ADA Therapy Diab Mell 1 Esp PDF

” Therapy for
Diabetes Mellitus
& Related Disorders ”
Selection
_ Diagnóstico y clasificación
_ Diabetes tipo 1
_ Diabetes y embarazo
Coordinadores:
_ Dr. Josep Vidal Cortada
_ Dr. Dídac Mauricio
-ADA_Therapy_Diab_Mell_1_Esp.indb 1 11/01/16 16:54

Therapy for Diabetes Mellitus & Related Disorders
Selection
© de la edición original, American Diabetes Association

© 2016, de la traducción al español, Medical Trends S.L.
Editado por Medical Trends, S.L.

Travessera de les Corts, 55, 1ª planta
08028 Barcelona – España
All rights reserved. Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte del libro puede reproducirse,
almacenarse bajo un sistema de recuperación o transmitirse por ningún procedimiento electrónico
o mecánico, incluyendo fotocopia, sin permiso por escrito del titular del copyright.
American Diabetes Association no ha participado en la traducción del inglés al español de esta obra,
por lo que declina cualquier responsabilidad derivada de posibles errores, omisiones o faltas
en la traducción.
Coordinadores científicos:
Dr. Josep Vidal Cortada – Jefe de Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Clínic, Barcelona
Dr. Dídac Mauricio – Jefe de Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitari Germans
Trias i Pujol, Badalona
Coordinación editorial: Dr. Adolfo Cassan

Fotocomposición: Moelmo, SCP
Depósito legal: B. 950-2016
Printed in Spain

Índice
Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Silvio E. Inzucchi, MD
Clasificación de la diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
M. Sue Kirkman, MD, y Guillermo E. Umpierrez, MD, CDE
Papel de la educación en diabetes en el tratamiento del paciente . . . . . 29

Martha M. Funnell, MS, RN, CDE; Gretchen A. Piatt, MPH, PhD,
y Robert M. Anderson, EdD
Terapia nutricional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Anne Daly, MS, RDN, BC-ADM, CDE, y Margaret A. Powers, PhD, RD, CDE
Ejercicio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Judith G. Regensteiner, PhD; Timothy A. Bauer, PhD, y Edward S. Horton, MD
Epidemiología de la diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2. . . . . . . . . . . . . . . . . 69

Edward W. Gregg, PhD; Giuseppina Imperatore, MD, PhD,
y K. M. Venkat Narayan, MD
Diabetes mellitus tipo 1: patogénesis e historia natural. . . . . . . . . . . . . . . 91

Guillermo E. Umpierrez, MD, CDE; Francisco Pasquel, MD, y Isabel Errazuriz, MD
Evaluación y tratamiento de los pacientes con diabetes

mellitus tipo 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Anne Peters, MD, y Lori Laffel, MD, MPH
Estrategias de preservación y prevención para la diabetes

mellitus tipo 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Jay S. Skyler, MD, MACP
Terapia con bomba de insulina: páncreas artificial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

Jennifer L. Sherr, MD, y William V. Tamborlane, MD

Diabetes mellitus gestacional: criterios diagnósticos y epidemiología. . . 135
Shubhada Jagasia, MD, MMHC
Diabetes mellitus gestacional: manejo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

David A. Sacks, MD
Manejo de las mujeres embarazadas con diabetes mellitus tipo 1

y tipo 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
Elisabeth R. Mathiesen, MD, DMSc; Lene Ringholm, MD, PhD,
y Peter Damm, MD, DMSc

Diagnóstico
SILVIO E. INZUCCHI, MD
INTRODUCCIÓN
L
a diabetes es una enfermedad multisistémica crónica, de patogénesis com-
pleja y variable, asociada a múltiples complicaciones a largo plazo que afec-
tan principalmente a los vasos sanguíneos. El diagnóstico se basa en la
constatación de hiperglucemia, ya sea mediante la medición directa de las concen-
traciones plasmáticas de glucosa o por la determinación de las elevaciones de la
hemoglobina glucosilada (HbA1c), una medida estable de las concentraciones sis-
témicas de glucosa a largo plazo. En determinadas circunstancias, los síntomas
de hiperglucemia también pueden utilizarse con fines diagnósticos, en conjunción
con la medición directa de la glucosa plasmática.
La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) es consecuencia de la destrucción autoin-
mune de las células beta pancreáticas, que son las responsables de la secreción
de insulina. Se detecta habitualmente en niños, adolescentes y adultos jóvenes,
pero el diagnóstico de DM1 puede establecerse a cualquier edad. Dado que las
concentraciones de glucosa circulante suelen estar notablemente elevadas en este
proceso, el diagnóstico es sencillo. De hecho, la presentación puede ser fulmi-
nante y acompañarse de una descompensación metabólica (es decir, cetoacido-
sis diabética). En contraposición, la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) evoluciona
en el transcurso de muchos años y tiene un largo período asintomático. Por lo
tanto, su identificación es más problemática y se basa esencialmente en los da-
tos de laboratorio. Este proceso está precedido por años de niveles de gluce-
mia ligeramente elevados, que están por encima del rango normal pero no son
lo suficientemente altos para el diagnóstico de diabetes. Este período, que se
denomina a menudo prediabetes, engloba los estadios conocidos como «gluce-
mia en ayunas alterada» y «tolerancia a la glucosa alterada», cada uno de ellos
con criterios diagnósticos específicos. Se reconoce que la glucemia en el desarro-
llo de DM2 es un espectro continuo, y los umbrales utilizados para su diagnós-
tico siguen siendo un tanto arbitrarios. La diabetes mellitus gestacional (DMG)
es un trastorno distinto que se relaciona con la DM2 y se presenta durante el
embarazo.

6 Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disordes
DIAGNÓSTICO Y CRIBADO DE LA DIABETES
La American Diabetes Association (ADA) recomienda el cribado periódico de los

individuos con riesgo de DM2. En la tabla 1 se ofrecen los criterios sobre quién de-
1
bería ser cribado y cuándo . Antes de 1997, la ADA había definido el diagnóstico de
diabetes como una glucosa plasmática en ayunas (GPA) ≥ 140 mg/dl (7,8 mmol/l)
o una glucemia plasmática (GP) a las dos horas durante una sobrecarga oral de
glucosa (SOG) con una carga de 75 g ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l). Estos criterios
se basaban en las recomendaciones de un documento de consenso ampliamente
2
citado del National Diabetes Data Group . Los umbrales se seleccionaron porque
identificaban a un grupo de individuos que posteriormente corrían riesgo de desa-
rrollar síntomas de hiperglucemia no controlada. Dos décadas más tarde, el Expert
3
Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes recomendó cambiar
los criterios para que reflejaran mejor el impacto de la hiperglucemia sobre el ries-
go de complicaciones. El comité aconsejó que el umbral diagnóstico de la GPA se
redujera a 126 mg/dl (7,0 mmol/l), ya que era el rango en que parecía iniciarse el
riesgo de retinopatía diabética. La ADA refrendó tal recomendación y ha utiliza-
do desde entonces este criterio diagnóstico, que presuntamente es más relevante
desde un punto de vista biológico. (El umbral de la SOG permaneció invariable
[≥ 200 mg/dl {11,1 mmol/l} a las dos horas].) Aunque se sabe que la SOG es una
Tabla 1. Recomendaciones de la ADA para el cribado de la diabetes

en los individuos asintomáticos
1. Cribar a partir de los 45 años de edad, al menos una vez cada tres años
2. Cribar a cualquier edad y con mayor frecuencia si hay sobrepeso (IMC ≥ 25 kg/m2) y al menos
un factor de riesgo adicional:
◾ Historia familiar de diabetes (un familiar de primer grado)
◾ Raza o etnia de alto riesgo (afroamericanos, hispanos, amerindios, americanos de origen
asiático, isleños del Pacífico)
◾ HbA1c ≥ 5,7 %, GAA o TGA en una prueba anterior
◾ Antecedentes de diabetes gestacional o parto de un niño con un peso > 4 kg
◾ Mujer con síndrome de ovarios poliquísticos
◾ Hipertensión (≥ 140/90 mmHg o tratamiento antihipertensivo)
◾ Colesterol-HDL < 35 mg/dl (0,90 mmol/l) o un nivel de triglicéridos > 250 mg/dl (2,82 mmol/l)
◾ Antecedentes de enfermedad cardiovascular
◾ Sedentarismo
◾ Otros trastornos clínicos asociados a resistencia a la insulina (obesidad grave; acantosis
nigricans).
ADA: American Diabetes Association; GAA: glucemia en ayunas alterada; HbA1c: hemoglobina glucosilada;
HDL: lipoproteínas de alta densidad; IMC: índice de masa corporal; TGA: tolerancia a la glucosa alterada.
Fuente: Adaptado de: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care
2014; 37(supl 1): S14.

Diagnóstico 7
prueba más sensible, su reproducibilidad es menor que la de la GPA. También

es más incómoda, molesta y cara; fuera del ámbito de investigación y el cribado
de DMG, no se emplea de forma general en Estados Unidos. En consecuencia,
la GPA ha seguido siendo la prueba predilecta en Estados Unidos, aunque la SOG
4
se considera todavía la prueba de referencia en muchas partes del mundo .
La HbA1c se utiliza en los estudios de investigación y la asistencia clínica a los
pacientes diabéticos como método sencillo de evaluar la calidad del control de la
glucemia durante los 2-3 meses previos. La prueba mide el resultado de la glucación
no enzimática de la proteína más prevalente en la sangre, la hemoglobina. Durante
muchos años, la falta de estandarización mundial impidió su uso con fines diagnós-
ticos. Sin embargo, la International Federation of Clinical Chemistry, en conjun-
ción con el National Glycohemoglobin Standardization Program, estableció un
método de referencia internacional y un estándar de referencia para la HbA1c, este
último basado en el análisis utilizado en dos grandes ensayos clínicos (el Diabetes
Control and Complications Trial y el U.K. Prospective Diabetes Study), que vali-
daron su relación con los resultados clínicos en la DM1 y la DM2, respectivamen-
5
te . En respuesta a estos avances, el International Expert Committee recomendó
en 2009 que la HbA1c se utilizara con fines de cribado y diagnóstico, con un umbral
de ≥ 6,5 %. En realidad, el comité consideró que la HbA1c debería convertirse en la
prueba de preferencia para el diagnóstico de la diabetes. Esta recomendación se ba-
saba en la demostración inequívoca, en varios grandes estudios observacionales, de
que el umbral de 6,5 % se correlacionaba con el riesgo de retinopatía de la misma
forma que las mediciones de la glucosa (GPA, SOG). Además, la HbA1c tenía va-
rias ventajas reconocidas respecto a la glucemia en ayunas, como la estandarización
mundial, el hecho de que no era necesario que el paciente ayunara, su reflejo de la
glucemia a largo plazo sin ninguna perturbación a causa de enfermedades agudas y
6
la estabilidad de las muestras (tabla 2) . Aunque la ADA respaldó la recomendación
del comité de utilizar la HbA1c para el diagnóstico, no adoptó su estatus como prue-
ba de preferencia, reconociendo las incertidumbres aún no resueltas acerca de la
prueba de la HbA1c (tabla 3) y el hecho de que no estuviera disponible en ciertas
partes del mundo. En consecuencia, desde 2010, la ADA recomienda que, con fines
de cribado y diagnóstico, pueden utilizarse tanto la GPA como la SOG o la HbA1c
(tabla 3), y deja la elección a discreción del médico, en función de las circunstancias
7
del paciente y la visita . Según estas guías, el diagnóstico de diabetes se confirma
cuando se obtienen dos resultados anormales en la misma prueba efectuada en días
separados (p. ej., HbA1c: 6,7 y 6,8 %, o GPA: 128 y 131 mg/dl [7,1 y 7,3 mmol/l])
o un resultado anormal en dos pruebas distintas efectuadas el mismo día o en días
1,7
separados (p. ej., HbA1c: 6,7 % y GPA: 128 mg/dl [7,1 mmol/l]) .
8
A pesar de sus ventajas, la prueba de la HbA1c adolece de varios inconvenientes ,
como los valores falsamente elevados o falsamente reducidos de algunos análisis
en presencia de ciertas hemoglobinopatías (p. ej., talasemia) y en cualquier proce-
so hematológico que se caracterice por un recambio incrementado de los eritro-
citos (p. ej., anemias hemolíticas; tabla 2). También se observan valores más bajos
que los previstos por los niveles de glucosa medios en los pacientes con enferme-

Tabla 2. Ventajas e inconvenientes de las tres pruebas de cribado

para la diabetes
Método de Ventajas Inconvenientes

evaluación
GPA ◾ Amplia experiencia ◾ Requiere ayuno
◾ Disponibilidad generalizada ◾ Sólo refleja el estado glucémico
◾ Bajo coste en el momento del muestreo
◾ Variabilidad biológica significativa
◾ Efectos potenciales de las enfermedades
agudas
◾ Se relaciona de forma menos estricta
con las complicaciones crónicas
◾ Menor estabilidad de la muestra
(en recolección/transporte)
◾ Resultados influidos por la fuente
de la muestra (plasma sanguíneo, suero)
◾ Análisis de glucosa no estandarizado a nivel
mundial
SOG ◾ La prueba más sensible ◾ Requiere ayuno y preparación del paciente
◾ El marcador más temprano ◾ Variabilidad biológica significativa
de disregulación de la ◾ Mala reproducibilidad entre pruebas
glucosa ◾ Se relaciona de forma menos estricta
con las complicaciones crónicas
◾ Menor estabilidad de la muestra
◾ Requiere mucho tiempo
◾ Incómoda
◾ Mayor coste
◾ Análisis de glucosa no estandarizado a nivel
mundial
HbA1c ◾ No requiere ayuno ◾ Poco fiable en ciertas hemoglobinopatías
◾ Baja variabilidad biológica ◾ Poco fiable en ciertas anemias (recambio alto
◾ Marcador de glucemia a o bajo de eritrocitos)
largo plazo ◾ Poco fiable después de transfusiones
◾ Estable durante las recientes
enfermedades agudas ◾ Falsamente baja en la enfermedad renal
◾ Mayor estabilidad de la avanzada
muestra ◾ Diferencias raciales y étnicas
◾ Estandarizada a nivel mundial ◾ Gap de glucación
◾ Se relaciona estrechamente ◾ Mayor coste
con las complicaciones ◾ No está disponible en todo el mundo
crónicas
GPA: glucosa plasmática en ayunas; HbA1c: hemoglobina glucosilada; SOG: sobrecarga oral de glucosa.
Fuente: Adaptado de: Sacks DB. A1C versus glucose testing: a comparison. Diabetes Care 2011; 34: 518.

Diagnóstico 9
Tabla 3. Principales criterios diagnósticos para la diabetes

y la prediabetes/estados de riesgo, según la ADA y la OMS
American Diabetes Organización Mundial

Association17 de la Salud11,15
Diabetes Prediabetes Diabetes Regulación
anormal
de la glucosa
Glucosa plasmática ≥ 126 mg/dl 100-125 mg/dl ≥ 126 mg/dl 110-125 mg/dl
en ayunasa,b (7,0 mmol/l) (5,6-6,9 mmol/l) (7,0 mmol/l) (6,1-6,9 mmol/l)
(GAA) (GAA)
a las 2 horasb (durante (11,1 mmol/l) (7,8-11,0 mmol/l) (11,1 mmol/l) (7,8-11,0 mmol/l)
SOG con 75 g) (TGA) (TGA)
casual (o aleatoria) (si se (11,1 mmol/l) (7,8-11,0 mmol/l) (11,1 mmol/l) (7,8-11,0 mmol/l)
obtiene en un paciente (TGA) (TGA)
con síntomas clásicos
de hiperglucemia)
Hemoglobina A1cb ≥ 6,5 % 5,7-6,4 % ≥ 6,5 % –
a
Todas las determinaciones de glucosa plasmática indicadas en esta tabla proceden de muestras venosas.
b
Todas las pruebas (excepto las de GP casual en un paciente sintomático) deberían repetirse y confirmarse en
un día distinto. (La ADA permite que la HbA1c se determine con la GPA el mismo día; si ambas se encuentran
en el rango diabético, se confirma el diagnóstico.)
ADA: American Diabetes Association; GAA: glucemia en ayunas alterada; GP: glucemia plasmática; OMS:
Organización Mundial de la Salud; SOG: sobrecarga oral de glucosa; TGA: tolerancia a la glucosa alterada.
Fuente: Adaptado de: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2013. Diabetes Care
2013; 36(supl 1): S13.
dad renal crónica (ERC), especialmente los que reciben terapia con análogos de la
eritropoyetina por anemia asociada a ERC. En cambio, el déficit de hierro y otros
estados caracterizados por un recambio reducido de eritrocitos pueden producir ni-
veles falsamente elevados de HbA1c. Además, las incongruencias en los niveles me-
didos de HbA1c entre diversos grupos étnicos y raciales sugieren una cierta influen-
9
cia de los factores genéticos en la glucación intracelular . Varios grupos han descrito
un gap de glucación como el fenómeno de detectar niveles significativamente distin-
10,11
tos de HbA1c en pacientes con una glucemia media similar . Puesto que la reac-
ción de glucación no es enzimática y debería ser relativamente uniforme entre in-
dividuos expuestos a concentraciones similares de glucosa, el gap puede radicar en
un acceso diferencial de la glucosa al compartimento intracelular o en variaciones
en la duración de la vida de los eritrocitos. Estas advertencias deberían considerar-
se al interpretar los niveles de HbA1c para el diagnóstico (y también para el trata-
miento) de la diabetes.

