru

Keganasan di rongga torak mencakup kanker paru, tumor mediastinum, metastasis tumor
di paru dan mesotelioma ganas (kegasanan di pleura). Kasus keganasan rongga toraks terbanyak
adalah kanker paru. Di dunia, kanker paru merupakan penyebab kematian yang paling utama di
antara kematian akibat penyakit keganasan. Laki-laki adalah kelompok kasus terbanyak
meskipun angka kejadian pada perempuan cendrung meningkat, hal itu berkaitan dengan gaya
hidup (merokok).4
Kanker paru dalam arti luas adalah semua penyakit keganasan di paru, mencakup
keganasan yang berasal dari paru sendiri (primer) dan metastasis tumor di paru. Metastasis tumor
di paru adalah tumor yang tumbuh sebagai akibat penyebaran (metastasis) dari tumor primer
organ lain. Definisi khusus untuk kanker paru primer yakni tumor ganas yang berasal dari epitel
bronkus. Meskipun jarang dapat ditemukan kanker paru primer yang bukan berasal dari epitel
bronkus misalnya bronchial gland tumor.4

Etiologi

Etiologi tension pneumotoraks yang paling sering terjadi adalah karena iatrogenik atau
berhubungan dengan trauma yaitu sebagai berikut, (1) trauma benda tumpul atau tajam –
meliputi gangguan salah satu pleura visceral atau parietal dan sering dengan patah tulang rusuk
(patah tulang rusuk tidak menjadi hal yang penting bagi terjadinya tension pneumotoraks). (2)
pemasangan kateter vena sentral (ke dalam pembuluh darah pusat), biasanya vena subclavia atau
vena jugular interna (salah arah kateter subklavia). (3) komplikasi ventilator, pneumothoraks
spontan, pneumotoraks sederhana ke tension pneumotoraks. (4) ketidakberhasilan mengatasi
pneumothoraks terbuka ke pneumothoraks sederhana di mana fungsi pembalut luka sebagai 1-
way katup.5

Patofisiologi
Dada berisi organ vital paru dan jantung. Pernapasan berlangsung dengan bantuan gerak
dinding dada. Inspirasi terjadi karena kontraksi otot pernapasan, yaitu m. Interkostalis dan
diafragma, yang menyebabkan rongga dada membesar sehingga udara akan terhisap masuk
melalui trakea dan bronkus.6

4
Fakultas Kedokteran UKRIDA
Jaringan paru dibentuk oleh jutaan alveolus mengembang dan mengempis tergantung
mengembang atau mengecilnya rongga dada. Dinding dada yang mengembang akan
menyebabkan paru-paru mengembang sehingga udara terhisap ke alveolus . Sebaliknya bila m.
Interkostalis melemas, dinding dada mengecil kembali dan udara terdorong ke luar. Sementara
itu, karena tekanan intra abdomen, diafragma akan naik ketika tidak berkontraksi. Ketiga faktor
ini, yaitu lenturnya dinding toraks, kekenyalan jaringan paru, dan tekanan intra abdomen
menyebabkan ekspirasi jika otot interkostal dan diafragma kendur dan tidak mempertahankan
keadaan inspirasi. Dengan demikian ekspirasi merupakan kegiatan yang pasif.6
Jika pernapasan gagal karena otot pernapasan tidak bekerja, ventilasi paru dapat dibuat
dengan meniup cukup kuat agar paru mengembang di dalam toraks bersamaan dengan
mengembangnya toraks. Kekuatan tiupan harus melebihi kelenturan dinding dada, kekenyalan
jaringan paru, dan tekanan intra abdomen. Hal ini dilakukan pada ventilasi dengan respirator
atau pada resusitasi dengan napas buatan mulut ke mulut.6
Ruang pleura memiliki tekanan negatif, dengan dinding dada cenderung semi luar dan
elastisitas paru-paru cenderung runtuh. Jika ruang pleura diserang oleh gas dari lepuh pecah,
paru-paru runtuh sampai kesetimbangan tercapai atau pecah itu ditutup. Sebagai membesar
pneumotoraks, paru-paru menjadi lebih kecil. Konsekuensi fisiologis utama dari proses ini
adalah penurunan kapasitas vital dan tekanan parsial oksigen.6
Pneumotoraks terjadi karena ada hubungan terbuka antara rongga dada dan dunia luar.
Hubungan mungkin melalui luka di dinding dada yang menembus pleural parietalis atau melalui
luka di jalan napas yang sampai ke pleura viseralis. Pleura adalah membran aktif yang disertai
dengan pembuluh darah dan limfatik. Di sana terdapat pergerakan cairan, fagositosis debris,
menambal kebocoran udara dan kapiler. Pleura viseralis menutupi paru dan sifatnya sensitif,
pleura ini berlanjut sampai ke hilus dan mediastinum bersama – sama dengan pleura parietalis,
yang melapisi dinding dalam thorax dan diafragma. Pleura sedikit melebihi tepi paru pada setiap
arah dan sepenuhnya terisi dengan ekspansi paru – paru normal, hanya ruang potensial yang ada
6

