Prayudo

dan Adityo | Ensefalopati Hepatik pada Pasien Sirosis Hepatis

Ensefalopati Hepatik pada Pasien Sirosis Hepatik

Prayudo Prio A, Adityo Wibowo
Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung

Abstrak
Ensefalopati hepatik (EH) merupakan sindrom neuropsikiatri yang dapat terjadi pada penyakit hati akut dan kronik berat
dengan beragam manifestasi, mulai dari ringan hingga berat, mencakup perubahan perilaku, gangguan intelektual, serta
penurunan kesadaran tanpa adanya kelainan pada otak yang mendasarinya. Penyakit hepar yang paling sering
berkomplikasi menjadi ensefalopati hepatik adalah sirosis hepatik. Di Indonesia, kejadian ensefalopati hepatik yang
berkomplikasi dari sirosis hepatik hampir mencapai 50% dan perbandingan antara pria dan wanita adalah 2,1:1. Pada
laporan kasus ini, pasien adalah seorang perempuan berusia 52 tahun datang dalam keadaan penurunan kesadaran yang
disertai letargi dan disorientasi, serta artikulasi bicara yang tidak jelas sejak empat hari yang lalu. Pasien dikatakan mudah
marah sebelum kesadarannya menurun. Glasgow Coma Scale (GCS) 10, malaise, tekanan darah 100/70 mmHg, frekuensi
o
nadi 105 ×/menit, suhu 38 C, frekuensi napas 26 ×/menit, dan dengan gejala klinis sirosis hepatik yang khas serta temuan
dari hasil lab darah. Pada tahun 2010, pasien didiagnosis dengan sirosis hepatik. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,
dan penunjang, pasien didiagnosis dengan ensefalopati hepatik derajat dua. Pasien mendapatkan terapi farmakologi yaitu
probiotik laktulosa dan antibiotik ceftriaxone.

Kata kunci: ensefalopati hepatik, hiperamoniak, sirosis hepatik

Encephalopaty Hepatic Patient With Chirrosis Hepatic

Abstract
Encephalopaty hepatic (EH) is a neuropsychiatryc syndrome that happen in acute or heavy chronic liver disease with various
manifestation, start from mild to severe, include behavioral change, intellectual impairment, and loss of consciousness
without brain abnormality. Liver disease that often be a complication is cirrhosis hepatic. In Indonesia, event of cirrhosis
hepatic that complicate to be hepatic encephalopathy is almost 50% dan comparity between male and female is almost
2,1:1. In this case report, the patient was a 52-year-old woman came in a state of loss of consciousness accompanied by
lethargy and disorientation, as well as the articulation of speech is not clear since four days ago. Family said that the patient
is irritable before consciousness decreases. Glasgow Coma Scale (GCS) 10, malaise, blood pressure 100/70 mm Hg, pulse
o
105 x/min, the temperature of 38 C, respiratory rate 26 x/minute, and with symptoms typical of hepatic cirrhosis as well as
the clinical findings of the blood lab. In 2010, patients diagnosed with hepatic cirrhosis. Based on anamnesis, physical
examination, and support test, the patient was diagnosed with hepatic encephalopathy degree 2. The patient is given
lactulose probiotic and ceftriaxone antibiotic as pharmacotherapy.

Keywords : chirrosis hepatic, encephalopathy hepatic, hiperamoniac

Korespondensi : Prayudo Prio A, S.Ked., alamat Bandar Lampung, HP 085268826029, email yudo.pa@gmail.com


Pendahuluan yang menjadi perhatian khusus adalah kadar
Ensefalopati Hepatik (EH) adalah peningkatan yang ekstrim dari amonia.
sindrom disfungsi neuropsikiatri yang Walaupun dipengaruhi, tidak ada nilai ukur
disebabkan oleh portosystemic venous yang pasti pada tingginya kadar amonia
shunting, dengan atau tanpa penyakit intrinsik tersebut terhadap tingkat keparahan EH.2,3
hepar. Pasien EH sering menunjukkan Keadaan yang memiliki gejala mirip
perubahan status mental mulai dari kelainan dengan EH, seperti keadaan ensefalopati
psikologik ringan hingga koma dalam.1 metabolik dan lesi intrakranial. Pada
Menurut kriteria West Haven, ditandai dengan ensefalopati metabolik contohnya adalah
perubahan pola bangun tidur dan pelupa defisiensi vitamin B1, hipoglikemia, hipotiroid,
(tahap 1), kebingungan, perilaku aneh, dan ensefalopati toksik, sindrom Wernicke-
disorientasi (tahap 2), letargi dan disorientasi Korsakoff, intoksikasi obat, dan alkohol.
yang mendalam (tahap 3), dan koma (tahap Kondisi lesi intrakranial yang dapat menjadi
4).2 Pada pemeriksaan fisik, tahap awal hanya diagnosis banding adalah perdarahan
menunjukkan adanya tremor distal, namun intraserebral, perdarahan subdural, edema
ciri khas EH adalah adanya asterixis. Temuan serebral, dan hipertensi intrakranial.4
klinis dari laboratorium menunjukkan adanya Secara umum, beberapa penelitian di
gangguan elektrolit terutama kalium, namun dunia menyebutkan bahwa 30-45% pasien