Teniendo en cuenta estos inconvenientes, desde que se publicaron las reco-

mendaciones del International Expert Committee y la ADA, varios grupos de
investigación han cuestionado la adecuación de la prueba de la HbA1c para el
12-17
diagnóstico . Diversos estudios han comparado la precisión diagnóstica de la
HbA1c con los criterios tradicionales basados en la glucosa. La mayoría han de-
mostrado que la prueba de la HbA1c identifica a menos pacientes con diabetes que
la GPA o la SOG. Así mismo, la mayoría de los estudios han revelado discrepan-
cias significativas entre las diversas medidas por lo que respecta a qué individuos se
identifican como diabéticos. Al igual que en una comparación anterior entre GPA
y SOG, cuando se evalúan tanto la GPA como la HbA1c, se identifican tres gru-
pos de pacientes diferenciados:
◾ Los que son diagnosticados de diabetes utilizando cualquiera de ambas me-

didas (es decir, tienen tanto una GPA ≥ 126 mg/dl como una HbA1c ≥ 6,5 %).
◾ Los que tienen tan sólo una GPA anormal (es decir, GPA ≥ 126 mg/dl pero
HbA1c < 6,5 %).
◾ Los que tienen tan sólo una HbA1c anormal (es decir, HbA1c ≥ 6,5 % pero
GPA < 126 mg/dl).
La falta de solapamiento entre los individuos identificados por estas medidas,

en la actualidad de uso habitual, es algo desconcertante, y no se han clarificado por
entero las implicaciones de ser diagnosticado por una prueba pero no por la otra.
Conviene señalar que tal discordancia entre la GPA y la SOG no ha constituido
un problema clínico bien reconocido en Estados Unidos debido al uso infrecuen-
te de la SOG con fines diagnósticos. Sin embargo, teniendo en cuenta la facilidad
con que se miden la GPA y la HbA1c y el hecho de que ambas pruebas estén dis-
ponibles con frecuencia en la práctica clínica, los médicos se encuentran ahora con
series de datos discordantes. La discrepancia entre las pruebas puede entroncar
con la variabilidad inherente a las mediciones, el cambio en el estado glucémico a
lo largo del tiempo o el hecho de que la GPA y la HbA1c (así como la provocación
con glucosa en la SOG) valoren en realidad diferentes procesos fisiológicos. Se
reconoce que, en la mayoría de las circunstancias, cuando las pruebas son discor-
dantes, los valores se aproximan a los márgenes de los umbrales anormales, de
modo que tales diferencias son menos relevantes clínicamente.
Varios investigadores han comunicado que el grupo con HbA1c exclusivamente
está compuesto por una mayor proporción de afroamericanos, mientras que otros
han comprobado que el nivel de HbA1c en los afroamericanos es un 0,2-0,4 % ma-
9,15,16
yor que en los demás grupos raciales . No se sabe si este patrón deriva de mayo-
res niveles posprandiales de glucosa en este grupo o de diferencias fundamentales
(es decir, genéticamente determinadas) en las tasas de glucación o el recambio de
eritrocitos. Con el uso creciente de la prueba de HbA1c para fines diagnósticos, re-
sulta cada vez más importante reconocer estas diferencias entre los grupos. Algu-
nos han propuesto umbrales de HbA1c basados en la raza, aunque esto puede ser
18
difícil de implementar .

Diagnóstico 11
El principal problema con cada uno de estos estudios es su definición de las

pruebas basadas en la glucosa que constituyen el criterio de referencia. Puesto que
la GPA, la GP a las dos horas y la HbA1c se correlacionan igual de bien con el ries-
go de complicaciones microvasculares retinianas, sigue siendo discutible qué me-
dida es realmente la mejor. Determinar esto exigiría un gran estudio prospectivo
a largo plazo, que actualmente no existe. De hecho, la HbA1c puede reflejar una re-
lación más estrecha con las complicaciones porque una teoría sobre el desarrollo
de la enfermedad microvascular es la glucación de proteínas celulares. Puede pro-
ponerse lógicamente que la HbA1c es la prueba diagnóstica óptima porque es ca-
paz de reflejar directamente la susceptibilidad de un individuo a los efectos noci-
vos de la hiperglucemia. Algunos datos preliminares sugieren que la identificación
de la diabetes por la HbA1c (que representa e integra tanto la glucemia en ayunas
como la glucemia posprandial durante muchas semanas) podría predecir mejor
19
las complicaciones cardiovasculares, pero estos datos requieren confirmación . Evi-
dentemente, se necesitan nuevas investigaciones para caracterizar mejor a los in-
dividuos cuyo estado glucémico se clasifica de forma distinta con las pruebas exis-
tentes (es decir, GPA, SOG y HbA1c).
La ADA recomienda actualmente que, cuando se disponga de dos pruebas (p. ej.,
GPA y HbA1c) y sus resultados sean discordantes (p. ej., GPA de 130 mg/dl pero
HbA1c de 6,3 %, o GPA de 124 mg/dl pero HbA1c de 6,7 %), los clínicos deberían
optar por la prueba más anormal (si se repite y se confirma). La repetición de las
7
pruebas debería llevarse a cabo lo antes posible .
IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTADOS DE RIESGO
Cuando la función de las células beta empieza a declinar y ya no son capaces de man-
tener concentraciones normales de glucosa frente a la resistencia a la insulina, un es-
tado asintomático de hiperglucemia leve pero generalmente progresiva acostumbra
a preceder a la DM2. La única categoría reconocida de riesgo de DM2 antes de 1997
se denominaba «tolerancia a la glucosa alterada» (TGA). Se identificaba durante una
SOG con 75 g cuando la GP a las dos horas se encontraba entre 140 y 199 mg/dl
(7,8 y 11,1 mmol/l). Cuando en 1997 se revisaron los criterios diagnósticos de la dia-
betes, se vio la necesidad de desarrollar un criterio análogo para una alteración y un
nivel de riesgo equiparables en la GPA. Así emergió la categoría de «glucemia en ayu-
nas alterada» (GAA), que se define por una glucemia en ayunas sustancialmente por
encima (> 110 mg/dl [6,1 mmol/l]) del rango normal de 70-99 mg/dl (3,9-5,5 mmol/l),
pero por debajo del umbral diagnóstico de la diabetes (126 mg/dl [7,0 mmol/l]). En
2003, en un intento de aproximar la proporción de la población a la que se podría
atribuir un estado de riesgo según la SOG y la GPA, el Expert Committee re-
comendó reducir el límite inferior de esta categoría diagnóstica hasta 100 mg/dl
20
(5,6 mmol/l) . La ADA incorporó dicha recomendación, aunque la Organización
Mundial de la Salud, que había aceptado los criterios revisados de 1997, sigue uti-
lizando el umbral de 110 mg/dl (6,1 mmol/l) para definir la GAA (tabla 3).

Estas dos categorías se conocen a veces como «prediabetes», término que de-
nota su finalidad subyacente: identificar a los individuos con riesgo de futura DM2.
Los estudios longitudinales indican que, sin ninguna intervención, las personas con
TGA o GAA progresan hasta desarrollar diabetes a un ritmo ~ 5-10 % anual, y el
riesgo máximo corresponde a aquellas que se encuentran en los extremos superio-
res de los rangos glucémicos. Cabe señalar que, tal como ocurre con el diagnósti-
co de diabetes utilizando diferentes medidas, en algunos individuos se identifica
GAA pero no TGA, y viceversa, mientras que otros se encuadran en ambas cate-
gorías anormales. Este último grupo parece incluir a los individuos con el riesgo
máximo de desarrollar diabetes. El riesgo entre los que tienen GAA solamente (es
decir, sin TGA) y TGA solamente (es decir, sin GAA) es similar en la mayoría de
21
los análisis . Puesto que la proporción de pacientes con TGA tiende a ser mayor
que la de aquellos con GAA en la mayoría de las poblaciones (sobre todo en mu-
jeres), la primera categoría representa a un número proporcionalmente mayor de
personas con riesgo. Aunque ambos estados prediabéticos comportan un mayor
riesgo de mortalidad, en especial mortalidad cardiovascular, se ha demostrado que
la TGA es un marcador más consistente de este resultado adverso concreto, quizá
porque guarda una relación más estricta con la resistencia a la insulina, que se ha
21
asociado de forma independiente a enfermedad cardiovascular incidente .
El informe de 2009 del International Expert Committee sobre el uso de la HbA1c
para el diagnóstico de diabetes subrayaba que el riesgo de esta enfermedad es una
6
variable continua con todas las medidas de glucemia . En consecuencia, el comité
decidió no identificar realmente una categoría glucémica intermedia equivalente
para la HbA1c, tal como se había definido para la GPA y la SOG. Señaló, sin em-
bargo, que las personas con niveles por encima del rango de laboratorio normal,
pero por debajo del umbral diagnóstico de diabetes (es decir, 6,0 a < 6,5 %), tenían
un riesgo muy alto de desarrollar diabetes: más de 10 veces que el de los indivi-
duos con niveles inferiores.
Al considerar estas recomendaciones, la ADA observó que este rango elevado
de HbA1c (pero aún no diabético) no identificaba correctamente a un número bas-
tante grande de individuos que habrían sido catalogados como con GAA o TGA
según los criterios convencionales prevalentes. De hecho, varios estudios prospec-
tivos han demostrado que la incidencia relativa de diabetes en los individuos con
niveles de HbA1c en el rango de 5,5-6,0 % también está sustancialmente elevada,
con riesgos relativos que oscilan entre tres y ocho veces los de la población gene-
ral de Estados Unidos (un riesgo que no difiere del de los individuos con grados
más leves de GAA o TGA). Los datos del National Health and Nutrition Exa-
mination Survey (NHANES) indican que el valor de HbA1c que identifica con
mayor exactitud a las personas con GAA o TGA conocidas se sitúa en algún pun-
22
to entre el 5,5 y el 6,0 % . Además, en el Diabetes Prevention Program (DPP)
–el ensayo clínico que confirmó el valor de identificar y tratar a los pacientes con
23
prediabetes–, la HbA1c basal media fue de 5,9 ± 0,5 % . Este hallazgo indica que
las intervenciones preventivas son eficaces en individuos con niveles de HbA1c tan-
to mayores como menores de 5,9 %. Cuando revisó sus criterios para incorporar

Diagnóstico 13
el uso de la HbA1c en 2010, la ADA consideró que cualquier umbral de prediabe-

tes tenía que equilibrar la no identificación de los individuos que están destinados
a desarrollar diabetes con los costes de los recursos consumidos por la identifi-
cación errónea de individuos que no la desarrollarán. Los análisis de la curva ope-
rativa del receptor (ROC) de datos representativos de todos los Estados Unidos
(NHANES, 1999-2006) indican que un valor de HbA1c de 5,7 % tiene una sensi-
bilidad discreta (39-45 %) pero una alta especificidad (81-91 %) para identificar
casos de GAA (GPA > 100 mg/dl [5,6 mmol/l]) o TGA (R.T. Ackerman, comu-
nicación personal). Otro estudio sugirió que una HbA1c de 5,7 % se asociaba a un
24
riesgo de diabetes similar al de los participantes de alto riesgo en el DPP . Des-
pués de una cierta deliberación, la ADA decidió que un rango razonable de HbA1c
para identificar a los individuos con riesgo de diabetes (es decir, prediabetes) sería
7
de 5,7 a 6,4 % . Sin embargo, tal como ocurre con otras medidas de la glucemia,
los individuos con los niveles de HbA1c más próximos al umbral diabético son los
que corren el máximo riesgo. En consecuencia, las intervenciones de prevención
y el seguimiento deberían ser más agresivos en los individuos con HbA1c > 6,0 %.
Otros factores de riesgo, como la obesidad y la historia familiar, también deberían
incorporarse en esta valoración del riesgo. Análisis económicos posteriores en pa-
cientes no diabéticos del NHANES han sugerido la rentabilidad de las intervencio-
25
nes guiadas por el rango de HbA1c propuesto por la ADA para la prediabetes .
En la evaluación de la prediabetes también pueden obtenerse resultados dis-
cordantes cuando se dispone de dos medidas diferentes. En un análisis reciente del
NHANES se comprobó que la prevalencia bruta de prediabetes en adultos esta-
dounidenses > 18 años de edad era del 14,2 % según una HbA1c de 5,7-6,4 %; del
26, 2 % según la GAA (≥ 100 mg/dl [5,6 mmol/l]), y del 13,7 % según la TGA.
Tal como cabía esperar, había una discordancia considerable entre las diversas de-
finiciones de prediabetes. Entre los individuos con TGA, el 58,2 % tenían GAA y
el 32,3 % tenían una HbA1c de 5,7-6,4 %; el 67,1 % mostraban la combinación de
26
GAA y una HbA1c de 5,7-6,4 % . Queda por determinar si la prediabetes según
la GPA, pero no según la HbA1c (o viceversa), identifica a un grupo con menor
(o mayor) riesgo de desarrollar diabetes. Los datos preliminares sugieren que uti-
lizar ambas pruebas (es decir, la HbA1c y la GPA) para revelar los estados de ries-
go puede incrementar sustancialmente el rendimiento diagnóstico, en comparación
con cada una de las pruebas por separado. También se han publicado informes si-
milares sobre el rendimiento subóptimo de la HbA1c para identificar a los indivi-
duos con riesgo (si se compara con las pruebas basadas en la glucosa como crite-
16,27,28
rio de referencia) . En este caso, los problemas de la comparación con la GPA
(o la SOG) están acentuados por el mayor número de individuos que conforman
estos estados metabólicos ligeramente anormales y por la imprecisión inherente a
distinguir una glucemia normal de una glucemia ligeramente elevada. La ADA no
prefiere ninguna prueba concreta para la evaluación de la prediabetes, ni ha publi-
cado recomendaciones sobre qué prueba puede ser más adecuada para categorizar
a los pacientes cuando los resultados son discordantes. Dado que el riesgo de dia-
betes, determinado por cualquier medida, se sitúa en realidad dentro de un espec-

Paciente con riesgo
GPA y/o HbA1c cada 1-3 años
Normal GAA o HGE DM
Repetir cribado Confirmadaa

Pre-DM
a los 1-3 años
NO SÍ
Pred-DMb DM
MTEV ± metformina
MTEV
Mejoría de la glucemia Glucemia estable Hiperglucemia progresiva
Continuar MTEV Continuar MTEV Intensificar los esfuerzos

GPA y/o HbA1c a los 12 meses GPA y/o HbA1c a los 6 meses Considerar metformina
a
El diagnóstico se confirma con una segunda muestra de la misma prueba en días separados, o bien por
la prueba alternativa (es decir, HbA1c en vez de GPA, o viceversa) efectuada el mismo día o en días distintos.
b
Si la medición repetida es normal (improbable), considerar la valoración como si el paciente tuviera prediabetes
y reevaluarlo a los seis meses.
DM: diabetes mellitus; GAA: glucemia en ayunas alterada (100-125 mg/dl); HGE: hemoglobina glucosilada
elevada (5,7-6,4 %); GPA: glucosa plasmática en ayunas; HbA1c: hemoglobina glucosilada; MTEV: modificación
terapéutica en el estilo de vida (dieta hipocalórica, reducción del peso, mayor actividad física); Pre-DM: prediabetes.
Figura 1. Algoritmo sugerido para el cribado de la diabetes.

