Anda di halaman 1dari 2

PROSEDUR PENDOKUMENTASIAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman


SOP.39/Keb-Kep/VIII/2014 - 1/2

STANDAR TANGGAL TERBIT Ditetapkan Oleh :


OPERASIONAL Direktur RSIA Belleza Kedaton
PROSEDUR
Drg. Bobet Evih Hedi I.R, MMR
PENGERTIAN Pendokumentasian adalah metode yang tepat untuk pengambilan
keputusan yang sistematis yang mencakup pengkajian, identifikasi
masalah, perencanaan dan tindakan.

TUJUAN 1. Untuk mengidentifikasi status kesehatan pasien dalam rangka


mencatat kebutuhan pasien, merencanakan, melaksanakan tindakan
keperawatan/kebidanan, dan mengevaluasi tindakan.
2. Sebagai alat komunikasi bagi perawat/bidan dan tenaga kesehatan
lainnnya apa yang sudah, sedang, dan yang akan dilakukan oleh
perawat/bidan
3. Dokumentasi dilakukan untuk penelitian, keuangan, hukum, dan
etika.
KEBIJAKAN 1. Dalam pelayanan kebidanan dan kandungan harus mengutamakan
keselamatan pasien (Ibu dan anak)
2. Setiap pelayanan kebidanan harus sesuai dengan SOP yang telah
disepakati
3. Setiap pelayanan harus dilakukan pencatatan dan pelaporan.
WEWENANG 1. Bidan
2. Perawat
PROSEDUR 1. Persiapan alat dan bahan:
a. Buku catatan kecil
b. Bolpoint
c. Status pasien
2. Setelah melakukan tindakan keperawatan
3. Catat secara sistematis hasil pengkajian meliputi
a. Riwayat pasien masuk rumah sakit
b. Respon pasien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan
pasien
c. Riwayat pengobatan
d. Data pasien rujukan, pulang dan keuangan
4. Tuliskan catatan perkembangan pasien secara ringkas, antara lain:
a. Adanya perubahan pasien
b. Berkembangnya masalah baru

*Dilarang Menggandakan Dokumen Ini Tanpa Seizin RSIA Belleza Kedaton*


PROSEDUR PENDOKUMENTASIAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman


2/2
SOP.39/Keb-Kep/VIII/2014 - 1/2

STANDAR TANGGAL TERBIT Ditetapkan Oleh :


OPERASIONAL Direktur RSIA Belleza Kedaton
PROSEDUR
Drg. Bobet Evih Hedi I.R, MMR
c. Pemecahan masalah lama
d. Respon pasien terhadap tindakan
PROSEDUR e. Kesediaan pasien untuk belajar
f. Perubahan rencana keperawatan/kebidanan
g. Adanya abnormalitas atau kejadian yang tidak diharapkan
5. Catat seluruh hasil pengkajian pasien atau tindakan yang telah
dilakukan pada status pasien dan SIMRS yang telah disediakan
6. Catat rencana tindakan atau terapi selanjutnya
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Gawat Darurat 5. Instalasi Rawat Jalan
2. Instalasi Kamar Operasi 6. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Rawat Kritis 7. Rekam Medik
4. Instalasi Kamar Bersalin 8. SIMRS

*Dilarang Menggandakan Dokumen Ini Tanpa Seizin RSIA Belleza Kedaton*