Anda di halaman 1dari 27

ANAK LAMPIRAN 1.

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Padang, 20 Februari 2018
Kepada
Yth, KepalaDinasKesehatankota Padang
CQ KepalaPuskesmasSeberang Padang
di
Padang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI


I. DATA PEGAWAI
Nama Jesisca Sonya, AMKL NIP 19870511 201101 2 003
Jabatan PelaksanaKesling Masa Kerja 7 Tahun 9 Bulan
Unit Kerja PuskesmasSeberang Padang

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **


1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan √
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI


MelahirkanAnakKetiga

IV. LAMANYA CUTI


Selama ( hari / bulan / tahun ) * Mulai 01 Maret s/d 01 Juni 2018
Tanggal

V. CATATAN CUTI ***


1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR -
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT -
N-2 - - 4. CUTI MELAHIRKAN -
N-1 - - 5. CUTI KARENA ALASAN -
PENTING
N - - 6. CUTI DI LUAR -
TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI


PADANG TELP 0822 8855 6171
HormatSaya

( Jesisca Sonya, AMKL )


NIP. 19870511 201101 2 003

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **


DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Puskesmas Seberang Padang

dr. DevitaRizqi
NIP. 19850410 201102 2 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **


DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang

dr.Ferimulyani Hamid.M.Biomed
NIP. 19670219 200212 2 001

Catatan :* Coret yang tidakperlu


** Pilih salah satu dengan member tanda cetang( V )
*** diis ioleh pejabat yang menangani bidang kepegawaiansebelum PNS mengajukan cuti
**** diberit anda cetang dan alasannya
N = Cutitahunberjalan
N – 1 = Sisacuti 1 Tahunsebelumnya
N – 2 = Sisacuti 2 Tahunsebelumnya
ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Padang, 20 Februari 2018

IZIN SEMENTARA PELAKSANAAN CUTI MELAHIRKAN

NOMOR 75/ TU–Kepeg /HCSP/II/2018

1. Diberikanizinsementarauntukmelaksanakancutikarenamelahirkananak ke
tiga kepadaPegawaiNegeriSipil :

Nama :Jesisca Sonya, AMKL


NIP :19870511 201101 2 003
Pangkat / GolonganRuang:Pengatur TK. I / II d
Jabatan :PelaksanaKesling
Unit Kerja :PuskesmasSeberang Padang

Selama 3Bulan, terhitungmulaitanggal 01 Maretsampaidengantanggal01


Juni 2018, denganketentuansebagaiberikut :

a. Sebelummenjalankancutikarena melahirkan,
wajibmenyerahkanpekerjaannyakepadaatasanlangsungnyaataupejabat
lain yang ditunjuk.
b. Setelahselesaimenjalankancutikarena melahirkan,
wajibmelaporkandirikepadaatasanlangsungnyadanbekerjakembalisebaga
imanabiasanya.

2. Demikianizinsementaramelaksanakancutikarenamelahirkan
inidibuatuntukdapatdigunakansebagaimanamestinya.

Mengetahui,
Plt. KepalaPuskesmas

dr. DevitaRizqi
NIP. 19850410 201102 2 002
PEMERINTAHAN KOTA PADANG
PUSKESMAS SEBERANG PADANG

Jln. Seberang Padang Utara I Telp. (0751) 23692

SURAT PENYERAHAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini

I. Nama : Jesisca Sonya, AMKL


NIP / NRPTT : 19870511 201101 2 003
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur TK. I / II d
Jabatan/tugas sehari-hari : PelaksanaKesling
Satuan Organisasi : Puskesmas Seberang Padang
Alamat : Jl. Seberang Padang Utara I

Selanjutnya dalam hal ini disebut sebagaiPIHAK PERTAMA

II. Nama : Risma Yeni, AMK


N I P / NRPTT : 19750716 200902 2 002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan/tugas sehari-hari : Pelaksana Keperawatan
Satuan Organisasi : Puskesmas Seberang Padang
Alamat : Jl. Seberang Padang Utara I

Selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan tugas sehari-hari kepada PIHAK


KEDUA dalam rangka menjalankan Cuti Melahirkan anak ke tiga tahun 2018.

Demikianlah surat penyerahan tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Padang, 20 Februari 2018 PIHAK KEDUA


PIHAK PERTAMA
( Yang Menerima ) ( Yang Menyerahkan )

Risma Yeni, AMK Jesisca Sonya, AMKLNIP.