De: Inzucchi SE. Clinical practice. Diagnosis of diabetes. N Engl J Med 2012; 367(6): 548. (Reproducido con
permiso.)
tro continuo gradual, es probable que cualquier diferencia entre los resultados de
las pruebas sea menos relevante desde un punto de vista clínico.
En la figura 1 se muestra un algoritmo propuesto para el cribado de la diabetes.
CONCLUSIÓN
Los pacientes con factores de riesgo de diabetes deberían ser cribados periódica-
mente para detectar el desarrollo de la enfermedad. La ADA refrenda actualmen-
te tres pruebas de cribado. Qué prueba utilizar depende de varios factores, como
disponibilidad, comodidad, coste y características específicas del paciente que po-

Diagnóstico 15
drían invalidar una determinada medida. En general, los valores anormales debe-
rían repetirse y confirmarse en un día distinto, a menos que ya se disponga de dos
pruebas anormales (p. ej., GPA y HbA1c) desde el primer día. En ciertos indivi-
duos de alto riesgo, la evaluación combinada de la HbA1c y la GPA es una opción.
Los pacientes identificados como diabéticos deberían ser tratados de acuerdo con
29
las guías más recientes . Los pacientes con niveles por encima de lo normal pero
aún no en el rango diagnóstico corren riesgo de desarrollar una hiperglucemia pro-
gresiva. Las recomendaciones para estos individuos con el fin de prevenir una dia-
30
betes futura consisten principalmente en modificaciones en el estilo de vida .
Cuando los resultados de las pruebas son discordantes, el diagnóstico de dia-
betes debería basarse en la prueba más anormal, si se repite y se confirma. En ta-
les circunstancias, la prueba no diagnóstica acostumbra a situarse cerca del rango
anormal, lo que aumenta la confianza en la asignación del diagnóstico de diabetes.
Sin embargo, cuando los resultados de las pruebas son claramente discrepantes
(p. ej., GPA de 128 mg/dl [7,1 mmol/l] pero HbA1c de 5,3 %, o HbA1c de 6,9 %
pero GPA de 83 mg/dl [4,6 mmol/l]), una de las medidas puede ser errónea o poco
fiable. Esto puede ser debido a los efectos de una enfermedad aguda sobre la glu-
cemia o, quizá, a un patrón aberrante de glucación en un paciente concreto. En
tales circunstancias, es imperativo repetir las pruebas antes de establecer el diag-
nóstico. Debería considerarse la posibilidad de realizar una SOG para clarificar
mejor el estado real del paciente. Las recomendaciones no han abordado las im-
plicaciones de valores discordantes para la prediabetes, aunque es razonable re-
comendar cambios simples y saludables en el estilo de vida para cualquier pacien-
te con alguna prueba en este rango, a menos que se trate claramente de un valor
anómalo. La evaluación de los pacientes con riesgo también debería incorporar
una valoración global de los factores de riesgo tanto para diabetes como para en-
fermedad cardiovascular. Es importante señalar que el cribado del riesgo de dia-
betes y el asesoramiento al respecto siempre deberían realizarse en el contexto
realista de las comorbilidades, la esperanza de vida, la capacidad personal para lle-
var a cabo un cambio en el estilo de vida y los objetivos globales de salud de cada
paciente.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes

Care 2014;37(Suppl 1):S14–S80.
2. National Diabetes Data Group. Classification and diagnosis of diabetes mellitus and
other categories of glucose intolerance. Diabetes 1979;28:1039–1057.
3. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mel-
litus. Diabetes Care 1997;20:1183–1197.
4. Alberti KGMM, Zimmet PZ for the WHO Consultation. Definition, diagnosis and
classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: Diagnosis and classifi-
cation of diabetes mellitus. Provisional report of a WHO Consultation. Diabet Med
1998;15:539–553.

5. Hanas R, John G; International HBA1c Consensus Committee. 2010 consensus state-

ment on the worldwide standardization of the hemoglobin A1C measurement. Diabe-
tes Care 2010;33:1903–1904.
6. International Expert Committee. International Expert Committee report on the role
of the A1C assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care 2009;32:1327–1334.
7. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Di-
abetes Care 2013;36(Suppl 1):S67–S74.
8. Sacks DB. A1C versus glucose testing: a comparison. Diabetes Care 2011;34:518–523.
9. Ziemer DC, Kolm P, Weintraub WS, Vaccarino V, Rhee MK, Twombly JG, Nara-
yan KM, Koch DD, Phillips LS. Glucose-independent, black-white differences in he-
moglobin A1c levels: a cross-sectional analysis of 2 studies. Ann Intern Med 2010;152:
770–777.
10. Khera PK, Joiner CH, Carruthers A, Lindsell CJ, Smith EP, Franco RS, Holmes YR,
Cohen RM. Evidence for interindividual heterogeneity in the glucose gradient across
the human red blood cell membrane and its relationship to hemoglobin glycation. Di-
abetes 2008;57:2445–2452.
11. Nayak AU, Holland MR, Macdonald DR, Nevill A, Singh BM. Evidence for consis-
tency of the glycation gap in diabetes. Diabetes Care 2011;34:1712–1716.
12. Kramer CK, Araneta MR, Barrett-Connor E. A1C and diabetes diagnosis: the Rancho
Bernardo Study. Diabetes Care 2010;33:101–103.
13. Jørgensen ME, Bjerregaard P, Borch-Johnsen K, Witte D. New diagnostic criteria for
diabetes: is the change from glucose to HbA1c possible in all populations? J Clin En-
docrinol Metab 2010;95:E333–E336.
14. Olson DE, Rhee MK, Herrick K, Ziemer DC, Twombly JG, Phillips LS. Screening
for diabetes and pre-diabetes with proposed A1C-based diagnostic criteria. Diabetes
Care 2010;33:2184–2189.
15. Carson AP, Reynolds K, Fonseca VA, Muntner P. Comparison of A1C and fasting glu-
cose criteria to diagnose diabetes among U.S. adults. Diabetes Care 2010;33:95–97.
16. Lipska KJ, De Rekeneire N, Van Ness PH, Johnson KC, Kanaya A, Koster A, Strot-
meyer ES, Goodpaster BH, Harris T, Gill TM, Inzucchi SE. Identifying dysglycemic
states in older adults: implications of the emerging use of hemoglobin A1c. J Clin En-
docrinol Metab 2010;95:5289–5295.
17. Malkani S, Mordes JP. Implications of using hemoglobin A1C for diagnosing diabetes
mellitus. Am J Med 2011;124:395–401.
18. James C, Bullard KM, Rolka DB, Geiss LS, Williams DE, Cowie CC, Albright A,
Gregg EW. Implications of alternative definitions of prediabetes for prevalence in U.S.
adults. Diabetes Care 2011;34:387–391.
19. Selvin E, Steffes MW, Zhu H, Matsushita K, Wagenknecht L, Pankow J, Coresh J,
Brancati FL. Glycated hemoglobin, diabetes, and cardiovascular risk in nondiabetic
adults. N Engl J Med 2010;362:800–811.
20. Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Follow-
up report on the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care 2003;26:3160–3167.
21. Unwin N, Shaw J, Zimmet P, Alberti KG. Impaired glucose tolerance and impaired
fasting glycaemia: the current status on definition and intervention. Diabet Med 2002;
19:708–723.
22. Zhang X, Gregg EW, Williamson DF, Barker LE, Thomas W, Bullard KM, Impera-
tore G, Williams DE, Albright AL. A1C level and future risk of diabetes: a systematic
review. Diabetes Care 2010;33:1665–1673.

Diagnóstico 17
23. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2
diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393–403.
24. Ackermann RT, Cheng YJ, Williamson DF, Gregg EW. Identifying adults at high risk
for diabetes and cardiovascular disease using hemoglobin A1c: National Health and
Nutrition Examination Survey 2005-2006. Am J Prev Med 2011;40:11–17.
25. Zhuo X, Zhang P, Selvin E, Hoerger TJ, Ackermann RT, Li R, Bullard KM, Gregg EW.
Alternative HbA1c cutoffs to identify high-risk adults for diabetes prevention: a cost-
effectiveness perspective. Am J Prev Med 2012;42:374–381.
26. James C, Bullard KM, Rolka DB, Geiss LS, Williams DE, Cowie CC, Albright A,
Gregg EW. Implications of alternative definitions of prediabetes for prevalence in U.S.
adults. Diabetes Care 2011;34:387–391.
27. Mann DM, Carson AP, Shimbo D, Fonseca V, Fox CS, Muntner P. Impact of A1C
screening criterion on the diagnosis of pre-diabetes among U.S. adults. Diabetes Care
2010;33:2190–2195.
28. Lorenzo C, Wagenknecht LE, Hanley AJ, Rewers MJ, Karter AJ, Haffner SM. A1C
between 5.7 and 6.4% as a marker for identifying pre-diabetes, insulin sensitivity
and secretion, and cardiovascular risk factors: the Insulin Resistance Atherosclero-
sis Study (IRAS). Diabetes Care 2010;33:2104–2109.
29. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, Peters AL,
Tsapas A, Wender R, Matthews DR. Management of hyperglycemia in type 2 diabe-
tes: a patient-centered approach. Position Statement of the American Diabetes Asso-
ciation (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Dia-
betes Care 2012;35(6):1364–1379.
30. Nathan DM, Davidson MB, DeFronzo RA, Heine RJ, Henry RR, Pratley R, Zinman B;
American Diabetes Association. Impaired fasting glucose and impaired glucose toler-
ance: implications for care. Diabetes Care 2007;30:753–759.
31. Inzucchi SE. Clinical practice. Diagnosis of diabetes. N Engl J Med 2012;36:542–550.

Clasificación de la diabetes
M. SUE KIRKMAN, MD
GUILLERMO E. UMPIERREZ, MD, CDE
L
a diabetes mellitus engloba un grupo de enfermedades metabólicas que dan
lugar a hiperglucemia, el sine qua non del trastorno. El nombre recalca los
signos y síntomas anatomopatológicos de la hiperglucemia avanzada: dia-
betes, término del griego antiguo que significa «paso», «tránsito» o «sifón» y que
describe de forma elocuente la polidipsia y poliuria; mellitus, del latín «dulce como
la miel», se añadió en el siglo xvii para denotar el sabor dulzón de la orina de las
personas diabéticas. Los trastornos metabólicos primarios de la diabetes derivan
de una secreción deficiente o anormal de insulina o de un deterioro en la acción de
esta hormona.
La mayoría de los casos prevalentes de diabetes se encuadran en una de dos
clases principales: diabetes mellitus tipo 1 (DM1) y diabetes mellitus tipo 2 (DM2),
que tienen fisiopatologías diferenciadas. La diabetes gestacional, que podría con-
siderarse una forme fruste de DM2, aparece durante la fase resistente a la insulina
del embarazo tardío en mujeres predispuestas. Se han identificado una infinidad de
otros tipos de diabetes, como las formas monogénicas, la diabetes relacionada con
fibrosis quística (DRFQ), la diabetes por lesión o resección pancreática y la diabe-
tes inducida por fármacos. No siempre es fácil clasificar el tipo de diabetes en un
paciente concreto (tal como se discutirá más adelante), y es probable que la ambi-
güedad y el solapamiento entre los tipos sean mayores de lo que se había creído
tradicionalmente.
DIABETES MELLITUS TIPO 1
La DM1 se caracteriza por la destrucción progresiva de las células beta que pro-
ducen insulina en los islotes pancreáticos, lo que da lugar a un déficit profundo o
la ausencia de insulina. En la forma clásica (diabetes tipo 1A), la destrucción de las
células beta es de naturaleza autoinmune. En casos esporádicos, los pacientes pue-
den desarrollar un déficit grave de insulina sin evidencia de autoinmunidad (dia-
betes tipo 1B). La DM1 representa ~ 5 % de los casos de diabetes diagnosticados
en Estados Unidos. Es más frecuente en los caucásicos que en otros grupos étni-
cos y tiene la misma incidencia en ambos sexos. Su inicio tiene lugar mayoritaria-
mente durante la infancia o la adolescencia, pero la enfermedad puede aparecer a
19

cualquier edad; la incidencia en la edad adulta representa una proporción signi-

ficativa –pero no conocida con exactitud– de los nuevos casos de DM1. Esto, jun-
to con el hecho de que en casi todo el mundo los niños con DM1 lleguen a la edad
adulta, significa que la mayoría de las personas con DM1 son adultos.
La fisiopatología de la diabetes tipo 1A implica una interacción compleja y
no del todo comprendida entre riesgo genético y desencadenantes ambientales de
autoinmunidad. Aunque el 90 % de los casos se producen en ausencia de antece-
dentes familiares, el riesgo de desarrollar la enfermedad es sustancialmente mayor
en los familiares de individuos con DM1 que en la población general. Los deter-
minantes genéticos más importantes son los del sistema de antígenos leucocitarios
humanos (HLA) en el cromosoma 6; en concreto, dos haplotipos HLA de clase II
(DR3 y DR4, DQA0302/501 y DQB0301/0201). Más del 90 % de los niños con
DM1 son portadores de uno o ambos haplotipos. Sin embargo, al menos uno de
los haplotipos DR de alto riesgo se encuentra en ~ 20 % de la población caucási-
ca, y < 5 % de los individuos con uno o ambos haplotipos desarrollan DM1. Tam-
bién se han descubierto haplotipos protectores, en particular el haplotipo DR en
el gen DQB1*0602, que se detecta en < 1 % de los individuos con DM1 pero en el
20 % de la población caucásica sin diabetes. Otras asociaciones genéticas más dé-
biles son el gen de la proteína tirosina fosfatasa PTPN22 en el cromosoma 1 y el
gen de la insulina en el cromosoma 11. Está claro que la predisposición genéti-
ca por sí sola no basta para producir DM1. La tasa de concordancia entre gemelos
idénticos es tan sólo del 50-60 %, y la edad de inicio entre gemelos puede variar
en décadas, lo que sugiere que uno o más factores ambientales deben combinarse
con el riesgo genético para desencadenar la enfermedad.
La autoinmunidad es una característica capital en la patogénesis de la DM1.
En la mayoría de los pacientes se detectan anticuerpos contra las células insulares
o contra antígenos específicos de los islotes antes y en el momento del diagnóstico,
mientras que en familiares de casos índice los anticuerpos contra los islotes cons-
tituyen un predictor fidedigno del futuro desarrollo de la enfermedad. Algunos
anticuerpos validados son los dirigidos contra las células insulares (ICA), la ácido
glutámico descarboxilasa (GAD), la tirosina fosfatasa (IA-2), la insulina (IAA) y el
transportador de cinc (ZnT8). Está claro, sin embargo, que los anticuerpos no son
patológicos por sí mismos y que la inmunidad celular es la causa de la destrucción
de los islotes. El examen histológico de muestras pancreáticas de personas con DM1
revela una infiltración de linfocitos (insulitis) con ausencia de células beta y una ar-
quitectura distorsionada de los islotes. Esto parece ser el resultado de la activación
de linfocitos T CD8 con especificidad para la destrucción de células beta. La muer-
te de células beta provoca la liberación de antígenos intracelulares a los que acceden
linfocitos T CD4 y linfocitos B maduros; estos últimos producen anticuerpos espe-
cíficos contra los islotes como consecuencia de la exposición a autoantígenos.
En los individuos con riesgo genético se han estudiado extensamente los po-
sibles desencadenantes ambientales de la autoinmunidad contra las células insula-
res. Algunos desencadenantes propuestos son infecciones, introducción prematu-
ra de ciertos componentes dietéticos (leche de vaca, gluten), déficit de vitamina D,

Clasificación de la diabetes 21
compuestos de nitrosamina, vacunas y muchos otros. En la mayoría de los casos,

la evidencia es conflictiva. La mayor incidencia de DM1 asociada a asma y alergias
ha suscitado de nuevo la «hipótesis de la higiene», que sugiere que la menor ex-
posición a agentes infecciosos en los primeros años de la vida puede desplazar las
vías inmunitarias hacia la autoinmunidad o la alergia.
A veces, aunque no siempre, es fácil determinar que un paciente con un diag-
nóstico nuevo de diabetes presenta una DM1. Una presentación clásica sería un
niño delgado que refiere unos pocos días o semanas de síntomas hiperglucémicos
que después progresan a cetoacidosis diabética (CAD). Sin embargo, la enferme-
dad puede manifestarse a cualquier edad, y muchos adultos tienen una forma de
presentación más indolente. Algunos adultos muestran una hiperglucemia leve que
puede responder a los agentes orales durante meses o incluso varios años antes
de progresar a un déficit absoluto de insulina que requiera su reposición, un pro-
ceso conocido como diabetes autoinmune latente del adulto (DALA; latent autoim-
mune diabetes of adults [LADA]). Los individuos con riesgo de DM1 no han escapado
a la epidemia de sobrepeso y obesidad que viven las sociedades industrializadas, de
modo que una DM1 de novo en un niño o un adulto con sobrepeso puede confun-
dirse con una DM2. Por último, tal como se discutirá más adelante, la cetoacidosis
(incluso la no provocada) puede aparecer en pacientes que, por lo demás, tienen
fenotípicamente DM2. Las pruebas de autoanticuerpos pueden ser útiles cuando
no está claro el tipo de diabetes: es probable que tengan DM1 los pacientes con
uno o más anticuerpos dirigidos contra los islotes.
DIABETES MELLITUS TIPO 2
La DM2 es la forma más prevalente de diabetes y representa ~ 90-95 % de todos

los casos. Es una enfermedad heterogénea caracterizada por resistencia periférica
a la insulina, regulación anormal de la producción hepática de glucosa y un decli-
ve de la función de las células beta que conduce finalmente a insuficiencia celular
beta. La resistencia a la insulina está presente en las personas predispuestas a DM2
antes del inicio de la hiperglucemia, lo que puede sugerir que la resistencia a la in-
sulina es la anomalía primaria responsable del desarrollo de la diabetes. La función
defectuosa de las células beta también está presente en los individuos con predia-
betes y tolerancia a la glucosa alterada (TGA), así como en familiares de primer
grado de personas con diabetes que tienen concentraciones plasmáticas de glu-
cosa normales. Por consiguiente, aunque persiste una cierta controversia sobre el
defecto primario en la DM2, los dos defectos están presentes en casi todos los in-
dividuos con el trastorno, a menudo desde una etapa preclínica temprana.
La DM2 está causada por interacciones complejas entre factores ambientales y
genéticos adversos. Varios factores de riesgo consisten en características fenotípicas
comunes y fácilmente medibles, como sobrepeso y obesidad, hipertensión, niveles
elevados de triglicéridos y estilo de vida sedentario. La prevalencia de DM2 aumen-
ta con la edad; sin embargo, también se está incrementando la prevalencia en los

