Anda di halaman 1dari 25

Pengkajian pada klien dengan gangguan sistem endokrin Diabetes Mellitus dilakukan mulai dari

pengumpulan data yang meliputi : biodata, riwayat kesehatan, keluhan utama, sifat keluhan,

riwayat kesehatan masa lalu, pemeriksaan fisik, pola kegiatan sehari-hari.

Hal yang perlu dikaji pada klien degan Diabetes Mellitus :

a. Aktivitas dan istirahat :

Kelemahan, susah berjalan/bergerak, kram otot, gangguan istirahat dan tidur,

tachicardi/tachipnea pada waktu melakukan aktivitas dan koma.


b. Sirkulasi

Riwayat hipertensi, penyakit jantung seperti IMA, nyeri, kesemutan pada ekstremitas bawah,

luka yang sukar sembuh, kulit kering, merah, dan bola mata cekung.

c. Eliminasi

Poliuri,nocturi, nyeri, rasa terbakar, diare, perut kembung dan pucat.

d. Nutrisi

Nausea, vomitus, berat badan menurun, turgor kulit jelek, mual/muntah.

e. Neurosensori

Sakit kepala, mengatakan seperti mau muntah, kesemutan, lemah otot, disorientasi, letargi, koma

dan bingung.

f. Nyeri

Pembengkakan perut, meringis.

g. Respirasi

Tachipnea, kussmaul, ronchi, wheezing dan sesak nafas.

h. Keamanan

Kulit rusak, lesi/ulkus, menurunnya kekuatan umum.

i. Seksualitas
Adanya peradangan pada daerah vagina, serta orgasme menurun dan terjadi impoten pada pria.

2. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan pengkajian data keperawatan yang sering terjadi berdasarkan teori, maka diagnosa

keperawatan yang mungkin muncul pada klien Diabetes Mellitus yaitu :

a. Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan diuresis osmotik.

b. Perubahan status nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakcukupan

insulin, penurunan masukan oral.

c. Resiko infeksi berhubungan dengan hyperglikemia.

d. Resiko tinggi terhadap perubahan persepsi sensori berhubungan dengan ketidakseimbangan

glukosa/insulin dan atau elektrolit.


e. Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik.

f. Ketidakberdayaan berhubungan dengan penyakit jangka panjang/progresif yang tidak dapat

diobati, ketergantungan pada orang lain.

g. Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan

dengan kurangnya pemajanan/menginat, keselahan interpretasi informasi.

3. Rencana Keperawatan
a. Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan diuresis osmotik.

Tujuan :

Mendemonstrasikan hidrasi adekuat dibuktikan oleh tanda vital stabil, nadi perifer dapat diraba,

turgor kulit dan pengisian kapiler baik, haluaran urine tepat secara individu, dan kadar elektrolit

dalam batas normal.

Intervensi :

1.) Pantau tanda-tanda vital.

Rasional : Hypovolemia dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan takikardia.

2.) Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit, dan membran mukosa.

Rasional : Merupakan indikator dari tingkat dehidrasi, atau volume sirkulasi yang adekuat.
3.) Pantau masukan dan keluaran, catat berat jenis urine.
Rasional : Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan pengganti, fungsi ginjal, dan keefektifan dari

terapi yang diberikan.

4.) Timbang berat badan setiap hari.

Rasional : Memberikan hasil pengkajian yang terbaik dari status cairan yang sedang berlangsung dan

selanjutnya dalam memberikan cairan pengganti.

5.) Berikan terapi cairan sesuai indikasi.

Rasional : Tipe dan jumlah dari cairan tergantung pada derajat kekurangan cairan dan respons pasien secara

individual.
b. Perubahan status nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakcukupan

insulin, penurunan masukan oral.

Tujuan :

- Mencerna jumlah kalori/nutrien yang tepat

- Menunjukkan tingkat energi biasanya

- Berat badan stabil atau bertambah.

Intervensi :

1.) Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dapat

dihabiskan oleh pasien.

Rasional : Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan terapeutik.

2.) Timbang berat badan setiap hari atau sesuai indikasi.

Rasional : Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat (termasuk absorbsi dan utilisasinya).

3.) Identifikasi makanan yang disukai/dikehendaki termasuk kebutuhan etnik/kultural.

Rasional : Jika makanan yang disukai pasien dapat dimasukkan dalam perencanaan makan, kerjasama ini

dapat diupayakan setelah pulang.

4.) Libatkan keluarga pasien pada perencanaan makan sesuai indikasi.

Rasional : Meningkatkan rasa keterlibatannya; memberikan informasi pada keluarga untuk memahami
nutrisi pasien.

5.) Berikan pengobatan insulin secara teratur sesuai indikasi.


Rasional : Insulin reguler memiliki awitan cepat dan karenanya dengan cepat pula dapat membantu

memindahkan glukosa ke dalam sel.

c. Resiko infeksi berhubungan dengan hyperglikemia.

Tujuan :

- Mengidentifikasi intervensi untuk mencegah/menurunkan resiko infeksi.

- Mendemonstrasikan teknik, perubahan gaya hidup untuk mencegah terjadinya infeksi.

Intervensi :

1). Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan.

Rasional : Pasien mungkin masuk dengan infeksi yang biasanya telah mencetuskan keadaan ketoasidosis

atau dapat mengalami infeksi nosokomial.

2). Tingkatkan upaya untuk pencegahan dengan melakukan cuci tangan yang baik pada semua

orang yang berhubungan dengan pasien termasuk pasiennya sendiri.

Rasional : Mencegah timbulnya infeksi silang.

3). Pertahankan teknik aseptik pada prosedur invasif.

Rasional : Kadar glukosa yang tinggi dalam darah akan menjadi media terbaik bagi pertumbuhan kuman.

4). Berikan perawatan kulit dengan teratur dan sungguh-sungguh.

Rasional : Sirkulasi perifer bisa terganggu yang menempatkan pasien pada peningkatan resiko terjadinya

kerusakan pada kulit/iritasi kulit dan infeksi.

5). Lakukan perubahan posisi, anjurkan batuk efektif dan nafas dalam.

