Anda di halaman 1dari 15

KESEHATAN DAERAH MILITER IX/UDAYANA

RUMAH SAKIT TK. II UDAYANA

KEBIJAKAN MANAJEMEN INFORMASI REKAM MEDIS


(MIRM)
DI RUMAH SAKIT TK.II UDAYANA

RUMAH SAKIT TINGKAT II UDAYANA


JL.PB. Sudirman No.1 Denpasar
Telp : (0361) 228061, 228068
Fax : (0361) 246356
KESEHATAN DAERAH MILITER IX/UDAYANA
RUMAH SAKIT Tk.II UDAYANA DENPASAR
JL.PB.Sudirman No. 1 Denpasar Telp ( 0361 ) 228061 – 228068
Fax ( 0361 ) 246356
Email rumahsakitudayana@yahoo.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA RUMAH SAKIT Tk.II UDAYANA DENPASAR
NOMOR : 069/KEP/YANMED/RSAD/VII/2018

TENTANG
KEBIJAKAN MANAJEMEN INFORMASI REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT Tk.II
UDAYANA DENPASAR

KEPALA RUMAH SAKIT Tk.II UDAYANA DENPASAR

Menimbang :
a. Bahwa dalam Upaya melaksanakan optImalisasi fungsi pelayanan rumah
sakit, maka diperlukan Kebijakan Manajemen Informasi Rekam Medis yang
bermutu tinggi ;
b. Bahwa agar asesmen dan pelayanan rekam medis di Rumah Sakit Tk.II
Udayana dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Kebijakan Kepala
Rumah Sakit Tk.II Udayana sebagai landasan bagi pelayanan rekam medis
di Rumah Sakit Tk.II Udayana Denpasar;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir (a)
dan (b), perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk.II
Udayana Denpasar.

Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran.

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang


Kesehatan.

3. Undang-Undang nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1045/MENKES/PER/XI/2006 tentang


Pedoman Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan Departemen Kesehatan.

5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 436 Tahun 1993 tentang Standar


Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis.

6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


269/MENKES/PER/2008 tentang Rekam Medis.

7. Keputusan Dirjen Yanmed Nomor HK. 00.05. 1.400744 Tahun 1996 tentang
Penggunaan ICD 10.
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290 /MENKES/
PER/ III/ 2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran

9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit.

10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor No.749A/Menkes/Per/XII/1989 tentang


rekam medis yang merupakan landasan hukum bagi semua tenaga medis
dan para medis.

11. SK Dir Jen Yan Medik Nomor 78/Yan.Med.RS.Um.Dik./YMU/I/1991 tentang


Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record di
rumah sakit.

12. Peraturan Pemerintah Nomor 10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia
Kedokteran.

13. SK. MenKes RI.No.034/BIRHUP/1972 ada kejelasan bagi rumah sakit


mengenai kewajiban rumah sakit untuk menyelenggarakan rekam medis.

14. Undang-undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan


Perundang-undangan.

15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 147/MENKES/PER/I/2010 tentang


Perizinan Rumah Sakit.

16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 340/MENKES/PER/III/2010 tentang


Klasifikasi Rumah Sakit

17. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 983/SK/XI/1992 tentang Pedoman


Organisasi Rumah Sakit
MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT Tk.II UDAYANA DENPASAR TENTANG


KEBIJAKAN MANAJEMEN INFORMASI REKAM MEDIS RUMAH SAKIT Tk.II
UDAYANA DENPASAR

Pertama : Kebijakan Manajemen Informasi Rekam Medis pada Rumah Sakit Tk.II
Udayana Denpasar sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Denpasar
Pada tanggal: 2 Juli 2018

Kepala Rumah Sakit Tk.II Udayana

dr. Agus Setyobudi, Sp.PD


Letnan Kolonel Ckm NRP 32535
Lampiran : Surat Keputusan Karumkit Tk.II Udayana
KESEHATAN DAERAH MILITER IX/UDAYANA Nomor : 069/KEP/YANMED/RSAD/VII/2018
RUMAH SAKIT TK.II UDAYANA Tanggal : 2 Juli 2018

