Anda di halaman 1dari 29

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN


KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

OLEH:
NI MADE CINTIA PRATIWI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI
2019
LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN
KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

A. KONSEP DASAR KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT


1. Anatomi Cairan Tubuh
a. Total Body Water ( TBW )
Air merupakan komponen utama dalam tubuh yakni sekitar 60%
dari berat badan pada laki-laki dewasa. Persentase tersebut bervariasi
bergantung beberapa faktor diantaranya:
1) TBW pada orang dewasa berkisar antara 45-75% dari berat badan.
Kisaran ini tergantung pada tiap individu yang memiliki jumlah
jaringan adipose yang berbeda, yang mana jaringan ini hanya
mengandung sedikit air.
2) TBW pada wanita lebih kecil dibanding dengan laki-laki dewasa pada
umur yang sama, karena struktur tubuh wanita dewasa yang
umumnya lebih banyak mengandung jaringan lemak.
3) TBW pada neonatus lebih tinggi yaitu sekitar 70-80% berat badan
4) Untuk beberapa alasan, obesitas serta peningkatan usia akan
menurunjkan jumlah kandungan total air tubuh
5) TBW dibagi dalam 2 komponen utama yaitu cairan intraseluler (CIS)
dan cairan ekstra seluler (CES).
Cairan intraseluler merupakan 40% dari TBW. Pada seorang laki-laki
dewasa dengan berat 70 kg berjumlah sekitar 27 liter. Sekitar 2 liter berada
dalam sel darah merah yang berada di dalam intravaskuler. Komposisi CIS
dan kandungan airnya bervariasi menurut fungsi jaringan yang ada. Misalnya,
jaringan lemak memiliki jumlah air yang lebih sedikit dibanding jaringan
tubuh lainnya.
Komposisi dari CIS bervariasi menurut fungsi suatu sel. Namun
terdapat perbedaan umum antara CIS dan cairan interstitial. CIS mempunyai
kadar Na+, Cl- dan HCO3- yang lebih rendah dibanding CES dan
mengandung lebih banyak ion K+ dan fosfat serta protein yang merupakan
komponen utama intra seluler. Komposisi CIS ini dipertahankan oleh
membran plasma sel dalam keadaan stabil namun tetap ada pertukaran.
Transpor membran terjadi melalui mekanisme pasif seperti osmosis dan
difusi, yang mana tidak membutuhkan energi sebagaimana transport aktif.

Body
100%

Water Tissue
60 % (100) 40 %

Intracellular space Extracellular space


40 % (60) 20 % (40)

Interstitial space Intravascular space


15 % (30) 5 % (10)

