Propuesta de un formato electrónico de Historia Clínica para uso en

Medicina General (Centro Médico Medisalud)

Lino David Villa Guette

Análisis y Programa de Computadores

Emprendimiento Empresarial
2017
 Tabla de contenido

1. Introducción 3

2. Formulación del problema 3

2.2. Descripción del problema 3

2.3. Objetivos 4

2.3.1. Objetivos general 4

2.3.2. Objetivos específicos 4

2.4. Justificación 5

3.​ Marco ​legal 5

3.1. Marco ​conceptual 7

3.2 Definicion de terminos 8

4. Descripción de resultado 9

4.1 característica de historia clínica 9

4​.​2 Identificación del formato HCE 10

5​. Conclusiones 1​1

6​. Referencias 11
1. Introducción

El presente trabajo es una propuesta de un formato electrónico de Historia Clínica para

uso en Medicina General, llevar a cabo un formato diseñado electrónicamente para Historias

Clínicas que permita tener un registro para evaluar objetivamente la evolución del estado de

salud de los pacientes y que mediante su sistematización, permita aprovechar las ventajas de la

informática para el análisis estadístico, la docencia, la investigación y ​la gestión administrativa,

en la atención de salud mediante la Medicina General.

Por otro lado promover a al chequeo constante de la visión sobre todo para los jóvenes o

niños que tengan padres con problemas visuales ya que tiende a ser hereditario, para detectar a

tiempo cualquier anomalía e incurrir en un tratamiento adecuado para dicha persona.

2. Formulación del problema

¿Cómo mejorar los datos recopilados en una historia clínica para que estos perduren y no

se pierdan en el ​CENTRO MÉDICO MEDISALUD​ ?

2.2. Descripción del problema

A Través del tiempo se ha notado un deterioro en las Historias Clínicas tradicionales ya

que estas no prometen perdurabilidad de la información que se es archiva en ella, es así como

CENTRO MÉDICO MEDISALUD estableció que era necesario el contar con un instrumento

innovador, las Historias Clínicas electrónicas, que colocaran a la disposición de la consulta de

Medicina General, un documento que incorpore la tecnología de la información aplicada a la

salud y ofrezca la posibilidad de perdurar la información contenidas en las mismas con el tiempo
y el manejo de estos documentos.

de no tomarse en cuenta la propuesta presentada, lamentablemente no se podrá tener otro

formato alternativo a la Historia Clínica de uso corriente para solventar las debilidades de ésta

en cuanto a durabilidad, no se aprovecharán las ventajas de optimizar tiempo de la

interoperabilidad, es decir un especilista en otro país para que este pueda acceder a la Historia

Clínica Digital y emita un parte médico para que el paciente pueda conocer los servicios de salud

que han recibido desde cualquier parte del mundo.

2.3. Objetivos

2.3.1. Objetivos general

Dar apoyo en la toma de decisiones médicas en el ​CENTRO MÉDICO MEDISALUD​,

aumentar la coordinación entre los diferentes asistenciales y promover el uso de guías prácticas

clínicas, mejorar así la calidad global de la atención médica, responder las necesidades,

garantizar el cumplimiento de las normas con los debidos mecanismos de seguridad, proteger

datos registrados y almacenados.

2.3.2. Objetivos específicos

❖ Permitir que muchos tengan acceso simultáneo a la misma historia clinica.

❖ Promover el uso de guías prácticas de clínicas.

❖ Mejorar confidencialidad de los datos, con seguimiento de quien lo ha utilizado.

2.4. Justificación

Las historias clínicas tradicional de uso corriente con el paso del tiempo y su

manipulación continua tienden a deteriorarse y perder los datos registrados, por la cual esta

investigación busca instalar un formato de historia clínica electrónica para uso en una consulta de

medicina general el uso de este formato electrónico permite registrar todos los datos que se

deben registrar en una historia clínica, respetando la estructura de la historia clínica de uso

corriente, un documento innovador haciendo uso de una base de datos que ofrece información

pertinente y en tiempo real para atender a los pacientes de manera eficaz. Con el uso de esta

tecnología es posible ejecutar procesos de recopilación de datos para realizar investigaciones

clínicas, epidemiológicas y estadísticas y conocer estrategias para mejorar los sistemas de salud.

Las historias clínicas electrónicas son una herramienta fundamental para que los profesionales de

la salud estén permanentemente actualizados. La principal ventaja de estos documentos digitales

es que incrementan la seguridad para brindar la información.

3. Marco ​Legal

En la ley 1438 del 2011 se establece que:

❖ Artículo 112 articulación del sistema de información.El ministerio de la protección

social a través del sistema integrado de información de la protección social (sispro)

articulará el manejo y será el responsable de la administración de la información.

Parágrafo transitorio. La historia clínica única electrónica será de obligatoria aplicación

antes del 31 de diciembre del año 2013, esta tendrá plena validez probatoria.

❖ La resolución 1995 de julio 8 de 1999, emitida por el Ministerio de Salud de Colombia.

 ❖ Resolución 2546 de julio 2 de 1999 9

características de historia clínica:

Integralidad: debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos

relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención

específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordando lo como un

todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones

personal, familiar y comunitaria.

Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la

secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico la historia

clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la

prestación de servicios de salud brindados al usuario.

Racionalidad científica: Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de criterios

científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de

modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la

investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo.

​Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se

necesita, con las limitaciones que impone la Ley.

Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica,

simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.

Todo prestador de servicios de salud debe adoptar mediante el acto respectivo, los registros

específicos, de conformidad con los servicios prestados en su Institución, así como el

contenido de los mismos en los que se incluyan además de los contenidos mínimos los que
resulten necesarios para la adecuada atención del paciente. El prestador de servicios puede

adoptar los formatos y medios de registro que respondan a sus necesidades, sin perjuicio del

cumplimiento de las instrucciones impartidas por las autoridades competentes.

3.1. Marco conceptual

¿Cómo mejorar los datos recopilados en una historia clínica para que estos perduren y no

se pierdan en el ​CENTRO MÉDICO MEDISALUD​? La historia clínica electrónica, para el

caso de Colombia, ha sido una completa novedad ya que en los últimos años se ha implementado

en algunas instituciones prestadoras de servicios de salud, lo cual está generando mayor

confianza dentro del sector frente a la adopción de la sistematización de las historias clínicas

convencionales. Dentro de los acontecimientos a resaltar dentro de la historia en la necesidad de

sistematizar, si lo podemos así llamar, la ciencia, encontramos la Biblioteca Nacional de

Medicina de los Estados Unidos, donde en 1986 se inició una investigación para construir un

Sistema de Lenguaje Médico Unificado (UMLS)por su sigla en inglés, cuyo propósito fue

contribuir al desarrollo de sistemas que ayudaran a los profesionales de la salud y a los

investigadores a recuperar e integrar la información biomédica electrónica de distintas fuentes y

facilitar a los usuarios la unión de información de sistemas completamente diferentes, incluyendo

registros computados de pacientes (HC), bases de datos bibliográficas, bases de datos y sistemas

expertos.

Otro país que se alza en esta revolución de la información clínica electrónica, es Suecia,

claro está que por la concepción de la medicina unificada y socializada ya se cuenta con la

historia clínica universal, uniforme para todo el sistema, manejada por grandes computadoras. En
el Mercado Común Europeo, se dice que es deseable regular la recolección y procesamiento de

datos médicos, salvaguardar la confidencialidad y la seguridad de los datos personales relativos a

la salud, conscientes del progreso en la ciencia médica y los avances en la tecnología

informática. En cuanto a Argentina no existe una legislación que regule la forma en que el

médico deba guardar la información; si bien hay cierta jurisprudencia, en donde la justicia falla

en contra de los facultativos en los casos donde hay ausencia de inscripción de la información,

considerando que si no está escrito es porque no se hizo, los registros médicos informatizados

están acordes con la ley, en tanto respeten los códigos, leyes y decretos vigentes.

3.2. Definicion de terminos

F.M:​ Fórmula menstrual.

F.U.R: ​fecha de la última regla.

MENARQUIA:​ Primera menstruación.

CLIMATERIO:​cese de la menstruación.

T.A:​ tensión arterial.

F.C:​frecuencia cardiaca.

F.R. ​frecuencia respiratoria.

T.R:​ temperatura rectal.

DIPSIA:​ es un trastorno de la falta de set.

CATARSIS: ​Experiencia traumática reprimida

Historia Clínica Electrónica (HCE): : Podemos definir a la historia clínica digital como una

Base de Datos Relacional, que utiliza métodos computacionales para almacenamiento y

utilización de la historia Clínica.

4. PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS

4.2. DESCRIPCIÓN DE RESULTADOS

¿Está usted de acuerdo con la propuesta del formato digital de historia clínica para consulta
General en Medisalud.?

Descripción Muy Acuerdo Poco o nada de

de acuerdo Intermedio acuerdo

Registrar él o los diagnósticos de 23 4 2

los pacientes

Poder escanear y almacenar datos 14 3 1

en la historia

Registrar / escribir evoluciones 27 2 0

Registrar e imprimir prescripciones 10 1 2

Dar turnos / hora 7 0 0

Compartir con otros colegas datos 21 1 0

Registrar medicación habitual 29 2 1

total 150
4.2.1 IDENTIFICACIÓN DEL FORMATO HCD
5. Conclusiones

En suma, consideramos que el FORMATO de HISTORIA CLÍNICA DIGITAL responde

a las necesidades de los profesionales médicos para atender a los pacientes, es una inversión que

se ve compensada en términos de tiempo, costo, acceso a la información y calidad del servicio.

Además, permiten usar un lenguaje aceptado y estandarizado, que provee una documentación

consistente, disminuye errores y no es dependiente de la memoria del médico, lo que se traduce

en una mejor calidad en la prestación de los servicios de salud.

6. Referencias

1. https://saludextremadura.ses.es/web/historia-clinica-digital-sns

2. https://www.uninorte.edu.co/web/cesarvilorian/home/-/blogs/la-historia-clinica-digital

-empieza-a-ser-realidad

3. http://medical.comunidadcoomeva.com/blog/

4. Resolución 1995 de 1999.

5. Zotto R,Historia clínica informática. URL disponible en..

​http://www.revistapersona.com.ar/Persona43/43Zotto.htm