Anda di halaman 1dari 10

Nama mahasiswa : …………….. Tanggal pengkajian : …………….

NIM : …………….. Ruangan/RS : GSR/RSUD SINJAI

I. Data umum klien


No. Reg :

Inisial /Umur :

Alamat :

Tgl masuk RS :

Tgl pengkajian :

Diagnosa medis :

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT


1. Keluhan utama :

2. Riwayat Keluhan utama :

3. Mulai timbulnya :
Sifat keluhan :
Lokasi keluhan :
Faktor Pencetus :
Keluhan lain :
Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/fungsi tubuh :
Usaha pasien untuk mengatasinya :
III. RIWAYAT KESEHATAN
Penyakit yang pernah dialami :
Cacar Varicella
Polio Gastro Enteritis
Tetanus Fecelie Conv
Pertussis Hepatitis Inf
Thypoid Marbiler
TBC Malaria
Lain – lain (sebutkan) :

Kecelakaan yang pernah dialami:


Tahun : -
Riwayat perawatan :
Tidak pernah opname
Pernah opname dengan penyakit : ……………….di RS: ………….
Riwayat operasi :
Pernah Operasi Tidak Pasa Operasi hari ke :-
Riwayat pengobatan (obat yang dibawa ke RS / sementara di konsumsi) :

Riwayat alergi :
Tidak ada Ada, sebutkan : -

IV. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL


1. Riwayat psikososial
a. Tempat tinggal : pada saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan
tempat tinggal bersih
b. Lingkungan rumah : pada saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan
lingkungan rumah bersih
c. Hubungan antar anggota keluarga : pada saat dilakukan pengkajian hubungan
antar keluarga baik
d. Pengasuh anak : pada saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan
pengasuh anak adalah pasien sendiri
2. Riwayat spiritual
a. Support system : pada saat dilakukan pengkajian pasien selalu
mendapat support system dari diri sendiri dan keluarga
b. Kegiatan keagamaan : pada saat dilakukan pengkajian pasien
mengatakan sering melakukan sholat
2.Riwayat hospitalisasi
a. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap di rumah sakit :
Pada saat dilakukan pengkajian keluarga paham tentang sakit dan rawat inap di
rumah sakit

V. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI


1. Nutrisi
Sebelum sakit :

Saat sakit :

2. Cairan
Sebelum sakit :

Saat sakit :

3. Istirahat/Tidur
Sebelum sakit :

Saat sakit :

4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum sakit :

saat sakit :
5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum sakit :

Saat sakit :

6. Aktifitas dan latihan


Sebelum MRS :

Setelah MRS :

7. Personal hygiene
Sebelum sakit :

Saat sakit :

8. Aktifitas sehari-hari
Sebelum sakit :

Saat sakit :
VI. PEMERIKSAAN FISIK
Hari………., tanggal ………., jam ……….. Wita
Keadaan umum
a. Kesadaran :
Compos Mentis Somnolen Apatis Soporos koma
Koma

GCS : E: V: M:

b. Penampilan dihubungan dengan usia :

c. Ekspresi wajah :

d. Kebersihan secara umum :

e. Berat Badan : ……Kg


f. Tanda-tanda vital : TD : ………. MmHg
N : ……….X/ menit
S : ……….°C
P : ………X / menit
g. Jika terdapat nyeri/ketidaknyamanan :
Faktor pencetus :
Sensasi nyeri :
Lokasi dan penyebaran nyeri :
Intensitas/skala nyeri :
Frekuensi dan durasi :
Cara mengatasi nyeri :
2. Pengkajian Data Fokus
a. Sistem respiratory
 Jalan Napas : Bersih Ada sumbatan
 Pola nafas : Eupnoe Tachipnoe
Bradipnoe Cheynestokes
Apnoe
Hiperventilasi Kusmaul
Biots
 Kedalaman : Normal Dangkal
Dalam
 Irama : Reguler Irreguler
 Batuk : Ya Tidak
 Sianosis : Ya Tidak
 Sputum : Tidak ada Ada
 Warna : Putih Kuning
Hijau
Merah Kecoklatan
Purulen
 Clubbing Finger : Ya Tidak
 Trakea : Deviasi ke lateral Medial
 Pembesaran kelenjar getah bening / Massa : Ya Tidak
 JVP :…………………. CmH2O
 Otot bantu napas : Tidak Ya : (sebutkan)
 Krepitasi : Tidak Ya
 Bentuk dada : Normochest Pigeonchest
Barrelchest
 Ekspansi dada : Simetris Tidak simetris
 Jejas/Trauma : Ya Tidak
 Massa : Ya Tidak
 Perkusi dada : Sonor Hipersonor
Timpani
Redup Pekak
 Auskulitasi : Vesikuler Bronchovesikuler
Trakeal Bronkhial
Whezing
Ronkhi : Basah/Kering
Keluhan lain :……………………………………………