Sekitar sepertiga dari TBW merupakan cairan ekstraseluler (CES),


yaitu seluruh cairan di luar sel. Dua kompartemen terbesar dari cairan
ekstrasluler adalah cairan interstisiel, yang merupakan tiga perempat cairan
ekstraseluler, dan plasma, yaitu seperempat cairan ekstraseluler. Plasma
adalah bagian darah nonselular dan terus menerus berhubungan dengan cairan
interstisiel melalui celah-celah membran kapiler. Celah ini bersifat sangat
permeabel terhadap hampir semua zat terlarut dalam cairan ekstraseluler,
kecuali protein. Karenanya, cairan ekstraseluler terus bercampur, sehingga
plasma dan interstisiel mempunyai komposisi yang sama kecuali untuk
protein, yang konsentrasinya lebih tinggi pada plasma.
Cairan transeluler merupakan cairan yang disekresikan dalam tubuh
terpisah dari plasma oleh lapisan epithelial serta peranannya tidak terlalu
berarti dalam keseimbangan cairan tubuh, akan tetapi pada beberapa keadaan
dimana terjadi pengeluaran jumlah cairan transeluler secara berlebihan maka
akan tetap mempengaruhi keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh. Cairan
yang termasuk cairan transeluler, yaitu: cairan serebrospinal, cairan dalam
kelenjar limfe, cairan intra okular, cairan gastrointestinal dan empedu, cairan
pleura, peritoneal, dan perikardial.
b. Pengaturan Keseimbangan Cairan
Pengaturan keseimbangan cairan terjadi melalui mekanisme haus,
hormon antidiuretic (ADH), hormon aldosterone, prostaglandin dan
glukokortikoid (Mubarak, 2007).
1) Rasa haus
Rasa haus adalah keinginan yang disadari terhadap kebutuhan akan cairan.
Rasa haus biasanya muncul apabila osmolalitas plasma mencapai 295
mOsm/kg. Osmoreseptor yang terletak di pusat rasa haus hipotalamus
sensitif terhadap perubahan osmolalitas pada cairan ektrasel. Bila
osmolalitas meningkat, sel akan mengkerut dan sensasi rasa haus akan
muncul akibat kondisi dehidrasi. Mekanismenya adalah sebagai berikut:
a) Penurunan perfusi ginjal merangsang pelepasan renin, yang akhirnya
menghasilkan angiostensin II. Angiostensin II merangsang
hipotalamus untuk melepaskan substrat neuron yang bertanggung
jawab meneruskan sensasi haus.
b) Osmoreseptor di hipotalamus mendeteksi peningkatan tekanan
osmotik dan mengaktivasi jaringan saraf sehingga menghasilkan
sensasi haus.
c) Rasa haus dapat diinduksi oleh kekeringan lokal pada mulut akibat
status hipersomolar. Selain itu, rasa haus bisa juga muncul untuk
menghilangkan sensasi kering yang tidak nyaman akibat penurunan
saliva.
2) Hormon ADH
Hormon ini dibentuk di hipotalamus dan disimpan dalam
neurohipofisis pada hipofisis posterior. Stimuli utama untuk sekresi ADH
adalah peningkatan osmolalitas dan penurunan cairan ekstrasel. Selain itu,
sekresi juga dapat terjadi pada kondisi stres, trauma, pembedahan, nyeri
dan pada penggunaan beberapa jenis anestetik dan obat-obatan. Hormon
ini meningkatkan reabsorpsi air pada duktus pengumpul sehingga dapat
menahan air dan mempertahankan volume cairan ekstrasel. ADH juga
disebut sebagai vasopressin karena mempunyai efek vasokontriksi minor
pada arteriol yang dapat meningkatkan tekanan darah.
3) Hormon aldosteron
Hormone ini disekresi oleh kelenjar adrenal dan bekerja pada tubulus
ginjal untuk meningkatkan absorpsi natrium. Retensi natrium
mengakibatkan retensi air. Pelepasan aldosterone dirangsang oleh
perubahan konsentrasi kalium, kadar natrium serum, dan sistem renin-
angiotensi.
4) Prostaglandin
Prostaglandin merupakan asam lemak alami yang terdapat di banyak
jaringan dan berperan dalam respons radang, pengontrolan tekanan darah,
kontraksi uterus, dan motilitas gastrointestinal. Di ginjal, prostaglandin
berperan mengatur sirkulasi ginjal, resorpsi natrium.
5) Glukokortikoid
Glukokortikoid meningkatkan resorpsi natrium dan air sehingga
memperbesar volume darah dan mengakibatkan retensi natrium. Oleh
karena itu, perubahan kadar glukokortikoid mengakibatkan perubahan
pada keseimbangan volume darah.
Asupan cairan pada individu dewasa berkisar 1500-3500 ml/hari.
Sedangkan haluaran cairannya adalah 2300 ml/hari. Pengeluaran cairan dapat
terjadi melalui beberapa organ, yakni kulit, paru-paru, pencernaan, dan ginjal
(Mubarak, 2007).
1) Kulit
Pengeluaran cairan melalui kulit diatur oleh kerja saraf simpatis yang
merangsang aktivitas kelenjar keringat. Rangsangan pada kelenjar keringat
ini disebabkan oleh aktivitas otot, temperatur lingkungan yang tinggi, dan
kondisi demam. Pengeluaran cairan melalui kulit dikenal dengan istilah
insensible water loss (IWL). Hal yang sama juga berlaku pada paru-paru.
Sedangkan pengeluaran cairan melalui kulit berkisar 15-24 ml/24 jam atau
350-400 ml/hari.
2) Paru-paru
Meningkatnya jumlah cairan yang keluar melalui paru-paru merupakan
suatu bentuk respons terhadap perubahan kecepatan dan kedalaman napas
karena pergerakan atau kondisi demam. IWL untuk paru-paru adalah 350-
400 ml/hari.
3) Pencernaan
Dalam kondisi normal, jumlah cairan yang hilang melalui sistem
mencernaan setiap harinya berkisar 100-200 ml. Perhitungan IWL secara
keseluruhan adalah 10-15 ml/kg BB/24 jam, dengan penambahan 10% dari
IWL normal setiap kenaikan suhu 1oC.
4) Ginjal
Ginjal merupakan organ pengekskresi cairan yang utama pada tubuh. Pada
individu dewasa, ginjal mengekskresikan sekitar 1500 ml per hari.
Pengeluaran cairan dalam tubuh manusia berlangsung dalam tiga cara.
Cara pertama melalui insensible water loss (IWL). Pada proses ini, cairan
keluar melalui penguapan di paru-paru. Cara kedua melalui noticeable water
loss (NWL); cairan diekskresikan melalui kringat. Cara ketiga melalui feses,
tetapi dalam jumlah yang sangat sedikit. Pengeluaran cairan pada orang
dewasa berlangsung empat cara, yakni melalui urine (1500 ml), feses (200
ml), udara ekspirasi (400 ml), dan keringat (400 ml). Jadi, total pengeluaran
cairan tubuh adalah 2500 ml (Mubarak, 2007).
c. Pergerakan Cairan Tubuh
Mekanisme pergerakan cairan tubuh melalui tiga proses, yaitu
(Tarwoto dan Wartonah, 2006):
1) Difusi
Merupakan proses dimana partikel yang terdapat dalam cairan bergerak
dari konsentrasi tinggi ke konsentrasi rendah sampai terjadi
keseimbangan. Cairan dan elektrolit didifusikan menembus membran
sel. Kecepatan difusi dipengaruhi oleh ukuran molekul, konsentrasi
larutan, dan temperatur.
2) Osmosis
Merupakan bergeraknya pelarut bersih seperti air, melalui membran
semipermiabel dari larutan yang berkonsentrasi lebih rendah ke
konsentrasi lebih tinggi yang sifatnya menarik.
3) Transpor aktif
Partikel bergerak dari konsentrasi rendah ke tinggi karena adanya daya
aktif dari tubuh seperti pompa jantung.
2. Definisi Kebutuhan Cairan dan Elektrolit
Air merupakan bagian terbesar pada tubuh manusia, persentasenya dapat
tergantung pada umur, jenis kelamin dan derajat obesitas seseorang. Pada bayi
usia < 1 tahun cairan tubuh adalah sekitar 80-85% berat badan dan pada bayi > 1
tahun mengandung air sebanyak 70-75%. Seiring dengan pertumbuhan seseorang
persentase jumlah cairan terhadap berat badan berangsur-angsur turun yaitu pada
laki-laki dewasa 50-60% berat badan, sedangkan pada wanita dewasa 50% berat
badan (Vaughans, 2011). Elektrolit adalah mineral bermuatan listrik yang
ditemukan didalam sel dan diluar tubuh. Mineral tersebut dimasukkan dalam
cairan dan makanan dan dikeluarkan utamanya melalui ginjal. Elektrolit juga
dikeluarkan melalui hati, kulit dan paru-paru (Kozier, 2010).
Kebutuhan cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamik karena
metabolisme tubuh membutuhkan perubahan yang tetap dalam berespons terhadap
stressor fisiologis dan lingkungan. Cairan dan elektrolit saling berhubungan,
ketidakseimbangan yang berdiri sendiri jarang terjadi dalam bentuk kelebihan atau
kekurangan (Tarwoto dan Wartonah, 2006).
Keseimbangan cairan adalah esensial bagi kesehatan. Dengan
kemampuannya yang sangat besar untuk menyesuaikan diri, tubuh
mempertahankan keseimbangan, biasanya dengan proses-proses faal (fisiologis)
yang terintegrasi yang mengakibatkan adanya lingkungan sel yang relatif konstan
tapi dinamis. Kemampuan tubuh untuk mempertahankan keseimbangan cairan ini
dinamakan homeostasis (Hidayat dan Musrifatul, 2012).
Kekurangan volume cairan terjadi jika air dan elektrolit hilang pada
proporsi yang sama ketika mereka berada dalam cairan tubuh normal, sehingga
rasio elektrolit serum terhadap air tetap sama. Penyebab kekurangan volume
cairan termasuk kehilangan cairan yang tidak normal, seperti yang terjadi akibat
muntah-muntah, diare, suksion gastro intestinal, dan berkeringat, dan penurunan
masukan seperti pada adanya mual atau ketidakmampuan untuk memperoleh
cairan (Smeltzer, 2002).
Kelebihan volume cairan mengacu pada perluasan isotonic dari CES yang
disebabkan oleh retensi air dan natrium yang abnormal dalam proporsi yang
kurang lebih sama dimana mereka secara normal berada dalam CES. Penyebab
kelebihan volume cairan mungkin berhubungan dengan kelebihan cairan biasa
atau penurunan fungsi dari mekanisme homeostatis yang bertanggung jawab
untuk mengatur keseimbangan cairan (Smeltzer, 2002). Klien yang berisiko
mengalami kelebihan volume cairan ini meliputi klien yang menderita gagal
jantung kongestif, gagal ginjal, dan sirosis (Potter dan Perry, 2006).