Jika luka penyebab tetap terbuka maka paru akan menguncup karena jaringan paru bersifat
elastis dan karena tekanan pleura yang normalnya negatif akan meningkat hingga menyebabkan
gangguan ventilasi pada bagian yang mengalami pneumotoraks. Jika terjadi mekanisme katup
pada luka di dinding toraks atau luka di pleura viseralis, timbul tension pneumothorax. Tekanan

5
Fakultas Kedokteran UKRIDA
di dalam rongga pleura akan semakin tinggi karena penderita memaksakan diri inspirasi kuat
untuk memperoleh zat asam, tetapi ketika ekspirasi udara tidak dapat ke luar (mekanisme katup).
Inspirasi paksaan ini akan menambah tekanan sehingga makin mendesak mediastinum ke sisi
yang sehat dan memperburuk keadaan umum karena paru yang sehat tertekan. Karena pembuluh
darah besar vena, terutama v. cava inferior dan v. cava superior, terdorong atau terlipat, darah
tidak dapat kembali ke jantung; ini yang mengakibatkan kematian.6

Gambar 1. Tension Pneumothorax


Manifestasi Klinis

Sesak Napas

Sesak napas yang terjadi secara mendadak dan semakin memberat dalam waktu beberapa
menit merupakan gejala khas akibat pneumotoraks ventil. Sesak napas (dispneu) merupakan
keluhan subjektif yang timbul bila ada perasaan tidak nyaman maupun ganggauan atau kesulitan
lainnya saat bernapas yang tidak sebanding dengan tingkat aktivitasnya. Seorang yang
mengalami dispneu sering mengeluh napasnya menjadi pendek atau merasa tercekik. Gejala
objektif sesak napas termasuk juga penggunaan otot-otot pernapasan tambahan
(sternokleidomastoideus, scalenus, trapezius, pectoralis mayor), pernapasan cuping hidung,
takipneu, dan hiperventilasi. Takipneu adalah frekuensi pernapasan yang cepat, lebih cepat dari
pernapasan normal (12 hingga 20 kali per menit) yang dapat muncul dengan atau tanpa dispneu.7

Sumber penyebab dispneu termasuk: (1) reseptor-reseptor mekanik pada otot-otot


pernapasan, paru, dan dinding dada; dalam teori tegangan-panjang, elemen-elemen sensoris,
gelendong otot pada khususnya, berperan penting dalam membandingkan tegangan dalam otot

6
Fakultas Kedokteran UKRIDA
dengan derajat elastisitasnya; dispneu terjadi bila tegangan yang ada tidak cukup besar untuk
satu panjang otot (volume napas tercapai); (2) kemoreseptor untuk tegangan CO2 dan O2; (3)
peningkatan kerja pernapasan yang mengakibatkan sangat meningkatnya rasa sesak napas; dan
(4) ketidakseimbangan antara kerja pernapasan dengan kapasitas ventilasi.7

Sakit Dada

Sakit dada dapat berasal dari dinding dada, pleura, dan organ-organ mediastinum. Paru
mendapatkan persarafan otonom secara eksklusif sehingga tidak dapat menjadi sumber nyeri
dada. Nyeri dada harus diuraikan secara rinci yang mencakup lokasi nyeri serta penyebarannya,
awal mula keluhan, derajat nyeri, faktor yang memperberat/meringankan, misalnya efek terhadap
pernapasan dan pergerakan. Sakit dada dapat dibagi menjadi 3 berdasarkan lokasinya, yaitu:7

 Nyeri pleura
Karakteristik nyeri pleura, yaitu bersifat tajam, menusuk dan smakin berat bila menarik
nafas atau batuk. Nyeri pleuritik yang terjadi tiba-tiba terutama setelah batuk atau bersin
menandakan kemungkinan terjadi pneumotoraks.Kejadian ini sering disertai sesak.

