Diagnóstico de

maltrato
y abuso
sexual infantil
 DIAGNÓSTICO DE MALTRATO Y ABUSO SEXUAL INFANTIL

Introducción

Inicialmente solo tenemos la sospecha de abuso sexual basada en la detección de síntomas,

lesiones o relatos que pueden y deben ser tenidos como indicadores de sospecha para el
diagnóstico.

El diagnóstico de abuso sexual a personas menores se obtiene como resultado de un proceso

de detección y valoración de los indicadores de sospecha. No siempre es fácil y requiere un
abordaje interdisciplinar, en el que participan diferentes profesionales y especialistas; e
intersectorial, por la implicación de las administraciones de salud, protección y justicia, entre
otras.

Desde los servicios sanitarios, el diagnóstico del abuso sexual requiere en la práctica la
actuación de médicos, enfermeros, psicólogos, distribuidos en dos niveles asistenciales: En
un primer nivel, es necesaria la implicación de todos los profesionales que atienden a perso-
nas menores de edad que contribuirán a la detección de indicadores y a la valoración inicial
del nivel de riesgo para la salud del menor. En un segundo nivel, un equipo interdisciplinar de
profesionales procederá a valorar los indicadores detectados y a establecer una valoración
diagnóstica, un pronóstico, tratamiento y recomendaciones para la recuperación de la salud y
del proyecto vital del menor, colaborando con las instituciones de protección, de justicia y
con las fuerzas de seguridad.

El dispositivo asistencial debe coordinar a los profesionales y especialistas que intervendrán,

a los que facilitará los recursos necesarios para hacer su valoración y el tratamiento necesa-
rio, en las condiciones adecuadas.

En el primer nivel asistencial se deben recoger y notificar los indicadores detectados a través
de la entrevista y de la exploración médica general. Se debe valorar el estado de salud, el
posible riesgo vital, el riesgo de desprotección, el impacto emocional y la necesidad de
realizar exploraciones por otros especialistas.

En un segundo nivel asistencial se procede a realizar las exploraciones especializadas que

sean necesarias y a valorar cada uno de los indicadores detectados.

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Como resultado se obtiene el diagnóstico de abuso sexual expresado en un rango de probabil-
idad, como en otros problemas de salud.

El diagnóstico de abuso sexual no siempre es fácil por las dificultades en la aplicación de

conceptos y criterios de abuso, por no disponibilidad de profesionales con la necesaria
formación y experiencia, por las implicaciones legales y la necesidad de considerar los
indicios como pruebas procesales, por la inespecificidad de los síntomas, por la edad de las
víctimas y, a veces por la falta de colaboración o la actuación inadecuada de los familiares o
de las instituciones.

En ocasiones el resultado del procedimiento judicial depende, en gran medida, de la contun-

dencia de los relatos del menor que deben transformarse en una declaración en toda regla,
como si fuera un adulto, en la que aporte datos inequívocos para considerarlos una acusación
fundamentada; lo que puede superar la capacidad del menor en una situación frágil e inmadu-
ra, que puede concluir en la absolución de los imputados y en la falsa y simplista consecuen-
cia de creer y hacer creer que no ha existido el abuso, o que prevalezcan los derechos de
terceras personas por encima de los de la persona menor.

En todos los casos la valoración diagnóstica de la sospecha de abuso sexual debe

ser médica, social y psicológica.

INDICADORES DE SOSPECHA

El diagnóstico del abuso sexual a menores se basa en la valoración de los

indicadores de sospecha detectados: los relatos del menor o de sus familiares, las lesiones
o enfermedades detectadas a través de la exploración física o del comportamiento del
menor o de la conducta de sus familiares.