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1

1. Manajemen Informasi Rekam Medis, Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di


Rumah Sakit Tk.II Udayana Denpasar yang terdiri dari koding, indeksing, assembling,
penyimpanan rekam medis, pendistribusian rekam medis dan pelaporan rekam medis.
2. Rekam Medis , Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis
yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun
yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”.
3. TPP Rawat Inap, Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat inap.
4. TPP Rawat Jalan, Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat jalan.
5. TPP Unit Rawat Darurat, Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien IGD.
6. Tracer, Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang sedang di
pinjam.
7. ICD-10, Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Tenth Revision.
ICD-10 digunakan untuk mengkode 5diagnose penyakit pasien rawat jalan maupun rawat
inap.
8. ICD-9 CM adalah yang digunakan untuk mengkode tindakan Medis.
9. Kartu Identitas berobat, Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu
tersebut adaalah nomor rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk
mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat.

Pasal 2

Ruang lingkup Unit Rekam Medis Rumah Sakit Tk.II Udayana Denpasar meliputi:
1. Pendaftaran pasien yang meliputi pendaftaran pasien rawat jalan ( IGD & Poliklinik ) serta
pendaftaran pasien rawat inap.
2. Pengambilan dan penyimpanan kembali rekam medis pasien ( filing ) serta pendistribusian
rekam medis ke unit pelayanan.
3. Kegiatan analisis ( kuantitatif dan kualitatif ) dan assembling ( perakitan ) rekam medis
untuk menjaga kualitas rekam medis.
4. Kegiatan coding rekam medis untuk memberikan kode penyakit maupun tindakan operasi
pada masing-masing rekam medis pasien .
5. Kegiatan pelaporan, baik laporan intern maupun ekstern rumah sakit.
6. Kegiatan korespondensi rekam medis yang meliputi pelayanan pembuatan visum et
repertum ( VER ) maupun Surat Keterangan Medis / SKM ( Kesehatan, Kematian, Asuransi,
dan lain-lain yang berhubungan dengan pelepasan informasi rekam medis pasien ).
BAB II
REGISTRASI PASIEN

Pasal 3
Registrasi Pasien

1. Setiap pasien yang ingin mendapatkan pelayanan kesehatan baik rawat jalan, rawat inap,
dan gawat darurat wajib mendaftarkan diri ke tempat pendaftaran pasien RJ, RI, dan IGD.
2. Setiap pasien hanya memperoleh satu nomor Rekam Medis (Unit Numbering System)
selama proses pelayanan kesehatan di Unit Pelayanan ( RJ, RI, dan IGD ).
3. Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan wajib dibuatkan rekam Medis
4. Identifikasi pasien harus dilakukan secara lengkap dan memberikan Nomor Rekam Medis
tunggal dan untuk pasien dewasa pencatatan identitas disesuaikan dengan identitas resmi
yang masih berlaku berupa : KTP, Paspor, dan SIM
5. Identifikasi pasien anak-anak : Identitas disesuaikan dengan formulir pendaftaran dan
disertai KTP orang tua.
6. Identifikasi pasien bayi : Identitas diseuaikan dengan nama Ibu yang melahirkan dan
ditambah dengan bayi, setelah mempunyai nama dan sudah terdaftar di Catatan Sipil
( Surat Keteranagn Lahir ) saat kuniungan ulang identitasnya diganti.
7. Identifikasi pasien –pasien lama yang tidak membawa KIB berdasarkan nomor rekam
medis, nama lengkap, tanggal lahir dan alamat lengkap untuk memudahkan pengambilan
rekam medis ditempat penyimpanan Rekam Medis.
8. Setiap pasien pertama kali datang untuk mendapatkan pelayanan kesehatan wajib
dibuatkan KIB ( Kartu Identitas Berobat ).
9. Setiap pasien mendaftar untuk mendapatkan pelayanan kesehatan wajib identitasnya
disimpan dalam database sebagai ( IUP ),Identitas Utama Pasien Pencatatan Rekam
Medis.
10. Cara penulisan nama harus sesuai dengan pedoman penamaan yang berlaku di Rumah
Sakit tk.II Udayana Denpasar.
11. Pasien dapat mendaftarkan diri secara online lewat aplikasi whatsapp rekam medis dengan
mengirimkan nomor rekam medis dan poli tujuan.