19750716 200902 2 002NIP.19870511 201101 2 003

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

dr. DevitaRizqi
NIP.19850410 201406 2002
ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Padang, 16 Oktober 2018
Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan kota Padang
CQ Kepala Puskesmas Air Tawar Padang
di
Padang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI


I. DATA PEGAWAI
Nama Ikhfa Selvita S.SiT NIP 19870929 201001 2007
Jabatan PLK Pertama Masa Kerja 8 Tahun 9 Bulan
Unit Kerja Puskesmas Air Tawar

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **


1. Cuti Tahunan  2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI


Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI


Selama ( hari / bulan / tahun ) Mulai Tanggal 12 November s/d 17 November 2018

V. CATATAN CUTI ***


1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR -
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT -
N-2 - - 4. CUTI MELAHIRKAN -
N-1 - - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING -
N - - 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA -

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI


PADANG TELP 085271030502
Dusun Muara Sikabaluan Kec. Siberut Utara Kab. Hormat Saya
Kepulauan Mentawai Prov. Sumbar
(Ikhfa Selvita S.SiT )
NIP. 19870929 201001 2007

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **


DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Puskesmas Air Tawar

drg. Primayanti M.Mkes


NIP. 19690117 200012 2001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **


DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
Kepala Dinas Kesehatan Kota
Padang

dr.Ferimulyani Hamid.M.Biomed
NIP. 19670219 200212 2 001

Catatan : * Coret yang tidakperlu


** Pilih salah satu dengan member tanda cetang( V )
*** diis ioleh pejabat yang menangani bidang kepegawaiansebelum PNS mengajukan cuti
**** diberit anda cetang dan alasannya
N = Cutitahunberjalan
N – 1 = Sisacuti 1 Tahunsebelumnya
N – 2 = Sisacuti 2 Tahunsebelumnya
ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Padang, 16 Oktober 2018

IZIN SEMENTARA PELAKSANAAN CUTI TAHUNAN

NOMOR: / TU–Kepeg/XI/HCAT-2018

1. Diberikan izin sementara untuk melaksanakan cuti Tahunan kepada Pegawai Negeri
Sipil :

Nama : Ikhfa Selvita S.SiT


NIP : 19870929 201001 2007
Pangkat / GolonganRuang : Penata Muda Tk I/IIIb
Jabatan : PLK Pertama
Unit Kerja : Puskesmas Air Tawar

Selama 12 hari, terhitung mulai tanggal 12 s/d 17 Oktober 2018

a. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada


atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.

b. Setelah selesai menjalankan cuti tahunan, wajib melaporkan diri kepada


atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasanya.

2. Demikian izin sementara melaksanakan cuti tahunan ini dibuat untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Air Tawar

drg. Primayanti M.Mkes


NIP. 19690117 200012 2001
PEMERINTAHAN KOTA PADANG
PUSKESMAS AIR TAWAR
Jln. Merak Perumnas Air Tawar Telp. (0751)7050926

SURAT PENYERAHAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini

I. Nama : Ikhfa Selvita S.SiT


NIP / NRPTT : 19870929 201001 2007
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I/IIIb
Jabatan/tugas sehari-hari : PLK Pertama
Satuan Organisasi : Puskesmas Air Tawar
Alamat : Jl. Merak Perumnas Air Tawar

Selanjutnya dalam hal ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : Asmanetti Am.AK


N I P / NRPTT : 19800429 200312 2003
Pangkat/Gol. Ruang : Penata / IIIc
Jabatan/tugas sehari-hari : PLK Penyelia
Satuan Organisasi : Puskesmas Air Tawar
Alamat : Jl. Merak Perumnas Air Tawar

Selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan tugas sehari-hari kepada PIHAK KEDUA dalam
rangka menjalankan Cuti Tahunan.