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 INDICADORES DE SOSPECHA
Físicos 74 Funcionales 33 Conductuales 466
Heridas y equímosis extragenitales 3 Taquicardia, palpitaciones 2 Tristeza 39
Prurito y molestias anales 6 Pérdida de conciencia, convulsiones 2 Miedo 42
Dilatación anal 4 Cefaleas 1 Rechazo al agresor 49
Fisuras y lesiones perianales 9 Dependencia al agresor 5
Estreñimiento secundario 2 Vergüenza 32
Sangrado anal 3 Apatía 15
Enrojecimiento perianal 5 Introversión 14
32 5 Baja autoestima 13
Culpa 23
Enrojecimiento vulvar, intróito, labios 17 Dolor abdominal 5 Trastorno del sueño 32
Alteraciones del hímen 12 Náuseas, vómitos 3 Cambios de conducta 40
Rendimiento académico 29
Conducta antisocial 14
29 8 Agresividad 24
Conducta regresiva 13
Vulvovaginitis, micosis, cistitis 10 Enuresis, encopresis 13 Conducta autolítica 3
ETS 1 Rechazo a la exploración 11
11 13 Alt. Conducta alimentaria 15
Pudor / aseo 12

Embarazo 2 Otros 7 Agresiones sexuales 3

Juegos sexualizados 22
2 7 Seducción, masturbación 16

ESTUDIO MULTICÉNTRICO DE CASOS DE ABUSO SEXUAL EN SEVILLA

Por lo general, los indicadores de sospecha suelen ser inespecíficos, en el sentido de que
pueden responder a otras causas diferentes del abuso sexual, como se ilustra en el estudio
multicéntrico de 76 menores atendidos en los hospitales públicos de Sevilla.

Algunas veces, por el contrario, la propia naturaleza de las lesiones, de las enfermedades, los
relatos del menor o los trastornos de conducta que presenta, solo pueden haberse producido
como consecuencia de conductas de abuso o agresión sexual, constituyendo indicadores
específicos de abuso.

Los menores que han sido víctimas de abuso sexual presentan una gran cantidad de síntomas
en el área de la conducta, alguno de ellos de gran especificidad relacionada con el abuso
sexual (conducta sexualizada, reacción de pánico ante la exploración) y otros muy inespecífi-
cos. También presentan con frecuencia lesiones o enfermedades y trastornos funcionales.

La valoración de los indicadores de sospecha de abuso sexual se basa en la observación,

descripción y estudio de los síntomas detectados y, en la realización de un diagnóstico difer-
encial en el que se incluye el abuso sexual y no se descarta hasta que existan razones objeti-
vas.

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El diagnóstico diferencial del abuso sexual hay que establecerlo, por lo general, con la exis-
tencia de enfermedades que ocasionan los síntomas, con otras causas que condicionan los
trastornos de conducta, alegaciones o relatos falsos, con mecanismos accidentales como
causa de las lesiones y, con la existencia de variantes anatómicas.

En ocasiones es necesario diferenciar el abuso sexual de las relaciones consentidas entre

iguales cuando se trata de adolescentes o de jóvenes, o de los trastornos de conducta en el
área de la sexualidad.

Conviene aclarar que el llamado “síndrome de alienación parental” o la utilización del menor
por parte de sus progenitores en situación de conflicto, por sí mismo no descarta la existencia
de abuso sino que añade otra forma de maltrato y de victimización del menor y supone una
dificultad añadida en la valoración de los profesionales.

Podemos recurrir a algunos criterios para facilitar la valoración de los indicadores:

1. Criterios generales para la valoración del abuso sexual:

· Cualquiera de los indicadores de sospecha son suficientes para iniciar el estudio de un

posible abuso sexual.
· Los indicadores de sospecha no siempre son específicos de abuso sexual.
· Ante la presencia de indicadores de sospecha, el abuso sexual debe ser incluido en el diag-
nóstico diferencial.
· La presencia de un solo indicador de sospecha, por sí solo, en pocas ocasiones permite
establecer o descartar el diagnóstico de abuso sexual; por lo que requiere completar estudio
médico, social y psicológico en todos los casos.

2. Criterios facilitadores para la valoración del abuso sexual a menores, una vez detectados
indicadores de sospecha:

· El menor o sus cuidadores no ofrecen una explicación convincente del mecanismo de

producción o contagio de las lesiones que presenta.
· La localización o la naturaleza de las lesiones no es compatible con la causa accidental, con
la existencia de otras enfermedades o con los mecanismos de producción expresados.

4
· La propia naturaleza y características de las lesiones o enfermedades se relacionan específi-
camente con prácticas de abuso sexual.
· Exámenes o exploraciones complementarias.

Tabla 2: Criterios de valoración y diagnóstico diferencial de indicadores de la exploración.

