Inisial /Umur :
Alamat :
Tgl masuk RS :
Tgl pengkajian :
Diagnosa medis :
3. Mulai timbulnya :
Sifat keluhan :
Lokasi keluhan :
Faktor Pencetus :
Keluhan lain :
Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/fungsi tubuh :
Usaha pasien untuk mengatasinya :
III. RIWAYAT KESEHATAN
Penyakit yang pernah dialami :
Cacar Varicella
Polio Gastro Enteritis
Tetanus Fecelie Conv
Pertussis Hepatitis Inf
Thypoid Marbiler
TBC Malaria
Lain – lain (sebutkan) :
Riwayat alergi :
Tidak ada Ada, sebutkan : -
Saat sakit :
2. Cairan
Sebelum sakit :
Saat sakit :
3. Istirahat/Tidur
Sebelum sakit :
Saat sakit :
4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum sakit :
saat sakit :
5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum sakit :
Saat sakit :
Setelah MRS :
7. Personal hygiene
Sebelum sakit :
Saat sakit :
8. Aktifitas sehari-hari
Sebelum sakit :
Saat sakit :
VI. PEMERIKSAAN FISIK
Hari………., tanggal ………., jam ……….. Wita
Keadaan umum
a. Kesadaran :
Compos Mentis Somnolen Apatis Soporos koma
Koma
GCS : E: V: M:
c. Ekspresi wajah :
b. Sistem kardiovaskuler
Sianosis : Tidak ada Ada
Pucat : Tidak ada Ada
Irama Jantung : Teratur Tidak teratur
Distensi Vena Jugularis : KANAN Ya Tidak ; KIRI
Ya Tidak
Keluhan lain :…………………………………………………
c. Sistem gastrointestinal
Mulut : Mukosa lembab Mukosa kering
Somatitis Perdarahan gusi
Pembatasan makanan, sebutkan :……………………….………………………
Mual : Ya Tidak
Muntah : Ya Tidak
Asites : Ya Tidak
Lingkar perut :………………….Cm
Sklera Ikterus : Ya Tidak
Peristaltik usus : Frekuensi …………..X/menit
d. Sistem Eliminasi
Defekasi : Via Anus, Frekuensi :…………….
Konsistensi :…………….
Stoma
Hemoroid : Ya Tidak
Urin : Spontan Kateter Urin
Cytostomy
Kelainan : Tidak ada Ada, sebutkan :
Palfebra Edema : Ya Tidak
Mata Cekung : Ya Tidak
Keluhan lain :………………………………………………………………
e. Sistem Reproduksi :
Payudara :
Putting susu :
Pengeluaran Asi :
Vagina : Varises, Ya Tidak
Kebersihan :
Rabas pervagina :
Jenis :
Warna :
Konsistensi :
Jumlah :
Bau :
Berapa lama :
PAP smear terakhir (tanggal dan hasil) :
Keluhan lain :
g. Sistem Neurosensori
Pendengaran : Normal Tidak, sebutkan :
Penglihatan : Normal Tidak normal, sebutkan
:
Pupil Isokor : Ya Tidak
Konjungtiva :
Warna : pink
Sklera :
Warna : putih
Keluhan lain : tidak ada keluhan
h. Kulit dan Kelamin
Warna kulit : Normal Pucat
Kuning
Dan lain lain (sebutkan) :…………
Warna kuku : Normal Pucat
Kuning
Dan lain lain (sebutkan) :……………………………
Turgor : Elastis Tidak elastis
Tekstur : Halus Kasar
Membran mukosa : Lembab Kering
Risiko dekubitus : Ya Tidak
Terdapat Luka : Ya Tidak
Lokasi luka/ Lesi lain :
Karakteristik luka :
i. Ektremitas
Kesulitan dalam pergerakan : Ya Tidak
Keadaan tonus otot : Baik Hipotoni
Hypertoni Atoni
Edema kaki / tungkai : Ya Tidak
Varises : Ya Tidak
Keluhan lain :
3. Pemeriksaan diagnostik
4. Penatalaksanaan Medis