Rasional : Membantu dalam memventilasi semua daerah paru dan memobilisasi sekret.

d. Resiko tingi terhadap perubahan persepsi sensori berhubungan dengan ketidakseimbangan

glukosa/insulin dan atau elektrolit.

Tujuan :
- Mempertahankan tingkat kesadaran/orientasi.

- Mengenali dan mengkompensasi adanya kerusakan sensori.

Intervensi :

1.) Pantau tanda-tanda vital dan status mental.

Rasional : Sebagai dasar untuk membandingkan temuan abnormal

2.) Panggil pasien dengan nama, orientasikan kembali sesuai dengan kebutuhannya.

Rasional : Menurunkan kebingungan dan membantu untuk mempertahankan kontak dengan realitas.

3.) Pelihara aktivitas rutin pasien sekonsisten mungkin, dorong untuk melakukan kegiatan sehari-
hari sesuai kemampuannya.

Rasional : Membantu memelihara pasien tetap berhubungan dengan realitas dan mempertahankan orientasi

pada lingkungannya.

4.) Selidiki adanya keluhan parestesia, nyeri atau kehilangan sensori pada paha/kaki.

Rasional : Neuropati perifer dapat mengakibatkan rasa tidak nyaman yang berat, kehilangan sensasi

sentuhan/distorsi yang mempunyai resiko tinggi terhadap kerusakan kulit dan gangguan

keseimbangan.

e. Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik.

Tujuan :

- Mengungkapkan peningkatan tingkat energi.

- Menunjukkan perbaikan kemampuan untuk berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan.

Intervensi :

1.) Diskusikan dengan pasien kebutuhan akan aktivitas.

Rasional : Pendidikan dapat memberikan motivasi untuk meningkatkan tingkat aktivitas meskipun pasien

mungkin sangat lemah.

2.) Berikan aktivitas alternatif dengan periode istirahat yang cukup.


Rasional : Mencegah kelelahan yang berlebihan.

3.) Pantau nadi, frekuensi pernafasan dan tekanan darah sebelum/sesudah melakukan aktivitas.
Rasional : Mengindikasikan tingkat aktivitas yang dapat ditoleransi secara fisiologis.

4.) Tingkatkan partisipasi pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari sesuai toleransi.

Rasional : Meningkatkan kepercayaan diri/harga diri yang positif sesuai tingkat aktivitas yang dapat

ditoleransi.

f. Ketidakberdayaan berhubungan dengan penyakit jangka panjang/progresif yang tidak dapat

diobati, ketergantungan pada orang lain.


Tujuan :

- Mengakui perasaan putus asa

- Mengidentifikasi cara-cara sehat untuk menghadapi perasaan.

- Membantu dalam merencanakan perawatannya sendiri dan secara mandiri mengambil tanggung

jawab untuk aktivitas perawatan diri.

Intervensi :

1.) Anjurkan pasien/keluarga untuk mengekspresikan perasaannya tentang perawatan di rumah sakit

dan penyakitnya secara keseluruhan.

Rasional : Mengidentifikasi area perhatiannya dan memudahkan cara pemecahan masalah.

2.) Tentukan tujuan/harapan dari pasien atau keluarga.

Rasional : Harapan yang tidak realistis atau adanya tekanan dari orang lain atau diri sendiri dapat

mengakibatkan perasaan frustasi.kehilangan kontrol diri dan mungkin mengganggu kemampuan

koping.

3.) Berikan dukungan pada pasien untuk ikut berperan serta dalam perawatan diri sendiri dan

berikan umpan balik positif sesuai dengan usaha yang dilakukannya.

Rasional : Meningkatkan perasaan kontrol terhadap situasi.

4.) Berikan dukungan pada pasien untuk ikut berperan serta dalam perawatan diri sendiri.
Rasional : Meningkatkan perasaan kontrol terhadap situasi.
g. Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan

dengan kurangnya pemajanan/menginat, keselahan interpretasi informasi.

Tujuan :

- Mengungkapkan pemahaman tentang penyakit.

- Mengidentifikasi hubungan tanda/gejala dengan proses penyakit dan menghubungkan gejala

dengan faktor penyebab.

- Dengan benar melakukan prosedur yang perlu dan menjelaskan rasional tindakan.

Intervensi :
1.) Ciptakan lingkungan saling percaya

Rasional : Menanggapai dan memperhatikan perlu diciptakan sebelum pasien bersedia mengambil bagian

dalam proses belajar.

2.) Diskusikan dengan klien tentang penyakitnya.

Rasional : Memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat pertimbangan dalam memilih

gaya hidup.

3.) Diskusikan tentang rencana diet, penggunaan makanan tinggi serat.

Rasional : Kesadaran tentang pentingnya kontrol diet akan membantu pasien dalam merencanakan

makan/mentaati program.

4.) Diskusikan pentingnya untuk melakukan evaluasi secara teratur dan jawab pertanyaan

pasien/orang terdekat.

Rasional : Membantu untuk mengontrol proses penyakit dengan lebih ketat.

4. Pelaksanaan
Pelaksanaan rencana tindakan keperawatan disesuaikan dengan intervensi yang tercantum dalam

rencana keperawatan.

5. Evaluasi
Hasil yang diharapkan pada klien Diabetes Mellitus adalah :
a. Apakah kebutuhan volume cairan klien terpenuhi/adekuat ?

b. Apakah nutrisi klien terpenuhi ke arah rentang yang diinginkan ?


c. Apakah infeksi dapat dicegah dengan mempertahankan kadar glukosa ?

d. Apakah tidak terjadi perubahan sensori perseptual ?

e. Apakah kelelahan dapat diatasi dan produksi energi dapat dipertahankan sesuai kebutuhan ?

f. Apakah klien dapat menerima keadaan dan mampu merencanakan perawatannnya sendiri ?

g. Apakah klien dapat mengungkapkan pemahaman tentang penyakit ?