b. Sistem kardiovaskuler
 Sianosis : Tidak ada Ada
 Pucat : Tidak ada Ada
 Irama Jantung : Teratur Tidak teratur
 Distensi Vena Jugularis : KANAN Ya Tidak ; KIRI
Ya Tidak
Keluhan lain :…………………………………………………

c. Sistem gastrointestinal
 Mulut : Mukosa lembab Mukosa kering
Somatitis Perdarahan gusi
 Pembatasan makanan, sebutkan :……………………….………………………
 Mual : Ya Tidak
 Muntah : Ya Tidak
 Asites : Ya Tidak
 Lingkar perut :………………….Cm
 Sklera Ikterus : Ya Tidak
 Peristaltik usus : Frekuensi …………..X/menit

Keluhan lain :………………………………………………

d. Sistem Eliminasi
 Defekasi : Via Anus, Frekuensi :…………….
Konsistensi :…………….
Stoma
 Hemoroid : Ya Tidak
 Urin : Spontan Kateter Urin
Cytostomy
 Kelainan : Tidak ada Ada, sebutkan :
 Palfebra Edema : Ya Tidak
 Mata Cekung : Ya Tidak
Keluhan lain :………………………………………………………………
e. Sistem Reproduksi :
 Payudara :
 Putting susu :
 Pengeluaran Asi :
 Vagina : Varises, Ya Tidak
 Kebersihan :
 Rabas pervagina :
 Jenis :
 Warna :
 Konsistensi :
 Jumlah :
 Bau :
 Berapa lama :
 PAP smear terakhir (tanggal dan hasil) :

 Keluhan lain :

f. Obstetri dan Genekologi :


 Hamil : Ya Tidak
 Haid : Menarche, tahun :
Cyclus haid :
Lamanya haid :
Darah haid :
 Keluhan menstruasi : Dismenorea Polimenorea
Oligomenorea Menometroragie
Amenorea
 Haid yang akhir :
 Menapouse, umur : tahun
Keluhan lain :

g. Sistem Neurosensori
 Pendengaran : Normal Tidak, sebutkan :
 Penglihatan : Normal Tidak normal, sebutkan
:
 Pupil Isokor : Ya Tidak
 Konjungtiva :
Warna : pink
 Sklera :
Warna : putih
 Keluhan lain : tidak ada keluhan
h. Kulit dan Kelamin
 Warna kulit : Normal Pucat
Kuning
Dan lain lain (sebutkan) :…………
 Warna kuku : Normal Pucat
Kuning
Dan lain lain (sebutkan) :……………………………
 Turgor : Elastis Tidak elastis
 Tekstur : Halus Kasar
 Membran mukosa : Lembab Kering
 Risiko dekubitus : Ya Tidak
Terdapat Luka : Ya Tidak
 Lokasi luka/ Lesi lain :

 Karakteristik luka :

i. Ektremitas
 Kesulitan dalam pergerakan : Ya Tidak
 Keadaan tonus otot : Baik Hipotoni
Hypertoni Atoni
 Edema kaki / tungkai : Ya Tidak
 Varises : Ya Tidak
Keluhan lain :
3. Pemeriksaan diagnostik

4. Penatalaksanaan Medis

VII. EDUKASI PASIEN KELUARGA


a. Kesiapan pasien keluarga menerima informasi :
Tidak Ya
b. Terdapat hambatan dalam edukasi :
Tidak Ya
c. Jika ya, sebutkan hambatannya (bisa diingkari lebih dari satu):
Pendengaran / penglihatan / kognitif / Fisik / Budaya / Emosi / Bahasa /
d. Tingkat pendidikan pasien : SD
e. Agama dan nilai kepercayaan pasien :
f. Dibutuhkan penerjema : Tidak Ya Jika Ya, sebutkan :
g. Kebutuhan edukasi (pilih topic edukasi pada kotak yag tersedia) :
Diagnosa penyakit Obat-obatan Diet dan
nutrisi
Rehabilitasi Medis Manajemen nyeri Penggunaan alat medis