BAB III
PENCATATAN DAN PENGHAPUSAN REKAM MEDIS

Pasal 4
Pencatatan

1. Yang boleh melakukan pencatatan rekam medis di Rumah Sakit Tk.II Udayana Denpasar
adalah : dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, bidan, perawat, nutrisionist,
fisioteraphist, dan petugas rekam medis.
2. Konsultan asing, residen yang sedang melakukan kepanitraan klinik, peserta magang,
dokter muda, perawat dan petugas kesehatan lainnya yang dalam masa pendidikan boleh
melakukan pencatatan rekam medis dengan diketahui dan diparaf oleh DPJP ( dokter
Penanggung Jawab Pelayanan serta penanggung jawab di lokasi pelayanan tersebut.
3. Pencatatan Rekam Medis hanya boleh dilakukan di unit pelayanan medis terkait dimana
pasien dirawat atau mendapatkan tindakan medis dan perawatan.
4. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan Perawatan Pasien ( Resume )
5. Pencatatan rekam medis harus menggunakan ballpoint, jelas, bisa dibaca ( minimal 2 orang
), dan lengkap.
6. Penulisan Diagnosa dan terapi tidak boleh menggunakan singkatan yang tidak ada dalam
standar singkatan di Rumah Sakit Tk.II Udayana Denpasar.

Pasal 5
Penghapusan

1. Dokter yang merawat dan petugas lain yang berwenang dapat memperbaiki kesalahan
penulisan dengan cara membuat satu garis pada tulisan yang salah dan dibubuhi paraf &
nama terang serta tanggal dan waktu.
2. Penghapusan tulisan di formulir rekam medis dengan cara apapun tidak dibenarkan.

BAB IV
PENYIMPANAN DAN PENDISTRIBUSIAN REKAM MEDIS

Pasal 5
Penyimpanan

1. Unit Rekam Medis diwajibkan untuk menyimpan rekam medis dengan lengkap, rapi, dan
terjamin keamanannya.
2. Pengelolaan rekam medis menggunakan system Sentralisasi yaitu penyimpanan
rekammedis , rawat jalan, gawat darurat, dan rawat inap disimpan di map yang sama ,
dalam nomor yang sama.
3. Rekam medis harus diberi sampul pelindung ( map ), kecuali rekam medis pasien IGD
untuk pertama kalinya disimpan di map teka sesuai dengan urutan tanggal
pelayanan,apabila pasien berkunjung ke rawat jalan RM diberi sampul dan dijadikan satu
dengan IGD sebelumnya.
4. Apabila satu pasien memiliki lebih dari satu nomor RM, maka RM yang lebih memiliki nilai
guna/informative yang digunakan dan dijadikan satu RM. RM terlebih dahulu harus
dicocokkan antara nama pasien, tanggal lahir, alamat, serta identitas lainnya apakah benar-
benar sesuai antara keduanya, serta dicatat dalam buku catatan nomor ganda.
5. Penyimpanan rekam medis berdasarkan nomor dengan menggunakan system nomor
langsung ( Straight Numererical Filling system ) yaitu penyimpanan rekam medis dalam rak
penyimpanan secara berurut sesuai dengan urutan nomornya
6. Rekam medis yang sampul/mapnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera diperbaiki
untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan.
7. Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani /mengambil/menyimpan rekam
medis di tempat penyimpanan. Dokter , perawat , staf rumah sakit, dan pegawai dari bagian
lain tidak diperkenankan mengambil rekam medis dari tempat penyimpanan, kecuali
perawat IGD dalam pelayanan sore dan malam hari.
8. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik, untuk menemukan
salah simpan dan menemukan kartu pinjaman yang rekam medisnya masih belum
dikembalikan.
9. Setiap rekam medis wajib disimpan selama 5 tahun sebagai dokumen aktif dan selama 2
tahun sebagai dokumen non aktif.
10. Petugas Penyimpanan harus memelihara kerapian dan keteraturan rak-rak penyimpanan
rekam medis dan perlu diperhatikan penerangan lampu, pencegahan debu, dan
pencegahan bahaya kebakaran.

Pasal 6
Pendistribusian

1. Pendistribusian rekam medis dari unit RM ke unit pelayanan hanya dilakukan oleh petugas
rekam medis.
2. Pasien/keluarga tidak diperbolehkan membawa rekam medis sendiri ke unit pelayanan yang
dituju.