Pengkajian adalah langkah pertama dari proses keperawatan melalui kegiatan pengumpulan data
atau perolehan data yang akurat dapat pasien guna mengetahui berbagai permasalahan yang ada.
(Aziz Alimul. 2009 : h 85)

Adapun pengkajian pada pasien hipertensi menurut Doengoes, et al (2001) adalah


1. Aktivitas istirahat
Gejala : Kelelahan umum, kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup
Tanda : - Frekuensi jantung meningkat
- Perubahan trauma jantung (takipnea)

2. Sirkulasi
Gejala : Riwayat hipertensi ateros klerosis, penyakit jantung koroner / katup dan penyakit
screbiovakuolar, episode palpitasi, perpirasi.
Tanda : - Kenaikan TD (pengukuran serial dan kenaikan TD diperlukan untuk menaikkan diagnosis
- Hipotensi postural (mungkin berhubungan dengan regimen otak)
- Nada denyutan jelas dari karotis, juguralis, radialis
- Denyut apical : Pm, kemungkinan bergeser dan sangat kuat
- Frekuensi/irama : Tarikardia berbagai distrimia
- Bunyi, jantung terdengar S2 pada dasar S3 (CHF dini) S4 (pengerasan vertikel kiri / hipertrofi vertical kiri).

3. Integritas ego
Gejala : Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi eufuria atau jarah kronis (dapat
mengidentifikasi kerusakan serebral ) faktor-faktor inulhfel, hubungan keuangan yang berkaitan
dengan pekerjaan.
Tanda : Letupan suasana hati, gelisah, penyempitan kontiniu perhatian, tangisan yang meledak, gerak
tangan empeti otot muka tegang (khususnya sekitar mata) gerakkan fisik cepat, pernafasan
mengelam peningkatan pola bicara.

4. Eliminasi
Gejala : Gangguan ginjal sakit ini atau yang lalu

5. Makanan/Cairan
Gejala : Makanan yang disukai yang dapat mencakup makanan tinggi garam, tinggi lemak, tinggi kolestrol,
mual, muntah, perubahan berat badan (meningkatkan/menurun) riwayat pengguna diuretik.
Tanda : - Berat badan normal atau obesitas
- Adanya edema (mungkin umum atau tertentu)
- Kongestiva
- Glikosuria (hampir 10% hipertensi adalah diabetik).
6. Neurosensori
Gejala : - Keluhan pening/pusing
- Berdenyut, sakit kepala suboksipital (terjadi saat bangun dan menghilang secara spontan setelah
beberapa jam)
- Episode kebas dan kelemahan pada satu sisi tubuh
- Gangguan penglihatan
- Episode epistaksis
Tanda : - Status mental perubahan keterjagaan orientasi, pola isi bicara, efek, proses fikir atau memori.

7. Nyeri/Ketidak nyamanan
Gejala : - Angma (penyakit arteri koroner/keterlibatan jantung)
- Nyeri hilang timbul pada tungkai/klaudikasi
- Sakit kepala oksipital berat seperti yang pernah terjadi sebelumnya
- Nyeri abdomen / massa

8. Pernapasan
Gejala : - Dispenea yang berkaitan dengan aktivitas kerja
- Riwayat merokok, batuk dengan / tanpa seputum
Tanda : - Distres respirasi
- Bunyi nafas tambahan
- Sianosis

9. Keamanan
Gejala : - Gangguan koordinas / cara berjalan
- Hipotesia pastural
Tanda : - Frekuensi jantung meningkat
- Perubahan trauma jantung (takipnea)

10. Pembelajaran/Penyebab
Gejala : Faktor resiko keluarga : hipertensi, aterosporosis, penyakit jantung, DM

2.2.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga atau


masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau
potensial. (Aziz Alimul, 2009 : h 92)
Nanda menyatakan bahwa diagnosa keperawatan adalah keputusan klinik tentang respon
individu. Keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial. Sebagai
dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan
kewenangan perawat. Semua diagnosa keperawatan harus didukung oleh data. Dimana menurut
Nanda diartikan sebagai defensial arakteristik definisi karakteristik tersebut dinamakan tanda dan
gejala suatu yang dapat diobservasi dan gejala sesuai yang dirasakan oleh klien.
Menurut Doengoes, et al (2001), diagnosa keperawatan yang mungkin ditemukan pada
pasien dengan hipertensi adalah :

1. Curah jantung, penurunan, resiko tinggi terhadap b/d peningkatan afterload,


vasokontriksi, iskemia miokardia, hipertrofi d/d tidak dapat diterapkan adanya tanda-tanda dan
gejala yang menetapkan diagnosis aktual
2. Nyeri (akut), sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler selebral d/d melaporkan
tentang nyeri berdenyut yang terletak pada regiu suboksipital. Terjadi pada saat bangun dan
hilang secara spontan setelah beberapa waktu
3. Intoleran aktivitas b/d kelemahan umum d/d laporan verbal tentang kelebihan atau
kelemahan
4. Nutrisi, perubahan lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan dengan kebutuhan
merabolik d/d berat badan 10%-20% lebih dari ideal untuk tinggi dan bentuk tubuh
5. Koping, individual, infektif b/d krisis situasional/maturasional, perubahan hidup beragam
d/d menyatakan ketidak mampuan untuk mengatasi atau meminta bantuan
6. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi rencana pengobatan b/d
kurang pengetahuan / daya ingat d/d menyatakan masalah, meminta informasi.

2.2.3 Perencanaan

Perencanaan adalah proses penyusunan berbagai intervensi keperawatan yang dibutuhkan untuk
mencegah, menghilangkan atau mengurangi masalah pasien.
(Aziz Alimul. 2009 : h 106)
Perencanaan keperawatan pada pasien dengan hipertensi menurut dongoes et al (2000) adalah :

Diagnosa keperawatan I

Curah jantung, penurunan, resiko tinggi terhadap b/d peningkatan afterload,


vasokontruksi, iskemia miorkadia, hipertrofi b/d tidak dapat diterapkan adanya tanda-tanda dan
gejala yang menetapkan diagnosis actual.

