PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA

MADRASAH IBTIDAIYAH SWASTA

MIS THOYYIBATUL ULUM
Jl. Lintas Gunung Tua – Langga Payung Km. 15 Desa Hutaimbaru Telp. 0821 6773 5274

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 422.1 / / MIS-TU/ I / 2019
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala MIS Thoyyibatul Ulum, Desa Hutaimbaru
Kecamatan Halongonan Kabupaten Padang Lawas Utara, menerangkan bahwa :

Nama : Shelvy Amry Tambunan

Nomor Induk :
NISN : Dalam Pengurusan
Jenis Kelamin : Perempuan
Murid Tingkat / Kelas : 2 (Dua) MIS

Sesuai surat permohonan Pindah Sekolah oleh Orang tua / Wali Murid

Nama : Fahry Amry Tambunan ______________

Pekerjaan : Wiraswasta

Telah mengajukan pindah ke Sekolah Dasar Negeri 1007102 Desa Hiteurat Dengan alasan
Ikut Orang Tua. Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan ( Raport ) yang
bersangkutan.

Hutaimbaru, 14 Februari 2019

Kepala Sekolah,

SAHDINAN DONGORAN,S.Ag

Setelah anak tersebut diterima di Sekolah ini, isian dibawah ini harap diisi dan dikirim
kembali kepada kami
…………………………………………………………………………………………………………..............

Nomor Statistik Sekolah

Nama Sekolah : ___________________________________________________

Status Sekolah : ___________________________________________________
Alamat Sekolah : ___________________________________________________
Desa / Kelurahan : ___________________________________________________
Kecamatan : ___________________________________________________
Provinsi : ___________________________________________________
Diterima Tanggal / Kelas : ___________________________________________________

________, ____________ 20 ___

Kepala Sekolah,

( ___________________ )
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
MADRASAH IBTIDAIYAH SWASTA
MIS THOYYIBATUL ULUM
Jl. Lintas Gunung Tua – Langga Payung Km. 15 Desa Hutaimbaru Telp. 0821 6773 5274

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 422.1 / / MIS-TU/ I / 2019
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala MIS Thoyyibatul Ulum, Desa Hutaimbaru
Kecamatan Halongonan Kabupaten Padang Lawas Utara, menerangkan bahwa :

Nama :
Nomor Induk :
NISN : Dalam Pengurusan
Jenis Kelamin : Perempuan
Murid Tingkat / Kelas : ( ) MIS

Sesuai surat permohonan Pindah Sekolah oleh Orang tua / Wali Murid

Nama :
Pekerjaan : Wiraswasta

Telah mengajukan pindah ke Sekolah Dasar Negeri 1007102 Desa Hiteurat Dengan alasan
Ikut Orang Tua. Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan ( Raport ) yang
bersangkutan.

Hutaimbaru, 14 Februari 2019

Kepala Sekolah,

SAHDINAN DONGORAN,S.Ag

Setelah anak tersebut diterima di Sekolah ini, isian dibawah ini harap diisi dan dikirim
kembali kepada kami
…………………………………………………………………………………………………………..............

Nomor Statistik Sekolah

Nama Sekolah : ___________________________________________________

Status Sekolah : ___________________________________________________
Alamat Sekolah : ___________________________________________________
Desa / Kelurahan : ___________________________________________________
Kecamatan : ___________________________________________________
Provinsi : ___________________________________________________
Diterima Tanggal / Kelas : ___________________________________________________

________, ____________ 20 ___

Kepala Sekolah,
( ___________________ )
NIP.