Gil Arrones, J.

INDICADORES OBTENIDOS CRITERIOS DE VALORACIÓN DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

EN LA ENTREVISTA Y EN LA

EXPLORACIÓN

• Tristeza. • Se descartan enfermedades que • Variante anatómica.

• El menor manifiesta que es objeto pudieran ocasionar los síntomas o • Accidente.

de conductas compatibles con abuso lesiones que presenta. • Enfermedad psicológica no

sexual. • Se descarta mecanismo accidental. secundaria a abuso.

• Heridas o marcas en genitales. • Relato espontáneo, sin la presen- • Manipulación del relato del/la

• Alteraciones del hímen. cia de adultos de su entorno, en los menor por terceras personas.

• Fisuras o erosiones en región que ofrece datos concretos. • Fabulación del/la menor.

anal o perianal. Rotura de • Lesiones en hímen, intróito, labios • Enfermedad inflamatoria crónica

esfínter anal. menores y otras zonas anatómicas intestinal.

• Estreñimiento secundario a protegidas, sin afectación de • Estreñimiento (no secundario a

lesiones. estructuras externas. lesiones).

• Equímosis, impresiones • Rotura de la membrana himeneal, • Estreptococia perianal.

digitales, en antebrazos, alteraciones del contorno, dilatación • Menstruación. Pubertad precoz.

crestas ilíacas, muslos, etc. del orificio que permite ver el tercio • Infección de transmisión vertical:

• Hemorragia o sangrado externo de la vagina. materno-fetal o durante el parto.

vaginal o anal. • Fisuras no secundarias a • Juegos exploratorios en la primera

• Presencia de semen u otro estreñimiento o permanecen o infancia y en edad prepuberal.

material biológico. reaparecen cuando se corrige el • Relaciones consentidas entre

• Infecciones de transmisión estreñimiento. iguales.

sexual (ITS). • Afectación o no de la ropa y de la • Abuso sexual.

• Embarazo. ropa interior.

• Se acompaña de otros indicadores

de sospecha de abuso.

• Los indicadores son compatibles

con los relatos del/la menor o de

sus familiares.

• Edad o emancipación de la

persona menor.
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 Tabla 3: Criterios de valoración y diagnóstico diferencial de indicadores de la conducta del
menor. Gil Arrones, J.
INDICADORES DE LA

CONDUCTA CRITERIOS DE VALORACIÓN DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DE LA PERSONA MENOR

• Miedo a volver a casa, al colegio, • Los trastornos de conducta se • Trastornos primarios desadaptati-

a la presencia de varones adultos o inician en un momento concreto y vos de conducta.

de personas concretas. suponen un cambio en su conducta • Delincuencia juvenil.

• Reacción de pánico ante la habitual. • Pautas inadecuadas de educación.

exploración de genitales. • El miedo se limita al contacto con • Depresión no reactiva a situación

• Rechazo al contacto afectivo. personas concretas o a situaciones de abuso sexual.

• Conducta agresiva, antisocial, especiales: solo ante figuras • Maltrato psicológico.

negativista. masculinas, en el domicilio, en el • Acoso escolar entre iguales.

• Enuresis. Trastornos psicosomáti- colegio, etc. • Agresión o maltrato físico.

cos. • En los trastornos funcionales se • Enuresis secundaria de causa

• Síndrome de conversión. descarta patología orgánica causal; orgánica o infecciosa.

• Conducta sexualizada. por ejemplo, enuresis. • Abuso sexual.

• Conducta autolítica.

• Cambios en el rendimiento

escolar.

Tabla 4: Criterios de valoración y diagnóstico diferencial de indicadores del comportamiento

del agresor. Gil Arrones, J.

INDICADORES DEL COMPOR-

TAMIENTO DEL AGRESOR CRITERIOS DE VALORACIÓN DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Celoso y sobreprotector. • No ofrecen explicaciones convin- • Enfermedad mental o trastorno

• Amable y bien considerado centes del mecanismo de produc- psicológico o de personalidad.

socialmente. ción. (Muy poco frecuente).

• Dificultades de pareja. • No suele negarse a los estudios • Adicción a drogas o alcohol.

