Anda di halaman 1dari 8

BARANG SIAPA YANG DENGAN SENGAJA

ATAU TIDAK SENGAJA

MEMALSUKAN PERSYARATAN

DOKUMEN IUJK INI

MAKAPENANGGUNGJAWAB

PERUSAHAAN YANG BERSANGKUTAN

AKAN DILAPORKAN KE

APARAT PENEGAK HUKUM

TIM PEMBINA
JASA KONSTRUKSI
PROVINSI OKI JAKARTA
Jakarta,
Nomor
Lampiran : Persyaratan Ookumen Kepada Yth:
Permohonan IUJK Gubernur Provinsi OKI Jakarta
c/q. : Tim Pembina
Jasa Konstruksi
Provinsi OKI Jakarta
di-
Jakarta

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin


Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) dengan bidang pekerjaan sebagai berikut :
(-) Bidang Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi (Kontraktor)

Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan dan keterangan


yang diperlukan guna melengkapi dokumen permohonan IUJK
dimaksud.

Demikian permohonan ini disampaikan atas perkenannya kami


ucapkan terima kasih.

Pemohon,
PT/CV/Fa/PD/Kop .

( )
Penanggung Jawab Perusahaan
I. DATA ADMINISTRASI

A. UMUM
1. Nama Perusahaan
2. Alamat Kantor Perusahaan
Jalan, Nomor
RT /RW
Kel! Kec
Kotamadya /Kabupaten
Provinsi
Kode Pos
No. Telp/Fax
E-mail/Website

3. Status Perusahaan D Pusat D Cabang

4. Menjadi Anggota Asosiasi


Nama Asosiasi Perusahaan
Nomor Kartu Tanda Anggota (KTA)
Nomor Sertifikat Badan Usaha (SBU) :

B. DATA LEGALITAS

5. Akte Pendirian Badan Usaha


a. Notaris
b. Nomor Akte
c. Tanggal Pendirian

6. Akte Perubahan Terakhir


a. Notaris
b. Nomor Akte
c. Tanggal Pendirian

7. Pendaftaran Akte di Pengadilan Negeri


Nomor
Tanggal

8. Pengesahan Akte oleh Menteri Kehakiman


Nomor " .."" ..".,.., " " ..,., , , , .
Tanggal , "." , ,..,.. , , , ," .." " , ,..

9, Perusahaan PMDN/PMA (coret yang tidak perlu)


Nomor , ..
Tanggal , " .

1O. KTP Penanggung Jawab Perusahaan


Nomor
Tanggal
11. Ijin Demisili Perusahaan
Nemer
Tanggal

12. Nemer Pekek Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan


Nemer .
Tanggal .

13. Dan lain-Jain

Pemohon,
PT/CV/FAlPD/Kop .

( )
Penanggung Jawab Perusahaan
II. NERACA PERUSAHAAN TAHUN TERAKHIR
Per Tanggal Bulan 20 .

AKTIVA
I. AKTIVA LANCAR IV. UTANGJANGKAPENDEK
Kas : Rp............................. Utang Dagang : Rp...............................
Bank : Rp............................. Utang Pajak : Rp...............................
Piutang ') : Rp............................. Utang Lainnya : Rp...............................
Persediaan Barang : Rp............................. Jumlah (d) : Rp..........................
Pekerjaan dim Proses : Rp.............................
Jumlah (a) : Rp.......................... V. UTANG JANGKA PANJANG (e) : Rp..........................

II. AKTIVA TETAP VI. KEKAYAAN BERSIH (a+b+e) • (d+e) : Rp..........................


Peralatan dan Mesin : Rp.............................
Inventaris : Rp.............................
Gedung-gedung : Rp.............................
Jumlah (b) : Rp..........................

III. AKTIVA LAINNYA (e) : Rp..........................

Jumlah (a) + b + e) : Rp.......................... Jumlah (a) + b + e) : Rp..........................


........................ ........................

*) Piutang jangka pendek : Rp . Jakarta, tanggal ..


(s.d. enam bulan) PT/CV/Fa/PD/Kop .
Piutang jangka panjang : Rp ..

Materai Rp 6000
Jumlah : Rp .

( )
Penanggung Jawab Perusahaan
III. DAFTAR PENGURUS PERUSAHAAN

Pendidikan ***) Jabatan


NO. Nama 1 No. KTP Tgil Bin Th. Lahir 1
No.ljazah dalam Perusahaan

Catatan : Lampirkan foto copy KTP Pengurus Perusahaan Jakarta, tanggal .


PT/CV/Fa/PD/Kop ..

( )
Penanggung Jawab Perusahaan
KOPSURATPERUSAHAAN

IV. SURAT PERNYATAAN


TENAGA TERAMPIL DAN TENAGA AHLI
PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Tenaga Terampil/Ahli


Tempat dan Tanggal Lahir
Alamat Tempat Tinggal

Pendidikan Terakhir
Keterampilan/Keahlian

Adalah benar Tenaga Terampil/Ahli dan saya bekerja penuh waktu pada jam kerja
Perusahaan :

Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan

Telepon

Dengan pengalaman kerja sebagaimana Daftar Riwayat Hidup terlampir.


Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia dituntut
di hadapan Pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 20 .
Penanggung Jawab Perusahaan, Yang Membuat Pernyataan

Meterai Rp.6000

( ) ( )
Nama Jelas

Catatan : Lampirkan foto copy KTP, SKT dan SKA


KOP SURAT PERUSAHAAN

V. SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama Penanggung Jawab ..
Nama Perusahaan .
Alamat Perusahaan .

Telepon Kantor
Jabatan Dalam Perusahaan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Alamat Perusahaan adalahbenar


2. Tidak dalam pengawasan Pengadilan
3. Tidak dalam kondisi pailit
4. Kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
5. Pimpinan Perusahaan tidak/menjalani sanksi pidana secara hukum
6. Memiliki kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar hitam atau daftar sanksi
7. Bahwa persyaratan dokumen IUJK ini adalah benar dan sanggup dikenakan
sanksi bila ternyata dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar atau
palsu.

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Jakarta, 20 .
PT/CV/Fa/PD/Kop .

Materal Rp.6000

( )
Penanggung Jawab Perusahaan