Demikianlah surat penyerahan tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Padang, 16 Oktober 2018


( Yang Menerima ) ( Yang Menyerahkan )

Asmanetti Am.AK Ikhfa Selvita S.SiT


NIP. 19800429 200312 2003 NIP. 19870929 201001 2007

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

drg. Primayanti M.Mkes


NIP. 19690117 200012 2001
ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Padang, 22 Oktober 2018
Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan kota Padang
CQ Kepala Puskesmas Air Tawar Padang
di
Padang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI


I. DATA PEGAWAI
Nama Mesri Wahyuni, Amd.Keb NIP 19860605 2010001 2036
Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan Masa Kerja 6 Tahun 9 Bulan
Unit Kerja Puskesmas Air Tawar

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **


1. Cuti Tahunan  2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI


Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI


Selama ( hari / bulan / tahun ) Mulai Tanggal 05 November s/d 15 November 2018

V. CATATAN CUTI ***


1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR -
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT -
N-2 - - 4. CUTI MELAHIRKAN -
N-1 - - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING -
N - - 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA -

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI


PADANG TELP 085263698448
Jl. Batang Kabung NO. 24 Padang Hormat Saya

(Mesri Wahyuni, Amd.Keb)


NIP. 19860605 2010001 2036

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **


DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Puskesmas Air Tawar

drg. Primayanti M.Mkes


NIP. 19690117 200012 2001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **


DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
Kepala Dinas Kesehatan Kota
Padang

dr.Ferimulyani Hamid.M.Biomed
NIP. 19670219 200212 2 001

Catatan : * Coret yang tidakperlu


** Pilih salah satu dengan member tanda cetang( V )
*** diis ioleh pejabat yang menangani bidang kepegawaiansebelum PNS mengajukan cuti
**** diberit anda cetang dan alasannya
N = Cutitahunberjalan
N – 1 = Sisacuti 1 Tahunsebelumnya
N – 2 = Sisacuti 2 Tahunsebelumnya
ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Padang, 22 Oktober 2018

IZIN SEMENTARA PELAKSANAAN CUTI TAHUNAN

NOMOR: / TU–Kepeg/XI/HCAT-2018

1. Diberikan izin sementara untuk melaksanakan cuti Tahunan kepada Pegawai Negeri
Sipil :

Nama : Mesri Wahyuni, Amd.Keb


NIP : 19860605 2010001 2036
Pangkat / GolonganRuang : Penata Muda /IIIa
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Air Tawar

Selama 12 hari, terhitung mulai tanggal 05 s/d 15 November 2018

a. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada


atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.

b. Setelah selesai menjalankan cuti tahunan, wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasanya.

2. Demikian izin sementara melaksanakan cuti tahunan ini dibuat untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Air Tawar

drg. Primayanti M.Mkes


NIP. 19690117 200012 2001
PEMERINTAHAN KOTA PADANG
PUSKESMAS AIR TAWAR
Jln. Merak Perumnas Air Tawar Telp. (0751)7050926

SURAT PENYERAHAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini

I. Nama : Mesri Wahyuni, Amd.Keb


NIP / NRPTT : 19860605 2010001 2036
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda /IIIa
Jabatan/tugas sehari-hari : Bidan Pelaksana Lanjutan
Satuan Organisasi : Puskesmas Air Tawar
Alamat : Jl. Merak Perumnas Air Tawar

Selanjutnya dalam hal ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : Emilia Roza, Amd.Keb


N I P / NRPTT : 19760122 200701 2002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata / IIc
Jabatan/tugas sehari-hari : Bidan Penyelia
Satuan Organisasi : Puskesmas Air Tawar
Alamat : Jl. Merak Perumnas Air Tawar

Selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan tugas sehari-hari kepada PIHAK KEDUA dalam
rangka menjalankan Cuti Tahunan.

Demikianlah surat penyerahan tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Padang, 22 Oktober 2018


( Yang Menerima ) ( Yang Menyerahkan )

Emilia Roza, Amd.Keb Mesri Wahyuni, Amd.Keb


NIP. 19760122 200701 2002 NIP. 19860605 2010001 2036

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

drg. Primayanti M.Mkes


NIP. 19690117 200012 2001
ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Padang, 23 Oktober 2018
Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan kota Padang
CQ Kepala Puskesmas Air Tawar Padang
di
Padang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI


I. DATA PEGAWAI
Nama Emilia Roza, Amd.Keb NIP 19760122 200701 2002
Jabatan Bidan Penyelia Masa Kerja 23 Tahun
Unit Kerja Puskesmas Air Tawar

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **


1. Cuti Tahunan  2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti Luar Tanggungan Negara

7. ALASAN CUTI
Urusan Keluarga

8. LAMANYA CUTI
Selama ( hari / bulan / tahun ) Mulai Tanggal 19 November s/d 30 November 2018

9. CATATAN CUTI ***


1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR -
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT -
N-2 - - 4. CUTI MELAHIRKAN -
N-1 - - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING -
N - - 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA -

10. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI


PADANG TELP 082388146990
Jl. Srigunting no. 21 Air Tawat Barat Hormat Saya

(Emilia Roza, Amd.Keb)


NIP. 19760122 200701 2002

11. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **


DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Puskesmas Air Tawar

drg. Primayanti M.Mkes


NIP. 19690117 200012 2001

12. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **


DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
Kepala Dinas Kesehatan Kota
Padang

dr.Ferimulyani Hamid.M.Biomed
NIP. 19670219 200212 2 001

Catatan : * Coret yang tidakperlu


** Pilih salah satu dengan member tanda cetang( V )
*** diis ioleh pejabat yang menangani bidang kepegawaiansebelum PNS mengajukan cuti
**** diberit anda cetang dan alasannya
N = Cutitahunberjalan
N – 1 = Sisacuti 1 Tahunsebelumnya
N – 2 = Sisacuti 2 Tahunsebelumnya
ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Padang, 23 Oktober 2018

IZIN SEMENTARA PELAKSANAAN CUTI TAHUNAN

NOMOR: / TU–Kepeg/XI/HCAT-2018

13. Diberikan izin sementara untuk melaksanakan cuti Tahunan kepada Pegawai Negeri
Sipil :

Nama : Emilia Roza, Amd.Keb


NIP : 19760122 200701 2002
Pangkat / GolonganRuang : Penata / IIc
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Air Tawar

Selama 12 hari, terhitung mulai tanggal 19 s/d 30 November 2018

14.Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada


atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.

15.Setelah selesai menjalankan cuti tahunan, wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasanya.

16. Demikian izin sementara melaksanakan cuti tahunan ini dibuat untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Air Tawar

drg. Primayanti M.Mkes


NIP. 19690117 200012 2001
PEMERINTAHAN KOTA PADANG
PUSKESMAS AIR TAWAR
Jln. Merak Perumnas Air Tawar Telp. (0751)7050926

SURAT PENYERAHAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini

I. Nama : Emilia Roza, Amd.Keb


NIP / NRPTT : 19760122 200701 2002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata / IIc
Jabatan/tugas sehari-hari : Bidan Penyelia
Satuan Organisasi : Puskesmas Air Tawar
Alamat : Jl. Merak Perumnas Air Tawar

Selanjutnya dalam hal ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : Mesri Wahyuni, Amd.Keb


N I P / NRPTT : 19860605 2010001 2036
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda / IIIa
Jabatan/tugas sehari-hari : Bidan Pelaksana Lanjutan
Satuan Organisasi : Puskesmas Air Tawar
Alamat : Jl. Merak Perumnas Air Tawar

Selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan tugas sehari-hari kepada PIHAK KEDUA dalam
rangka menjalankan Cuti Tahunan.

Demikianlah surat penyerahan tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Padang, 23 Oktober 2018


( Yang Menerima ) ( Yang Menyerahkan )

Mesri Wahyuni, Amd.Keb Emilia Roza, Amd.Keb


NIP. 19860605 2010001 2036 NIP. 19760122 200701 2002

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

drg. Primayanti M.Mkes


NIP. 19690117 200012 2001
ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Padang, 06 November 2018
Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan kota Padang
CQ Kepala Puskesmas Air Tawar Padang
di
Padang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI


I. DATA PEGAWAI
Nama Rischa Syafitri NIP 19690405 199102 2002
Jabatan Pelaksana Farmasi Masa Kerja 20 Tahun 8 Bulan
Unit Kerja Puskesmas Air Tawar

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **


1. Cuti Tahunan  2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI


Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI


Selama ( hari / bulan / tahun ) Mulai Tanggal 19 November s/d 1 Desember 2018

V. CATATAN CUTI ***


1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR -
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT -
N-2 - - 4. CUTI MELAHIRKAN -
N-1 - - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING -
N - - 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA -

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI


PADANG TELP 081374028561
Jl. Cemara no. 6 Lolong Belanti Hormat Saya

(Rischa Syafitri)
NIP. 19690405 199102 2002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **


DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Puskesmas Air Tawar

drg. Primayanti M.Mkes


NIP. 19690117 200012 2001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **


DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
Kepala Dinas Kesehatan Kota
Padang

dr.Ferimulyani Hamid.M.Biomed
NIP. 19670219 200212 2 001

Catatan : * Coret yang tidakperlu


** Pilih salah satu dengan member tanda cetang( V )
*** diis ioleh pejabat yang menangani bidang kepegawaiansebelum PNS mengajukan cuti
**** diberit anda cetang dan alasannya
N = Cutitahunberjalan
N – 1 = Sisacuti 1 Tahunsebelumnya
N – 2 = Sisacuti 2 Tahunsebelumnya
ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Padang, 06 November 2018