niños. Entre el 8 y el 45 % de los niños con un nuevo diagnóstico de diabetes tie-
nen DM2, sobre todo en poblaciones adolescentes de minorías étnicas en compara-
ción con la de blancos no hispanos. La mayoría de los pacientes con esta forma de
diabetes son obesos, y la obesidad causa por sí misma un cierto grado de resistencia
a la insulina. Los pacientes que no son obesos según los criterios tradicionales de
peso pueden tener un mayor porcentaje de grasa corporal, distribuida predominan-
temente en la región abdominal; este fenómeno es común en muchas poblaciones
asiáticas. La prevalencia de DM2 es mayor en las poblaciones no caucásicas. Se es-
tima que la probabilidad de tener diabetes entre los afroamericanos y los hispanos
es 1,5-1,7 y 2 veces mayor, respectivamente, que entre los blancos no hispanos.
La evidencia epidemiológica, observacional y experimental sugiere un papel de
los genes en el desarrollo de DM2, a juzgar por la variación étnica en la prevalen-
cia, una tasa de concordancia del 60-90 % en gemelos idénticos y la fuerte agre-
gación familiar. Mediante análisis de genes candidatos y estudio del genoma com-
pleto, se han identificado múltiples genes que se asocian al riesgo de desarrollar
diabetes o al riesgo de complicaciones diabéticas. Con la excepción de formas mo-
nogénicas específicas de la enfermedad –que podrían ser consecuencia de defectos
confinados esencialmente a las vías que regulan la acción de la insulina en múscu-
lo, hígado y grasa, o defectos en la función secretora de insulina en las células beta
pancreáticas–, existe un consenso emergente en que las formas comunes de DM2
son de naturaleza poligénica y están causadas por una combinación de resistencia
a la insulina, secreción anormal de insulina y otros factores. Los estudios de geno-
ma completo han identificado numerosas regiones en muchos cromosomas dife-
rentes que están ligadas a la diabetes. La contribución al riesgo de enfermedad de
cualquiera de estos factores genéticos es pequeña (típicamente, un incremento del
riesgo < 1,5 veces) y menos fuerte que la de los factores ambientales.
La presentación clínica de la DM2 es heterogénea, con una amplia variabili-
dad en la edad de inicio, la intensidad de la hiperglucemia asociada y el grado de
obesidad. Con frecuencia, esta forma de diabetes pasa sin diagnóstico durante mu-
chos años porque la hiperglucemia se desarrolla gradualmente y, en las etapas más
tempranas, a menudo no es lo suficientemente acusada para que el paciente note
cualquiera de los síntomas clásicos de la diabetes. Por otro lado, algunos pacientes
presentan de entrada hiperglucemia grave, incluso con CAD. La CAD es inusual
en los pacientes con DM2 establecida; cuando se observa, acostumbra a aparecer en
asociación con estrés, traumatismo u otras enfermedades, como infecciones. En los
últimos años, sin embargo, se ha descrito claramente que algunos niños y adul-
tos con DM2 pueden manifestar inicialmente una CAD sin ninguna causa desen-
1-3
cadenante . En el momento de la presentación tienen una secreción y una acción
3,4
de la insulina notablemente deterioradas . El tratamiento intensivo de la diabetes
produce una mejoría significativa en la función de las células beta y una sensibili-
dad a la insulina suficiente para permitir la interrupción de la terapia insulínica al
5,6
cabo de unos pocos meses de seguimiento . Esta presentación clínica se ha des-
crito principalmente en africanos y afroamericanos, pero también en otros grupos
étnicos, y se ha catalogado en la bibliografía como DM1 idiopática (tipo 1B), dia-

betes mellitus atípica, diabetes tipo 1.5 y, en fechas más recientes, DM2 proclive a
la cetosis. A pesar de su presentación con CAD, la mayoría de estos pacientes pa-
recen tener DM2, debido a la presencia de obesidad, una amplia historia familiar
de diabetes, una secreción mensurable de insulina y una baja prevalencia de mar-
cadores autoinmunes de destrucción de las células beta.
A menudo, los pacientes con DM2 pueden ser tratados eficazmente con mo-
dificaciones en el estilo de vida o agentes hipoglucemiantes orales. Al menos ini-
cialmente, y en muchos casos durante toda la vida, estos individuos no necesitan
terapia insulínica para sobrevivir. La naturaleza progresiva de la insuficiencia de
las células beta que caracteriza a la enfermedad implica que muchos pacientes aca-
barán necesitando terapia insulínica para controlar la hiperglucemia.
DIABETES GESTACIONAL
Durante muchos años, la diabetes mellitus gestacional (DMG) se definió como

cualquier grado de intolerancia a la glucosa que comenzara o se reconociera ini-
1
cialmente durante el embarazo . Aunque la mayoría de los casos se resolvían con
el parto, la definición se aplicaba con independencia de que el proceso persistiera
después del embarazo, y no excluía la posibilidad de que una DM2 no reconocida
u otras formas de diabetes hubieran precedido al embarazo o se hubieran inicia-
do simultáneamente con él. Esta definición facilitaba una estrategia uniforme para
detectar y clasificar la DMG, pero sus limitaciones se reconocieron durante mu-
chos años. Dado que la epidemia vigente de obesidad y diabetes ha provocado más
DM2 entre las mujeres en edad fértil, también ha aumentado el número de muje-
res embarazadas con DM2 previamente no diagnosticada.
Después de las deliberaciones mantenidas en el período 2008-2009, los Inter-
national Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) reco-
mendaron que las mujeres de alto riesgo en las que, utilizando los criterios conven-
cionales, se detectara diabetes en su primera visita prenatal recibieran el diagnóstico
de diabetes franca no gestacional, y que la DMG se utilizara para describir la hiper-
glucemia que se desarrolla en las etapas intermedias del embarazo. La American
Diabetes Association (ADA) promulgó posteriormente esta misma recomendación.
Alrededor del 7 % de todos los embarazos (entre el 1 y el 14 %, dependiendo de
la población estudiada y las pruebas diagnósticas empleadas) están complicados por
DMG, lo que se traduce en más de 200.000 casos anuales en Estados Unidos.
El embarazo está marcado normalmente por una resistencia a la insulina, sig-
nificativa y progresiva, que empieza hacia las 20 semanas de gestación. Se cree que
la resistencia a la insulina es debida principalmente a hormonas antiinsulínicas se-
gregadas por la placenta, dado que se resuelve rápidamente después del parto. En
las mujeres normales, las células beta pancreáticas aumentan la secreción de insu-
lina para compensar esta resistencia a la insulina y preservar la normoglucemia.
Varios estudios meticulosos en mujeres que desarrollaron DMG han demostrado
que la mayoría tienen una resistencia a la insulina crónica que precede al embara-

zo (y continúa después de él). Estas mujeres son capaces de incrementar la secre-

ción de insulina en respuesta a la resistencia adicional a la insulina adquirida duran-
te el embarazo, pero dicho incremento sigue una curva de sensibilidad-secreción
de insulina ~ 50 % menor que en las mujeres embarazadas sin DMG.
El antecedente de DMG es un factor de riesgo importante para el posterior
desarrollo de DM2; así, se han descrito un riesgo cercano al 50 % a los 10 años del
embarazo y un riesgo a largo plazo de hasta el 70 %. Los factores de riesgo de DMG
se solapan con los de DM2 (obesidad, edad avanzada, etnia no caucásica), y se ha
constatado una disfunción progresiva de las células beta pancreáticas en mujeres
hispanas que desarrollan hiperglucemia después de un embarazo con DMG. Con-
siderados en conjunto, estos datos sugieren que la DMG podría considerarse una
DM2 incipiente que, cronológicamente, se descubre durante el estrés metabólico
del embarazo.
Hay controversia sobre cómo diagnosticar la DMG (y, por lo tanto, cómo clasi-
ficar a las mujeres que tienen esta forma de diabetes). Hace cinco décadas se ela-
boraron los primeros criterios diagnósticos para identificar a las mujeres con alto
riesgo de desarrollar posteriormente DM2. Con el reconocimiento de que la DMG
se asociaba a resultados maternos, fetales y neonatales adversos, el cribado y el
diagnóstico evolucionaron con el fin de identificar los embarazos de alto riesgo.
No había un consenso mundial acerca de los métodos de evaluación o los umbra-
les de glucemia. El estudio internacional Hyperglycemia and Adverse Pregnancy
Outcomes (HAPO) demostró una relación lineal entre múltiples resultados del em-
barazo y los valores de glucemia en ayunas, al cabo de una hora y a las dos horas
durante una sobrecarga oral de glucosa (SOG) con 75 g efectuada a las 24-28 se-
manas de gestación. La falta de cualquier umbral inequívoco por encima del cual
las tasas de resultados adversos se aceleraran notablemente significaba que un diag-
nóstico dicotómico de DMG era un tanto arbitrario.
Un grupo de trabajo convocado por los IADPSG examinó detalladamente los
datos del HAPO y propuso que se diagnosticara DMG cuando cualquiera de
los tres valores en la SOG estuviera por encima del punto en el que las tasas de re-
sultados perinatales adversos (en particular, macrosomía y adiposidad neonatal)
fueran 1,75 veces mayores que las tasas de resultados adversos en las mujeres del
estudio HAPO con valores medios de glucemia. Una serie de países adoptaron
posteriormente los criterios de los IADPSG. Sin embargo, estos criterios iden-
tificarían como DMG a un número significativamente mayor de embarazos, y
persiste la controversia sobre si el tratamiento de la hiperglucemia leve en el em-
barazo reduce sustancialmente resultados adversos importantes. Muchos países no
han modificado sus criterios anteriores, y en Estados Unidos tanto el American
College of Obstetrics and Gynecology como un panel de consenso de los Natio-
nal Institutes of Health recomendaron mantener los criterios diagnósticos más an-
tiguos. La ADA, aduciendo la incertidumbre en este campo, recomienda actual-
mente que se utilicen los métodos y criterios anteriores, o bien los de los IADPSG,
para el cribado y diagnóstico de la DMG.

OTROS TIPOS DE DIABETES
La categoría de «otros» incluye muchos trastornos asociados a hiperglucemia, aun-

que la mayoría son excepcionales. Se presenta a continuación un resumen de va-
rias clases genéricas.
DIABETES MONOGÉNICAS
Defectos genéticos de las células beta
Varias formas de diabetes se asocian a defectos monogénicos en la función de las

células beta. Estas formas de diabetes se heredan de manera autosómica domi-
nante, se caracterizan generalmente por el inicio de hiperglucemia a una edad
temprana (normalmente < 25 años de edad) y, en consecuencia, se conocen como
diabetes juvenil de inicio en la madurez (DJIM; maturity-onset diabetes of the young
[MODY]). Hasta ahora se han identificado anomalías en seis loci genéticos en cro-
mosomas diferentes. La forma más común se asocia a mutaciones en el cromoso-
ma 12, en un factor hepático de transcripción denominado factor nuclear de he-
patocitos (HNF)-1α. Una segunda forma se asocia a mutaciones en el gen de la
glucocinasa, en el cromosoma 7p, y da lugar a una molécula defectuosa de glucoci-
nasa, el «sensor de la glucosa» para las células beta. Otras formas menos habitua-
les derivan de mutaciones en distintos factores de transcripción, como HNF-4α,
HNF-1β, factor promotor de insulina (IPF) 1 y NeuroD1.
La mayoría de los niños con diabetes diagnosticada durante los seis prime-
ros meses de vida tienen diabetes monogénica y no DM1 autoinmune. La llama-
da «diabetes neonatal» puede ser transitoria o permanente. El defecto genético
más común que causa enfermedad transitoria es un defecto en la impronta gené-
tica de ZAC/HYAMI, mientras que la diabetes neonatal permanente refleja mayo-
ritariamente un defecto en el gen que codifica la subunidad Kir6.2 de los canales
de potasio sensibles a trifosfato de adenosina (KATP) de las células beta. Diagnosti-
car esta última variante tiene implicaciones, ya que los niños pueden ser tratados
adecuadamente con sulfonilureas.
Defectos genéticos en la acción de la insulina
En casos esporádicos, la diabetes es consecuencia de anomalías determinadas ge-

néticamente en la acción de la insulina. Las alteraciones metabólicas asociadas a
mutaciones del receptor de insulina pueden variar desde hiperinsulinemia e hi-
perglucemia discreta hasta diabetes grave. Algunos individuos con estas mutacio-
nes tienen acantosis nigricans, y las mujeres pueden mostrar virilización y ovarios
poliquísticos. El leprechaunismo y el síndrome de Rabson-Mendenhall son dos sín-
dromes pediátricos con mutaciones en el gen del receptor de insulina que causan

una resistencia a la insulina extrema. El primero incluye rasgos faciales caracte-

rísticos y acostumbra a ser mortal en la lactancia, mientras que el segundo se aso-
cia a anormalidades de los dientes y uñas e hiperplasia de la glándula pineal. En
los pacientes con diabetes lipoatrófica resistente a la insulina no pueden demos-
trarse alteraciones en la estructura y la función del receptor de insulina, lo que
implica que los defectos deben residir en vías de transducción de señales posre-
ceptor.
Enfermedades del páncreas exocrino
Cualquier proceso que lesione el páncreas de forma difusa puede causar diabetes.
Entre los procesos adquiridos destacan los siguientes: pancreatitis, traumatismo,
infección, pancreatectomía y carcinoma pancreático. Con la excepción del último
ejemplo, la «sabiduría popular» indica que la lesión del páncreas debe ser extensa
para que se desarrolle diabetes. Los adenocarcinomas que sólo afectan a una pe-
queña porción del páncreas se han asociado a diabetes, lo que implica mecanis-
mos que van más allá de la simple reducción de la masa de células beta. Ciertos de-
fectos genéticos, como la fibrosis quística y la hemocromatosis, también pueden
dañar las células beta y deteriorar la secreción de insulina. La DRFQ es frecuen-
te en adolescentes y adultos con fibrosis quística. Comparte características fenotí-
picas tanto con la DM1 como con la DM2, tanto por la disfunción o pérdida de
las células beta como por la resistencia a la insulina, lo que se relaciona quizá con
inflamación crónica.
Endocrinopatías
Las cantidades excesivas de hormonas antagonistas de la insulina (p. ej., acromega-

lia, síndrome de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma) pueden causar diabe-
tes. Esto afecta generalmente a individuos con defectos preexistentes en la secre-
ción de insulina, y la hiperglucemia se resuelve habitualmente cuando se corrige
el exceso hormonal. Los somatostatinomas y la hipopotasemia inducida por aldos-
teronomas pueden causar diabetes, al menos en parte, al inhibir la secreción de in-
sulina. La hiperglucemia acostumbra a resolverse después de la extirpación satis-
factoria del tumor.
Diabetes inducida por fármacos o productos químicos
Ciertas toxinas raras, como el veneno de rata Vacor, y la administración de penta-

midina intravenosa pueden destruir para siempre las células beta. Los diuréticos
tiazídicos en altas dosis se asocian al desarrollo de DM2, como consecuencia qui-
zá de la hipopotasemia, pero no así las dosis más bajas utilizadas en la práctica ac-
tual. En la práctica clínica, algunas causas comunes de hiperglucemia inducida por
fármacos son los glucocorticoides, el ácido nicotínico y antipsicóticos atípicos. Los
pacientes que desarrollan hiperglucemia cuando reciben estos fármacos suelen te-

ner factores de riesgo de DM2. Tal como ocurre con la DMG, esto puede repre-
sentar el descubrimiento de una DM2 latente. Los pacientes que reciben inter-
ferón alfa pueden desarrollar enfermedades autoinmunes de la glándula tiroidea y
otros órganos, como diabetes con déficit grave de insulina asociada a anticuerpos
contra las células insulares. El uso de estatinas se ha asociado al desarrollo de DM2,
sobre todo en pacientes con prediabetes subyacente, a través de mecanismos des-
conocidos.
Formas inusuales de diabetes de mediación inmunitaria
El síndrome de la persona rígida (stiff-man syndrome) es un trastorno autoinmu-

ne del sistema nervioso central que se caracteriza por rigidez de los músculos axia-
les con espasmos dolorosos. Los pacientes acostumbran a tener títulos elevados de
autoanticuerpos contra la GAD, y aproximadamente un tercio desarrollarán dia-
betes. Los anticuerpos contra el receptor de insulina, que se encuentran a veces en
pacientes con lupus u otras enfermedades autoinmunes, pueden causar diabetes al
fijarse al receptor de insulina, bloqueando así la unión de la insulina con su recep-
tor en los tejidos diana. En algunos casos, sin embargo, estos anticuerpos pueden
actuar como agonistas de la insulina y provocar hipoglucemia.
Otros síndromes genéticos que se asocian a veces con diabetes
Algunos síndromes genéticos que se acompañan de una mayor incidencia de dia-

betes son las anomalías cromosómicas propias del síndrome de Down, el síndro-
me de Klinefelter y el síndrome de Turner. El síndrome de Wolfram es un tras-
torno autosómico recesivo que se caracteriza por diabetes con déficit de insulina,
ausencia de células beta en la autopsia, diabetes insípida, hipogonadismo, atrofia
óptica y sordera neural.
CONCLUSIÓN
Aunque hay múltiples causas de diabetes, la mayoría de los casos son DM1 o
DM2. Aun así, el inicio clínico variable de incluso los tipos comunes de diabetes
significa que la clasificación de la enfermedad no siempre es fácil. Algunas carac-
terísticas que podrían inducir a considerar una clasificación alternativa de un pa-
ciente son hallazgos atípicos en cuanto a edad de inicio, historia familiar, peso cor-
poral o respuesta a terapias convencionales para el presunto tipo de diabetes.