 Nyeri dinding dada


Nyeri pada dinding dada dapat terjadi akibat adanya gangguan pada saluran napas maupun
kelainana pada muskoloskeletal. Nyeri yang timbul mendadak dan terlokalisir setelah
mengalami batuk-batuk yang hebat atau trauma langsung menunjukkan adanya injury pada
otot-otot interkostal maupun fraktur iga.

 Nyeri mediastinum
Nyeri mediastinum mempunyai ciri-ciri yaitu bersifat sentral/retrosternal serta tidak
berkaitan dengan pernapasa atau batuk. Namun demikian nyeri yang berasal dari trakea dan
bronkus akibat infeksi maupun iritasi oleh debu-debu iritan dapat dirasakan sebagai rasa
panas pada daerah retrosternal, yang semakin berat bila pasien batuk.

Penatalaksanaan
Tindakan pengobatan pneumotoraks tergantung dari luasnya pneumotoraks. British Thoracic
Society dan American College of Chest Physicians telah memberikan rekomendasi untuk
penanganan pneumotoraks, yaitu:8

7
Fakultas Kedokteran UKRIDA
 Observasi dan Pemberian Tambahan Oksigen
Tindakan ini dilakukan apabila luas pneumotoraks < 15% dari hemitoraks. Apabila fistula
dari alveoli ke rongga pleura telah menutup, udara dalam rongga pleura perlahan-lahan akan
direabsorpsi. Laju reabsorpsinya diperkirakan 1,25% dari sisi pneumotoraks per hari. Laju
reabsorpsi tersebut akan meningkat dengan pemberian oksigen. Observasi dilakukan dalam
beberapa hari (minggu) dengan foto dada serial tiap 12 – 24 jam selama 2 hari bisa dilakukan
dengan atau tanpa harus dirawat di rumah sakit.

 Aspirasi dengan Jarum


Tindakan ini dilakukan seawal mungkin pada pasien pneumotoraks yang luasnya > 15%.
Tindakan ini bertujuan mengeluarkan udara dari rongga pleura (dekompresi) dengan cara: (a)
menusukkan jarum melaui dinding dada sampai masuk rongga pleura, sehingga tekanan udara
positif bisa keluar dan (b) membuat hubungan dengan udara luar melalui saluran kontra ventil,
yaitu dengan:

1. Jarum infus set ditusukkan ke dinding dada sampai masuk rongga pleura, kemudian
ujung pipa plastik di pangkal saringan tetesan dipotong dan dimasukkan ke dalam botol
berisi air kemudian klem dibuka, maka akan timbul gelembung-gelembung udara di
dalam botol.
2. Jarum abbocath no.14 ditusukkan ke dalam rongga pleura dan setelah mandrin dicabut,
dihubungkan dengan pipa infus set selanjutkan dikerjakan seperti cara (1).
3. Water Sealed Drainage (WSD) dapat berati : (a) diagnostik, untuk menentukan
perdarahan dari pembuluh darah besar atau kecil, sehingga dapat ditentukan perlu operasi
torakotomi atau tidak sebelum pasien jatuh dalam renjatan; (b) terapi, untuk
mengeluarkan darah atau udara yang terkumpul di rongga pleura; dan (c) preventif, untuk
mengeluarkan udara atau darah yang masuk ke rongga pleura sehingga mekanisme
pernapasan tetap baik. Alat-alat yang dibutuhkan antara lain: sarung tangan steril, duk
steril, spuit 5 cc steril, pisau bedah steril, klem arteri lurus 15 – 17 cm steril, nail holder
dan jarum jahit kulit steril, benang sutra steril untuk jahitan kulit 4 x 25 cm, dan selang
untuk drainase yang steril (dewasa minimal 8 mm; anak-anak 6 mm).
Prognosis

8
Fakultas Kedokteran UKRIDA
Dengan drainase adekuat, bahkan bila ada penyakit paru, hampir selalu bisa terjadi
resolusi. Pasien-pasien yang penatalaksanaannya cukup baik, umumnya tidak dijumpai
komplikasi.