3. Epidemiologi/Insidensi Kasus
Selama satu tahun didapatkan 742 responden, dan yang mengalami
gangguan elektrolit sebesar 637. Usia termuda 60 tahun dan usia tertua 85 tahun.
Kelompok usia terbanyak yang mengalami gangguan elektrolit adalah kelompok
usia 65-69 tahun sebanyak 240 (37,7%). Laki-laki yang mengalami gangguan
elektrolit sebesar 420 (65,9%), perempuan sebesar 217 (34,1%). Jenis gangguan
elektrolit yang terjadi adalah hiperklorida sebesar 224 (35,2%), kemudian
hiponatremi sebesar 133 (20,9%) (Aras, 2007).

4. Penyebab/Faktor Predisposisi
Status cairan, elektrolit, dan asam basa bukan berada dalam keadaan statis
atau dalam kesatuan fisiologis yang tunggal. Faktor utama yang dapat
mempengaruhi status normal cairan, elektrolit, dan asam basa (Potter dan Perry,
2006).
a. Usia
Usia mempengaruhi distribusi cairan tubuh dan elektrolit. Perubahan
cairan dan elektrolit terjadi secara normal seiring dengan perubahan
perkembangan seseorang.
1) Bayi
Total proporsi air dalam tubuh bayi lebih besar daripada total
proporsi air dalam tubuh anak usia sekolah, remaja, atau orang
dewasa. Namun, meski bayi memiliki proporsi air tubuh lebih besar,
mereka tidak terhindar dari kehilangan cairan (misalnya pada diare),
karena mereka setiap hari mengkonsumsi dan mengekskresi volume
air dalam jumlah yang relatif lebih besar daripada orang dewasa.
2) Anak-Anak
Pada penyakit di masa kanak-kanak, respon pengaturan dan
kompensasi mereka terhadap ketidakseimbangan menjadi kurang
stabil, dan dalam perubahan keseimbangan yang lebih besar, anak-
anak tersebut cenderung berespon dalam rentang yang lebih sempit
denga toleransi yang rendah. Seringkali respon anak-anak terhadap
penyakit adalah mereka menjadi demam dengan suhu yang lebih
tinggi atau dengan durasi demam yang lebih lama daripada orang
dewasa. Pada usia berapapun, demam di masa anak-anak dapat
meningkatkan kecepatan kehilangan air yang tidak dirasakan.
3) Remaja
Pada masa remaja, perubahan utama dalam proses anatomis dan
fisiologis berlangsung dengan cepat. Peningkatan kecepatan
pertumbuhan akan meningkatkan proses metabolik, dan akibatnya,
sejumlah air dihasilkan sebagai produk akhir metabolisme.
Perubahan keseimbangan cairan pada remaja perempuan lebih besar
karena adanya perubahan hormonal yang berhubungan dengan siklus
menstruasi.
4) Lansia
Risiko lansia mengalami ketidakseimbangan cairan elektrolit
berhubungan erat dengan fungsi ginjal dan ketidakmampuan untuk
mengonsentrasi urine. Klien lansia yang mungkin mengalami
penyakit kronis, dapat merusak keseimbangan cairan. Faktor risiko
lain yang mempengaruhi adalah penggunaan obat-obatan diuretik,
laksatif dan enema yang berlebihan, dan prosedur pembersihan kolon
yang dilakukan dalam persiapan untuk pemeriksaan diagnostik.

b. Ukuran Tubuh
Ukuran dan komposisi tubuh berpengaruh pada jumlah dan total air dalam
tubuh. Lemak tidak mengandung air, karena itu, klien yang gemuk
memiliki proporsi air tubuh yang lebih sedikit. Wanita memiliki lebih
banyak cadangan lemak pada payudara dan paha daripada pria. Akibatnya
jumlah total air pada tubuh wanita lebih kecil daripada pria walaupun usia
mereka sama.
c. Temperatur Lingkungan
Tubuh berespon terhadap temperatur lingkungan yang berlebihan dalam
bentuk perubahan cairan. Tubuh meningkatkan vasodilatasi perifer yang
memungkinkan lebih banyak darah memasuki permukaan tubuh yang
sudah menjadi dingin. Berkeringat akan meningkatkan kehilangan cairan
tubuh, yang menyebabkan kehilangan ion natrium dan klorida. Tubuh juga
meningkatkan curah jantung dan denyut nadi, terjadi peningkatan sekresi
aldosteron, menyebabkan retensi natrium dan ekskresi kalium yang
dilakukan oleh ginjal.
d. Gaya hidup
1) Diet
Ketika asupan nutrisi tidak adekuat, tubuh berupaya
mempertahankan cadangan protein dengan memecah cadangan
glikogen dan lemak. Apabila kelebihan asam lemak bebas
dilepaskan, dapat terjadi asidosis metabolik karena hati mengubah
asam lemak bebas menjadi keton. Namun setelah sumber tersebut
habis, tubuh mulai menghancurkan simpanan protein. Apabila kadar
protein serum menurun dalam darah, terjadi hipoalbuminemia,
tekanan osmotik menurun, cairan berpindah dari volume darah
sirkulasi dan masuk ke ruang interstitial pada rongga abdomen.
2) Stres
Stes dapat meningkatkan metabolisme sel, glukosa darah, dan
pemecahan glikogen otot. Mekanisme ini dapat meningkatkan
natrium dan retensi air, sehingga bila berkepanjangan dapat
meningkatkan volume darah.
3) Olahraga
Olahraga meningkatkan pengeluaran cairan melalui keringat. Klien
yang melakukan olahraga dapat berespon terhadap mekanisme rasa
haus dan membantu mempertahankan keseimbangan cairan dan
elektrolit dengan meningkatkan asupan cairan.
e. Keadaan sakit
Pada keadaan sakit terdapat banyak sel yang rusak sehingga untuk
memperbaiki sel yang rusak tersebut dibutuhkan adanya proses
pemenuhan kebutuhan cairan yang cukup. Keadaan sakit menimbulkan
ketidakseimbangan sistem dalam tubuh, seperti ketidakseimbangan
hormonal, yang dapat mengganggu keseimbangna kebutuhan
cairan.Kondisi sakit yang dapat memengaruhi keseimbangan cairan dan
elektrolit antara lain luka bakar, gagal ginjal, dan payah jantung.
f. Pembedahan
Pasien dengan tindakan pembedahan memiliki resiko tinggi mengalami
gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh,dikarenakan
kehilangan darah selama pembedahan.
5. Patofisiologi
Kekurangan volume cairan terjadi ketika tubuh kehilangan cairan dan
elektrolit ekstraseluler dalam jumlah yang proporsional (isotonik). Kondisi
seperti ini disebut juga hipovolemia. Umumnya, gangguan ini diawali dengan
kehilangan cairan intravaskuler, lalu diikuti dengan perpindahan cairan
interseluler menuju intravaskuler sehingga menyebabkan penurunan cairan
ekstraseluler. Untuk untuk mengkompensasi kondisi ini, tubuh melakukan
pemindahan cairan intraseluler. Secara umum, kekurangan volume cairan
disebabkan oleh beberapa hal, yaitu kehilangan cairan abnormal melalui kulit,
penurunan asupan cairan, perdarahan dan pergerakan cairan ke lokasi ketiga
(lokasi tempat cairan berpindah dan tidak mudah untuk mengembalikanya ke
lokasi semula dalam kondisi cairan ekstraseluler istirahat). Cairan dapat
berpindah dari lokasi intravaskuler menuju lokasi potensial seperti pleura,
peritonium, perikardium, atau rongga sendi. Selain itu, kondisi tertentu,
seperti terperangkapnya cairan dalam saluran pencernaan, dapat terjadi akibat
obstruksi saluran pencernaan (Price dan Wilson, 2006).
Kelebihan volume cairan akan terjadi apabila tekanan hidrostatik
intravaskuler meningkat, tekanan osmotik koloid plasma menurun, dan
gangguan aliran limfe. Meningkatnya tekanan hidrostatik cenderung
memaksa cairan masuk ke dalam ruang interstitial. Penyebab peningkatan
tersebut diantaranya adalah kegagalan jantung, penurunan perfusi ginjal,
aliran darah yang lambat misalnya karena ada sumbatan dan lain-lain.
Menurunnya tekanan osmotik koloid plasma disebabkan menurunnya kadar
albumin plasma. Penurunan kadar albumin plasma diakibatkan oleh
kehilangan albumin serum yang berlebihan atau pengurangan sintesis
albumin serum. Kondisi ini misalnya dapat ditemukan pada penyakit nefrotik
sindrom, penyakit hati dan pankreas, serta kekurangan protein yang berat dan
lain-lain (Asmadi, 2008).

