Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR KONSELING

A. Membuka komunikasi antar apoteker dan pasien/ keluarga pasien terkait identitas
pasien:

 Nama :
 Alamat :
 TB/BB :
 No. Telp :
 Riwayat penyakit :
 Riwayat alergi :
 Riwayat pengobatan :
B. Menanyakan 3 pertanyaan menyangkut obat yang dikatakan oleh dokter kepada
pasien dengan metode pertanyaan terbuka:
1. Apa yang dikatakan dokter tentang peruntukan/kegunaan pengobatan anda?

2. Bagaimana yang dikatakan dokter tentang cara pakai obat anda?


 Berapa kali menurut dokter anda harus menggunakan obat tersebut?

 Bagaimana anda harus menyimpan obatnya?

 Apa artinya ‘tiga kali sehari’ bagi anda?

3. Apa yang dikatakan dokter tentang harapan terhadap pengobatan anda?


 Pengaruh apa yang anda harapkan tampak?

 Pengaruh buruk apa yang dikatakan dokter kepada anda


untuk diwaspadai?

 Perhatian apa yang harus anda berikan selama dalam pengobatan ini?

 Apa yang dikatakan dokter apabila anda merasa makin parah/buruk?

Feedback pasien:
FORMULIR PELAYANAN INFORMASI OBAT (PIO)
No. Tanggal:
Metode: Lisan / Tulisan / Telepon
1. Identitas penanya
Nama:
No. telp:
Status: Pasien/ Keluarga Pasien/ Petugas Kesehatan
2. Data pasien
Umur:
Tinggi:
BB:
Jenis kelamin: Laki-laki/ Perempuan
3. Pertanyaan:
Uraian pertanyaan
1.

2.

o Identifikasi obat Dosis


o Interaksi obat Penggunaan teraupetik
o Harga obat Farmakokinetika
o Kontra indikasi Farmakodinamik
o Cara pemakaian Ketersediaan obat
o Stabilitas Lain-lain
o Efek samping obat

4. Jawaban:

5. Referensi:

6. Penyampaian jawaban: Segera/ Dalam 24 Jam/ Lebih Dari 24 Jam


Apoteker yang menjawab:
Tanggal: Waktu:
Metode menjawab: Lisan/ Tulisan/ Telepon