Pencegahan
Setelah mengetahui etiologi dan patogensis terjadinya pneumotoraks maka pencegahannya
adalah sedapat mungkin menjaga keselamatan diri sendiri dari hal-hal yang dapat menimbulkan
trauma pada dada. Misalnya saja, pada saat berkendara dengan sepeda motor, pengendara motor
harus memakai helm standar, masker dan jaket/rompi. Bagi pengendara mobil, diwajibkan untuk
menggunakan sabuk pengaman. Semuanya tersebut juga harus ditunjang dengan kedisiplinan
pengendara kendaraan untuk menaati peraturan lalu lintas sehingga tidak membahayakan diri
sendiri dan orang lain. Walaupun tidak secara langsung berhubungan dengan trauma dada, yang
penting adalah menjaga kesehatan paru. Di antaranya adalah tidak merokok atau tidak berada
dalam lingkungan perokok aktif, rajin berolah raga, dan menggunakan masker untuk
menghindari polusi udara.

Komplikasi
Tension pneumothorax merupakan suatu pneumotoraks yang progresif dan cepat sehingga
membahayakan jiwa pasien dalam waktu yang singkat. Udara yang keluar paru masuk ke rongga
pleura dan tidak dapat keluar lagi, sehingga tekanan pleura terus meningkat. Tension
pneumothorax dapat menyulitkan (menjadi komplikasi) pneumotoraks spontan primer atau
pneumotoraks sekunder tetapi yang paling sering terjadi selama ventilasi mekanis dan setelah
pneumotoraks traumatik. Pasien akan terlihat sesak napas yang progresif dan berat, nyeri dada,
takipneu, takikardi, dan sianosis dengan peningkatan distensi vena jugularis, kecuali sudah
kehilangan darah yang banyak. Terdapat kolaps dengan pulsus kecil dan hipotensi berat sebagai
akibat gangguan pada jantung dan terhalangnya aliran balik vena ke jantung. Perkusi biasanya
timpani, mungkin pula redup karena pengurangan getaran pada dinding toraks. Pada tension
pneumothorax gambaran foto dadanya tampak jumlah udara pada hemitoraks yang cukup besar
dan susunan mediastinum yang bergeser ke arah kontralateral. Jika tension pneumothorax
dibiarkan tidak diobati, maka progresi cepat menjadi dekompensasi kardiopulmonal yang nyata
dan diikuti dengan kematian. Begitu diagnosis dicuriagi, torakostomi jarum harus dilakukan.

9
Fakultas Kedokteran UKRIDA
Lakukan desinfeksi kulit di sela iga ke-2 dari garis midkalvikuler yang terkena. Setelah
dekompresi jarum, terapi definitifnya adalah pemasangan selang torakostomi dada.
Penutup
Daftar Pustaka
1. Bickley LS. Bates : buku ajar pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan. Edisi ke-8.
Jakarta : EGC; 2009.
2. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editors. Buku ajar ilmu
penyakit dalam. In: Tuberkulosis paru. Edisi 5. Jakarta: Interna Publishing; 2010.p.2230-
2253.
3. Amin Z. Manifestasi klinik dan pendekatan pada pasien dengan kelainan sistem
pernapasan. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku
ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke-5. Jakarta : InternaPublishing; 2009. h. 2189 – 95.
4. ACCP Evidance Based Guidelines : Diagnosis and management of lung cancer, Chest
2003 : 123 (suppl), 1S-337S.
5. Rumende CM. Pemeriksaan fisis dada dan paru. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi
I, Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke-5. Jakarta :
InternaPublishing; 2009. h. 54 – 64.
6. Wilson LM. Proses diagnostik pada penyakit pernapasan. Dalam: Wilson LM, Price SA.
Patofisiologi : konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi ke-6. Volume ke-2. Jakarta :
EGC, 2005. h. 756 – 69.
7. McKernan E. Pneumotoraks tension. Dalam: Hartanto H, terj. Teks atlas kedokteran
kedaruratan greenberg. Jilid ke-2. Jakarta : Erlangga; 2005. h. 635.
8. Amin Z. Manifestasi klinik dan pendekatan pada pasien dengan kelainan sistem
pernapasan. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku
ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke-5. Jakarta : InternaPublishing; 2009. h. 2189 – 95.

10
Fakultas Kedokteran UKRIDA