6. Pathway
Usia, Temperatur lingkungan, diet, stress, penyakit tertentu,
pembedahan

Retensi cairan Cairan intravascular,


isotonik  interstisial, dan/atau
intraselular 

Kelebihan
Volume Cairan Kekurangan
Volume Cairan

7. Klasifikasi
a. Gangguan keseimbangan cairan
1) Hipovolemia
Hipovolemi atau dehidrasi merupakan kekurangan cairan
eksternal yang terjadi karena penurunan intake cairan dan kelebihan
pengeluaran cairan. Ada tiga macam kekurangan volume cairan
eksternal atau dehidrasi yaitu dehidrasi isotonik, hipertonik, dan
hipotonik. Dehidrasi isotonik terjadi jika kehilanga sejumlah cairan
dan elektrolitnya yang seimbang. Dehidrasi hipertonik terjadi jika
kehilangan sejumlah air yang lebih banyak daripada elektrolitnya.
Dehidrasi hipotonik yaitu keadaan dimana lebih banyak kehilangan
elektrolitnya dibanding airnya.
Selain jenis dehidrasi tersebut, kita juga mengenal macam
dehidrasi (kekurangan volume cairan) berdasarkan derajatnya yaitu
berat, sedang, dan ringan. Dehidrasi berat jika pengeluaran/
kehilangan cairan 4-6 liter, serum natrium 156-166 mEq/lt,
hipotensi, turgor kulit buruk, oliguri, nadi dan pernafasan meningkat,
dan kehilangan cairan mencapai lebih dari 10% dari berat badan.
Dehidrasi sedang jika kehilangan cairan 2-4 liter atau diantara 5-10%
dari berat badan, serum natrium 152-158 mEq/lt dan mata cekung.
Dehidrasi ringan jika kehilangan cairan mencapai 5% dari berat
badan atau 1,5-2 liter.
2) Hipervolemia
Hipervolemia atau overhidrasi terdapat dua manifestasi yang
ditimbulkan akibat kelebihan cairan yaitu hipervolume (peningkatan
volume darah) dan edema (kelebihan cairan pada interstitial).
Normalnya, cairan interstisial tidak terikat dengan air, tetapi elastis
dan hanya terdapat di antara jaringan. Pitting edema merupakan
edema yang berada pada daerah perifer atau akan berbentuk cekung
setelah ditekan pada daerah yang bengkak, hal ini disebabkan oleh
perpindahan cairan ke jaringan melalui titik tekan. Edema anasarka
adalah edema yang terdapat di seluruh tubuh.
Pada kelebihan ekstrasel, gejala yang sering ditimbulkan
adalah edema perifer (pitting edema), asites, kelopak mata
membengkak, suara napas ronchi bacah, penambahan berat badan
secara tidak normal/sangat cepat, dan nilai hematokrit pada
umumnya normal, akan tetapi menurun bila kelebihan cairan bersifat
akut.
b. Gangguan kebutuhan elektrolit
1) Hiponatremia
Merupakan suatu keadaan kekurangan kadar natrium dalam plasma
darah ditandai dengan adanya rasa kehausan yang berlebihan, rasa
cemas, takut dan bingung, kejang perut, denyut nadi cepat,
hipotemsi, konvulsi, membran mukosa kering, kadar natrium dalam
plasma kurang dari 135 mEq/lt. Dapat terjadi pada pasien yang
mendapat obat diuretik dalam jangka waktu yang lama tanpa
terkontrol, diare jangka panjang.
2) Hipernatremia
Suatu keadaan dimana kadar natrium dalam plasma tinggi yang
ditandai dengan adanya mukosa kering, rasa haus, turgor kulit buruk
dan permukaan kulit membengkak, kulit kemerahan, lidah kering
dan kemerahan, konvulsi, suhu badan naik, kadar natrium dalam
plasma lebih dari 145 mEq/lt. Dapat terjadi pada pasien dehidrasi,
diare, pemasukan air yang berlebihan sedang intake garam yang
sedikit.
3) Hipokalemia
Suatu keadaan kekurangan kadar kalium dalam darah ditandai
dengan denyut nadi lemah, tekanan darah menurun, tidak nafsu
makan dan muntah-muntah, perut kembung, otot lemah dan lunak,
denyut jantung tidak beraturan (aritmia), penurunan bising usus,
kadar kalium plasma menurun kurang dari 3,5 mEq/lt.
4) Hiperkalemia
Suatu keadaan dimana kadar kalium dalam darah tinggi yang
ditandai dengan adanya mual, hiperaktifitas sistem pencernaan,
aritmia, kelemahan, jumlah urine sedikit sekali, diare, kecemasan,
kadar kalium dalam plasma lebih dari 5 mEq/lt.
5) Hipokalsemia
Kekurangan kalsium dalam plasma darah yang ditandai dengan
adanya kram otot dan kram perut, kejang, bingung, kadar kalsium
dalam plasma kurang dari 4,3 mEq/l dan kesemutan pada jari dan
sekitar mulut yang dapat disebabkan oleh pengaruh pengangkatan
kelenjar gondok, kehilangan sejumlah kalsium karena sekresi
intestinal.
6) Hiperkalsemia
Suatu keadaan kelebihan kadar kalsium dalam darah, yang ditandai
dengan adanya nyeri pada tulang, relaksasi otot, batu ginjal, mual-
mual, koma dan kadar kalsium dalam plasma lebih dari 4,3 mEq/l.
Dapat dijumpai pada pasien yang mengalami pengangkatan kelenjar
gondok, dan konsumsi vitamin D yang berlebihan.
7) Hipomagnesia
Kekurangan kadar magnesium dalam darah yang ditandai dengan
adanya iritabilitas, tremor, kram pada kaki dan tangan, takikardi,
hipertensi, disorientasi dan konvulsi. Kadar magnesium dalam darah
kurang dari 1,3 mEq/l.
8) Hipermagnesia
Kadar magnesium yang berlebihan dalam darah yang ditandai
dengan adanya koma, gangguan pernafasan, dan kadar magnesium
lebih dari 2,5 mEq/l.
c. Gangguan keseimbangan asam basa
Dalam aktivitasnya, sel tubuh memerlukan keseimbangan asam
basa. Keseimbangan asam basa diukur dengan pH (derajat keasama)
dengan nilai normal 7,35-7,45. Masalah keseimbangan asam basa
diantaranya (Tarwoto dan Wartonah, 2006):
1) Asidosis respiratorik
Disebabkan karena kegagalan sistem pernapasan dalam membuah
CO2 dari cairan tubuh. Kerusakan pernapasan, peningkatan PCO 2
arteri di atas 45 mmHg dengan penurunan pH < 7,35. Penyebab:
penyakit obstruksi, restriksi paru, polimielitis, penurunan aktivitas
pusat pernapasan (trauma kepala, pendarahan, narkotik, anestesi, dan
lain-lain).
2) Alkalosis respiratorik
Disebabkan karena kehilangan CO2 dari paru-paru pada kecepatan
yang lebih tinggi dari produksinya dalam jaringan. Hal ini
menimbulkan PCO2 arteri <35 mmHg, pH >7,45. Penyebab:
hiperventilasi alveolar, anxietas, demam, meningitis, keracunan
aspirin, pneumonia, dan emboli paru.
3) Asidosis metabolik
Terjadi akibat akumulasi abnormal fixed acid atau kehilangan basa.
pH arteri <7,35, HCO3 menurun di bawah 22 mEq/lt. Gejala:
pernapasan kusmaul (dalam dan cepat), disorientasi, dan koma.
4) Alkalosis metabolic
Disebabkan oleh kehilangan ion hidrogen atau penambahan basa
pada cairan tubuh. Bikarbonat plasma meningkat >26 mEq/lt dan pH
arteri >7,45. Penyebab: mencerna sebagian besar basa (misalnya
BaHCO3, antacid, soda kue) untuk mengatasi ulkus peptikum atau
rasa kembung. Gejala: apatis, lemah, gangguan mental, kram dan
pusing.