Intervensi :

 Pantau TD
 Catat keberadaan
 Aukultasi tonus jantung dan bunyi nafas
 Berikan lingkungan yang tenang, nyaman, kurang aktivitas/keributan lingkungan
 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi

Rasionalisasi

 Perbandingan dari tekanan memberi gambaran yang lebih lengkap tentang keterlibatan/bidang
masalah kaskuler
 Mencerminkan efek dari kosakontraksi (peningkatan SVR 0 dan kongesti vena)
 Dapat mengidentifikasi kongesti paru sekunder terhadap terjadinya atau gagal jantung kronik
 Adanya pucat, dingin, kulit, lembab dan masa pengisian kapiler lambat mungkin keterkaitan
dengan kosokentreksi atau mencerminkan kekomposisi/penurunan curah jantung
 Dapat mengidentifikasi gagal jantung, kerusakan ginjal atau vaskuler
 Membantu untuk menurunkan rangsang simpatis meningkatkan relaksasi
 Menurunkan stress dan ketegangan yang mempengaruhi TP dan perjalanan penyakit hipertensi
 Dapat menurunkan rangsangan yang menimbulkan stress, membuat efek tenang sehingga tak
menurunkan TD
 Karena efek samping obat tersebut maka penting untuk menggunakan obat dalam jumlah
penting sedikit dan dosis paling rendah.

Diagnosa Keperawatan II

Nyeri (akut), sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler selebral d/d melaporkan
tentang nyeri berdenyut yang terletak pada regium suboksipital. Terjadi pada saat bangun dan
hilang secara spontan setelah beberapa waktu.

Intervensi :

 Kaji respon pasien terhadap aktivitas


 Berikan dorongan untuk melakukan aktivitas
 Instruksikan pasien terhadap teknik penghematan energi

Rasionalisasi :

 Tekhnik menghemat energy, mengurangi penggunaan energy, membantu keseimbangan antara


suplai dan kebutuhan oksigen
 Kemajuan aktifitas berharap mencegah peningkatan kerja jantung tiba-tiba

Diagnosa keperawatan III

Intoleran aktivitas b/d kelemahan umum b/d laporan verbal tentang kelebihan atau
kelemahan.

Intervensi :

 Bicarakan pentingnya menurunkan masukan kalori dan batasi masukan lemak, garam dan gula
sesuai indikasi
 Tetapkan keinginan pasien menurunkan berat badan
 Kaji ulang masukan kalori harian dan pilihan diet
Rasionalisasi :

 Meminimalkan stimulus / meningkatkan relaksasi


 Tindakan yang menurunkan tekanan vaskuler serebral dan yang memperlambat / memblok
respon simpatis efektif dalam menghilangkan sakit kepala dan komlikasinya
 Aktifitas yang meningkatkan vasokontriksi menyebabkan sakit kepala adanya peningkatan
tekanan vaskuler serebral
 Pusing dan penglihatan kabur sehingga b/d sakit kepala
 Menurunkan / mengontrol nyeri dan menurunkan rangsang system saraf simfatis
 Dapat mengurangi tegangan dan ketidak nyamanan yang diperberat.

Diagnosa IV

Nutrisi perubahan lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan dengan kebutuhan
merabolik d/d berat badan 10%-20% lebih dari ideal untuk tinggi dan bentuk tubuh.

Intervensi :

 Kaji keefektifan strategi koping dengan mengobservasi prilaku


 Saraf laporan gangguan tidur
 Bantu pasien untuk mengidentifikasi sresor spesifik dan kemungkinan startegi untuk
mengatasinya
 Dorong pasien untuk mengevaluasi prioitas tubuh.

Rasionalisasi :

 Kegemukan adalah resiko tambahan pada tekanan darah tinggi karena disproporsi antara
kapasitas aorta dan peningkatan curah jantung berkaitan dengan peningkatan masa tubuh
 Kesalahan kebiasaan makanan menunjang terjadinya ateroskelrosis dan kegemukan yang
merupakan preposisi untuk hipertensi dan komlikasinya
 Motivasi untuk penurunan berat badan adalah internal, individu harus berkeinginan untuk
menurunkan berat badan, bila tidak maka program sama sekali tidak berhasil
 Mengindikasikan kekuatan/kelemahan dalam menentukan kebutuhan individu untuk
penyesuaian / penyuluhan
 Penurunan masukan kalori seseorang sebanyak 50 kalori per hari secara teori dapat menurunkan
BB 0,5 kg/hari
 Membantu untuk memfokuskan perhatian pada faktor mana pasien telah/dapat mengontrol
perubahan
 Penting untuk mencegah perkembangan heterogenesis
 Memberikan konseling dan bantuan dengan memenuhi kebutuhan diet individual.

Diagnosa V

Koping, individual, infektif b/d krisis situasional / maturasional, perubahan hidup beragam d/d
menyatakan ketidak mampuan untuk mengatasi atau meminta bantuan.
Intervensi :

 Kaji kesiapan dan hambatan dalam belajar


 Tetapkan dan nyatakan batas Hd normal
 Bantu pasien untuk mengidentifikasi faktor-faktor resiko kardiovaskular
 Bahan pentingnya menghentikan merokok

Rasionalisasi :

 Mekanisme adaptif perlu untuk mengubah pola hidup seseorang mengatasi hipertensi klanik
menginterasikan tetapi yang diharuskan ke dalam kehidupan sehari-hari
 Manifestasi mekanisme koping maladaftif mungkin merupakan indicator yang ditekan dan
diketahui telah menjadi penentu utama TD distolik
 Fokus perhatian pasien pada realitas situasi yang ada relative terhadap pandangan pasien tentang
apa yang diinginkan
 Perubahan yang perlu harus diprioritaskan secara realistik untuk menghindari rasa yang tidak
menentu dan tidak berdaya.