IZIN SEMENTARA PELAKSANAAN CUTI TAHUNAN

NOMOR: / TU–Kepeg/XI/HCAT-2018

1. Diberikan izin sementara untuk melaksanakan cuti Tahunan kepada Pegawai Negeri
Sipil :

Nama : Rischa Syafitri


NIP : 19690405 199102 2002
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda Tk I/IIId
Jabatan : Pelaksana Farmasi
Unit Kerja : Puskesmas Air Tawar

Selama 12 hari, terhitung mulai tanggal 19 November s/d 01 Desember 2018

a. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya


kepada atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.

b. Setelah selesai menjalankan cuti tahunan, wajib melaporkan diri kepada


atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasanya.

2. Demikian izin sementara melaksanakan cuti tahunan ini dibuat untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Air Tawar

drg. Primayanti M.Mkes


NIP. 19690117 200012 2001
PEMERINTAHAN KOTA PADANG
PUSKESMAS AIR TAWAR
Jln. Merak Perumnas Air Tawar Telp. (0751)7050926

SURAT PENYERAHAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini

I. Nama : Rischa Syafitri


NIP / NRPTT : 19690405 199102 2002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I/IIId
Jabatan/tugas sehari-hari : Pelaksana Farmasi
Satuan Organisasi : Puskesmas Air Tawar
Alamat : Jl. Merak Perumnas Air Tawar

Selanjutnya dalam hal ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : Dina Shelly Pasaribu, S.Farm.Apt


N I P / NRPTT : 19891025 201503 2007
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I / IIIb
Jabatan/tugas sehari-hari : Apoteker Pertama
Satuan Organisasi : Puskesmas Air Tawar
Alamat : Jl. Merak Perumnas Air Tawar

Selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan tugas sehari-hari kepada PIHAK KEDUA dalam
rangka menjalankan Cuti Tahunan.

Demikianlah surat penyerahan tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Padang, 06 November 2018


( Yang Menerima ) ( Yang Menyerahkan )

Dina Shelly Pasaribu, S.Farm.Apt Rischa Syafitri


NIP. 19891025 201503 2007 NIP. 19690405 199102 2002

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

drg. Primayanti M.Mkes


NIP. 19690117 200012 2001
ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Padang, 13 November 2018
Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan kota Padang
CQ Kepala Puskesmas Air Tawar Padang
di
Padang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI


I. DATA PEGAWAI
Nama dr. Sayang NIP 19700717 200604 2007
Jabatan Dokter Fungsional Masa Kerja 15 Tahun 2 Bulan
Unit Kerja Puskesmas Air Tawar

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **


1. Cuti Tahunan  2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI


Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI


Selama ( hari / bulan / tahun ) Mulai Tanggal 22 November s/d 23 November 2018

V. CATATAN CUTI ***


1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR -
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT -
N-2 - - 4. CUTI MELAHIRKAN -
N-1 - - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING -
N - - 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA -

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI


PADANG TELP 081363020670
Jl. Komplek Ariya Madani Blok E no. 3 Hormat Saya

(dr. Sayang)
NIP. 19700717 200604 2007

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **


DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Puskesmas Air Tawar

drg. Primayanti M.Mkes


NIP. 19690117 200012 2001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **


DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
Kepala Dinas Kesehatan Kota
Padang

dr.Ferimulyani Hamid.M.Biomed
NIP. 19670219 200212 2 001

Catatan : * Coret yang tidakperlu


** Pilih salah satu dengan member tanda cetang( V )
*** diis ioleh pejabat yang menangani bidang kepegawaiansebelum PNS mengajukan cuti
**** diberit anda cetang dan alasannya
N = Cutitahunberjalan
N – 1 = Sisacuti 1 Tahunsebelumnya
N – 2 = Sisacuti 2 Tahunsebelumnya
ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Padang, 13 November 2018

IZIN SEMENTARA PELAKSANAAN CUTI TAHUNAN

NOMOR: / TU–Kepeg/XI/HCAT-2018

1. Diberikan izin sementara untuk melaksanakan cuti Tahunan kepada Pegawai Negeri
Sipil :

Nama : dr. Sayang


NIP : 19700717 200604 2007
Pangkat / GolonganRuang : Penata /IIId
Jabatan : Dokter Fungsional
Unit Kerja : Puskesmas Air Tawar

Selama 12 hari, terhitung mulai tanggal 22 s/d 23 November 2018

a. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada


atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.

b. Setelah selesai menjalankan cuti tahunan, wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasanya.