8. Gejala Klinis
Parameter yang digunakan untuk mengetahui adanya gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit meliputi (Mubarak, 2007):
a. Tanda-tanda vital yang abnormal
b. Asupan dan haluaran cairan yang tidak seimbang
c. Volume dan konsentrasi urine yang tidak normal
d. Turgor kulit yang buruk
e. Penurunan/peningkatan berat badan yang tiba-tiba (±2% ringan; ±5%
sedang; ±10% berat)
f. Temperatur tubuh yang sangat tinggi akibat kehilangan cairan berlebihan
g. Edema
h. Nilai tekanan vena central (CVP) yang abnormal (normalnya 7-15
mmHg)

Kekurangan volume cairan Kelebihan volume cairan


Batasan karakteristik Batasan karakteristik
- Haus - Ada bunyi jantung S3
- Kelemahan - Anasarka
- Kulit kering - Ansietas
- Membran mukosa kering - Asupan melebihi haluaran
- Peningkatan frekuensi nadi - Azotemia
- Peningkatan hematokrit - Bunyi napas tambahan
- Peningkatan konsentrasi urine - Dispnea
- Peningkatan suhu tubuh - Dispnea nocturnal paroksimal
- Penurunan berat badan tiba- - Distensi vena jugularis
- Edema
tiba
- Efusi pleura
- Penurunan haluaran urine
- Gangguan pola napas
- Penurunan pengisian vena
- Gangguan tekanan darah
- Penurunan tekanan darah
- Gelisah
- Penurunan tekanan nadi
- Hepatomegali
- Penurunan turgor kulit
- Ketidakseimbangan elektrolit
- Penurunan turgor lidah
- Kongesti pulmonal
- Penurunan volume nadi
- Oliguria
- Perubahan status mental
- Ortopnea
- Penambahan berat badan dalam
waktu sangat singkat
- Peningkatan tekanan vena
sentral
- Penurunan hematokrit
- Penurunan hemoglobin
- Perubahan berat jenis urine
- Perubahan status mental
- Perubahan tekanan arteri
pulmonal
- Refleks hepatojugular positif
Sumber: Herdman, T. Heather, Nanda International Inc. Diagnosis Keperawatan: Definisi &
Klasifikasi 2015-2017 (2015)

9. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada kebutuhan cairan dan elektrolit antara lain
(Asmadi, 2008):
a. Sistem kardiovaskuler: pengkajian pada system ini meliputi pengukuran
distensi vena jugularis, frekuensi denyut nadi, tekanan darah, bunyi
jantung disritmia, dan lain-lain.
b. Sistem pernapasan: pengkajian pada system ini antara lain frekuensi
pernapasan, gangguan pernapasan seperti dispnea, rales, dan bronki.
c. Sistem persarafan: pengkajian pada sistem ini antara lain perubahan
tingkat kesadaran, gelisah atau kekacauan mental, refleks-refleks
abnormal, perubahan neuromuscular misalnya berupa kesemutan,
paresthesia, fatigue, dan lain-lain.
d. Sistem gastrointestinal: pengkajian pada sistem ini antara lain meliputi
riwayat anoreksia, kram abdomen, abdomen cekung, abdomen distensi,
muntah, diare, hiperperistaltik, dan lain-lain.
e. Sistem perekemihan: pengkajian pada sistem perkemihan antara lain
perlu dikaji adakah oliguria atau anuria, berat jenis urine.
f. Sistem muskuluskeletal: pengkajian pada sistem ini antara lain adakah
kram otot, kesemutan, tremor, hipotonisitas atau hipertonisitas, refleks
tendon, dan lain-lain.
g. Sistem integumen: pengkajian pada sistem ini antara lain suhu tubuh,
turgor kulit, kelembaban pada bibir, adanya edema, dan lain-lain.

10. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang


a. Pemeriksaan elektrolit untuk menentukan status hidrasi. Elektrolit yang
sering diukur adalah ion natrium, kalium, klorida, dan bikarbonat.
b. Pemeriksaan darah lengkap meliputi jumlah sel darah merah,
hemoglobin (Hb), dan hematokrit (Ht).
1) Ht naik: adanya dehidrasi berat dan gejala syok.
2) Ht turun: adanya perdarahan akut, massif, dan reaksi hemolitik.
3) Hb naik: adanya hemokonsentrasi.
4) Hb turun: adanya perdarahan hebat, reaksi hemolitik.
c. Penetapan pH diperlukan pada gangguan keseimbangan asam dan basa.
d. Pemeriksaan berat jenis urine untuk mengukur derajat konsentrasi urin.
e. Analisa gas darah.

11. Therapy/Tindakan Penanganan


Terapi Cairan
Penatalaksanaan terapi cairan meliputi dua bagian dasar, yaitu:
a. Resusitasi cairan
Ditujukan untuk menggantikan kehilangan akut cairan tubuh, sehingga
seringkali dapat menyebabkan syok. Terapi ini ditujukan pula untuk
ekspansicepat dari cairan intravaskuler dan memperbaiki perfusi
jaringan.
b. Terapi rumatan
Bertujuan untuk memelihara keseimbangan cairan tub uh dan nutrisi
yang diperlukan oleh tubuh.
Hal ini digambarkan dalam diagram berikut:

Terapi cairan

Resusitas Rumatan

Kristaloid Koloid Elektrolit Nutrisi

Prinsip pemilihan cairan dimaksudkan untuk:


a. Mengganti kehilangan air dan elektrolit yang normal melaui urine,
IWL, dan feses
b. Membuat agar hemodinamik agar tetap dalam keadaan stabil
Pada penggantian cairan, maka jenis cairan yang digunakan didasarkan pada:
a. Cairan pemeliharaan (jumlah cairan yang dibutuhkan selama 24 jam)
b. Cairan defisit (jumlah kekurangan cairan yang terjadi)
Cairan pengganti (replacement)
a. Sekuestrasi (cairan third space)
b. Pengganti darah yang hilang
c. Pengganti cairan yang hilang melalui fistel, maag slang dan drainase

Pemilihan Cairan
Cairan intravena diklasifikasikan menjadi kristaloid dan koloid:
a. Kristaloid
Kristaloid merupakan larutan dimana molekul organik kecil dan
inorganik dilarutkan dalam air. Larutan ini ada yang bersifat isotonik,
hipotonik, maupun hipertonik. Cairan kristaloid memiliki keuntungan
antara lain: aman, nontoksik, bebas reaksi, dan murah. Adapun kerugian
dari cairan kristaloid yang hipotonik dan isotonik adalah
kemampuannya terbatas untuk tetap berada dalam ruang intravaskular.
b. Koloid
Cairan koloid disebut juga sebagai cairan pengganti plasma atau biasa
disebut “plasma expander”. Di dalam cairan koloid terdapat zat/bahan
yang mempunyai berat molekul tinggi dengan aktivitas osmotik yang
menyebabkan cairan ini cenderung bertahan agak lama dalam ruang
intravaskuler. Koloid dapat mengembalikan volume plasma secara lebih
efektif dan efisien daripada kristaloid, karena larutan koloid
mengekspansikan volume vaskuler dengan lebih sedikit cairan dari pada
larutan kristaloid. Sedangkan larutan kristaloid akan keluar dari
pembuluh darah dan hanya 1/4 bagian tetap tinggal dalam plasma pada
akhir infus. Koloid adalah cairan yang mengandung partikel onkotik
dan karenanya menghasilkan tekanan onkotik. Bila diberikan intravena,
sebagian besar akan menetap dalam ruang intravaskular. Meskipun
semua larutan koloid akan mengekspansikan ruang intravaskular,
namun koloid yang mempunyai tekanan onkotik lebih besar daripada
plasma akan menarik pula cairan ke dalam ruang intravaskular. Ini
dikenal sebagai ekspander plasma, sebab mengekspansikan volume
plasma lebih dari pada volume yang diberikan.
Berikut ini tabel yang menunjukkan pilihan cairan pengganti untuk
suatu
Ronggakehilangan
ketiga cairan,
140yaitu: 4 Ringer asetat / RL / NaCl
0,9%
Nasogastrik 60 10 NaCl 0,45% + KCl 20 mEq/L
Sal. Cerna atas 110 5-10 NaCl 0,9% ( periksa K+
dengan teratur )
Diare 120 25 NaCl 0,9% + KCl 20 mEq/L
perubahan cairan yang berhubungan dengan proses penuaan dan
perkembangan. Persentase cairan tubuh pada laki-laki berbeda dengan
perempuan dimana perempuan lebih sedikit persentase cairan tubuhnya
dibandingkan laki-laki.
b. Riwayat Kesehatan
Hal yang perlu dikaji antara lain riwayat penyakit atau kelainan yang
dapat menyebabkan gangguan dalam homeostasis cairan dan elektrolit,
(misalnya diabetes melitus, kanker, luka bakar, hematemesis, dan lain-
lain). Dikaji juga mengenai terapi penyakit yang dijalani klien, seperti
mengonsumsi obat-obatan yang dapat mengganggu keseimbangan cairan
dan elektrolit (misalnya steroid, diuretic, dialisis).
c. Pola Kesehatan Fungsional Pola Gordon
1) Pola persepsi dan manajemen kesehatan
a) Bagaimana pola sehat-sejahtera yang dirasakan pasien
b) Bagaimana pengetahuan tentang gaya hidup pasien yang
berhubungan dengan sehat
c) Bagaimana pengetahuan pasien tentang praktik kesehatan
preventif
d) Bagaimana ketaatan pasien pada ketentuan media dan
keperawatan
2) Pola nutrisi dan metabolik
Gambaran pola makan dan kebutuhan cairan berhubungan dengan
kebutuhan metabolik dan suplai nutrisi.
3) Pola eliminasi
Gambaran pola fungsi ekskresi usus, kandung kemih, dan kulit.
4) Pola aktivitas dan latihan
Gambaran pola latihan dan aktifitas, fungsi pernafasan dan sirkulasi
5) Pola tidur dan istirahat
Gambaran pola tidur, istirahat, dan persepsi tentang tingkat energi.
6) Pola kognitif dan sensori
Gambaran pola pendengaran, penglihatan, pengecapan, perabaan,
penghidu, persepsi nyeri, bahasa, memori dan pengambilan
keputusan.
7) Pola persepsi dan konsep diri
Gambaran sikap tentang diri sendiri dan persepsi terhadap
kemampuan.
8) Pola peran dan hubungan
Gambaran keefektifan peran dan hubungan dengan orang terdekat.
9) Pola seksual dan reproduksi
Gambaran pola kenyamanan/tidak nyaman dengan pola seksualitas
dan gambaran pola reproduksi.
10) Pola koping dan toleransi stres
Gambaran pola koping klien secara umum dan efektifitas dalam
toleransi terhadap stres.
11) Pola nilai dan kepercayaan
Gambaran pola nilai-nilai, keyakinan-keyakinan (termasuk aspek
spiritual), dan tujuan yang dapat mengarahkan menentukan
pilihan/keputusan.
d. Pengukuran klinik
1) Berat badan
Perlu dikaji berat badan sebelum sakit dengan berat badan saat sakit.
Pengkajian ini diperlukan untuk mengukur persentase penurunan
berat badan dalam menentukan derajat dehidrasi. Kehilangan atau
bertambahnya berat badan menunjukkan adanya masalah
keseimbangan cairan:
a) Ringan: lebih kurang 2%
b) Sedang: lebih kurang 5%
c) Berat: lebih kurang 10%
2) Keadaan Umum
a) Tanda vital:
(1) Suhu: Peningkatan suhu dapat menimbulkan kehilangan
cairan dan elektrolit karena peningkatan insensible water
loss (IWL). Sebaliknya, penurunan suhu tubuh akan
mengakibatkan penurunan IWL.
(2) Respirasi: meliputi frekuensi, kedalaman, pola napas, dan
suara napas. Frekuensi napas yang cepat dapat
meningkatkan IWL. Napas cepat dan dalam mungkin
merupakan kompensasi tubuh terhadap asidosis metabolik
yang terjadi. Suara napas bronki, rales dapat menandakan
terbentuknya cairan dalam paru-paru karena kelebihan
volume cairan.
(3) Nadi: mengindikasikan volume cairan tubuh. Nadi yang
lemah dapat menandakan kekurangan volume cairan
karenan penurunan volume intravaskuler. Sebaliknya, nadi
kuat menandakan kelebihan volume cairan.
(4) Tekanan darah: penurunan tekanan darah dapat menandakan
kekurangan volume cairan karenan penurunan isi sekuncup
(stroke volume) dan ketidakseimbangan elektrolit yang
menyebabkan disritmia. Sedangkan peningkatan tekanan
darah dapat menandakan kelebihan volume cairan karena
peningkatan isi sekuncup.
b) Tingkat kesadaran
c) Pengukuran pemasukan cairan
(1) Cairan oral: NGT dan oral
(2) Cairan parenteral termasuk obat-obat IV
(3) Makanan yang cenderung mengandung air
(4) Irigasi kateter atau NGT
d) Pengukuran pengeluaran cairan
(1) Urine: volume, kejernihan atau kepekatan
(2) Feses: jumlah dan konsistensi
(3) Muntah
(4) Tube drainase
(5) IWL
e) Ukuran keseimbangan cairan dengan akurat: normalnya sekitar
lebih kurang 200 cc.
Hal-hal yang perlu diperhatikan
(1) Rata-rata intake cairan perhari
 Air minum 1500-2500 ml
 Air dari makanan 750 ml
 Air hasil metabolisme oksidatif 300 ml
(2) Rata-rata output cairan per hari
 Urine 1400-1500 ml
(1-2 cc/kgBB/jam)
 IWL
- Paru 350-400
ml
- Kulit 350-400
ml
 Keringat 100 ml
 Feses 100-200 ml
(3) Insensible Water Loss
 Dewasa 15cc/kgBB/hari
 Anak (30- usia (tahun) cc/kgBB/hari