• Consumidor de prostitución. médicos o psicológicos. • Alegaciones falsas, denuncias

• Accede a páginas de pornografía • Se debe valorar individualmente falsas.

infantil. su respuesta ante la posibilidad • Abuso sexual.

• Padeció o padece ITS. del abuso al/la menor.

• Sufrió abuso en su infancia.

• De cualquier nivel sociocultural.

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Los indicadores de sospecha deben ser valorados, desde el sector de la salud, por un equipo
funcional, interdisciplinar, constituido por los profesionales y especialistas que han interveni-
do en su asistencia y, en cualquier caso, por médicos, enfermeros, trabajadores sociales y
psicólogos, todos ellos con experiencia y formación específica en el abordaje del abuso
sexual a personas menores.

Este equipo debe tener presente que participa en una red de profesionales y de otros equipos
que tienen responsabilidad en la protección del menor, en el tratamiento integral y en la
administración de Justicia.

DIAGNÓSTICO DE ABUSO SEXUAL

El diagnóstico de abuso sexual se establece en un rango de probabilidad que se obtiene a

través de la valoración médica, social y psicológica de los indicadores. El valor predictivo
para el abuso sexual de los indicadores de sospecha puede ser diferente para los diferentes
indicadores estudiados:

• Indicadores compatibles con abuso sexual:

Trastornos, enfermedades o lesiones que, aunque pueden deberse a otras

causas, en determinadas circunstancias podrían ser secundarios a alguna forma
de abuso sexual.
Por ejemplo: trastornos de conducta, fisuras perianales, hemorragia vaginal.
Pueden fundamentar un diagnóstico de “probable” abuso sexual si, no se
encuentran enfermedades causales y después de un período de seguimiento
persisten los síntomas.

• Indicadores específicos de abuso sexual:

Trastornos, enfermedades o lesiones cuyo mecanismo de producción más frecuente son las
prácticas abusivas; aunque pudieran ser producidas por otra causa muy poco probable, que no
ha sido demostrada.
Por ejemplo: conducta sexualizada, relatos del menor pendiente de confirmación por psicólo-
gos especializados, algunas infecciones de transmisión sexual en edad prepuberal descartada
la transmisión vertical.

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Estos indicadores, por sí mismo, permiten establecer un diagnóstico de “certeza” de abuso
sexual. Durante el proceso de valoración se pueden detectar otros indicadores de sospecha.
En general, la objetivación de diferentes categorías de indicadores y la compatibilidad entre
ellos, incrementa la probabilidad del abuso sexual.

El diagnóstico del abuso se establece, pues, dentro de un margen de probabilidad:

1. El abuso sexual se descarta cuando, después de un tiempo suficiente de control y segui-

miento no se confirma porque:

Desaparecen los indicadores de sospecha y no vuelven a aparecer

Se encuentra una causa no relacionada con prácticas de abuso
No se encuentran otros indicadores de sospecha de abuso

2. Probable abuso sexual cuando existen indicadores compatibles con abuso sexual y,
además:

No se han encontrado enfermedades que pudieran causarlos.

Se comprueba reiteración o persistencia de los síntomas.

3. Alta probabilidad cuando existen indicadores específicos de abuso sexual y, además:

No se confirma enfermedad causal.

Pueden existir otros indicadores.

4. Certeza. Existen indicadores concluyentes de abuso sexual y:

Se descarta otro mecanismo de producción de las lesiones, variantes anatómicas, transmisión

vertical de infecciones genitales, o relaciones consentidas.

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En cualquiera de estas circunstancias es necesario dar una respuesta asistencial de calidad al
menor que probablemente está siendo o ha sido víctima de abuso sexual, ya sea en el contex-
to intrafamiliar, por adultos ajenos a la familia o por otros menores.

El trabajo en equipo de profesionales suficientemente capacitados contribuye a reducir

márgenes de error en el diagnóstico de abuso sexual a personas menores de edad.

De la misma forma, el trabajo en red con otras instituciones permite ofrecerle al menor
víctima de abuso sexual una respuesta integral: asistencial, de protección y de justicia

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Bibliografía

MALTRATADA, X. C. (2010). DIAGNOSTICO DE MALTRATO Y ABUSO SEXUAL

INFANTIL . En J. G. ARRONES. SEVILLA .

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