Diagnosa keperawatan IV

Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi rencana pengobatan b/d pengetahuan
/ daya ingat d/d menyatakan masalah, menerima informasi

Intervensi :

 Bela penguatan pentingnya kerjasama dalam regimen pengobatan dan mempertahankan


perjanjian tindak lanjut
 Jelaskan tentang obat yang diresep bersamaan dengan rasional
 Sarankan untuk sering mengubah posisi, olaraga kaki saat baring

Rasionalisasi :

 Bila pasien tidak menerima realities bahwa membutuhkan pengobatan kontinyu, maka
perubahan perilaku tidak akan dipertahanakan
 Pemahaman bahwa TD tinggi dapat terjadi tanpa gejala adalah ini untuk memungkinkan pasien
melanjutkan pengobatan meskipun ketidak merasa sehat
 Faktor-faktor ini telah menunjukkan hubungan dalam menunjang hipertensi dan penyakit
kardiovaskular
 Nikotin meningkatakan pelepasan katekolomamin, mengakibatkan peningkatan frekwensi
jantung, TD fasokontriksi, mengurangi oksigenasi jaringan dan meningkatkan beban kerja
miokardium.
(Doengoes et al, 2001 : 41-49)

2.2.4 Implementasi

Implementasi adalah proses keperawatan dengan melaksanakan berbagai strategis keperawatan


(tindakan keperawatan) yaitu telah direncanakan. (Aziz Alimuml. 2001 : h 11)
Tujuan dari pelaksanaan adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan
yang mencakup peningkatan kesehatan pencegahan penyakit. Pemulihan kesehatan dan
mempasilitas koping perencanaan tindakan keperawatan akan dapat dilaksanakan dengan baik.
Jika klien mempunyai keinginan untuk berpatisipasi dalam pelaksanaan tindakan keperawatan
selama tahap pelaksanaan perawat terus melakukan pengumpulan data dan memilih tindakan
perawatan yang paling sesuai dengan kebutuhan klien tindakan.

Adapun implementasi pada pasien hipertensi adalah :

Diagnosa keperawatan I :

 Memantau TD
 Mencatat keberadaan
 Aukultasi tonus jantung dan bunyi nafas
 Memberikan lingkungan yang tenang, nyaman, kurang aktivitas / keributan lingkungan
 Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi

Diagnosa keperawatan II :

 Mengkaji respon pasien terhadap aktivitas


 Memberikan dorongan untuk melakukan aktivitas
 Mengintruksikan pasien terhadap teknik penghematan energy

Diagnosa keperawatan III :

 Membicarakan pentingnya menurunkan masukan kalori dan batasi masukan lemak, garam dan
gula sesuai indikasi
 Menetapkan keinginan pasien menurunkan berat badan
 Mengkaji ulang masukkan kalori harian dan pilihan diet

Diagnosa keperawatan IV

 Mengkaji keefektifan strategi koping dengan mengobservasi prilaku


 Mencatat laporan gangguan tidur
 Membantu pasien untuk mengidentifikasi stesor spesifik dan kemungkinan strategi untuk
mengatasinya
 Mendorong pasien untuk mengevaluasi prioritas tubuh

Diagnosa keperawatan V

 Mengkaji kesiapan dan hambatan dalam belajar


 Menetapkan dan nyatakan batas Hd normal
 Membantu pasien untuk mengidentifikasi faktor-faktor resiko kardiovaskuler
 Membahas pentingnya menghentikan merokok
Diagnosa keperawatan VI :

 Memberi penguatan pentingnya kerjasama dalam regimen pengobatan dan mempertahankan


perjanjian tindak lanjut
 Menjelaskan tentang obat yang diresep bersamaan dengan rasional
 Menyarankan untuk sering mengubah posisi, olaraga kaki saat baring

2.2.5 Evaluasi

Evaluasi adalah tahap terakhir proses keperawatan dengan cara menilai sejauh mana tujuan diri
rencana keperawatan tercapai atau tidak. (Aziz Alimul. 2009 : hi 12)
Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan. Hal ini
dapat dilaksanakan dengan mengadakan hubungan dengan klien berdasarkan respon klien
terhadap tindakan keperawatan yang diberikan sehingga perawat dapat mengambil keputusan:
1. Mengakhiri tindakan keperawatan (klien telah mencapai tujuan yang ditetapkan)
2. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan (klien memerlukan waktu yang lebih lama untuk
mencapai tujuan)
(lyer, at al, 1996)

Adapun evaluasi keperawatan pada pasien dengan hipertensi adalah :

Diagnosa I

 Berpatisipasi dalam aktivitas yang menurunkan Td beban kerja jantung


 Mempertahankan Td dalam rentang individu yang dapat diterima
 Memperlihatkan irama dan frekuensi jantung stabil dalam rentang normal pasien

Diagnosa II

 Berpatisipasi dalam aktivitas yang diinginkan/diperlukan


 Melaporkan tindakan dalam toleransi aktivitas yang dapat diukur
 Menunjukkan penurunan dalam tanda intoleransi fisiologi
Diagnosa III

 Melaporkan nyeri / ketidak nyamanan hilang / terkontrol


 Mengungkan metode yang memberikan pengurangan
 Mengikuti reqman farmokologi yang diresepkan

Diagnosa IV

 Mengidentifikasi hubungan antara hipertensi dan kegemukan


 Menunjukkan perubahan pola makan
 Melakukan / mempertahankan program olaraga yang tepat seacar individual