*Rumus menghitung balance cairan:

Cairan masuk = output/cairan keluar + IWL


*Rumus IWL

IWL = (15 x BB)


24 jam
*Rumus IWL Kenaikan Suhu

[(10% x CM) x jumlah kenaikan suhu] + IWL normal


24 jam

3) Pemeriksaan Fisik
a) Sistem kardiovaskuler: pengkajian pada system ini meliputi
pengukuran distensi vena jugularis, frekuensi denyut nadi,
tekanan darah, bunyi jantung disritmia, dan lain-lain.
b) Sistem pernapasan: pengkajian pada system ini antara lain
frekuensi pernapasan, gangguan pernapasan seperti dispnea,
rales, dan bronki.
c) Sistem persarafan: pengkajian pada sistem ini antara lain
perubahan tingkat kesadaran, gelisah atau kekacauan mental,
refleks-refleks abnormal, perubahan neuromuscular misalnya
berupa kesemutan, paresthesia, fatigue, dan lain-lain.
d) Sistem gastrointestinal: pengkajian pada sistem ini antara lain
meliputi riwayat anoreksia, kram abdomen, abdomen cekung,
abdomen distensi, muntah, diare, hiperperistaltik, dan lain-lain.
e) Sistem perekemihan: pengkajian pada sistem perkemihan antara
lain perlu dikaji adakah oliguria atau anuria, berat jenis urine.
f) Sistem muskuluskeletal: pengkajian pada sistem ini antara lain
adakah kram otot, kesemutan, tremor, hipotonisitas atau
hipertonisitas, refleks tendon, dan lain-lain.
g) Sistem integumen: pengkajian pada sistem ini antara lain suhu
tubuh, turgor kulit, kelembaban pada bibir, adanya edema, dan
lain-lain.
e. Pemeriksaan Penunjang
Review nilai pemeriksaan laboratorium: berat jenis urine, pH serum,
analisa gas darah, elektrolit serum, hematokrit, BUN, kreatinin urine.

