I.

Status pasien
 Nama: Nabila
 Jenis kelamin: perempuan
 Umur: 40 tahun
 Kebangsaan: Indonesia
 Pekerjaan: ibu rumah tangga
 Agama: islam
 Alamat: jl. Veteran Banjarmasin

II. Anamnesis
 Keluhan utama: bibir terasa baal dan mata sulit menutup
 Onset: sejak 1 hari yang lalu
 Frekuensi: baru sekali
 Sifat muncul keluhan: tiba-tiba terasa kebas pada saat bangun tidur
 Durasi: -
 Sifat keluhan: -
 Lokasi: area bibir, pipi, mata, dahi
 Hubungan dengan fungsi fisiologis: sulit untuk berkedip dan menutup mata, selalu
mengeluarkan air mata, sulit minum, air yang dimasukkan seolah olah keluar dari
mulut.
 Akibat: sulit tidur, gelisah.
 Upaya: kompress air hangat, kalo tidur mata ditutup menggunakan kain
 Riwayat penyakit dahulu: sering darah tinggi, tetapi terkontrol dengan baik
 Riwayat kebiasaan: merokok pada usia remaja tetapi berhenti setelah menikah, selalu
menggunakan kipas angin saat tidur yang diarahkan ke diri sendiri.
 Riwayat penyakit keluarga: orang tua dan kakak menderita penyakit darah tinggi.

III. Pemeriksaan fisik

 Keadaan umum:
a. kesadaran: compos mentis
b. tanda vital:
o tekanan darah: 180/90
o nadi: 86 x/menit
 o suhu: 36,6C
o pernafasan: 20x/menit
Keadaan Lokal

a. Trauma Stigmata : (-)

b. Pulsasi Aa.Carotis : equal kanan=kiri, regular, cukup
c. Pembuluh darah perifer : CRT <2” 5
d. Kelenjar Getah Bening : Tidak teraba membesar
e. Columna Vertebralis : lurus di tengah Thorax
f. Jantung
o Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
o Palpasi : Ictus cordis teraba pada 1 cm medial midclavicularis kiri ICS V
o Perkusi : Batas kanan jantung ICS IV garis sternalis kanan. Batas kiri jantung ICS V 1cm
medial garis midclavicularis kiri. Batas atas jantung ICS III garis parasternal kiri
o Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
g. Paru
o Inspeksi : Bentuk dada dan gerak nafas simetris saat statis dan dinamis.
o Palpasi : NT (-), massa (-), gerak nafas teraba simetris saat statis dan dinamis, vokal
fremitus normal
o Perkusi : Sonor pada kedua hemithorax.
o Auskultasi : Vesikular simetris pada kedua hemithorax, Rh -/-, Wh -/-
h. Abdomen
o Inspeksi : Datar, benjolan (-), ruam kulit (-), dilatasi vena (-),
o Palpasi : Supel, defence muscular (-), hepar dan lien tidak membesar
o Perkusi : Timpani Auskultasi : BU (+) normal
i. Ekstrimitas atas : akral hangat +/+ , edema -/-
j. Ektremitas bawah : akral hangat +/+ , edema -/-IV.
k. Pemeriksaan Neurologis
o Rangsang Selaput Otak :-
o Saraf-Saraf Kranialis
 N. I : normosmia
 N. II Kanan Kiri Acies visus 6/60 6/60 Campus visus baik baik Melihat warna
baik baik Funduskopi tidak dilakukan
 N. III, N. IV, N. VI Kanan Kiri Kedudukan bola mata ortoforia ortoforia
Pergerakan bola mata Ke Nasal baik baik Ke Temporal baik baik Ke Nasal
Atas baik baik Ke Temporal Atas baik baik Ke Temporal Bawah baik baik
Eksopthalmus (-) (-) Ptosis (-) (-) Pupil Bentuk bulat bulat Ukuran 2mm
2mm Isokor/Anisokor isokor isokor Reflek cahaya langsung (+) (+) Reflek
cahaya tak langsung (+) (+)
 N.V Kanan Kiri Cabang Motorik baik, Cabang Sensorik Opthalmik kurang
baik Maxilla kurang baik Mandibularis kurang baik
 N. VII Kanan Kiri Menutup kedua mata Sulit, Kembungkan pipi Pipinya
tidak kuat Menyeringai Mulut mencong Ke kiri baik, Angkat alis Sulit
 diangkat, Kerutan dahi Dahi tidak mengerut, Sudut mulut Hilang (-)
Lagophtalmus (+) 2mm Batas kelopak mata menutupi 1mm kornea
 N.VIII Vestibuler Vertigo : (-) Nistagmus : (-) Cochlear Tuli Konduktif : (-) Tuli
Perseptif : (-)
 N. IX, X Motorik : baik Sensorik : baik
 N. XI Mengangkat bahu : baik / baik Menoleh : baik / baik
 N.XII Pergerakan lidah : simetris Tremor : (-) Atrofi : (-) Fasikulasi : (-)C.
Sistem Motorik Ekstremitas Atas Proksimal-Distal 5555 5555 5555
Ekstremitas Bawah Proksimal-Distal Gerakan Involunter 5555 8
l. Refleks-refleks Fisiologis Kanan Kiri Kornea : + + Berbangkis : + + Pharing : + + Bisep : + +
Trisep : + + Radius : + + Dinding Perut : + + Otot Perut : + + Lutut : + + Tumit : + + Sfingter Ani
: tidak dilakukanE. Refleks-refleks Patologis Kanan Kiri Hoffman Trommer : (-) (-) Babinsky : (-
) (-) Chaddock : (-) (-) Gordon : (-) (-) Gonda : (-) (-) Schaeffer : (-) (-) Klonus Lutut : (-) (-)
Klonus Tumit : (-) (-)
m. Pemeriksaan Laboratorium
o Darah Rutin Hemoglobin : 14 g/dl
o Hematokrit : 44 %
o Lekosit : 16,5/ul(↑)
o Trombosit : 296.000/ul
o Kimia Darah GDP : 91 mg/dl
o GDPP : 185(↑)
o Lemak Kolesterol Total : 270(↑)
o Kolesterol HDL : 49
o Kolesterol LDL : 188(↑)
o Trigliserida : 162(↑)
o Fungsi Ginjal
 Asam urat : 5,4
 Ureum : 31 Cretinine :1VI.

o Pemeriksaan Radiologik Tidak dilakukan