FORMULIR LOMBA FILM PENDEK

SERANGKAIAN AJANG KREATIVITAS MAHASISWA TAHUN 2018

Nomor Pendaftaran :
(diisi oleh panitia)
Judul Film : Warna
Instansi : SMA Kristen Harapan Denpasar
Alamat Instansi : Jalan Raya Sesetan Nomor 62 Denpasar
NamaKetua Tim/No.Hp : Ida Bagus Indra Prayoga
Anggota : 4
Email : indraprayogaidabagus122@gmail.com

No. Nama Anggota Sebagai Veget/ Non Veget
1 Nyoman Putra Prasetya Wardhana Non Veget
2 I Putu Ardhika Pranaliwa Non Veget
3 I Nyoman Adi Artha Wibawa Non Veget
4 Rangga Ary Sanjaya Non Veget

Pernyataan :
Dengan menandatangani formulir pendaftaran ini, saya mendaftarkan kelompok ini
dalam lomba Film Pendek tingkat SMA/SMK/MA dan UMUM se-BALI serangkaian Ajang
Kreativitas Mahasiswa Tahun 2018 oleh Fakultas Bahasa dan Seni UNDIKSHA, dan
mematuhi syarat serta ketentuan yang ada.

Mengetahui.
Senin , 1 Nopember 2018

( Ida Bagus Indra Prayoga )

*NB: formulir ini dapat diperbanyak sesuai keperluan