Diagnosa V

 Mengidentifikasi prilaku koping efektif konsekuensinya


 Mendemontrasikan penggunaan keterampilan / metode koping efektif

Diagnosa VI

 Menyatakan pemahaman tentang proses penyakit dan regimen


 Mempertahankan Td dalam perimeter normal
A. Pengkajian
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat,
pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan MRS, nomor register, dan diagnosis medis.
2. Keluhan utama
Sering menjadi alasan kleien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah kelemahan anggita
gerak sebalah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi,dan penurunan tingkat kesadaran.
3. Data riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Serangan stroke berlangsuung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas
ataupun sedang beristirahat. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah,bahkan kejang sampai
tidak sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
b. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat steooke sebelumnya, diabetes melitus, penyakit
jantung,anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan anti kougulan,
aspirin, vasodilatator, obat-obat adiktif, dan kegemukan.
c. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus, atau adanya riwayat
stroke dari generasi terdahulu.
4. Riwayat psikososial dan spiritual
Peranan pasien dalam keluarga, status emosi meningkat, interaksi meningkat, interaksi sosial
terganggu, adanya rasa cemas yang berlebihan, hubungan dengan tetangga tidak harmonis, status
dalam pekerjaan. Dan apakah klien rajin dalam melakukan ibadah sehari-hari.
5. Aktivitas sehari-hari
a. Nutrisi
Klien makan sehari-hari apakah sering makan makanan yang mengandung lemak, makanan apa
yang ssering dikonsumsi oleh pasien, misalnya : masakan yang mengandung garam, santan,
goreng-gorengan, suka makan hati, limpa, usus, bagaimana nafsu makan klien.
b. Minum
Apakah ada ketergantungan mengkonsumsi obat, narkoba, minum yang mengandung alkohol.
c. Eliminasi
Pada pasien stroke hemoragik biasanya didapatkan pola eliminasi BAB yaitu konstipasi karena
adanya gangguan dalam mobilisasi, bagaimana eliminasi BAK apakah ada kesulitan, warna, bau,
berapa jumlahnya, karena pada klien stroke mungkn mengalami inkotinensia urine sementara
karena konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk
mengendalikan kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural.
6. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Pasien pernah mengalami trauma kepala, adanya hemato atau riwayat operasi.
b. Mata
Penglihatan adanya kekaburan, akibat adanya gangguan nervus optikus (nervus II), gangguan
dalam mengangkat bola mata (nervus III), gangguan dalam memotar bola mata (nervus IV) dan
gangguan dalam menggerakkan bola mata kelateral (nervus VI).
c. Hidung
Adanya gangguan pada penciuman karena terganggu pada nervus olfaktorius (nervus I).
d. Mulut
Adanya gangguan pengecapan (lidah) akibat kerusakan nervus vagus, adanya kesulitan dalam
menelan.
e. Dada
o Inspeksi : Bentuk simetris
o Palpasi : Tidak adanya massa dan benjolan.
o Perkusi : Nyeri tidak ada bunyi jantung lup-dup.
o Auskultasi : Nafas cepat dan dalam, adanya ronchi, suara jantung I dan II murmur atau
gallop.
f. Abdomen
o Inspeksi : Bentuk simetris, pembesaran tidak ada.
o Auskultasi : Bisisng usus agak lemah.
o Perkusi : Nyeri tekan tidak ada, nyeri perut tidak ada
g. Ekstremitas
Pada pasien dengan stroke hemoragik biasnya ditemukan hemiplegi paralisa atau hemiparase,
mengalami kelemahan otot dan perlu juga dilkukan pengukuran kekuatan otot, normal : 5
Pengukuran kekuatan otot menurut (Arif mutaqqin,2008)
1) Nilai 0 : Bila tidak terlihat kontraksi sama sekali.
2) Nilai 1 : Bila terlihat kontraksi dan tetapi tidak ada gerakan pada sendi.
3) Nilai 2 : Bila ada gerakan pada sendi tetapi tidak bisa melawan grafitasi.
4) Nilai 3 : Bila dapat melawan grafitasi tetapi tidak dapat melawan tekanan pemeriksaan.
5) Nilai 4 : Bila dapat melawan tahanan pemeriksaan tetapi kekuatanya berkurang.
6) Nilai 5 : bila dapat melawan tahanan pemeriksaan dengan kekuatan penuh

B. Diagnosa Keperawatan dan Rencana Keperawatan


1. Perubahan perpusi jaringan otak berhubungan dengan perdarahan intraserebral, oklusi otak,
vasospasme, dan edema otak.
Tujuan :
Setelah di lakukan tindakan keperawatan ...x24 jam perpusi jarinagn tercapai secara optimal
dengan kriteria hasil :
1) klien tidak gelisah
2) tidak ada keluhan nyeri kepala
3) mual dan kejang
4) GCS 4, 5, 6
5) pupil isokor
6) refleks cahaya (+)
7) TTV normal.
Intervensi :
1) Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab peningkatan TAK dan akibatnaya.
Rasional : keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan.
2) Baringkan klie ( bed rest ) total dengan posisi tidur telentang tanpa bantal.
Rasional : monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS.
3) Monitor tanda-tanda vital.
Rasional : untuk mengetahui keadaan umum klien.
4) Bantu pasien untuk membtasi muntah, batuk,anjurkan klien menarik nafas apabila bergerak atau
berbalik dari tempat tidur.
Rasional : aktivitas ini dapat meningkatkan tekanan intracranial dan intraabdoment dan dapat
melindungi diri diri dari valsava.
5) Ajarkan klien untuk mengindari batuk dan mengejan berlebihan.
Rasional : Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intrkranial dan poteensial terjadi
perdarahan ulang.
6) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung.
Rasional : rangsangan aktivitas dapat meningktkan tekanan intracranial.
7) Kolaborasi : pemberian terapi sesuai intruksi dokter,seperti :steroid, aminofel, antibiotika.
Rasional : tujuan yang di berikan dengan tujuan: menurunkan premeabilitas kapiler,menurunkan
edema serebri,menurunkan metabolic sel dan kejang.

2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan akumulasi secret, kemampuan
batuk menurun, penurunan mobilitas fisik sekunder, dan perubahan tingkat kesadaran.
Tujuan :
Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama ...x 24 jam klien mamapu meningkatkan dan
memepertahankan keefektifan jalan nafas agar tetap bersih dan mencegah aspirasi, dengan
kriteria hasil :
1) bunyi nafas terdengar bersih
2) ronkhi tidak terdengar
3) trakeal tube bebas sumbatan
4) menunjukan batuk efektif
5) tidak ada penumpukan secret di jalan nafas
6) frekuensi pernafasan 16 -20x/menit.
Intervensi :
1) Kaji keadaan jalan nafas,
Rasional : obstruksi munkin dapat di sebabkan oleh akumulasi secret.
2) Lakukan pengisapan lendir jika d perlukan.
Rasional : pengisapan lendir dapay memebebaskan jalan nafas dan tidak terus menerus di
lakukan dan durasinya dapat di kurangi untuk mencegah hipoksia.
3) Ajarkan klien batuk efektif.
Rasional : batuk efektif dapat mengeluarkan secret dari jalan nafas.
4) Lakukan postural drainage perkusi/penepukan.
Rasional : mengatur ventilasi segmen paru-paru dan pengeluaran secret.
5) Kolaborasi : pemberian oksigen 100%.
Rasional : denagn pemberiaan oksigen dapat membantu pernafasan dan membuat hiperpentilasi
mencegah terjadinya atelaktasisi dan mengurangi terjadinya hipoksia.