2. Centers for Disease Control and Prevention. National Diabetes Fact Sheet: National
Estimates and General Information on Diabetes and Prediabetes in the United States,
2011. Atlanta, GA, U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Dis-
ease Control and Prevention, 2011.
3. Haller MJ. Type 1 diabetes in the 21st century: a review of the landscape. In Type 1
Diabetes Sourcebook. Peters A, Laffel L., Eds. Alexandria, VA, American Diabetes As-
sociation, 2013.
4. Umpierrez GE, Smiley D, Kitabchi AE. Narrative review: ketosis-prone type 2 diabe-
tes mellitus. Ann Intern Med 2006;144(5):350–357.
5. Buchanan TA, Xiang AH. Gestational diabetes mellitus. J Clin Invest 2005;115:
485–491.
6. American College of Obstetrics and Gynecology, Committee on Obstetric Practice.
ACOG Committee Opinion No. 435: postpartum screening for abnormal glucose
tolerance in women who had gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 2009;113:
1419–1421.

Papel de la educación en diabetes
en el tratamiento del paciente
MARTHA M. FUNNELL, MS, RN, CDE
GRETCHEN A. PIATT, MPH, PHD
ROBERT M. ANDERSON, EDD
L
os avances recientes en el conocimiento, las terapias y la tecnología han in-
crementado enormemente la capacidad de los médicos para atender de for-
ma efectiva a los pacientes diabéticos. A pesar de estos progresos, las per-
sonas con diabetes siguen presentando niveles subóptimos de glucemia, presión
arterial y colesterol, así como complicaciones agudas y a largo plazo. Los profe-
sionales sanitarios a menudo se sienten frustrados por la incapacidad de los pa-
cientes para modificar su propio comportamiento, y las personas diabéticas piensan
a veces que son simplemente «un valor de azúcar en sangre» para sus cuidadores.
Evidentemente, hay un desfase entre las promesas y la realidad de la asistencia sa-
nitaria para la diabetes. Una de las claves para corregir este desfase es un autotra-
tamiento eficaz.
AUTOTRATAMIENTO DE LA DIABETES
El autotratamiento de la diabetes comprende todas las actividades que llevan a cabo

los propios pacientes para procurar los cuidados oportunos para su enfermedad;
promover la salud; aumentar los recursos físicos, sociales y emocionales, y preve-
nir los efectos a corto y a largo plazo de la diabetes. La educación del paciente es
el primer paso esencial para que pueda tratarse a sí mismo de una manera efecti-
va. Las opiniones tradicionales acerca de la educación para el autotratamiento de
la diabetes (EATD) se basaban en la transferencia de información con el objetivo
de asegurar el cumplimiento y la observancia terapéutica. En consonancia con la
evidencia actual, la EATD ha evolucionado para reconocer el derecho y la respon-
sabilidad de los pacientes de tomar decisiones y establecer objetivos seleccionados
que tengan sentido en el contexto de su vida. También se reconoce cada vez más
la necesidad de abordar las cuestiones psicosociales, como la depresión y la ansie-
dad relacionadas con la diabetes, como un componente más de la EATD, teniendo
en cuenta su prevalencia, el impacto sobre los resultados glucémicos y las conduc-
tas de autotratamiento. En consecuencia, los objetivos actuales de la EATD son
ayudar a los pacientes a tomar decisiones informadas y, después, evaluar los costes
y beneficios de dichas elecciones con el fin de afrontar las exigencias del autotra-
tamiento de una enfermedad crónica compleja como la diabetes.
29

Aunque los pacientes necesitan una comprensión exhaustiva de la diabetes,

los efectos que tiene sobre su vida y cómo modificar el propio comportamiento,
no es razonable pensar que una intervención educativa puntual es adecuada para
manejar la diabetes durante toda la vida. El apoyo para el autotratamiento de la
diabetes (AATD) corresponde a la asistencia continuada que los pacientes nece-
sitan de los profesionales sanitarios, la comunidad, familiares y amigos y otras
organizaciones pertinentes para llevar a cabo y mantener cambios conductuales
y afrontar la diabetes. El AATD incorpora la provisión de los recursos emocio-
nales, conductuales, clínicos, psicológicos y tangibles que los pacientes necesi-
tan para ser capaces de manejar eficazmente su enfermedad. Algunas estrategias
que permiten proporcionar apoyo continuado para el autotratamiento son las si-
guientes:
◾ Valorar el conocimiento, los comportamientos, la confianza, las dotes de

afrontamiento y las barreras que tiene el paciente para el autotratamiento.
◾ Incorporar intervenciones efectivas y apoyo continuado por parte de fami-
liares, compañeros y profesionales.
◾ Incorporar estrategias que incluyan una comunicación efectiva para ayudar
a los pacientes a afrontar la ansiedad que deriva con frecuencia de las múl-
tiples exigencias físicas, emocionales y de autotratamiento que supone vivir
con diabetes.
◾ Asegurar que la planificación de la asistencia y la resolución de proble-
mas se lleven a cabo en colaboración con un equipo de profesionales sa-
nitarios.
◾ Rediseñar los patrones de práctica y los sistemas de asistencia sanitaria para
ser más capaces de proporcionar educación y apoyo continuados a pacien-
tes que deben vivir para siempre con una enfermedad crónica.
EDUCACIÓN Y APOYO PARA EL AUTOTRATAMIENTO DE LA DIABETES
Debido al corpus creciente de evidencia sobre la importancia del apoyo continua-

do para el autotratamiento después de la EATD, el título de los criterios nacio-
nales sobre autotratamiento de la diabetes se modificó en su última revisión a fin
de tener en cuenta ambos elementos: Criterios Nacionales de Educación y Apoyo
para el Autotratamiento de la Diabetes (E/AATD). Estos criterios fueron elabora-
dos por organizaciones fundamentales en el campo de la diabetes, que se basaron
en una revisión de la evidencia.
Las revisiones y metaanálisis más recientes indican que la E/AATD es eficaz
para mejorar los resultados metabólicos, la calidad de vida y las dotes de afronta-
miento saludable; aumentar el uso de servicios primarios y preventivos, y reducir
los costes relacionados con la diabetes, al menos a corto plazo. Cuanto más tiem-
po se pasa con el educador en diabetes, más se incrementa el efecto. Además, las
intervenciones de E/AATD que integran los aspectos fisiológicos, conductuales y

Papel de la educación en diabetes en el tratamiento del paciente 31
psicosociales de la diabetes son más efectivas que los programas que se centran es-
trictamente en el conocimiento.
La EATD está disponible principalmente a través de programas para gru-
pos de pacientes ambulatorios, que ofrecen a menudo los hospitales u organiza-
ciones comunitarias. Los programas que logran el American Diabetes Associa-
tion (ADA) Recognition o la American Association of Diabetes Educators (AADE)
Accreditation por cumplir los criterios en cuanto a proceso, estructura y resul-
tados son elegibles para facturar los servicios educativos y recibir reembolso de
los Centers for Medicare and Medicaid Services u otras instituciones financie-
ras. Tanto el ADA Recognition como la AADE Accreditation certifican que el
programa cumple los criterios de calidad y puede ser reembolsado por sus ser-
vicios.
PROVISIÓN DE EDUCACIÓN Y APOYO PARA EL AUTOTRATAMIENTO

DE LA DIABETES
Las áreas esenciales de contenido se han definido en los Criterios Nacionales de

E/AATD (tabla 1). Estas áreas de contenido se redactaron en términos de compor-
tamientos para maximizar la creatividad por parte del educador y permitir que los
programas equiparen la instrucción y la metodología con la cultura, el nivel edu-
cativo y otras necesidades de las poblaciones a las que van dirigidos. Las áreas con-
cretas de contenido que se proporcionan a cada paciente individual se basan en una
valoración de las necesidades, las prioridades personales, el estilo de aprendizaje,
las influencias culturales, el conocimiento en temas de salud y el estilo de afronta-
miento. La evaluación de la eficacia de la E/AATD se basa en el logro por parte
del paciente de sus objetivos seleccionados de cambio conductual, control meta-
bólico y resultados psicosociales y otros.
Tabla 1. Áreas recomendadas de contenido para la educación

para el autotratamiento de la diabetes (EATD)
y el apoyo para el autotratamiento de la diabetes (AATD)
◾ Describir el proceso patológico de la diabetes y las opciones de tratamiento
◾ Incorporar el tratamiento nutricional en el estilo de vida
◾ Incorporar la actividad física en el estilo de vida
◾ Utilizar la medicación con seguridad y para obtener una eficacia terapéutica máxima
◾ Controlar la glucosa sanguínea y otros parámetros, e interpretar y utilizar los resultados
para tomar decisiones sobre el autotratamiento
◾ Prevenir, detectar y tratar las complicaciones agudas
◾ Prevenir, detectar y tratar las complicaciones crónicas
◾ Desarrollar estrategias personales para abordar las cuestiones y preocupaciones psicosociales

Cualquier profesional sanitario que proporcione educación sobre la diabetes

es un «educador en diabetes». Un educador en diabetes es un profesional sani-
tario que tiene un conocimiento especializado y experiencia práctica en la educa-
ción para el control de la diabetes y que ha superado un examen planteado por
el National Certification Board for Diabetes Education. Los Board-Certified-Ad-
vanced Diabetes Managers son personal de enfermería de práctica avanzada, die-
tistas o farmacéuticos que han superado un examen aplicado conjuntamente por
el American Nurses Credentialing Center y la American Association of Diabetes
Educators.
PAPEL DEL PROVEEDOR EN LA EDUCACIÓN Y APOYO

PARA EL AUTOTRATAMIENTO DE LA DIABETES
Los modelos de asistencia para enfermedades crónicas, incluido el modelo de asis-

tencia crónica, se diseñaron para abordar la epidemia de enfermedades crónicas y
coadyuvar a su tratamiento. El modelo de asistencia crónica incluye seis elemen-
tos (sistemas sanitarios, políticas y recursos de la comunidad, apoyo para el auto-
tratamiento, diseño de los sistemas de dispensación, apoyo a las decisiones y siste-
mas de información clínica) que, cuando se implementan satisfactoriamente, dan
lugar a una implicación más activa de los pacientes, que trabajan en asociación con
un equipo de práctica proactivo. Así, el tratamiento efectivo de la diabetes se pro-
duce a nivel individual, de práctica y de sistema. Aunque no es realista esperar que
los proveedores proporcionen una EATD exhaustiva en el contexto de una prác-
tica ajetreada, tienen un papel esencial que desempeñar en la provisión de EATD
y AATD.
Empezando en el mismo momento del diagnóstico, los proveedores deben
ofrecer mensajes clave acerca de la diabetes, su tratamiento y el valor de la EATD
y el AATD. Algunos mensajes clave para los pacientes y sus familiares son los si-
guientes:
◾ Todos los tipos de diabetes deben tomarse en serio.

◾ La diabetes es una enfermedad que se autotrata, lo que significa que el cui-
dado cotidiano está en sus manos. La E/AATD puede ayudarle a tomar de-
cisiones informadas y juiciosas en su quehacer diario, enseñarle a afrontar
la diabetes y realizar cambios en sus comportamientos de salud.
◾ Las decisiones que tome cada día tendrán un impacto importante sobre su
salud y calidad de vida en el futuro. Supone una gran responsabilidad y mu-
cho trabajo, pero merece la pena el esfuerzo. Las complicaciones a largo pla-
zo de la diabetes no son inevitables.
◾ Es habitual tener sentimientos conflictivos por el hecho de vivir con dia-
betes. Una asociación colaborativa entre la persona diabética, su familia y el
equipo de asistencia sanitaria es esencial para lograr apoyo continuado y las
estrategias que se necesitan a fin de llevar una vida larga y saludable.

Debido al énfasis creciente en la toma compartida de decisiones y la implica-

ción del paciente, también es útil discutir los papeles del paciente y del proveedor
en el cuidado de la diabetes. Puesto que el cuidado de las enfermedades crónicas
difiere de la asistencia para enfermedades agudas, muchos pacientes no habrán ex-
perimentado lo que supone trabajar de forma cooperativa con un equipo de asis-
tencia sanitaria. Es importante subrayar que la persona con diabetes es la prin-
cipal responsable de la toma de decisiones y del cuidado diario de la enfermedad.
Desarrollar un plan asistencial realmente viable exige combinar el conocimiento
del proveedor acerca de la diabetes con el concepto que tengan los pacientes de
sus propios objetivos y prioridades. Un plan que no esté funcionando no es un re-
flejo negativo del paciente o del proveedor: simplemente debe revisarse utilizan-
do lo que se ha aprendido con la experiencia.
Los proveedores también deben subrayar la importancia de la E/AATD para
el autotratamiento satisfactorio y la toma compartida de decisiones, y ofrecer
activamente la derivación a programas aprobados de E/AATD y dietistas homo-
logados. Los pacientes valoran las opiniones y recomendaciones de los médicos.
Los proveedores deben lograr que los pacientes comprendan que la E/AATD
es una inversión acertada en su salud futura y que les proporcionará el conoci-
miento que necesitan para tomar decisiones informadas mientras se cuidan día
a día.
Los proveedores pueden reconocer lo difícil que es vivir con diabetes y re-
forzar la educación que ya se ha proporcionado basándose en la retroalimenta-
ción del paciente y el programa de E/AATD. Aunque la mayoría de las prácti-
cas no permiten ofrecer una E/AATD exhaustiva, los clínicos pueden aprovechar
«momentos didácticos» que se presentan durante cualquier encuentro con un
paciente. Por ejemplo, señalar las áreas de riesgo durante una exploración de
los pies o establecer el nexo entre cardiopatía y diabetes al revisar los resulta-
dos de laboratorio son momentos educativos de enorme relevancia. En la tabla 2
se enumeran algunas estrategias específicas que pueden utilizarse con pacientes
concretos.
Los médicos no sólo pueden asegurarse de que los pacientes reciban E/AATD,
sino que también pueden diseñar sus prácticas para facilitar el apoyo ininterrum-
pido al autotratamiento. Incluir a un educador en diabetes en la práctica o los mode-
los, como las instituciones médicas centradas en el paciente que incorporan a miem-
bros del equipo designados y formados para proporcionar asistencia continuada, es
compatible con las recomendaciones recientes para la E/AATD y para mejorar la
dispensación de cuidados crónicos.
Aunque la EATD y el AATD funcionan mejor cuando los proporciona un equi-
po de profesionales sanitarios, no es necesario que este equipo trabaje en el mis-
mo ámbito o asuma papeles tradicionales. Un mejor uso de la tecnología permite
que equipos «virtuales» trabajen y se comuniquen eficazmente entre sí y con los
pacientes. La tabla 3 enumera algunas estrategias que se han demostrado efectivas
para facilitar la educación y el apoyo continuado al autotratamiento en una diver-
sidad de contextos clínicos.