2. Diagnosa Keperawatan
1) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan asupan cairan
2) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif

3. Rencana Tindakan
Tujuan dan Kriteria
No. Diagnosa Intervensi
Hasil
1. Kelebihan volume Setelah mendapatkan NIC label: Fluid
cairan asuhan keperawatan …x Management
berhubungan 24 jam, diharapkan 1) Pertahankan catatan
dengan kelebihan keadaan klien membaik intake dan output
asupan cairan dengan kriteria hasil: yang akurat
2) Monitor hasil
1) NOC label: Fluid laboratorium yang
Balance sesuai dengan retensi
a. Tekanan darah klien cairan (BUN,
mendekati kisaran hematokrit, dan
normal (sistol: 120- osmolalitas urin)
130 dan diastol: 80- 3) Monitor status
90) hemodinamik
b. Denyut nadi termasuk CVP, MAP,
mendekati kisaran PAP, dan PCWP
60-100 kali per 4) Monitor vital sign
menit 5) Monitor indikasi
c. Intake dan keluaran retensi/kelebihan
selama 24 jam cairan (cracles, CVP,
seimbang edema, distensi vena
d. Berat badan stabil leher, asites)
(sesuai rentang 6) Kaji lokasi dan luas
umur) edema
7) Monitor masukan
2) NOC label: makanan/cairan dan
Electrolyte and hitung intake kalori
Acid/Base Balance 8) Monitor status nutrisi
a. Laju pernapasan 9) Kolaborasi pemberian
mendekati 12-20 diuretik sesuai
kali per menit interuksi
b. Ritme pernapasan 10) Batasi masukan cairan
tidak bradipnea, pada keadaan
takipnea, atau apnea hiponatremi dilusi
c. Serum sodium (Na) dengan serum Na <
pada cairan 130 mEq/l
ekstraseluler 11) Kolaborasi dokter jika
mendekati 135-145 tanda cairan berlebih
mEq/L muncul memburuk
d. Serum potasium (K)
pada cairan NIC label: Fluid
ekstraseluler Monitoring
mendekati 3,5- 5 1) Tentukan riwayat
mEq/L jumlah dan tipe intake
e. Serum klorida (Cl) cairan dan eliminasi
2) Tentukan
pada cairan
kemungkinan faktor
ekstraseluler
resiko dari
mendekati 95-105
ketidakseimbangan
mEq/L
cairan (hipertermia,
f. Serum kalsium (Ca)
terapi diuretik,
pada cairan
kelainan renal, gagal
ekstraseluler
jantung, diaporesis,
mendekati 4,5-5,5
disfungsi hati, dll)
mEq/L
3) Monitor berat badan
g. Serum magnesium 4) Monitor serum dan
(Mg) pada cairan elektrolit urine
5) Monitor serum dan
ekstraseluler
osmolalitas urine
mendekati 1,5-2,5
6) Monitor BP, HR dan
mEq/L
RR
h. Serum bikarbonat 7) Monitor tekanan
(HCO3) pada cairan darah orthostatik dan
ekstraseluler perubahan irama
mendekati 22-26 jantung
8) Monitor parameter
mEq/L (arteri) dan
hemodinamik infasif
24-30 mEq/L (vena) 9) Catat secara akurat
intake dan output
10) Monitor adanya
3) NOC label:
distensi leher, rinchi,
Nutritional Status:
edema perifer dan
Food and Fluid
penambahan BB
Intake
11) Monitor tanda dan
a. Intake makanan
gejala dari edema
peroral yang
adekuat, sesuai
kebutuhan
b. Intake cairan
peroral yang
adekuat, sesuai
kebutuhan
2. Kekurangan Setelah mendapatkan NIC label: Fluid
volume cairan asuhan keperawatan …x Management
berhubungan 24 jam, diharapkan 1) Pertahankan catatan
dengan kehilangan keadaan klien membaik intake dan output
cairan aktif dengan kriteria hasil: yang akurat
2) Monitor status hidrasi
1) NOC label: Fluid (kelembaban membran
Balance mukosa, nadi adekuat,
a. Tekanan darah tekanan darah
klien mendekati ortostatik), jika
kisaran normal diperlukan
(sistol: 120-130 dan 3) Monitor vital sign
diastol: 80-90) 4) Monitor masukan
b. Denyut nadi makanan/cairan dan
mendekati kisaran hitung intake kalori
60-100 kali per 5) Kolaborasikan
menit pemberian cairan IV
c. Intake dan 6) Monitor status nutrisi
keluaran selama 24 7) Dorong keluarga untuk
jam seimbang membantu pasien
d. Elastisitas turgor makan
kulit baik 8) Kolaborasi dengan
e. Membran mukosa dokter
lembab
f. Tidak ada rasa NIC label: Hypovolemia
haus yang Management
berlebihan 1) Monitor status cairan
g. Konfusi menurun termasuk intake dan
h. Pusing teratasi output cairan
2) Monitor tingkat Hb
2) NOC label: dan hematokrit
Nutritional Status: 3) Monitor tanda vital
Food and Fluid 4) Monitor respon pasien
Intake terhadap penambahan
a. Intake makanan cairan
peroral yang 5) Monitor berat badan
adekuat, sesuai 6) Dorong pasien untuk
kebutuhan menambah intake oral
b. Intake cairan 7) Monitor adanya tanda
peroral yang dan gejala kelebihan
adekuat, sesuai volume cairan
kebutuhan 8) Monitor adanya tanda
gagal ginjal
3) NOC label: Tissue
Integrity: Skin and
Mucous Membranes
a. Temperatur kulit
mendekati kisaran
36o-38oC
b. Elastisitas kulit
kembali (sesuai
umur, kembali ke
keadaan semula
setelah ditarik tanpa
bekas atau kerutan
sisa)
c. Perspirasi terjadi
dengan jumlah dan
pada kondisi yang
tepat Tekstur kulit
kering dan halus
d. Ketebalan kulit
mendekati normal

DAFTAR PUSTAKA
Aras, Sriwaty. 2007. Artikel Ilmiah: Prevalensi dan Distribusi Gangguan
Elektrolit pada Lanjut Usia di Bangsal Penyakit Dalam RSUP Dr. Kariadi
Semarang. Semarang.
Asmadi. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi Kebutuhan
Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika.
Herdman, T. Heather. 2015. Nanda International Inc. Diagnosis Keperawatan:
Definisi & Klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC.
Hidayat, Aziz Alimul dan Musrifatul Ulliyah. 2012. Buku Ajar Kebutuhan Dasar
Manusia. Surabaya: Health Book.
Kozier, B. 2010. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, Dan
Praktik, alih bahasa Pamilih Eko Karyuni. Edisi Ketujuh. Jakarta: EGC.
Nurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis Dan NANDA. Jogjakarta: Mediaction
Publishing.
Potter dan Perry. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses,
dan Praktik Edisi 4 Volume 2. Jakarta: EGC.
Price, Sylvia A, dan Lorraine M Wilson. 2006. Patofisiolog: Konsep Klinis
Proses-Proses Penyakit Edisi 2 Volume 5. Jakarta: EGC.
Smeltzer, Suzane C. 2002. Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth:
Edisi 8. Alih Bahasa Agung Waluyo. (et al); editor edisi bahasa Indonesia
Monica Ester. (et al). Jakarta: EGC
Tarwoto dan Wartonah. 2010. Kebutuhan Dasar manusia dan Proses
Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.
Vaughans, B. W. 2011. Keperawatan Dasar. Edisi Pertama. Yogyakarta: Rapha
Publishing.