3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemipearese atau hemiplagia, kelemahan


neuromoskuler pada ekstremitas
Tujuan : Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama ..x 24 jam mobilitas fisik teratasi,
dengan kriteria hasil : klien dapat mempertahan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian
tubuh yang terkena atau kompensasi.
Intervensi :
1) Kaji kemampuan secar fungsional dengan cara yang teratur klasifikasikan melalui skala 0-4.
Rasional : untuk mengidentifikasikan kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai
pemulihan.
2) Ubah posisi setiap 2 jam dan sebagainya jika memungkinkan bisa lebih sering.
Rasional : menurunkan terjadinya terauma atau iskemia jaringan.
3) Lakukan gerakan ROM aktif dan pasif pada semua ekstremitas.
Rasional : meminimalkan atropi otot, meningkatkan sirkulasi dan mencegah terjadinya
kontraktur.
4) Bantu mengembangkan keseimbangan duduk seoerti meninggikan bagian kepala tempat tidur,
bantu untuk duduk di sisi tempat tidur.
Rasional : membantu melatih kembali jaras saraf,meningkatkan respon proprioseptik dan
motorik.
5) Konsultasi dengan ahli fisiotrapi.
Rasional : program yang khusus dapat di kembangkan untuk menemukan kebutuhan klien.

4. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang lama.
Tujuan : klien mampu memperthankan keutuhan kulit setelah di lakukan tindakan keperawatan
selama ..x24jam
Kriteria hasil : klien mampu perpartisipasi dalam penyembuhan luka, mengetahui cara dan
penyebab luka, tidak ada tanda kemerahan atau luka
Intervensi :
1) Anjurkan klien untuk melakukan latihan ROM dan mobilisasi jika munkin.
Rasional : meningkatkan aliran darah ke semua daerah.
2) Ubah posisi setiap 2 jam.
Rasional : menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah.
3) Gunakan bantal air atau bantal yang lunak di bawah area yang menonjol.
Rasional : mengindari tekanan yang berlebihan pada daerah yang menonjol.
4) Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah
posisis.
Rasional : mengindari kerusakan kapiler.
5) Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan
pelunakan jaringan tiap mengubah posisi.
Rasional : hangan dan pelunakan merupakan tanda kerusakan jaringan.
6) Jaga kebersihan kulit dan hidari seminimal munkin terauma,panas terhadap kulit.
Rasional : untuk mempertahankan ke utuhan kulit

5. Defisist perawatan diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler, menurunya kekuatan


dan kesadaran, kehilangan kontrol otot atau koordinasi di tandai oleh kelemahan untuk ADL,
seperti makan, mandi dll.
Tujuan : setelah di lakukan tindakan keperawatan selama ...x 24 jam terjadi prilaku peningkatan
perawatan diri.
Kriteria hasil : klien menunjukan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan merawat diri, klien
mampu melakukan aktivitas perawatna diri sesuai dengan tingkat kemampuan,
mengidentifikasikan personal masyarakat yang dapat membantu.
Intervensi :
1) Kaji kemampuan dan tingkat penurunan dalam skala 0 – 4 untuk melakukan ADL.
Rasional : membantu dalam mengantisipasi dan merencanakan pertemuan kebutuhan individu.
2) Hindari apa yang tidak dapat di lakukan oleh klien dan bantu bila perlu.
Rasional : klien dalam keadaan cemas dan tergantung hal ini di lakukan untuk mencegah frustasi
dan harga diri klien.
3) Menyadarkan tingkah laku atau sugesti tindakan pada perlindungan kelemahan. Pertahankan
dukungan pola pikir dan izinkan klien melakukan tugas, beri umpan balik yang positif untuk
usahanya.
Rasional : klien memerlukan empati, tetapi perlu mengetahui perawatan yang konsisten dalam
menangani klien, skaligus meningkatkan harga diri klien, memandirikan klien, dan
menganjurkan klie untuk terus mencoba.
4) Rencanakan tindakan untuk deficit pengelihatan dan seperti tempatkan makanan dan peralatan
dalam suatu tempat, dekatkan tempat tidur ke dinding.
Rasional : klien mampu melihat dan memakan makanan, akan mampu melihat kelaurmasuk
orang ke ruangan.

6. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubunagn dengan imobilisasi dan asupan cairan yang
tidak adekuat.
Tujuan : setelah di lakukan tindakan keperawatan selam 2x24 jam gangguan eliminasi fecal (
konstipasi) tidak terjadi lagi.
Kriteria hasil : klien BAB lancer,konsistensi feces encer, Tidak terjadi konstipasi lagi.
Intervensi :
1) Kaji pola eliminasi BAB
Rasional : untuk mengetahui frekuensi BAB klien, mengidentifikasi masalah BAB pada klien .
2) Anjurkan untuk mengosumsi buah dan sayur kaya serat.
Rasional : untuk mempelancar BAB.
3) Anjurkan klien untuk banyak minum air putih, kurang lebih 18 gelas/hari,
Rasional : mengencerkan feces dan mempermudah pengeluaran feces.
4) Berikan latihan ROM pasif
Rasional : untuk meningkatkan defikasi.
5) Kolaborasi pemberian obat pencahar.
Rasional : untuk membantu pelunakkan dan pengeluaran feces

7. Gangguan eliminasi urin ( inkontinensia urin) berhubungan dengan lesi pada UMN.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan, selama ...x24 jam.
Kriteria hasil : gangguan eliminasi urin tidak terjadi lagi, pola eliminasi BAK normal.
Intervensi :
1) Kaji pola eliminasi urin.
Rasional : mengetahui masalah dalm pola berkemih.
2) Kaji multifaktoral yang menyebabkan inkontensia.
Rasional : untuk menentukan tindakan yang akan di lakukan.
3) Membatasi intake cairan 2-3 jam sebelum tidur.
Rasional : untuk mengatur supaya tidak terjadi kepenuhan pada kandung kemih.
4) Batasi intake makanan yang menyebabkan iritasi kandung kemih.
Rasional : untuk menghindari terjadinya infeksi pada kandung kemih.
5) Kaji kemampuan berkemih.
Rasonal : untuk menentukan piñata laksanaan tindak lanjut jika klien tidak bisa berkemih.
6) Modifikasi pakaian dan lingkungan.
Rasional : untuk mempermudah kebutuhan eliminasi.
7) Kolaborasi pemasangaan kateter.
Rasional : mempermudah klien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi urin.
INTERVENSI, RASIONAL, IMPLEMENTASI, EVALUASI
Perencanaan
N Diagnosa
Keperawatan Implementasi Evaluasi
o Tujuan Intervensi Rasional