J Medula Unila | Volume 7 | Nomor 2 | April 2017 | 90
Prayudo dan Adityo | Ensefalopati Hepatik pada Pasien Sirosis Hepatis

yang mengalami EH, didahului oleh sirosis.5 Di Pada pemeriksaan thoraks tampak
RS Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta, lebih terdapat lesi pembuluh darah yang dikelilingi
dari sepertiga pasien sirosis menjalani rawat serabut pembuluh yang lebih halus. Pada
inap karena EH. Prevalensi terjadinya EH abdomen, inspeksi terlihat perut membesar
adalah sebesar 30-40% dari pasien sirosis dan berbentuk cembung, auskultasi bising
hepatik sedangkan untuk EH minimal usus normal, perkusi timpani pada puncak
sebanyak 20-80%. Sebanyak 30% EH abdomen serta shifting dullnes (+), palpasi
mengalami kematian. Sedangkan di RSUD Dr. dinding perut tegang, serta hepar dan lien
Soetomo Surabaya sebanyak 14,7% pada tidak teraba. Pada ekstremitas superior dan
tahun 1997-1998 dengan angka kematian inferior ditemukan eritema palmaris pada
44,7%.6 telapak tangan, dan edema pitting pada
ekstremitas inferior.
Kasus Pada pemeriksaan neurologis nervus I-
Perempuan 52 tahun datang dengan XII tidak ada kelainan, refleks fisiologis
penurunan kesadaran yang disertai gelisah, menurun, refleks patologis tidak ditemukan,
kebingungan, mudah marah, dan bicara yang dan rangsang selaput otak tidak ditemukan
tidak jelas sejak empat hari sebelum masuk kelainan. Pada pemeriksaan laboratorium Hb
rumah sakit. Sebelum mengalami penurunan 9,5 g/dl, LED 33 mm/jam, leukosit 10.500/ul,
kesadaran, keluarga mengatakan bahwa trombosit 160.000/ul, GDS 98 mg/dl, SGOT
pasien mudah marah terhadap hal-hal kecil. 182 u/l, SGPT 54 u/l, albumin 1,7 g/dl, globulin
Satu minggu sebelum rumah sakit, keluarga 3,7 g/dl, dan HbsAg positif.
mengatakan, pasien mengalami demam yang Pasien mendapatkan terapi berupa
hilang timbul, penurunan nafsu makan, mual probiotik laktulosa dan antibiotik ceftriaxone.
dan muntah sebanyak dua kali dalam sehari Laktulosa yang diberikan berupa sirup dan
berisi cairan dan makanan, nyeri kepala, sulit ceftriaxone diberikan melalui injeksi IV.
BAB dan BAB berwarna kehitaman bila keluar,
dan BAK yang berwarna pekat seperi teh. Dua Pembahasan
bulan yang lalu pasien pernah dirawat di Diagnosis klinik pada pasien ini adalah
rumah sakit, dengan keluhan perut yang ensefalopati hepatik (EH) e.c sirosis hepatik.
makin lama makin membesar, disertai dengan EH menghasilkan suatu spektrum luas
penurunan nafsu makan, sesak, lekas merasa manifestasi neurologis dan psikiatrik
kenyang, dan bengkak pada kedua tungkai. nonspesifik. Pada tahap yang paling ringan, EH
Pada anamnesis riwayat penyakit memperlihatkan gangguan pada tes
dahulu, sejak dua tahun terakhir, pasien sudah psikometrik terkait dengan atensi, memori
terdiagnosis oleh dokter spesialis penyakit jangka pendek dan kemampuan visuospasial.
dalam menderita sirosis hepatis. Keluarga Dengan berjalannya penyakit, pasien EH mulai
menyangkal adanya riwayat penyakit memperlihatkan perubahan tingkah laku dan
hipertensi, diabetes dan stroke pada pasien. kepribadian, seperti apatis, iritabilitas dan
Dilakukan anamnesis berdasarkan disinhibisi serta perubahan kesadaran dan
riwayat keluarga, sosial, dan gaya hidup fungsi motorik yang nyata. Selain itu,
pasien. Dalam keluarga pasien, suami pasien gangguan pola tidur semakin sering
pernah terdiagnosis hepatitis lima tahun lalu. ditemukan. Pasien dapat memperlihatkan
Hubungan dengan lingkungan sekitarya baik disorientasi waktu dan ruang yang progresif,
dan tidak pernah mengkonsumsi alkohol. tingkah laku yang tidak sesuai dan fase
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kebingungan akut dengan agitasi atau
kesadaran delirium dengan Glasgow Coma somnolen, stupor, dan pada akhirnya jatuh ke
Scale (GCS) delapan, tekanan darah 110/60 dalam koma.6-8
mmHg, frekuensi nadi 84 x/menit reguler, Yang harus pertama kali diteliti pada
frekuensi pernapasan 28 x/menit, 36,8 °C. pasien adalah penyebab dari EH-nya.
Pada kepala tak tampak kelainan, pada wajah, Berdasarkan gejala klinis dan hasil
sklera terlihat ikterik, konjungtiva anemis. pemeriksaan laboratorium mendukung bahwa
Sementara itu pada leher tidak ditemukan pasien mengalami sirosis hepatik. Gejala yang
kelainan. dapat dilihat dari pemeriksaan fisik memenuhi
lima dari tujuh kriteria diagnosis sirosis