Tabla 2. Estrategias eficaces basadas en el proveedor para apoyar

el autotratamiento
◾ Subrayar la importancia de tomarse en serio la diabetes
◾ Subrayar la importancia tanto de la educación para el autotratamiento de la diabetes (EATD)
como el apoyo para el autotratamiento de la diabetes (AATD) continuado
◾ Subrayar la importancia del papel del paciente en el autotratamiento
◾ Reforzar la educación proporcionada en el programa de EATD
◾ Empezar cada visita solicitando al paciente que identifique sus preocupaciones, dudas
y progresos hacia los objetivos metabólicos y conductuales que se ha establecido
◾ Valorar y abordar los temores y preocupaciones identificados por el paciente
◾ Pedir la opinión del paciente acerca de los resultados de la monitorización de la glucemia
a domicilio y otros parámetros de laboratorio y de resultados
◾ Revisar y corregir el plan asistencial, si es necesario, de acuerdo con la valoración que hagan
de su efectividad tanto el paciente como el proveedor
◾ Proporcionar información vigente sobre los costes y beneficios de las opciones terapéuticas
y conductuales con el fin de promover la toma compartida de decisiones
◾ Aprovechar los «momentos didácticos» que aparecen durante cada visita
◾ Pedir al paciente que, al final de cada visita, le explique a usted lo que han comentado
◾ Pedir al paciente que identifique una cosa que hará de forma distinta para controlar la diabetes
antes de la próxima visita
◾ Establecer una asociación con el paciente y sus familiares a fin de desarrollar objetivos
cooperativos
◾ Proporcionar información sobre estrategias de cambio de comportamiento y resolución
de problemas para ayudar al paciente a superar las barreras del autotratamiento
◾ Apoyar y facilitar los esfuerzos del paciente en su papel de máximo responsable decisorio
sobre el autotratamiento
◾ Fomentar el uso de ejercicios de autotratamiento, como medir la glucemia antes y después
del ejercicio, o antes y dos horas después de una comida, para ayudar al paciente a comprender
las consecuencias metabólicas de sus decisiones
◾ Abandonar los modelos de asistencia tradicionales y disfuncionales (p. ej., cumplimiento y
observancia terapéutica; asistencia centrada en el proveedor)
Fuente: Adaptado de: Funnell MM, Anderson RM. Patient empowerment. En: Psychology in Diabetes Care, 2ª ed.,
FJ Snoek y TC Skinner, eds. West Sussex (RU), John Wiley & Sons, 2005; 95-108.
CONCLUSIÓN
Todos los tipos de diabetes deben tomarse en serio y pueden causar complicacio-
nes agudas y a largo plazo que reduzcan la calidad y la duración de la vida de los
pacientes. Los pacientes toman a diario múltiples decisiones que afectan directa-
mente a sus resultados de salud, y experimentan las consecuencias de sus eleccio-
nes cotidianas y sus esfuerzos de autocuidado. La clave para corregir el desfase en-
tre las promesas y la realidad de la asistencia para la diabetes es el desarrollo de
relaciones colaborativas y prácticas centradas en el paciente que apoyen los esfuer-

Tabla 3. Estrategias eficaces basadas en la práctica para apoyar

el autotratamiento
◾ Utilizar medidas continuas de control de calidad para desarrollar, implementar, mantener
y mejorar la educación para el autotratamiento de la diabetes (EATD) y el apoyo
para el autotratamiento de la diabetes (AATD) y la práctica
◾ Crear un modelo asistencial centrado en el paciente
◾ Incorporar la gestión asistencial en su práctica para proporcionar E/AATD
◾ Relacionar el apoyo al autotratamiento del paciente con el apoyo al proveedor (p. ej., uso
del historial médico electrónico [HME], flujo de pacientes, logística)
◾ Complementar el apoyo al autotratamiento con tecnología de la información
◾ Crear un equipo con otros profesionales sanitarios, dentro de su sistema o área de práctica,
que tengan experiencia o formación adicionales en aspectos educativos, conductuales,
psicosociales o clínicos de la asistencia para la diabetes
◾ Incorporar en su práctica a un educador en diabetes. La evidencia demuestra que esto
es rentable y puede mejorar los resultados clínicos y conductuales
◾ Ayudar al paciente a establecer un objetivo de comportamiento que seleccione él mismo,
que se incorpore en el HME y que puedan reforzar todos los miembros del equipo
◾ Crear un entorno centrado en el paciente que incorpore el apoyo al autotratamiento de todo
el personal y que se integre en el flujo de la visita
zos de autotratamiento. Una E/AATD eficaz reconoce el papel del paciente como
colaborador, responsable de la toma de decisiones y experto en su propia vida, y le
proporciona apoyo continuado para el autotratamiento. La E/AATD puede con-
tribuir a aliviar la carga que supone la diabetes en su práctica al ayudar a los pacien-
tes a convertirse en participantes activos e informados en su propio cuidado. Los
miembros de un programa homologado de EATD pueden convertirse en un recur-
so valioso para usted, sus pacientes y su personal. En su área de influencia, puede
encontrar un programa de E/AATD homologado por la ADA en www.diabetes.org,
y un educador en diabetes en www.aadenet.org.
BIBLIOGRAFÍA
Anderson RM, Patrias R. Getting out ahead: The Diabetes Concerns Assessment Form.
Clinical Diabetes 2007;25:141–143.
Bodenheimer T, MacGregor K, Sharifi C. Helping Patients Manage Their Chronic Con-
ditions. Oakland, CA, California Healthcare Foundation, 2005.
Duncan I, Birkmeyer C, Coughlin S, Li QE, Sherr D, Boren S. Assessing the value of dia-
betes education. Diabetes Educ 2009;35:752–760.
Funnell MM, Anderson RM. Patient empowerment. In Psychology in Diabetes Care. 2nd edi-
tion. FJ Snoek, TC Skinner, Eds. West Sussex, U.K., John Wiley & Sons, 2005, p. 95–108.
Funnell MM, Tang TS, Anderson RM. From DSME to DSMS: developing empowerment
based self-management support. Diabetes Spectrum 2007;20:221–226.

Haas L, Maryniuk M, Beck J, Cox CE, et al. National Standards for Diabetes Self-Man-
agement Education and Support. Diabetes Care 2013;36(Suppl 1):S100–S108.
Marrero DG, Ard J, Delamater AM, Peragallo-Dittko V, Mayer-Davis EJ, Nwankwo R,
Fisher EB. Twenty-first century behavioral medicine: a context for empowering clini-
cians and patients with diabetes: a consensus report. Diabetes Care 2013;36:463–470.
Peyrot, M, Rubin RR, Lauritzen T, Snoek FJ, Matthews DR, Skovlund SE. Psychosocial
problems and barriers to improved diabetes management: results of the Cross-Na-
tional Diabetes Attitudes, Wishes and Needs (DAWN) Study. Diabet Med 2005;22:
1379–1385.
Piatt G, Orchard T, Emerson S, et al. Translating the chronic care model into the commu-
nity: results from a randomized controlled trial of a multifaceted diabetes care inter-
vention. Diabetes Care 2006;29:811–817.
Piatt GA, Seidel MC, Powell TO, Zgibor JC. Comparative effectiveness of lifestyle interven-
tion efforts in the community: results of the Rethinking, Eating and ACTivity (REACT)
study. Diabetes Care 2013;36:202–209.
Shojania KG, Ranji SR, McDonald KM, et al. Effects of quality improvement strategies
for type 2 diabetes on glycemic control: a meta-regression analysis. JAMA 2007;296:
427–440.
Stellefson M, Dipnarine K, Stopka C. The chronic care model and diabetes management
in US primary care settings: a systematic review. Prev Chronic Dis 2013;10:120180.
Tricco AC, Ivers NM, Grimshaw JM, et al. Effectiveness of quality improvement strategies
on the management of diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2012;
379:2252–2261.

Terapia nutricional
ANNE DALY, MS, RDN, BC-ADM, CDE
MARGARET A. POWERS, PHD, RD, CDE
L
a terapia nutricional (TN) es un componente esencial de la prevención
de la diabetes, el manejo de la diabetes existente y la prevención y retra-
so de las complicaciones diabéticas. En las personas con una diabetes me-
llitus tipo 2 (DM2) de nuevo diagnóstico, los niveles de hemoglobina glucosila-
da (HbA1c) a menudo disminuyen un 1-2 % durante las 6-12 semanas siguientes al
inicio de la TN. Además, la TN es eficaz para reducir la presión arterial, mejorar
el perfil lipídico y promover la pérdida de peso. La TN es el tratamiento de pri-
mera línea para la DM2; sin embargo, a medida que progresa la diabetes, habitual-
mente debe añadirse medicación como adyuvante de la TN. Disponiendo de una
herramienta de tratamiento tan clínicamente significativa, ¿por qué muchos pro-
fesionales sanitarios no fomentan su uso generalizado? Quizá porque no son cons-
cientes de la eficacia de la TN. Quizá porque algunos piensan que es demasia-
do difícil seguir una «dieta». Quizá porque no se ha establecido un proceso de
derivación para TN. Quizá porque los profesionales sanitarios o sus pacientes
no creen que la TN pueda reembolsarse. El presente capítulo aborda todas es-
tas cuestiones, de forma que los pacientes puedan obtener los beneficios com-
pletos de la TN.
VISIÓN GENERAL DE LA TERAPIA NUTRICIONAL
El objetivo último de la TN para la diabetes es que las personas afectadas se sien-

tan cómodas y confiadas al tomar cada día decisiones alimentarias que contribuyan
a mejorar su control metabólico. Este objetivo se logra mediante el desarrollo de
un plan dietético personalizado que incorpore los alimentos preferidos de cada pa-
ciente y sus patrones típicos de comida. La TN debe ser congruente con la fisiolo-
gía de la fase del proceso patológico diabético (figura 1). Además, el asesoramiento
y el entrenamiento sobre estrategias conductuales específicas para el individuo con-
tribuyen a alcanzar los objetivos a corto y a largo plazo relacionados con la TN.
La tabla 1 enumera los objetivos de la TN. Puesto que el 75 % de los falleci-
mientos entre individuos diabéticos se atribuye a enfermedad cardiovascular, es
crítico que el foco de la asistencia médica se amplíe más allá del control glucémi-
co. El primer objetivo engloba la base de la atención de la diabetes: el control de
37

Tabla 1. Objetivos de la terapia nutricional

1. Promover y apoyar patrones saludables de alimentación, haciendo hincapié en porciones
apropiadas de una diversidad de alimentos ricos en nutrientes, para mejorar la salud en general
y, concretamente, alcanzar los siguientes objetivos recomendados:
◾ Hemoglobina glucosilada (HbA1c) < 7,0 %
◾ Presión arterial < 140/80 mmHg
◾ Colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (LDL) < 100 mg/dl; triglicéridos
< 150 mg/dl; colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL) > 40 mg/dl
en los varones y > 50 mg/dl en las mujeres.
2. Alcanzar y mantener los objetivos de peso corporal
3. Retrasar y prevenir las complicaciones de la diabetes
4. Abordar las necesidades nutricionales individuales de acuerdo con las preferencias personales
y culturales, el conocimiento en temas de salud, el acceso a alimentos saludables y
la disposición y capacidad para llevar a cabo cambios de comportamiento, así como
los obstáculos para el cambio
5. Mantener el gusto por comer proporcionando mensajes positivos acerca de las opciones
alimentarias y limitándolas tan sólo cuando así lo indique la evidencia científica
6. Proporcionar a las personas diabéticas herramientas prácticas para la planificación diaria
de las comidas, en vez de centrarse en macronutrientes, micronutrientes y alimentos individuales
la HbA1c, la presión arterial y el colesterol. La TN es el tratamiento de primera lí-

nea para abordar las elevaciones en cada una de estas áreas, e intensifica la eficacia
de la medicación cuando es necesaria. La tabla 2 detalla la efectividad de la TN
para reducir la glucemia, la presión arterial y el colesterol.
La farmacoterapia para la diabetes coadyuva a la TN y debería prescribirse de
forma que encaje con los horarios de las comidas y los patrones alimentarios. La
medicación no debería obligar a un individuo a comer a horas inusuales o intem-
pestivas, o consumir un exceso de alimento para prevenir la hipoglucemia causa-
da por una medicación excesiva. Es típico –y cabe esperar– que las necesidades de
medicación de un paciente con DM2 se vuelvan más complejas a medida que pro-
grese la diabetes. A la larga se necesitarán combinaciones de agentes orales o fárma-
cos no insulínicos inyectables, y el 40-60 % de los pacientes requerirán insulina.
Seguir confiando en la TN exclusivamente, o en la TN y un agente antidiabético,
para lograr el control glucémico tal vez no sea suficiente para alcanzar el control
glucémico deseado. Conforme progresa la farmacoterapia, debe evaluarse conti-
nuamente la TN, y puede ser necesario modificarla (figura 1).
La tabla 3 resume los mensajes nutricionales esenciales que se aplican a todas
las personas con diabetes y que serían útiles para alcanzar los objetivos de la TN
citados anteriormente.
Las tablas 4 y 5 esbozan los principios de la TN para la diabetes mellitus
tipo 1 (DM1) en comparación con la DM2. La tabla 6 resume algunas preguntas
planteadas con frecuencia sobre la TN para la diabetes.

Terapia nutricional 39
Tabla 2. Eficacia de la terapia nutricional en los pacientes

diabéticos
Control glucémico
◾ Reducción ~ 1 % de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) en los pacientes con un diagnóstico
reciente de diabetes mellitus tipo 1 (DM1)
◾ Reducción ~ 2 % de la HbA1c en los pacientes con un diagnóstico reciente de diabetes mellitus
tipo 2 (DM2)
◾ Reducción ~ 1 % de la HbA1c con una duración promedio de la DM2 de cuatro años
◾ Reducción de 50-100 mg/dl en la glucosa plasmática en ayunas
◾ Los resultados aparecerán entre las seis semanas y los tres meses
Lípidos (objetivo de ingesta: 7-10 % de grasas saturadas, 200-300 mg de colesterol)
◾ Reducción del 10-13 % en el colesterol total (24-32 mg/dl)
◾ Reducción del 12-16 % en el colesterol-LDL (15-25 mg/dl)
◾ Reducción del 8 % en los triglicéridos (15-35 mg/dl)
◾ Sin ejercicio, el colesterol-HDL disminuye un 7 %; con ejercicio, no disminuye
Hipertensión (objetivo de ingesta: < 2.300 mg de sodio)
◾ Reducción de 5 mmHg en la presión arterial sistólica y de 2 mmHg en la presión arterial
diastólica en los pacientes hipertensos
HDL: lipoproteínas de alta densidad; LDL: lipoproteínas de baja densidad.
PREVENCIÓN DE LA DIABETES
Algunos estudios clínicos fundamentales, como el Diabetes Prevention Program

(DPP), llegaron a la conclusión de que la incidencia de DM2 puede reducirse
el 58 % entre los individuos con riesgo que participan en programas estructura-
dos de intervención sobre el estilo de vida (tabla 7). Estos programas hacen hinca-
pié en una ingesta reducida de grasas y energía, actividad física regular y contacto
frecuente con los participantes. La intervención se ha definido detalladamente y
2
está disponible online . Los profesionales de atención primaria pueden colaborar
con dietistas-nutricionistas y/o programas comunitarios a fin de proporcionar a
sus pacientes una asistencia similar para prevenir o retrasar el inicio de la DM2.
Los dietistas-nutricionistas intervinieron en las múltiples facetas del estudio y de-
sempeñaron un papel capital en su diseño y en la consecución de una reducción
significativa de nuevos casos de diabetes. Mediante una intervención intensiva de
estilo de vida, los participantes en el DPP lograron:
◾ Una reducción media de peso del 7 % al cabo de un año, con mantenimien-
to de una pérdida de peso del 5 % hasta los tres años.
◾ Un nivel medio de actividad física de 208 min/sem al cabo de un año y
189 min/sem a los tres años.

Cambios en la terapia nutricional a medida que progresa la diabetes tipo 2
Resistencia a la insulina
Nivel normal
de insulina Déficit de insulina
–15 –10 –5 0 5 10 15 20 25 30
Años
Prediabetes Diabetes tipo 2 Diabetes tipo 2

temprana tardía
Terapia Prediabetes Diabetes tipo 2 temprana Diabetes tipo 2 tardía

nutricional
Focalizado en Guías de comida Ingesta constante de hidratos Cociente (ratio) insulina/HC
la nutrición saludable de carbono (HC)a ◾ Al principio, una ingesta
(alimentación) ◾ My Plate / dieta ◾ HC distribuidos a lo largo constante de HC con
DASH / dieta del día insulina constante
mediterránea ◾ 3 comidas y 0-2 tentempiés ◾ Para maximizar
al día la terapia, cuando
– Por comida, 2-4 raciones el paciente esté
de HC (30-60 g HC)b preparado, avanzar
– Por día, al menos de recuento de HC
9 raciones de HC a cociente (ratio)
(130 g HC) insulina/HC
Actividad Actividad regular Actividad regular (30 minutos Actividad regular
física de actividad moderada, al
menos 5 días por semana)
Control del Pérdida de peso Control del peso (prevenir la Control del peso (prevenir
peso (5-7 % del peso ganancia de peso o intentar la ganancia de peso o
corporal) una pérdida del 5-7 % del intentar una pérdida del
peso corporal) 5-7 % del peso corporal)
a
Los hidratos de carbono (HC) están presentes en una amplia variedad de alimentos, como cereales, legumbres,
féculas, frutas, zumos, leche, yogur, tentempiés y postres.
b
En Estados Unidos, cada ración equivale a 15 g de hidratos de carbono. En España, la equivalencia más
utilizada es 1 ración = 10 g de hidratos de carbono.
Todos los derechos reservados.
Figura 1. Equiparar la terapia nutricional con la fisiología

de la enfermedad.
Fuente: Publicado con permiso del International Diabetes Center, © 2014.
Estos resultados indican la posibilidad de reducir el desarrollo de diabetes y

tratar otros trastornos médicos, como hipertensión e hipercolesterolemia, lo que
acrecienta el impacto de las intervenciones sobre estilo de vida en los resultados
de salud en general.
Hay que prestar especial atención a las personas con sobrepeso y las muje-
res que han tenido diabetes gestacional. Los niños plantean retos difíciles que

