Anda di halaman 1dari 2

PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI REKAM

UPT
Puskesmas
MEDIS
Ditetapkan oleh:
Purwosari : C/VIII/SPO/RM/ 03 /II/2016 Kepala
UPT Puskesmas Purwosari
No. Revisi : 00
SPO
Tgl. Terbit : 23 Februari 2016
Sumartana, SKM
Halaman :1/2 NIP 19670327 199003 1 004

1.Pengertian Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis adalah kegiatan
memantau apakah isi rekam medis yang dituliskan sudah lengkap dan tepat
atau belum.
2.Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam kelengkapan dan ketepatan
isi rekam medis
3.Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas No C /VIII/30/KPTS/I/2016 tentang Isi
Rekam Medis
4.Referensi a.Undang-Undang No 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
b.Peraturan Menteri kesehatan RI No. 749a/Men.Kes/Per/XII/1989 tentang
Rekam Medis
c.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Rekam Medis
d.Kepmenkes No 55 tahun 2013 tentang Kompetensi Perekam Medis
5.Prosedur a. Petugas melengkapi identitas pasien saat pasien melakukan pendaftaran
Langkah- b. Petugas menuliskan tanggal dan waktu pasien
langkah melakukan pendaftaran
c. Petugas menerima rekam medis dari ruang
pelayanan medis
d. Petugas mengecek kelengkapan isi rekam
medis dari ruang pelayanan, meliputi pencatatan dan pendokumentasian.
Hasil pemeriksaan yang minimal meliputi keluhan lamanya dan riwayat
penyakit pasien, pengobatan, tindakan, pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien, nama petugas dan tandatangan peugas
pelayanan.
e. Apabila belum lengkap petugas melakukan konfirmasi kepada petugas di
ruang pelayanan yang terkait
f. Apabila terjadi ketidaktepatan pencatatan, petugas meminta petugas
pelayanan melakukan pembetulan dengan cara pencoretan tanpa
menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi tanda tangan
petugas pelayanan.
g. Apabila sudah lengkap dan tepat, petugas mengembalikan dan
menyimpan rekam medis ke rak penyimpanan.
PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI REKAM
MEDIS
: C/VIII/SPO/RM/ 03/II/2016
UPT
Puskesmas
SPO No. Revisi : 00
Purwosari
Halaman :2/2

6.Unit a. Ruang Pendaftaran


terkait b. Ruang Rekam Medis
c. Unit Rawat Jalan
d. Unit Rawat Darurat
7.Dokumen Rekam Medis
Terkait
8.Diagram
Alir Petuga
s

Melengkapi identitas

Pasien diperiksa

Petugas mengecek
kelengkapan

Dikembalikan ke Dikembalikan ke
ruang petugas pemeriksa
penyimpanan untuk dilengkapi

Dikembalikan ke
ruang penyimpanan

Selesai