2. Demikian izin sementara melaksanakan cuti tahunan ini dibuat untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Air Tawar

drg. Primayanti M.Mkes


NIP. 19690117 200012 2001
PEMERINTAHAN KOTA PADANG
PUSKESMAS AIR TAWAR
Jln. Merak Perumnas Air Tawar Telp. (0751)7050926

SURAT PENYERAHAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini

I. Nama : dr. Sayang


NIP / NRPTT : 19870929 201001 2007
Pangkat/Gol. Ruang : Penata /IIId
Jabatan/tugas sehari-hari : Dokter Fungsional
Satuan Organisasi : Puskesmas Air Tawar
Alamat : Jl. Merak Perumnas Air Tawar

Selanjutnya dalam hal ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : dr. Dasrina Fela Martelia


N I P / NRPTT : -
Pangkat/Gol. Ruang : Kontrak
Jabatan/tugas sehari-hari : Dokter Umum
Satuan Organisasi : Puskesmas Air Tawar
Alamat : Jl. Merak Perumnas Air Tawar

Selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan tugas sehari-hari kepada PIHAK KEDUA dalam
rangka menjalankan Cuti Tahunan.

Demikianlah surat penyerahan tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Padang, 13 November 2018


( Yang Menerima ) ( Yang Menyerahkan )

dr. Dasrina Fela Martelia dr. Sayang


NIP. 19870929 201001 2007

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

drg. Primayanti M.Mkes


NIP. 19690117 200012 2001
ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Padang, 26 November 2018
Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan kota Padang
CQ Kepala Puskesmas Air Tawar Padang
di
Padang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI


I. DATA PEGAWAI
Nama dr.Dasrina Fela Martelia NIP -
Jabatan PLK Pertama Masa Kerja -
Unit Kerja Puskesmas Air Tawar

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **


1. Cuti Tahunan  2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI


Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI


Selama ( hari / bulan / tahun ) Mulai Tanggal 03 Desember s/d 05 Desember 2018

V. CATATAN CUTI ***


1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR -
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT -
N-2 - - 4. CUTI MELAHIRKAN -
N-1 - - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING -
N - - 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA -

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI


PADANG TELP 08526305160
Jl. Linggar Jati 6 no. 17B Tabing Hormat Saya

(dr.Dasrina Fela Martelia)


NIP. 19870929 201001 2007

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **


DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Puskesmas Air Tawar

drg. Primayanti M.Mkes


NIP. 19690117 200012 2001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **


DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
Kepala Dinas Kesehatan Kota
Padang

dr.Ferimulyani Hamid.M.Biomed
NIP. 19670219 200212 2 001

Catatan : * Coret yang tidakperlu


** Pilih salah satu dengan member tanda cetang( V )
*** diis ioleh pejabat yang menangani bidang kepegawaiansebelum PNS mengajukan cuti
**** diberit anda cetang dan alasannya
N = Cutitahunberjalan
N – 1 = Sisacuti 1 Tahunsebelumnya
N – 2 = Sisacuti 2 Tahunsebelumnya
ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Padang, 26 November 2018

IZIN SEMENTARA PELAKSANAAN CUTI TAHUNAN

NOMOR: / TU–Kepeg/XI/HCAT-2018

1. Diberikan izin sementara untuk melaksanakan cuti Tahunan kepada Pegawai Negeri
Sipil :

Nama : dr.Dasrina Fela Martelia


NIP :-
Pangkat / GolonganRuang :-
Jabatan : Dokter Umum
Unit Kerja : Puskesmas Air Tawar

Selama 12 hari, terhitung mulai tanggal 03 s/d 05 Desember 2018

a. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada


atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.

b. Setelah selesai menjalankan cuti tahunan, wajib melaporkan diri kepada


atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasanya.