BAB V
PEMINJAMAN REKAM MEDIS

Pasal 7
Peminjaman

1. Rekam Medis tidak boleh keluar dari Unit Rekam medis Rumah Sakit Tk.II Udayana
Denpasar.
2. Peminjamam keluar hanya diperbolehkan menggunakan surat keterangan atas seijin
Kepala Rumah Sakit Tk.II Udayana Denpasar untuk kepentingan hukum di Pengadilan,
diskusi kasus di SMF, dan Audit Medis.
3. Rekam Medis yang dipinjam harus kembali maksimal dalam jam kantor Rumah sakit Tk.II
Udayana Denpasar, kecuali untuk kepentingan tertentu dengan seijin Kepala Rumah Sakit.
4. Peminjaman untuk penelitian rekam medis hanya boleh dilakukan di Unit Rekam Medis.

BAB VI
ANALISA, ASSEMBLING, DAN PENGKODEAN DIAGNOSA ( KODING )
REKAM MEDIS

Pasal 8
Analisa Rekam Medis

1. Rekam Medis pasien rawat jalan harus dikembalikan ke Unit Rekam Medis setelah selesai
pelayanan di poliklinik, keesokan harinya /hari berikutnya pada saat jam kerja untuk pasien
IGD, dan paling lambat 1 X 24 Jam setelah pasien pulang.
2. Rekam medis yang telah dikembalikan ke Unit Rekam Medis harus dilakukan analisa dan
diperiksa kelengkapannya, apabila belum lengkap harus dikembalikan untuk dilengkapi oleh
profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan.
3. Analisa Kuantitatif adalah review bagian tertentu dari isi Rekam Medis dengan maksud
menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan Rekam Medis. Waktu
untuk menganalisa adalah menggunakan Retrospective Analysis : Sesudah pasien
pulang. Hal ini telah lazim dilakukan karena dapat dianalisa secara keseluruhan walaupun
hal ini memperlambat proses melengkapi yang kurang. Dan Concurrent Analysis : Saat
pasien masih dirawat
4. Analisa dilakukan di unit rekam medis dengan mengecek menggunakan ke-empat
komponen kelengkapan rekam medis yakni Memeriksa identifikasi pasien, semua laporan /
catatan yang penting, autentikasi penulis, terciptanya pelaksanaan rekaman / pencatatan
yang baik.

Pasal 9
Asesembling

Setiap rekam medis pasien yang telah keluar rumah sakit dan akan kembali ke Unit Rekam
Medis wajib disusun / dirapikan / di assembling sesuai dengan kronologi maupun urutan
nomor formulir rekam medis.

Pasal 10
Pengkodean Diagnosa (Koding)

1. Setiap Rekam Medis yang sudah rapi dan lengkap harus dilakukan pengkodean diagnosa
dan tindakan.
2. Pengkodean ( koding ) dilakukan sesuai dengan ICD – 10 untuk diagnosa dan ICD – 9 CM
untuk prosedur tindakan medis.
3. Penulisan diagnosa harus jelas, mudah dibaca, lengkap, dan tidak boleh menggunakan
singkatan yang tidak ada dalam standar singkatan di Rumah Sakit Tk.II Udayana Denpasar.
4. Pengkodean ( koding ) dilakukan dengan memperhatikan : Catatan dokter pada rekam
medis pasien dan Status kunjungan baru atau lama.

BAB VII
PRIVASI DAN KERAHASIAAN REKAM MEDIS

Pasal 11
Privasi dan Kerahasiaan Rekam Medis

1. Rekam medis bersifat privasi dan rahasia


2. Semua praktisi kesehatan harus menjaga keamanan, privasi, dan kerahasiaan informasi
rekam medis.
3. Informasi rekam medis yang mengandung nilai privasi dan kerahasiaan adalah : identitas,
hasil wawancara, pemeriksaan fisik, dan penunjang, diagnosis, pengobatan, tindakan
medis, dan perkembangan penyakit.