Tabla 3. Mensajes fundamentales de nutrición para todas

las personas diabéticas
1. Controlar el tamaño de las porciones para ayudar a cumplir la prescripción de hidratos
de carbono, la pérdida de peso y el mantenimiento del mismo
2. Los alimentos y bebidas que contienen hidratos de carbono y la producción endógena de
insulina son los principales determinantes del nivel de glucemia posprandial; por consiguiente,
es importante saber qué alimentos contienen hidratos de carbono (p. ej., verduras con fécula,
cereales integrales, frutas, leche y productos lácteos, verduras y azúcar)
3. Al escoger alimentos que contengan hidratos de carbono, elegir productos ricos en fibra
y densos en nutrientes, siempre que sea posible, en vez de alimentos procesados a los que
se añaden sodio, grasas y azúcares. Los alimentos y bebidas densos en nutrientes proporcionan
vitaminas, minerales y otras sustancias saludables con un número relativamente bajo de calorías.
A estos productos no se les han añadido grasas sólidas, azúcares ni féculas refinadas
4. Evitar las bebidas edulcoradas, como gaseosa, té dulce, zumos y ponches
5. Seleccionar fuentes proteicas magras y alternativas a la carne
6. Limitar el consumo de alcohol a un máximo de una copa diaria en las mujeres adultas
y dos copas diarias en los varones adultos
7. Realizar 30 minutos de actividad física cada día
implican cuestiones de salud pública y políticas escolares. Los proveedores de

asistencia para la diabetes pueden contribuir sustancialmente a estas cuestiones
asegurando un acceso a una alimentación y una actividad apropiadas durante todo
el día.
TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD
Estados Unidos ha experimentado una epidemia de obesidad, prediabetes y diabetes

durante la última década. Aproximadamente el 70 % de los estadounidenses tienen
sobrepeso u obesidad. La proporción con obesidad grave ha aumentado un 70 %
durante este período. Cerca del 85 % de las personas diagnosticadas de DM2 tie-
nen sobrepeso u obesidad en el momento del diagnóstico. El riesgo de enferme-
dad cardiometabólica y complicaciones biomecánicas aumenta en relación con el
incremento del índice de masa corporal (IMC). La obesidad acrecienta la resisten-
cia a la insulina y puede agravar la hipertensión y la hiperlipemia. Está justificada
una intervención intensiva para tratar la obesidad en los pacientes con un diagnós-
tico de diabetes, así como en los prediabéticos y los que tienen uno o más factores
de riesgo de desarrollar diabetes.
El mantenimiento del peso a largo plazo plantea un desafío importante. Los
programas estructurados e intensivos para un cambio en el estilo de vida, simi-
lares a los empleados en los ensayos DPP y Look AHEAD (Action for Health in
Diabetes), producen una pérdida de peso y un mantenimiento del peso más satis-

Tabla 4. Principios de la terapia nutricional para la DM1

y la DM2 que requiere insulina
◾ Aprender a cuantificar los hidratos de carbono o utilizar otra forma de planificar las comidas
para determinar la ingesta de hidratos de carbono. El objetivo de este enfoque de planificación
de las comidas es «equiparar» la insulina prandial con los hidratos de carbono consumidos
◾ Si se sigue un plan de múltiples inyecciones diarias o se utiliza una bomba de insulina:
– Administrar la insulina prandial antes de comer
– Las comidas pueden realizarse en diferentes momentos, generalmente con un desfase
de una hora respecto al momento habitual
– Si se ha realizado actividad física 1-2 horas antes de la inyección de insulina prandial,
esta dosis debe reducirse para disminuir el riesgo de hipoglucemia
◾ Si se sigue un plan de insulina premezclada:
– Las dosis de insulina deben tomarse a las mismas horas cada día
– Las comidas deben tomarse a horas similares cada día
– No deben omitirse comidas, para reducir el riesgo de hipoglucemia
– La actividad física puede provocar un nivel bajo de glucemia, dependiendo de cuándo
se realice. Conviene llevar siempre una fuente de hidratos de carbono de absorción rápida
para reducir el riesgo de hipoglucemia
◾ Si se sigue un plan de dosis fijas de insulina fija
– Comer cantidades similares de hidratos de carbono cada día para que concuerden
con las dosis establecidas de insulina
DM1: diabetes mellitus tipo 1; DM2: diabetes mellitus tipo 2.
factorios que el tratamiento convencional consistente en una visita inicial y, luego,

dos visitas de seguimiento. El Look AHEAD, un gran ensayo clínico patrocinado
por los National Institutes of Health que ha concluido recientemente, se diseñó
para determinar el efecto sobre la glucemia y la prevención de complicaciones car-
diovasculares que tenía un programa intensivo de intervención dirigido a modi-
ficar el estilo de vida. Este estudio comprobó que el grupo con una intervención
intensiva sobre el estilo de vida lograba una reducción del 5 % en el peso corpo-
ral a los 11 años, y constató mejorías significativas en los niveles de condición fí-
sica, HbA1c, presión arterial sistólica y diastólica, colesterol ligado a lipoproteínas
de alta densidad (HDL) y triglicéridos. Sin embargo, los niveles de colesterol li-
gado a lipoproteínas de baja densidad (LDL) permanecieron invariables en rela-
ción con el grupo de control. El ensayo Look AHEAD demostró que una inter-
vención intensiva sobre el estilo de vida permite a las personas diabéticas perder
peso, reducir la necesidad de medicación y su coste, reducir el índice de apnea du-
rante el sueño, mejorar el bienestar y, en algunos casos, alcanzar la remisión de la
diabetes. Aunque los resultados del estudio no aportaban evidencia clara de meno-
res tasas de complicaciones cardiovasculares, el Look AHEAD demostró inequí-
vocamente que la atención a la actividad y la dieta puede reducir de forma segura
los riesgos para la salud que se asocian habitualmente a la diabetes.

Tabla 5. Principios de la terapia nutricional para la DM2

◾ Promover una ingesta nutricional saludable en combinación con actividad física:
– Hidratos de carbono: evitar una ingesta excesiva de carbohidratos en cualquier
momento del día (constancia diaria en la cantidad de hidratos de carbono consumidos
y en el momento de la ingesta); utilizar la automonitorización de la glucemia para evaluar
la distribución de los hidratos de carbono
– Grasas: limitar los ácidos grasos saturados y trans, así como el colesterol. Para los pacientes
con niveles elevados de colesterol total y LDL, consumir 1,6-3 g/día de estanoles o esteroles
vegetales (presentes en los alimentos enriquecidos) puede reducir los niveles de colesterol
– Sodio: seguir las recomendaciones nacionales y las necesidades individuales
– Si hay sobrepeso u obesidad: modificar las calorías para controlar el peso ajustando
el tamaño de las porciones
– Aumentar la actividad física hasta los 150 minutos a la semana o los 30 minutos en la mayoría
de los días
– Controlar la glucosa sanguínea para determinar si los ajustes en los alimentos y comidas
serán suficientes para alcanzar los objetivos de glucemia o si tendrá que añadirse
medicación
◾ Añadir y anticipar farmacoterapia antidiabética, según necesidades:
– Cuando se utilicen secretagogos, la ingesta de hidratos de carbono debe mantenerse
constante cada día (cantidad y momento de consumo)
DM2: diabetes mellitus tipo 2; LDL: lipoproteínas de baja densidad.
Los fármacos para perder peso pueden ser útiles en el tratamiento de los indi-
viduos con sobrepeso y DM2 (o riesgo de DM2), y producen reducciones del peso
del 5-10 % cuando se combinan con cambios en el estilo de vida. Estos fármacos
2
sólo deberían emplearse en personas diabéticas que tengan un IMC > 27 kg/m .
La cirugía bariátrica puede ser un tratamiento efectivo para la obesidad, y podría
2
considerarse en las personas diabéticas con un IMC ≥ 35 kg/m .
La prevalencia creciente de diabetes entre los jóvenes, sobre todo adolescentes
de minorías étnicas, se ha convertido en una preocupación importante. Aunque en
el momento actual los datos son insuficientes para justificar cualquier recomen-
dación específica sobre la prevención de la DM2 en los jóvenes, se están llevando
a cabo varios ensayos clínicos. Es probable que sean beneficiosas diversas inter-
venciones similares a las que han demostrado ser efectivas para la prevención de
la DM2 en los adultos. El apoyo familiar es esencial para una implementación sa-
tisfactoria de las intervenciones dietéticas en los pacientes jóvenes.
INICIO DE LA TERAPIA NUTRICIONAL
La TN debe dirigirse a objetivos e individualizarse de acuerdo con la ingesta ali-

mentaria habitual y el estilo de vida de cada persona. No es adecuado prescribir

Tabla 6. Preguntas planteadas con frecuencia acerca de la terapia

nutricional para la diabetes
¿Quién debería dispensar la terapia nutricional?
La complejidad de las cuestiones nutricionales requiere un esfuerzo coordinado en equipo,
incluida la persona con prediabetes o diabetes. Para alcanzar los objetivos nutricionales,
la ADA recomienda que un dietista-nutricionista –experto y experimentado en la implementación
de los principios y recomendaciones actuales sobre la diabetes– supervise la provisión de la terapia
nutricional. Sin embargo, es importante que todos los miembros del equipo, incluyendo médicos,
personal de enfermería, auxiliares y otros, conozcan la terapia nutricional, apoyen su papel
en el cuidado de la diabetes y aseguren que los pacientes tengan acceso al apoyo terapéutico
¿Hay una dieta de la ADA?
No hay un plan alimentario «universal» que se aplique a todos los pacientes diabéticos. La ADA
recomienda que una persona con diabetes disponga de un plan individualizado de alimentación
que se base en la valoración, los objetivos de la terapia y el uso de enfoques que se atengan
a las necesidades y capacidades del paciente. Dicho esto, es indudable que se recomiendan
ciertos principios al elaborar un plan alimentario para la diabetes (véanse las tablas 2, 3 y 4)
¿Cómo puedo lograr que mis pacientes sigan la dieta que les propongo?
Para que las personas introduzcan cambios en su estilo de vida que produzcan resultados clínicos
positivos, especialmente en las áreas de nutrición y actividad física, se requieren conocimiento,
educación para la aplicación y apoyo continuado. Entregar folletos y/o material educativo acerca
de la dieta NO sustituye a la terapia nutricional individualizada. La ADA postula que, en condiciones
ideales, los individuos con diabetes deberían ser derivados a un dietista-nutricionista para terapia
nutricional en el momento del diagnóstico o poco después de él y para seguimiento continuado.
El dietista-nutricionista, en colaboración con el paciente, desarrollará un plan individualizado
de alimentación que se centre en comportamientos «asertivos», no en una lista de restricciones
dietéticas
¿Cuál es el papel del proveedor médico en la terapia nutricional?
Los proveedores médicos desempeñan un papel importante al establecer el tono y las expectativas
acerca de la terapia nutricional y proporcionar supervisión al plan alimentario para la diabetes.
Predisponer al paciente para una experiencia positiva y satisfactoria con la terapia nutricional
contribuye en gran medida al éxito del régimen global de tratamiento. Hay que asegurar que todos
los pacientes tengan acceso a terapia nutricional inicial y continuada, individualizada
específicamente para ellos. Esto supone un plan concreto de alimentación que esté equilibrado
con la medicación antidiabética y los aspectos conductuales de implementar el plan, como
compra, preparación y distribución de las opciones alimentarias. Crear la expectativa de que
la terapia nutricional es un componente crítico de la asistencia global para la diabetes y apoyar
los esfuerzos del paciente son papeles fundamentales de todos los proveedores médicos
Puesto que muchos de mis pacientes tienen que perder peso, ¿cuál es el mejor
enfoque para lograrlo?
La pérdida de peso acostumbra a ser un tratamiento útil pero no esencial para mejorar los niveles
de glucemia. A menudo, el mantenimiento del peso es el mejor de los objetivos. Se ha demostrado
que los pacientes que moderan su ingesta de hidratos de carbono para alcanzar los objetivos
de glucemia a menudo pierden un cierto peso
A veces, los pacientes con sobrepeso han probado muchas estrategias y programas de
reducción de peso, y se sienten frustrados, desmoralizados y turbados con este tema. Secuenciar
los objetivos de comportamiento relacionado con la salud a partir de objetivos determinados
(Continua en página siguiente.)

por el propio paciente puede acabar siendo el mejor enfoque. Así, el primer objetivo de
comportamiento puede ser caminar 10 minutos al día, llevar la comida al trabajo en vez de comer
fuera con frecuencia y tener un tentempié saludable para la tarde, en vez de comprar cualquier
cosa rica en calorías en una máquina expendedora
Algunos de mis pacientes obesos quieren tener un IMC normal. ¿Qué debería hacer yo?
◾ Si la pérdida de peso es una prioridad junto con el control de la glucemia, debe asegurar que
tengan la educación, los recursos y el apoyo necesarios para alcanzar y mantener este objetivo
◾ Se ha comprobado que perder un 5-7 % del peso actual es eficaz para reducir el riesgo
de una serie de trastornos de salud. Aunque una pérdida de peso de esta magnitud es un éxito,
muchos pacientes no lo consideran así. El equipo de asistencia sanitaria puede ayudar
a identificar objetivos a corto y a largo plazo y equilibrar el éxito en el control del peso con otros
éxitos tales como elecciones alimentarias más saludables, mayor actividad, reducción
de la presión arterial y mejores niveles de colesterol
¿Cuántas visitas son necesarias para la terapia nutricional?
◾ Como cualquier otro tratamiento, la terapia nutricional incluye planificación, implementación
y evaluación continuada
◾ La planificación requiere habitualmente dos visitas, cada una de ellas de una hora de duración
◾ La implementación de la terapia nutricional es el componente que, para muchos, requiere más
tiempo. Puesto que la terapia nutricional exige cambios de comportamientos y estilo de vida,
las investigaciones recomiendan un contacto frecuente, con establecimiento de objetivos
y planes de implementación individualizados. Esto puede suponer visitas semanales
o mensuales de 15-60 minutos. Medicare reembolsa la terapia nutricional para las personas
diabéticas (tres horas en el primer año de calendario, dos horas en los años posteriores),
y muchos planes de salud proporcionan una cobertura similar o mejor. Algunos pacientes
pueden necesitar psicoterapia a fin de superar obstáculos para la implementación
◾ Se recomienda que la evaluación de la eficacia de la terapia nutricional y cualesquiera cambios
necesarios se lleve a cabo una o dos veces al año
Estoy confundido con todo eso de los azúcares, la ingesta glucémica
y la dieta mediterránea. ¿Qué es lo mejor?
◾ Los principios de la comida saludable constituyen el fundamento de cualquier dieta
(plan alimentario). Las guías están bien descritas en las Dietary Guidelines for Americans1
◾ Estas guías limitan la ingesta de azúcares, especialmente bebidas edulcoradas; promueven
los alimentos poco procesados y ricos en fibra (que a menudo tienen un menor índice
glucémico); sugieren comer más frutas y verduras, y fomentan el uso de aceites y grasas
vegetales (dieta mediterránea)
◾ La evidencia de muchos estudios clínicos ha demostrado que los azúcares no incrementan más
la glucemia que cantidades isocalóricas de almidones. Por consiguiente, la cantidad total
de hidratos de carbono que se consumen es más importante que la fuente de la que proceden
◾ Las determinaciones frecuentes de la glucosa ayudarán a guiar las decisiones acerca
de los alimentos escogidos y su impacto sobre los niveles de glucemia
ADA: American Diabetes Association; IMC: índice de masa corporal.
una ingesta calórica exacta o una distribución precisa de las comidas. Tal como ocu-
rre al instaurar una medicación, se requiere una serie de visitas para desarrollar y
refinar el plan alimentario. Pero, aparte de la TN, son necesarios múltiples cono-
cimientos y decisiones conductuales en el quehacer diario, de modo que se requie-
ren habitualmente visitas adicionales para que el paciente aprenda a implementar

Tabla 7. Componentes de los programas intensivos de intervención

sobre el estilo de vida
◾ Una ingesta baja en calorías se logra a través del recuento de calorías o gramos de grasa, con
atención estricta al control de las porciones
◾ Incremento de la actividad física
◾ Establecimiento de objetivos individuales
◾ Desarrollo de aptitudes de planificación
◾ Sesiones individuales o en grupo
◾ Programa estandarizado
◾ Contacto de seguimiento durante la fase de mantenimiento de peso
◾ Autocontrol (es decir, registros de alimentos, actividad física, glucemia, peso)
y mantener el plan dietético en una variedad de situaciones e incorporar diversas

elecciones alimentarias (en la tabla 8 se ofrece un posible calendario para la inter-
vención nutricional). Modificar los patrones de comida no es un proceso sencillo;
aun así, es posible establecer objetivos razonables y alcanzables y cumplirlos satis-
factoriamente con la guía de un asesor nutricional experto.
Al iniciar o reajustar la TN, el paciente debe aumentar la frecuencia de los con-
troles de glucemia para guiar los cambios en la ingesta alimentaria, la actividad y
la medicación. Los controles más frecuentes de glucemia proporcionan los datos
para determinar si son necesarios cambios en el plan alimentario o si es preferible
reajustar otra terapia. La revisión de los registros de glucemia es un componente
importante de la TN, ya que son los patrones de glucemia los que guían las reco-
mendaciones nutricionales.
EL PROCESO DE LA ATENCIÓN NUTRICIONAL
El proceso de atención nutricional es un proceso continuo en cuatro pasos.
PASO 1: VALORACIÓN NUTRICIONAL
El proceso de valoración implica obtener, verificar e interpretar los datos que se

requieren para identificar y comprender las necesidades nutricionales. Se revisan
cinco categorías de datos: 1) historia alimentaria y nutricional; 2) datos bioquími-
cos, pruebas médicas y procedimientos; 3) medidas antropométricas; 4) hallazgos
de la exploración física, y 5) anamnesis del paciente.