1 Gangguan mobilitas Setelah dilakukan - Bantu klien - Dengan adanya miring Pada tanggal 28 April S:-
. berhubungan tindakan keperawatan miring kiri dan kiri dan miring kanan 2013 , pukul 10. 32 O : Luka dekubitus di punggung masih
dengan bed rest selama 1 x 24 jam miring kanan agar tidak memperparah WIB,hari sabtu. ada.
total. dengan kriteria hasil selama 1 x 2 luka dekubitus di - Membantu klien A : Otot - otot tangan dan kaki masih
: tidak memperparah jam. punggung dan lesi. memposisikan miring kaku.
Ds : - luka yang sudah ada - Bantu klien - Dengan adanya kiri dan miring kanan 1 P : Lanjutkan intervensi.
agar otot tidak kaku. menggerakkan pergerakkan dapat x 2 jam
Do : Terdapat luka tangan dan kaki mencegah kekuatan otot - Membantu klien
dekubitus di bagian dan bantu tangan dan kaki. memposisikan tangan di
punggung, mengubah atas bantal sejajar
mobilitas minimal. posisi tangan dengan kepala.
dan kaki.
2 Gangguan Setelah dilakukan - - Tanggal 28 April S : Keluarga klien mengatakan
. peningkatan tindakan selama 1 x 24 Observasi tanda Mengetahui perkemban 2013,pukul 16. 30 demamnya turun.
ketidakseimbangan jam suhu tubuh klien - tanda vital gan kesetabilan tanda - WIB, harisabtu. O : Suhu tubuh : 37, 10celcius.
suhu tubuh. kembali - Kompres tanda vital - Mengobservasi tanda - A : Masalah teratasi.
dengan kriteria hasil : hangat pada - Terjadinya proses tanda vital, dengan suhu P:-
Ds : Keluarga klien suhu tubuh mencapai kepala. konduksi panas pada tubuh klien mencapai
mengatakan klien 36, 50celcius - 37, - Anjurkan pada kain kompres, 37, 10 celcius.
demam. 5 0celcius. keluarga klien menurunkan suhu - Mengompres hangat
untuk tubuh. kepala klien
Do : Suhu tubuh membantu - Pakaian yang tipis - Menganjurkan pada
klien 38, 6 0celcius, memakaikan dapat menyerap keluarga klien untuk
klien demam, dan pakaian yang keringat. memakaikan pakaian
badannya panas. tipis. tipis pada klien.

3 Gangguan Setelah dilakukan - Mandikan - Menjadikan klien Tanggal 29 April S: -


. pemenuhan tindakan keperawatan /waslap klien. bersih dan memberikan 2013,pukul 07. 00 WIB, O : Klien terlihat agak bersih.
kebutuhan personal selama 1 x 24 jam - Anjurkan pada rasa nyaman. hariminggu. A : Masalah teratasi sebagian
hygine berhubungan klien tampak bersih, keluarga klien - Memberikan rasa - Mewaslap klien P : Lanjutkan intervensi.
dengan penurunan rapi dengankriteria : untuk segar pada tubuh klien. - Menganjurkan pada
kesadaran. badan klien bersih, mewaslap - Kuku klien terbebas klien untuk mewaslap
rambut klien bersih, tubuh klien. dari mikroorganisme. tubuh klien.
kuku klien bersih dan - Anjurkan pada - Menganjurkan pada
panjang. keluarga klien keluarga klien untuk
untuk menggunting kuku
menggunting klien.
kuku klien.

BAB IV

PEMBAHASAN

Dalam pembahasan Asuhan Keperawatan Pada Ny. Hj. E Dengan Diagnosa Medis Stroke Di Ruang
ICU Rumah Sakit Islam Hj. Siti Muniroh Tasikmalaya, pada tanggal 28 April 2013 melalui pendekatan
kesengajaan secara teori dan kenyataan di lapangan, pembahasan di bahas melalui langkah - langkah
keperawatan sebagai berikut:
A. Pengkajian
Penulis dapat melakukan pengkajian pada klien dengan diagnosa medis stroke yang dapat
meliputi pengumpulan data, analisa data, dan penegakan diagnosa keperawatan.
B. Diagnosa keperawatan
Menurut tinjauan analisa data pada diagnosa keperawatan terdapat beberapa masalah di
antaranya:
1. Gangguan peningkatan ketidakseimbangan suhu tubuh
2. Gangguan mobilisasi
3. Gangguan pemenuhan kebutuhan personal hygine
C. Perencanaan
Penulis dapat menyusun rencana tindakan keperawatan sesuai dengan diagnosa keperawatan yang
muncul, situasi dan kondisi di dukung oleh sikap keluarga dan klien yang kooperator. Perencanaan yang
sehat berdasarkan teori yang di peroleh dari beberapa literatur yang mendukung.
D. Implementasi
Pada tahap ini penulisan melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan perencanaan yang
telah di susun sebelumnya. Banyak faktor yang mendukung terlaksananya implementasi keperawatan di
antaranya peran keluarga yang mendukung, tersedianya alat - alat serta adanya bimbingan dari perawat
ruangan, CI ruangan, pembimbing akademik, serta adanya peran dokter yang menentukan diagnosa
menurut medis.
E. Pelaksanaan
Tindakan keperawatan di laksanakan sesuai dengan perencanaan yang telah di tetapkan dengan
melibatkan kerjasama klien, keluarga dan tim kesehatan yang lain dengan menggunakan sarana dan
prasarana yang di sediakan oleh institusi pendidikan yang ada di rumah sakit.
F. Evaluasi
Penulis dapat mengevaluasi asuhan keperawatan. Evaluasi di laksanakan secara langsung melalui
observasi / catatan keperawatan yang ada, karena keterbatasan penulis dalam mengevaluasi asuhan
keperawatan maka penulis menanyakan kepada keluarga dan perawat ruangan sebagai perkembangan
klien dapat di ketahui.