J Medula Unila | Volume 7 | Nomor 2 | April 2017 | 91
Prayudo dan Adityo | Ensefalopati Hepatik pada Pasien Sirosis Hepatis

hepatik, yaitu spider nevi, eritema palmaris, paling sering ditemukan pada pasien dengan
kolateral vein, ascites, ikterik. Sementara itu gangguan fungsi hati. Klasifikasi EH
berdasarkan hasil laboratorium didapatkan berdasarkan gejalanya dibedakan menjadi dua
hasil SGOT-SGPT yang sangat meningkat, tipe yaitu EH minimal (EHM) dan EH overt. EH
invert globulin-albumin, serta dipastikan minimal yaitu bila ditemukan adanya defisit
dengan positifnya HbsAg.9,10 kognitif seperti perubahan kecepatan
Bagaimana sirosis hepatik dapat psikomotor dan fungsi eksekutif, sedangkan
berkomplikasi menjadi ensefalopati EH overt terbagi menjadi EH episodik (terjadi
hepatikum akan dijelaskan pada paragraf ini. dalam waktu singkat dengan tingkat
Amonia diproduksi oleh berbagai organ. keparahan fluktuasi) dan EH persisten
Amonia merupakan hasil produksi koloni (progresif dengan gejala neurologis yang
bakteri usus dengan aktivitas enzim urease, makin memberat).9
terutama bakteri gram negatif anaerob, Vena portal menerima darah dari usus
Enterobacteriaceae, Proteus, dan Clostridium. dan sekitar limpa, pankreas dan kandung
Enzim urease bakteri akan memecah urea empedu. Setelah memasuki vena hati terbagi
menjadi amonia dan karbondioksida.9,10 menjadi cabang kanan dan kiri dan kemudian
Amonia juga dihasilkan oleh usus halus ke saluran kecil yang melewati hati. Ketika
dan usus besar melalui glutaminase usus yang darah meninggalkan hati, mengalir kembali ke
memetabolisme glutamin (sumber energi dalam sirkulasi umum (sistemik atau badan)
usus) menjadi glutamat dan amonia. Pada melalui vena hepatika. Dua faktor dapat
individu sehat, amonia juga diproduksi oleh meningkatkan tekanan darah di pembuluh
otot dan ginjal. Secara fisiologis, amonia akan darah portal yaitu peningkatan volume darah
dimetabolisme menjadi urea dan glutamin di yang mengalir melalui pembuluh dan
hati. Otot dan ginjal juga akan resistensi terhadap aliran darah melalui
mendetoksifikasi amonia jika terjadi gagal hati hati.8,12
dimana otot rangka memegang peranan Di negara-negara Barat, penyebab
utama dalam metabolisme amonia melalui paling umum dari hipertensi portal
pemecahan amonia menjadi glutamin dengan peningkatan resistensi terhadap aliran darah
glutamin sintetase. Ginjal berperan dalam yang disebabkan oleh jaringan parut yang luas
produksi dan eksresi amonia, terutama dari sirosis hati, yang paling sering disebabkan
dipengaruhi oleh keseimbangan asam-basa oleh konsumsi alkohol yang berlebihan kronis.
tubuh. 10 Hipertensi portal mengarah ke pengembangan
Ginjal memproduksi amonia melalui pembuluh darah baru (disebut pembuluh
enzim glutaminase yang merubah glutamin darah kolateral) yang terhubung langsung ke
menjadi glutamat, bikarbonat dan amonia. pembuluh darah portal ke sirkulasi umum,
Amonia yang berasal dari ginjal dikeluarkan melewati hati. Untuk alasan ini (CABG), zat
melalui urin dalam bentuk ion amonium (seperti toksin) yang biasanya dikeluarkan dari
(NH4+) dan urea ataupun diserap kembali ke darah melalui hati dapat masuk ke dalam
dalam tubuh yang dipengaruhi oleh pH tubuh. sirkulasi sistemik. Pembuluh darah kolateral
Dalam kondisi asidosis, ginjal akan berkembang di lokasi tertentu. Yang paling
mengeluarkan ion amonium dan urea melalui penting terletak di ujung bawah
urin, sedangkan dalam kondisi alkalosis, kerongkongan dan perut bagian atas. Di sini,
penurunan laju filtrasi glomerulus dan aliran pembuluh menjadi meningkat,
penurunan perfusi perifer ginjal akan terdesak, dan berbalik arah (varises esofagus)
menahan ion amonium dalam tubuh sehingga atau dapat juga terjadi pada bagian perut
menyebabkan hiperamonia.8,9 (varises lambung). Pembuluh darah yang
EH terbagi menjadi tiga tipe terkait mengalami varises ini rapuh, bengkak dan
dengan kelainan hati yang mendasarinya; tipe rentan terhadap perdarahan, kadang dengan
A berhubungan dengan gagal hati akut dan hasil yang fatal. Varises lainnya dapat tumbuh
ditemukan pada hepatitis fulminan, tipe B di dinding perut dan rektum. Hipertensi portal
berhubungan dengan jalur pintas portal dan sering menyebabkan pembesaran limpa
sistemik tanpa adanya kelainan intrinsic karena tekanan mengganggu aliran darah ke
jaringan hati, dan tipe C yang berhubungan limpa pada pembuluh darah portal. Tekanan
dengan sirosis dan hipertensi portal, sekaligus portal di dalam pembuluh darah dapat