BAB VIII
AKSES REKAM MEDIS

Pasal 12
Akses Rekam Medis

1. Yang boleh mengakses rekam medis untuk pencatatan RM adalah :


 Dokter umum, dokter Gigi, dokter spesialis, Perawat, dan Bidan
 Petugas medis lainnya : Nutrisionist, Fisioterapist, Petugas farmasi, Petugas
laboratorium, Petugas Radiologi, dan Petugas Rekam Medis.
 Untuk kasus-kasus yang sensitive, seperti hasil pemeriksaan HIV positif, penyakit
kelamin, dan lain-lain, maka informasi tidak boleh diberikan kepada pihak ketiga kecuali
seijin langsung pasien.
 Pasien atau pihak ketiga dari pasien bisa mengakses rekam medis dalam bentuk
resume medis sesuai dengan Permenkes No. 269 Tahun 2008.
 Rekam Medis tidak boleh diperbanyak atau di fotocopy kecuali menggunakan surat
keterangan atas seijin Kepala Rumah Sakit Tk.II Udayana Denpasar untuk kepentingan
hukum di Pengadilan, diskusi kasus di SMF, dan Audit Medis.
 Rekam Medis tidak boleh di foto.
2. Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada resume dapat diberikan, dicatat, atau
dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau
keluarga pasien yang berhak untuk itu.
3. Pemanfaatan rekam medis yang menyebutkan identitas harus mendapat persetujuan
secara tertulis dari pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya.
4. Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian tidak diperlukan
persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentingan Negara.

BAB IX
KEAMANAN, INTEGRITAS INFORMASI DAN PENGGUNAAN SIMBOL REKAM MEDIS

Pasal 13
Keamanan dan Integritas Informasi Rekam Medis

1. Rekam medis harus dijaga kemananannya, privasi dan kerahasiaannnya.


2. Informasi rekam medis bersifat pribadi dan rahasia sehingga harus dijaga integritas informasi
dan keamanannya agar tidak disalahgunakan oleh pihak–pihak yang mempunyai
kepentingan pribadi atau golongan.
3. Semua pihak terkait rekam medis harus tahu dan paham tentang privasi, kerahasiaan, dan
keaamanan informasi rekam medis.
4. Semua petugas terkait dengan rekam medis wajib menjaga privasi , kerahasiaan dan
keamanan rekam medis.
5. Rekam medis disimpan di ruang yang terhindar dari hujan atau lembab dan sinar matahari.
6. Penyimpanan Rekam Medis di ruang Rekam Medis mengunakan sistem finger print, yakni
hanya petugas rekam medis saja yang dapat mengakses ruang penyimpanan RM.

Pasal 14
Penggunaan Simbol ( tanda bahaya ) dan Singkatan

Penggunaan simbol ( tanda bahaya ) dan singkatan di rekam medis pasien harus mengacu
kepada keputusan penulisan simbol ( tanda bahaya ) dan singkatan yang sesuai standar di
Rumah Sakit Tk.II Udayana.

BAB X
PENILAIAN , RETENSI DAN PEMUSNAHAN REKAM MEDIS

Pasal 15
Penilaian dan Penyusutan Rekam Medis

Penilaian dan penyusutan / retensi rekam medis dilakukan setahun sekali atau pada saat rak
penyimpanan rekam medis sudah penuh dengan mekanisme yang sesuai dengan undang-
undang yang berlaku.
Pasal 16
Retensi Rekam Medis

1. Jadwal retensi rekam medis :

NO KELOMPOK RM AKTIF RM INAKTIF


RJ RI RJ RI
1 Umum 5 Thn 5 Thn 2 Thn 2 Thn
2 Mata 5 Thn 10 Thn 2 Thn 2 Thn
3 Jiwa 10 Thn 5 Thn 5 Thn 5 Thn
4 Orthopedi 10 Thn 10 Thn 2 Thn 2 Thn
5 Kusta 15 Thn 15 Thn 2 Thn 2 Thn
6 Ketergantungan Obat 15 Thn 15 Thn 2 Thn 2 Thn
7 Jantung 10 Thn 10 Thn 2 Thn 2 Thn
8 Paru 5 Thn 10 Thn 2 Thn 2 Thn

2. Surat Edaran DIRJEN Yanmed No. HK. 00.05.1.5.01160 tahun 1995 : Petunjuk Teknis
Pengadaan Formulir RM dasar dan Pemusnahan arsip rekam medis di rumah sakit.