2. Demikian izin sementara melaksanakan cuti tahunan ini dibuat untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Air Tawar

drg. Primayanti M.Mkes


NIP. 19690117 200012 2001
PEMERINTAHAN KOTA PADANG
PUSKESMAS AIR TAWAR
Jln. Merak Perumnas Air Tawar Telp. (0751)7050926

SURAT PENYERAHAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini

I. Nama : dr.Dasrina Fela Martelia


NIP / NRPTT : -
Pangkat/Gol. Ruang : -
Jabatan/tugas sehari-hari : Dokter Umum
Satuan Organisasi : Puskesmas Air Tawar
Alamat : Jl. Merak Perumnas Air Tawar

Selanjutnya dalam hal ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : dr. Sayang


N I P / NRPTT : 19700717 200604 2007
Pangkat/Gol. Ruang : Penata / IIId
Jabatan/tugas sehari-hari : Dokter Fungsional
Satuan Organisasi : Puskesmas Air Tawar
Alamat : Jl. Merak Perumnas Air Tawar

Selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan tugas sehari-hari kepada PIHAK KEDUA dalam
rangka menjalankan Cuti Tahunan.

Demikianlah surat penyerahan tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Padang, 26 November 2018


( Yang Menerima ) ( Yang Menyerahkan )

dr. Sayang dr.Dasrina Fela Martelia


NIP. 19700717 200604 2007

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

drg. Primayanti M.Mkes


NIP. 19690117 200012 2001
ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Padang, 28 Desember 2018
Kepada,1
Yth, Kepala Dinas Kesehatan kota Padang
CQ Kepala Puskesmas Air Tawar Padang
di
Padang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI


I. DATA PEGAWAI
Nama Fitria Nauli, Amd. PK NIP 19790225 200604 2004
Jabatan Staf Rekam Medik Masa Kerja 12 Tahun 9 Bulan
Unit Kerja Puskesmas Air Tawar

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **


1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan 
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI


Melahirkan

IV. LAMANYA CUTI


Selama ( hari / bulan / tahun ) Mulai Tanggal Januari 2019 s/d Februari 2019

V. CATATAN CUTI ***


1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR -
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT -
N-2 - - 4. CUTI MELAHIRKAN -
N-1 - - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING -
N - - 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA -

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI


PADANG TELP 085271434029
Jl. Pondok Kopi II no. 9 Siteba Padang Hormat Saya

(Fitria Nauli, Amd. PK)


NIP. 19790225 200604 2004

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **


DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Puskesmas Air Tawar

drg. Primayanti M.Mkes


NIP. 19690117 200012 2001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **


DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
Kepala Dinas Kesehatan Kota
Padang

dr.Ferimulyani Hamid.M.Biomed
NIP. 19670219 200212 2 001

Catatan : * Coret yang tidakperlu


** Pilih salah satu dengan member tanda cetang( V )
*** diis ioleh pejabat yang menangani bidang kepegawaiansebelum PNS mengajukan cuti
**** diberit anda cetang dan alasannya
N = Cutitahunberjalan
N – 1 = Sisacuti 1 Tahunsebelumnya
N – 2 = Sisacuti 2 Tahunsebelumnya
ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Padang, 28 Desember 2018

IZIN SEMENTARA PELAKSANAAN CUTI TAHUNAN

NOMOR: / TU–Kepeg/ I /HCAT-2019

1. Diberikan izin sementara untuk melaksanakan cuti Tahunan kepada Pegawai Negeri
Sipil :

Nama : Fitria Nauli, Amd. PK


NIP : 19790225 200604 2004
Pangkat / GolonganRuang : Penata /IIIc
Jabatan : PLK Pertama
Unit Kerja : Puskesmas Air Tawar

Selama 12 hari, terhitung mulai tanggal Januari s/d Februari 2019

a. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada


atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.

b. Setelah selesai menjalankan cuti tahunan, wajib melaporkan diri kepada


atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasanya.

2. Demikian izin sementara melaksanakan cuti tahunan ini dibuat untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Air Tawar

drg. Primayanti M.Mkes


NIP. 19690117 200012 2001
PEMERINTAHAN KOTA PADANG
PUSKESMAS AIR TAWAR
Jln. Merak Perumnas Air Tawar Telp. (0751)7050926

SURAT PENYERAHAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini

I. Nama : Fitria Nauli, Amd. PK


NIP / NRPTT : 19790225 200604 2004
Pangkat/Gol. Ruang : Penata I/IIIc
Jabatan/tugas sehari-hari : PLK Pertama
Satuan Organisasi : Puskesmas Air Tawar
Alamat : Jl. Merak Perumnas Air Tawar

Selanjutnya dalam hal ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : Adriani


N I P / NRPTT : 19610707 198303 2002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk I / IIId
Jabatan/tugas sehari-hari : Perawat Pelaksana
Satuan Organisasi : Puskesmas Air Tawar
Alamat : Jl. Merak Perumnas Air Tawar

Selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan tugas sehari-hari kepada PIHAK KEDUA dalam
rangka menjalankan Cuti Tahunan.