J Medula Unila | Volume 7 | Nomor 2 | April 2017 | 92
Prayudo dan Adityo | Ensefalopati Hepatik pada Pasien Sirosis Hepatis

menyebabkan protein dan cairan pada muntah darah/ hematemesis maupun melena
permukaan hati dan usus dan kemudian karena darah dari esofagus masuk ke dalam
masuk ke rongga perut. Kondisi ini disebut saluran cerna.11
asites.10-12 Kriteria West Haven membagi EH
Kondisi lain yang disebabkan oleh berdasarkan derajat gejalanya (Tabel 1).
hipertensi portal adalah varises esofagus. Stadium EH dibagi menjadi derajat nol hingga
Pada kasus ini terdapat varises pada esofagus empat, dengan derajat nol dan satu masuk
pasien yang mudah pecah. Apabila varises ini dalam EH minimal serta derajat dua sampai
pecah maka dapat menimbulkan adanya empat masuk dalam EH overt.7
7
Tabel 1. Manifestasi tingkatan Ensefalopati Hepatik.
Derajat Kognitif dan Perilaku Fungsi Neuromuskular
0 (subkliinis Asimtomatik Tidak ada
minimal)
1 Gangguan tidur, penurunan Suara monoton, tremor,
konsentrasi, depresi, ansietas, dan penurunan kemampuan menulis,
iritabilitas apraksia
2 Letargi, disorientasi, penurunan daya Ataksia, disartria, asteriksis
ingat
3 Somnolen, kebingungan, amnesia, Nistagmus, kekakuan otot, hiper
gangguan emosi atau hiporeflek
4 Koma Pupil dilatasi, refleks patologis
dijumpai