Pasal 17
Pemusnahan Rekam Medis

1. Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis Bab IV Penyimpanan,


Pemusnahan, dan Kerahsiaan :
 Pasal 8 ( 1 ) : rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-
kurangnya untuk jangka waktu 5 ( Lima ) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien
berobat atau dipulangkan.
 Pasal 8 ( 2 ) : setelah batas waktu 5 ( Lima ) tahun sebagaimanan dimaksud pada ayat
( 1 ) dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan dan persetujuan
tindakan medis.
 Pasal 8 ( 3 ) : Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis sebagaimana
dimaksud pada ayat ( 2 ) harus disimpan untuk jangka waktu 10 ( sepuluh ) tahun
terhitung dari tanggal dibuatnya ringaksan tersebut.
 Pasal 8 ( 4 ) : Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), dan ayat ( 3 ) dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh
pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
2. Surat Edaran DIRJEN Yanmed No. HK. 00.05.1.5.01160 tahun 1995 : Petunjuk Teknis
Pengadaan Formulir RM dasar dan Pemusnahan arsip rekam medis di rumah sakit.

BAB XI
PELAPORAN, KOORDINASI INTERN DAN UPDATE REKAM MEDIS

Pasal 18
Pelaporan

1. Unit Rekam Medis bertanggung jawab dalam pengumpulan, pengolahan, dan penyajian
data/laporan baik untuk keperluan intern rumah sakit maupun pihak ekstern rumah sakit
secara priodik sesuai ketentuan yang berlaku.
2. Permintaan data ekstern selain untuk kepentingan pelaporan rutin harus seijin Kepala
Rumah Sakit.

Pasal 19
Koordinasi Intern di Unit Rekam Medis

1. Pertemuan koordinasi dilakukan setiap bulan sekali


2. Undangan dapat dilakukan secara lisan melalui apel atau tertulis.
3. Dalam setiap pertemuan dibuat UMAN (Undangan, Materi, Absen dan Notulen).

Pasal 20
Update Rekam Medis

Update Rekam Medis di Rumah Sakit Tk.II Udayana Denpasar dilaksanakan sesuai dengan
Perkembangan Ilmu Dan Teknologi terkini.

BAB XII
REKAM MEDIS PASIEN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

Pasal 21
Rekam Medis Pasien Instalasi Gawat Darurat (IGD)

1. Setiap pasien yang berobat ke IGD, wajib ditulis pengkajiannya oleh Perawat dan Dokter.
2. Isi dari Pengkajian IGD yakni memuat kedatangan dan waktu keluar pasien, asesmen,
rencana asuhan dan perkembangan kondisi pasien, pemeriksaan fisik, ringkasan kondisi
pasien saat keluar unit IGD, instruksi tindak lanjut asuhan.
3. Jika pasien harus dirawat inap atau ditelusuri jejak medis atau pengobatan sebelumnya,
petugas admission akan mengambilkan rekam medis lamanya.

BAB XIII
ISI REKAM MEDIS

Pasal 22
Isi Rekam Medis

1. Data-data yang harus dimasukkan dalam Rekam Medis dibedakan untuk pasien yang
diperiksa di unit rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan apakah itu di
rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data
sebagai berikut (Permenkes 269/PER/MENKES/PER/III/2008 Bab II Pasal 2) :
 Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya
antara lain:
a) Identitas Pasien
b) Tanggal dan waktu.
c) Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
d) Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
e) Diagnosis
f) Rencana penatalaksanaan
g) Pengobatan dan atau tindakan
h) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
i) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan
j) Persetujuan tindakan bila perlu.

 Rekam Medis Pasien Rawat Inap


Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya
antara lain:
a) Identitas Pasien
b) Tanggal dan waktu.
c) Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
d) Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
e) Diagnosis
f) Rencana penatalaksanaan / TP (treatment planning)
g) Pengobatan dan atau tindakan
h) Persetujuan tindakan bila perlu
i) Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan
j) Ringkasan pulang (discharge summary)
k) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
l) Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu dan
m) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

 Rekam Medis Pasien Gawat Darurat


Data untuk pasien gawat darurat yang harus dimasukkan dalam medical record
sekurang-kurangnya antara lain:
a) Identitas Pasien
b) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c) Identitas pengantar pasien
d) Tanggal dan waktu.
e) Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
f) Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
g) Diagnosis
h) Pengobatan dan/atau tindakan
i) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut.
j) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
k) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain dan
l) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

2. Isi rekam medis khusus yaitu untuk dokter spesialis dan dokter gigi spesialis yang dapat
dikembangkan sesuai kebutuhan dan juga rekam medis untuk pelayanan di ambulans atau
pengobatan massal.

