DINAS KESEHATAN KABUPATEN JAYAPURA

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT UNURUM GUAY

BUKTI PELAYANAN PERSALINAN

1. Nama Pasien :
2. Alamat & Nomor Telp :
3. Nomor MR / Status :
4. GPA (Gravida,Partus,Abortus) :
5. Jenis Persalinan :
6. Tanggal Pelayanan :
7. Biaya Pelayanan :
a.Diajukan Rp.
b.Disetujui Rp.
8. Catatan Khusus :
Pelayanan tersebut benar-benar telah diberikan dan diterima pasien

Pasien/Keluarga Pasien Unurum Guay,………………………

penanggungjawab

(…………………………………) (…………………………………………….)