Pada pasien ini, tingkat EH nya berada pada Terapi antibiotik dapat menurunkan
derajat dua, karena keadaan kognitif dan produksi amonia dengan menekan
perilakunya yang letargi serta ataksia pada pertumbuhan bakteri penghasil amonia.
fungsi neuromuskularnya. Selain itu antibiotik juga memiliki efek anti
Tujuan utama dari pengobatan EH inflamasi dan down regulation aktivitas
adalah mengidentifikasi dan mengobati faktor glutaminase. Antibiotik yang menjadi pilihan
presipitasi EH. Sebagian besar obat yang utama adalah rifaximine berspektrum luas dan
digunakan untuk menangani EH saat ini diserap secara minimal. Antibiotik lain yang
bekerja dengan mengurangi atau menjadi pilihan sebelumnya adalah neomycin,
mengeliminasi peningkatan kadar ammonia metronidazole, paromomycin, vancomycin dan
dalam darah. Pengobatan untuk mencegah juga ceftriaxone.14 Ceftriaxone menjadi pilihan
timbulnya EH pada pasien sirosis yang belum pengobatan karena ketersediaan rifaximine
pernah mengalami EH disebut sebagai sangat terbatas di Indonesia.
profilaksis primer, sedangkan pengobatan
untuk mencegah timbulnya rekurensi EH Daftar Pustaka
disebut sebagai profilaksis sekunder. Terapi 1. Rahtio, H. Wanita dengan ensefalopati
yang digunakan adalah probiotik dan hepatik. J Medula. 2015; 4:195-201.
antibiotika.10 2. Iris W, Liou MD. Diagnosis and
Hingga saat ini Laktulosa merupakan management of hepatic encephalopathy.
terapi utama dalam pengobatan dan Hepatitis C online. 2017; 3(4):1-20.
pencegahan timbulnya EH, efikasinya sudah 3. Perhimpunan peneliti hati Indonesia
terbukti efektif baik sebagai profilaksis primer (PPHI). Artikel umum: Sirosis hati. Jakarta:
maupun sekunder. Probiotik mempengaruhi PPHI; 2013.
flora normal usus, sehingga menurunkan 4. Chronic liver disease foundation (CLDF).
produksi amonia. Namun dalam Hepatic encephalopathy: A review of
penggunaannya dapat menimbulkan efek diagnostic methods. Indiana: CLDF; 2013.
samping diare, perut kembung, dan susah 5. Guo Z, Yu Z, Hu KQ. Overview on current
buang angin (flatus) terutama bila digunakan management of hepatic encephalopathy. N
untuk jangka panjang.10,12,13 A J Med Sci. 2016; 9(2):59-65.
6. Suyoso, Mustika S, Achmad H. Ensefalopati

J Medula Unila | Volume 7 | Nomor 2 | April 2017 | 93
Prayudo dan Adityo | Ensefalopati Hepatik pada Pasien Sirosis Hepatis

hepatik pada sirosis hati: faktor presipitasi liver cirrhosis (child-pugh score) and qtc
dan luaran perawatan di RSUD dr. Saiful interval prolongation. The Indonesian
Anwar Malang. Jurnal Kedokteran journal of gastroenterology, hepatology,
Brawijaya. 2015; 28(4):340-4. and disgestive endoscopy. 2012; 13(3):157-
7. Caropeboka, MD. Ensefalopati hepatikum 60.
pada pasien sirosis hepatis. J Medula. 12. Perhimpunan peneliti hati Indonesia
2013; 1(4):108-16. (PPHI). Panduan praktik klinik
8. Hasan I, Araminta AP. Ensefalopati penatalaksanaan ensefalopati hepatik di
Hepatik: Apa, mengapa, dan bagaimana?. Indonesia. Jakarta: PPHI; 2014.
Medicinus. 2014; 27(3):1-8. 13. Lunia MK, Sharma BC, Sharma P, Sachdeva
9. Ndraha, S. Ensefalopati hepatikum S, Srivastava S. Probiotics prevent hepatic
minimal. CDK. 2015; 42(11):824-8. encephalopathy in patients with cirrhosis:
10. Kencana, Y. Probiotik sebagai terapi A randomized controlled trial. Clin
profilaksis pada ensefalopati hepatikum. Gastroenterol Hepatol. 2014; 12(6):1003-8.
Jakarta: Univversitas Indonesia; 2015. 14. Sulistiyani A, Anggraini DI. Ensefalopati
11. Saksana RA, Bayupurnama P, Indrarti F, hepatis et causa sirosis hepatis
Ratnasari N, Maduseno S, Triwikatmani C, dekompensata pada laki-laki usia 57 tahun.
et al. Correlation between the severity of J Medula Unila. 2016; 5(1):21-6.

J Medula Unila | Volume 7 | Nomor 2 | April 2017 | 94