BAB XIV
TIM REVIEW REKAM MEDIS

Pasal 23
Tim Review Rekam Medis

1. Tim Review Rekam Medis dibentuk berdasarkan surat perintah dari Kepala Rumah Sakit.
2. Tim Review yang sudah dibentuk melakukan review rekam medis secara berkala.
Ditetapkan setiap 6 bulan sekali. Yakni Kala I (Januari-Juni) dan Kala II (Juli-Desember).
3. Penghitungan jumlah sample menggunakan rumus Slovin dan menggunakan sampel yang
mewakili.
4. Rekam medis yang direview adalah yang sudah pulang perawatan dan yang masih dirawat.
5. Review meliputi :
 Review Identifikasi
Memeriksa setiap halaman DRM, Komponen identifikasi pasien minimal memuat nomor
rekam medis dan nama pasien. Jika terdapat halaman yang hilang, dilakukan review
ulang pemilik rekam medis tersebut.
 Review Autentifikasi
Memastikan bahwa penulisan data rekam medis mempunyai autentifikasi berupa
tanggal dan jam pelayanan, nama terang, tanda tangan/ inisial petugas, akses
komputer berupa password.
 Review Pelaporan
Rekam medis sebagai sumber statistik oleh karenanya data yang ada di dalamnya,
mengacu terhadap kebutuhan pelaporan sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan
di rumah sakit.
 Review Pencatatan
Periksa catatan yang tidak lengkap dan tidak dapat di baca. Periksa baris demi baris
dan apabila ada barisan yang kosong digaris agar tidak diisi oleh pihak yang tidak
berwenang. Singkatan tidak diperbolehkan kecuali sudah disepakati bersama. Bila ada
salah pencattatan maka bagian yang salah digaris dan catatan tersebut masih terbaca.
Jika kata atau kalimat yang tidak terbaca, diperbaiki dengan mencoret kata atau kalimat
yang tidak jelas kemudian menulisnya dengan lengkap dan jelas. Bubuhi paraf dan
tanggal oleh petugas yang menulis tersebut.
6. Hasil review dilaporkan kepada Kepala Rumah Sakit.
7. Review yang dilakukan sebagaimana pada BAB VI Pasal 8 poin (3) dan (4).

BAB XV
PENGORGANISASIAN REKAM MEDIS

Pasal 24
Pengorganisasian Rekam Medis

1. Pengorganisasian rekam medis diatur dalam pedoman pengorganisasian rekam medis.


2. Rekam medis setidaknya harus memiliki petugas dengan kualifikasi D-III atau S1 Rekam
Medis minimal 3 orang.
3. Uraian tugas pokok petugas rekam medis ada pada pedoman pengorganisasian rekam
medis.
4. Seluruh petugas rekam medis wajib menjaga keamanan dan mutu rekam medis dengan
melakukan tugas sesuai dengan uraian yang telah dijabarkan.

BAB XVI
KESELAMATAN KERJA

UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan upaya


kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah
terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah tempat
kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya
keselamatan dan kesehatan kerja. Program keselamatan dan kesehatan kerja di Unit
Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya
kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit.

BAB XVII
PENUTUP

Kebijakan Manajemen Informasi Rekam Medis Rumah Sakit Tk.II Udayana Denpasar,
merupakan petunjuk pelaksanaan rekam medis yang dibuat sendiri di rumah sakit yang
mengacu kepada buku pedoman Departemen Kesehatan dan ditetapkan oleh pimpinan
rumah sakit. Evaluasi terhadap kebijakan ini dilakukan karena adanya pengembangan
terhadap sistem baru sehingga petunjuk teknis perlu revisi dimana jangka waktu revisi
dilakukan minimal tiga tahun sekali atau bisa sewaktu-waktu direvisi jika ada revisi pada
buku pedoman rekam medis yang dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan Republik
Indonesia.

Ditetapkan di Denpasar
Pada tanggal: 2 Juli 2018

Kepala Rumah Sakit Tk.II Udayana

dr. Agus Setyobudi, Sp.PD


Letnan Kolonel Ckm NRP 32535