Demikianlah surat penyerahan tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Padang, 28 Desember 2018


( Yang Menerima ) ( Yang Menyerahkan )

Adriani Fitria Nauli, Amd. PK


NIP. 19610707 198303 2002 NIP. 19790225 200604 2004

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

drg. Primayanti M.Mkes


NIP. 19690117 200012 2001
ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Padang, 28 Desember 2018
Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan kota Padang
CQ Kepala Puskesmas Air Tawar Padang
di
Padang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI


I. DATA PEGAWAI
Nama Mulya, Amd.Kep NIP 19831128 200803 2002
Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan Masa Kerja 9 Tahun 7 Bulan
Unit Kerja Puskesmas Air Tawar

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **


1. Cuti Tahunan  2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI


Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI


Selama ( hari / bulan / tahun ) Mulai Tanggal 03 Januari s/d 08 Januari 2019

V. CATATAN CUTI ***


1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR -
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT -
N-2 - - 4. CUTI MELAHIRKAN -
N-1 - - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING -
N - - 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA -

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI


PADANG TELP 085272229492
Asrama Militer Yonif 133/YS Air Tawar Barat Hormat Saya

(Mulya, Amd.Kep)
NIP. 19831128 200803 2002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **


DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Puskesmas Air Tawar

drg. Primayanti M.Mkes


NIP. 19690117 200012 2001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **


DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
Kepala Dinas Kesehatan Kota
Padang

dr.Ferimulyani Hamid.M.Biomed
NIP. 19670219 200212 2 001

Catatan : * Coret yang tidakperlu


** Pilih salah satu dengan member tanda cetang( V )
*** diis ioleh pejabat yang menangani bidang kepegawaiansebelum PNS mengajukan cuti
**** diberit anda cetang dan alasannya
N = Cutitahunberjalan
N – 1 = Sisacuti 1 Tahunsebelumnya
N – 2 = Sisacuti 2 Tahunsebelumnya
ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Padang, 28 Desember 2018

IZIN SEMENTARA PELAKSANAAN CUTI TAHUNAN

NOMOR: / TU–Kepeg/I/HCAT-2018

1. Diberikan izin sementara untuk melaksanakan cuti Tahunan kepada Pegawai Negeri
Sipil :

Nama : Mulya, Amd.Kep


NIP : 19831128 200803 2002
Pangkat / GolonganRuang : Penata Muda/ IIa
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Air Tawar

Selama 12 hari, terhitung mulai tanggal 03 s/d 08 Januari 2019

a. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada


atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.

b. Setelah selesai menjalankan cuti tahunan, wajib melaporkan diri kepada


atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasanya.

2. Demikian izin sementara melaksanakan cuti tahunan ini dibuat untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Air Tawar

drg. Primayanti M.Mkes


NIP. 19690117 200012 2001
PEMERINTAHAN KOTA PADANG
PUSKESMAS AIR TAWAR
Jln. Merak Perumnas Air Tawar Telp. (0751)7050926

SURAT PENYERAHAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini

I. Nama : Mulya, Amd.Kep


NIP / NRPTT : 19831128 200803 2002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda / IIIa
Jabatan/tugas sehari-hari : Perawat Pelaksana Lanjutan
Satuan Organisasi : Puskesmas Air Tawar
Alamat : Jl. Merak Perumnas Air Tawar

Selanjutnya dalam hal ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : Tiska Rianti


N I P / NRPTT : 19800623 200604 2006
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Tk I / IId
Jabatan/tugas sehari-hari : Perawat Pelaksana
Satuan Organisasi : Puskesmas Air Tawar
Alamat : Jl. Merak Perumnas Air Tawar

Selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan tugas sehari-hari kepada PIHAK KEDUA dalam
rangka menjalankan Cuti Tahunan.

Demikianlah surat penyerahan tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Padang, 28 Desember 2018


( Yang Menerima ) ( Yang Menyerahkan )

Tiska Rianti Mulya, Amd.Kep


NIP. 19800623 200604 2006 NIP. 19831128 200803 2002

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

drg. Primayanti M.Mkes


NIP. 19690117 200012 2001