Tabla 8. Calendario propuesto para una intervención nutricional

Valoración inicial (puede ser parte de la educación para el autotratamiento de la diabetes
[EATD] en grupo) o terapia nutricional separada
◾ Una serie de 3-4 encuentros con un dietista-nutricionista, que duren 45-90 minutos, espaciados
a lo largo de 3-6 meses y empezando en el momento del diagnóstico de diabetes o en la primera
derivación a un dietista-nutricionista
EATD (puede ser parte de EATD en grupo)
◾ Sesiones quincenales o mensuales durante 2-4 meses, de 30-60 minutos cada una
◾ Llamadas telefónicas diarias o semanales para comentar los registros de glucosa
Apoyo para el autotratamiento de la diabetes (AATD)
◾ Apoyo continuado a cargo del dietista-nutricionista, el equipo de asistencia para la diabetes u
otros recursos
◾ Seguimiento para educación, evaluación y reajuste de la terapia
Seguimiento de la EATD
◾ Revisar los progresos hacia los objetivos de cambio conductual/estilo de vida, y valorar posibles
cambios en el ciclo de vida, si es necesario
◾ Niños: seguimiento mínimo cada 3-6 meses
◾ Adultos: al menos una visita anual de seguimiento
◾ La terapia insulínica intensiva requiere 4-6 visitas al año, además de contacto telefónico
PASO 2: DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
La finalidad de un diagnóstico es describir la presencia, el riesgo o el potencial de

desarrollar una situación nutricional que puede abordarse mediante TN. Los diag-
nósticos incluyen una «etiqueta» diagnóstica, la etiología y los signos y síntomas.
Los diagnósticos se organizan en tres categorías: 1) clínicos, 2) relacionados con
la ingesta o 3) conductuales-ambientales.
PASO 3: INTERVENCIÓN NUTRICIONAL
Las intervenciones son acciones específicas para corregir el diagnóstico nutricio-

nal, e incluyen la fase de planificación aparte de la intervención en sí misma. El
foco radica en 1) la ingesta de alimentos o nutrientes y 2) la educación nutricional,
el asesoramiento nutricional y la coordinación de la atención. No hay una sola es-
trategia o método de referencia para la intervención nutricional, dado que se han
evaluado diversos métodos que han demostrado facilitar la consecución de los ob-
jetivos nutricionales. Durante las fases iniciales de la educación (poco después del
diagnóstico de diabetes), se recomiendan recursos simplificados. Posteriormente
pueden ser apropiados enfoques más complejos. En la tabla 9 se enumeran algu-

Tabla 9. Opciones de intervención nutricional

◾ Guías de alimentación saludable, con una cierta orientación sobre control de porciones:
– Elección de alimentos saludables
– Pirámide alimentaria
– Método del plato
– Ingesta constante según el patrón alimentario actual de cada paciente
◾ Guías centradas en los hidratos de carbono:
– Recuento de hidratos de carbono, utilizando raciones o gramos
– Listas de alimentos
– Recuento de hidratos de carbono, utilizando cocientes (ratio) de insulina/hidratos de carbono
– Recuento de calorías
– Recuento de gramos de grasas
– Dietas muy hipocalóricas con supervisión médica
– Dietas estructuradas para el cambio de estilo de vida
– Otras
nas intervenciones nutricionales utilizadas con frecuencia. Si es necesario, pueden

emplearse más de una intervención simultáneamente. El uso de varias interven-
ciones nutricionales confiere mayor flexibilidad y más opciones al paciente diabé-
tico, y es especialmente adecuado para aquellos que se han sentido desanimados o
frustrados por métodos previos de instrucción nutricional. Las diferentes interven-
ciones nutricionales tienen características distintivas y variables en cuanto a estruc-
tura y complejidad. La elección de un plan de alimentación depende tanto de la
experiencia del dietista-nutricionista con las diferentes estrategias como del enfo-
que que cubra mejor las necesidades individuales del paciente.
PASO 4: SUPERVISIÓN Y EVALUACIÓN NUTRICIONAL
El propósito del paso de supervisión y evaluación es determinar el grado de pro-

greso realizado y si se están cumpliendo los objetivos. Es un proceso continuo de
observar los resultados metabólicos y las percepciones del paciente de cómo van
las cosas, y permite diseñar servicios adicionales de educación y apoyo para cu-
brir las necesidades de instrucción y estilo de vida.
Las sesiones educativas de seguimiento con el dietista-nutricionista están enfo-
cadas a varios temas, como la composición y el etiquetado de los alimentos, los há-
bitos de compra, la adaptación de recetas y la comida en restaurantes. Los dietistas-
nutricionistas guían a los pacientes para que utilicen los registros de alimentos en
conjunción con los registros de glucemia para identificar patrones en el control de
los niveles glucémicos. Un enfoque de resolución de problemas sirve para analizar las
respuestas individuales de la glucosa sanguínea a las comidas, la actividad y la me-

Tabla 10. Acceso a dietistas-nutricionistas y educación

en diabetes
◾ Para encontrar a un dietista-nutricionista, puede dirigirse al sitio web de la Academy of Nutrition
and Dietetics, en www.eatright.org/programs/rdfinder
◾ Para encontrar a un educador en diabetes que sea dietista-nutricionista, puede dirigirse al sitio
web de la American Association of Diabetes Educators (AADE), en www.diabeteseducator.org,
y vaya a «Find a Diabetes Educator» en la sección «About Diabetes Education»
◾ Para encontrar en una zona determinada un programa de educación en diabetes homologado
por la ADA o la AADE, puede dirigirse a www.professional.diabetes.org/recognition
o www.diabeteseducator.org/diabeteseducation/programs
◾ Pregunte a colegas por dietistas-nutricionistas y programas de educación en diabetes
en su zona
dicación. Así, los pacientes son capaces de realizar ajustes en la ingesta alimentaria
o la dosificación de insulina para mantener los niveles de glucemia que se preten-
den. Pueden elaborarse algoritmos de comida, medicación y actividad para facilitar
el manejo cotidiano de la diabetes. Pasos pequeños pero perseverantes durante se-
manas o meses ayudan al paciente a avanzar hacia los objetivos nutricionales. Las
sesiones de seguimiento por parte del dietista-nutricionista pueden realizarse a
través de visitas clínicas o conversaciones telefónicas para facilitar la resolución
de problemas. Los familiares y otras personas significativas deberían implicarse en
el proceso de educación nutricional, y hay que animarlos a que sigan las mismas re-
comendaciones de estilo de vida saludable que el paciente con diabetes.
Se recomienda el contacto con un dietista-nutricionista al menos una vez al
año (tabla 8) para supervisar los parámetros metabólicos y valorar la adecuación y
la efectividad de la terapia nutricional. Cuando los pacientes experimentan cam-
bios en su estilo de vida, como cambios de horarios, matrimonio, divorcio, cambio
de trabajo o domicilio o embarazo, es necesario revisar la TN. Si no se están cum-
pliendo los objetivos de la TN, pueden introducirse cambios en el plan de global de
atención y tratamiento para la diabetes. La tabla 10 ofrece algunas razones para
derivar a un paciente a un dietista-nutricionista.
ACCESO A LA TERAPIA NUTRICIONAL
Aunque están aumentando las derivaciones para educación sobre el autotrata-

miento de la diabetes (EATD), la triste realidad sigue siendo que sólo alrededor
del 50 % de los diabéticos dicen que han asistido a algún tipo de clase para el auto-
tratamiento de la diabetes, sólo el 26 % han visitado a un educador en diabetes
durante el año precedente y únicamente el 9 % han tenido como mínimo una vi-
sita con un dietista-nutricionista, a pesar de que la TN es un componente inte-

gral del cuidado de la diabetes. Los estudios sobre los patrones de derivación indi-
can que la falta de derivación por parte de médicos y otros profesionales sanitarios
sigue constituyendo un obstáculo importante. El desconocimiento de la existen-
cia y el valor de la nutrición médica es un factor clave, junto con la falta de infor-
mación acerca del reembolso por estos servicios. La promoción de estos servicios
es a menudo escasa, irregular o inexistente. La tabla 10 proporciona información
sobre cómo acceder a dietistas-nutricionistas y programas de educación sobre la
diabetes.
Un análisis reciente indicó que la TN dispensada por un dietista-nutricionis-
ta podía ser más rentable que una intervención intensiva de estilo de vida. Un die-
tista-nutricionista y un programa de EATD pueden ayudar a valorar las necesida-
des de cada paciente.
REEMBOLSO POR TERAPIA NUTRICIONAL

PARA LA DIABETES
Durante la última década, la cobertura y el reembolso por TN para la diabetes en

Estados Unidos han mejorado notablemente. Desde enero de 2002, los dietistas-
nutricionistas han sido capaces de facturar al Medicare Part B por la TN dispen-
sada a pacientes diabéticos. Muchos planes de seguros privados han adoptado una
cobertura similar a la que proporciona Medicare. Las cláusulas de Medicare per-
miten tres horas de TN en el primer año de derivación y dos horas en cada año de
calendario posterior. En enero de 2006, los Centers for Medicare and Medicaid
Services (CMS) añadieron la TN individual a la lista de servicios de «telesalud»
de Medicare elegibles para reembolso, y en 2011, los CMS incluyeron la TN en
grupo entre los servicios susceptibles de reembolso. Medicare no cubre la TN para
la prediabetes ni las enfermedades cardiovasculares; sin embargo, muchas compa-
ñías privadas reconocen los actuales códigos de terminología de la TN para diag-
nósticos como prediabetes, diabetes, obesidad, hiperlipemia e hipertensión. Seguir
las guías de Medicare para la derivación y la autorización de visitas es fundamental
para el reembolso. El uso de historiales electrónicos de salud para documentar los
servicios de TN mejora la documentación de la asistencia a cada paciente, la con-
tinuidad de los cuidados y el proceso de reembolso por los servicios dispensados.
Debería animarse a las personas diabéticas a que contacten con el administrador
de su plan de salud para determinar sus opciones de TN.
REEMBOLSO POR EATD
Medicare cubre la EATD para las personas diabéticas que cumplan criterios espe-
cíficos de elegibilidad, y siempre que la EATD la proporcionen programas que ha-
yan sido revisados y reconocidos por el ADA Education Recognition Program o
la American Association of Diabetes Educators. Estos programas deben seguir los

Criterios Nacionales de Educación para el Autotratamiento de la Diabetes. Se dis-

pone inicialmente de 10 horas de formación en régimen ambulatorio durante los
12 meses siguientes a la solicitud de este servicio, y hasta dos horas anuales poste-
riormente, con derivación del proveedor. Medicare exige que la EATD se propor-
cione en grupos, a menos que el proveedor haya identificado obstáculos especí-
ficos para este tipo de educación.
A los beneficiarios elegibles se les permite utilizar tanto la TN como la EATD.
La única restricción es que estos servicios no pueden proporcionarse el mismo día.
QUÉ CABE ESPERAR
La TN es efectiva para reducir los niveles de HbA1c, la presión arterial y los nive-
les de lípidos cuando se utiliza sin medicación, y mejora la eficacia de ésta cuando
se combinan ambas modalidades (tabla 2). La TN es el tratamiento inicial para la
diabetes, aunque, en algún momento de la progresión de la enfermedad, se requie-
re a menudo medicación para apoyar la TN. Son necesarios el apoyo y el refuer-
zo continuados para alcanzar los objetivos conductuales, y estos servicios suelen ser
reembolsados como parte de los cambios establecidos en las leyes federales y es-
tatales que rigen la asistencia sanitaria. Establecer una red de derivación a dietis-
tas-nutricionistas resulta más fácil ahora que se han producido estos cambios en
las políticas de reembolso. En última instancia, los pacientes se beneficiarán cuan-
do alcancen sus objetivos y reduzcan el riesgo de desarrollar complicaciones dia-
béticas, hipertensión arterial o enfermedad cardiovascular. Este resultado se logra
a través de la implementación de planes alimentarios individualizados que tengan
en cuenta el estilo de vida y las necesidades metabólicas del paciente.
1. DietaryGuidelines.gov. Dietary guidelines for Americans, n.d. Available at www.health.

gov/dietaryguidelines. Accessed 27 April 2013.
2. National Diabetes Information Clearinghouse. Diabetes prevention program, 2013.
Available at www.diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/preventionprogram. Accessed
27 April 2013.
BIBLIOGRAFÍA
Academy of Nutrition and Dietetics. Disorders of lipid metabolism evidence-based nutri-

tion practice guidelines, 2011. Available at http://adaevidencelibrary.com/topic.cfm?
cat=4528. Accessed 27 April 2013.
Academy of Nutrition and Dietetics. Effectiveness of MNT for hypertension, 2008. Avail-
able at www.adaevidencelibrary.com/conclusion,cfm?conclusion_statement_id=2512
04. Accessed 27 April 2013.

Academy of Nutrition and Dietetics. Type 1 and type 2 diabetes evidence-based nutrition
practice guidelines for adults, 2008. Available at http://adaevidencelibrary.com/topic.
cfm?cat=3253. Accessed 27 April 2013.
American Diabetes Association. Nutrition therapy recommendations for management of
adults with diabetes (Position Statement). Diabetes Care 2014;36:3821–3842.
Anderson J. Achievable cost saving and cost-effective thresholds for diabetes prevention
lifestyle interventions in people aged 65 years and older: a single-payer perspective.
J Acad Nutr Diet 2012;112:1747–1754.
Diabetes Prevention Program Research Group, Knowler WC, Fowler SE, Haman RF,
Chirstophi CA, Hoffman H. 10 year follow-up of diabetes incidence and weight loss
in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet 2009;374:1677–1686.
Franz MJ, Powers MA, Leontos C, Holzmeister LA, Kulkarni K, Mon A, Wedel N,
Gradwell E. The evidence for medical nutrition therapy for type 1 and type 2 diabe-
tes in adults. J Am Diet Assoc 2010;110:1852–1889.
Franz M, Warshaw H, Pastors JG, Daly A, Arnold M. The evolution of diabetes medical
nutrition therapy. Postgrad Med J 2003;79:30–35.
Klein S, Sheard NF, Pi-Sunyer X, Daly A, Wylie-Rosett J, Kulkarni K, Clark NG. Weight
management through lifestyle modification for the prevention and management of
type 2 diabetes: rationale and strategies: a statement of the American Diabetes Associ-
ation, the North American Association of the Study of Obesity, and the American So-
ciety for Clinical Nutrition. Diabetes Care 2004;27:2067–2073.
Look AHEAD Research Group. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention
in type 2 diabetes. N Engl J Med 2013;369:145–154.
Pastors JG, Warshaw H, Daly A, Franz M, Kulkarni K. Evidence for effectiveness of med-
ical nutrition therapy in diabetes management. Diabetes Care 2002;25:608–613.
Powers M. American Dietetic Association Guide to Eating Right When You Have Diabe-
tes. Hoboken, NJ, John Wiley & Sons, 2003.
Rickheim P, Weaver TW, Flader JL, Kendall DM. Assessment of group versus individual
diabetes education. Diabetes Care 2002;25:608–613.
Rosett JW, Delahanty L. An integral role of the dietitian: implications of the Diabetes Pre-
vention Program. J Am Diet Assoc 2002;102:1065–1068.
Wolf AM, Conaway MR, Crowther JQ, Hazen KY, Nadler JL, Oneida B, Bovbjerg VE.
Translating lifestyle intervention to practice in obese patients with type 2 diabetes: Im-
proving Control with Activity and Nutrition (ICAN) study. Diabetes Care 2004;27:
1570–1576.

Ejercicio
JUDITH G. REGENSTEINER, PHD
TIMOTHY A. BAUER, PHD
EDWARD S. HORTON, MD
E
l ejercicio físico regular es una piedra angular firmemente establecida en el
tratamiento de los pacientes diabéticos. Al igual que en las personas sanas,
un programa de ejercicio depara beneficios inequívocos a los individuos con
diabetes mellitus tipo 1 (DM1) y diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Se ha demostra-
do que el ejercicio físico regular (y la actividad física) reduce el riesgo de algunos
problemas crónicos de salud y mejora el estado psicológico, la calidad del sueño y
la calidad de vida en general. Cabe destacar que, en el tratamiento de la diabetes,
el ejercicio regular también confiere un beneficio sustancial en cuanto a control
glucémico, control del peso y reducción de los factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular.
En épocas anteriores se consideraba que la DM2 era una enfermedad que sólo
afectaba a personas de mediana edad y ancianos, pero ahora también se obser-
va cada vez más en adolescentes. Así pues, muchos de los problemas propios de
la DM2 a los que se enfrentaban anteriormente los adultos de mediana edad y los
ancianos también tienen que abordarlos ahora los jóvenes, tal como ocurre con
la DM1. Es imprescindible, pues, considerar los objetivos del ejercicio físico en los
jóvenes con DM2. A pesar de las circunstancias y necesidades diferentes de los jó-
venes en comparación con los ancianos, y de la DM1 en comparación con la DM2,
el ejercicio regular y la actividad física son claramente beneficiosos para los indi-
viduos diabéticos de cualquier edad.
En las personas con DM2, el ejercicio regular es un componente importante
del tratamiento y debería prescribirse junto con una dieta apropiada y la medica-
ción como parte de un programa global de tratamiento. El Diabetes Prevention
Program y el Finnish Diabetes Prevention Study, entre otros, han demostrado cla-
ramente que el ejercicio regular y la actividad física pueden prevenir o retrasar real-
mente la aparición de DM2 en muchos casos, en especial cuando se combinan con
otros componentes de conducta y estilo de vida saludable. Un metaanálisis de Tho-
mas y colaboradores aportó evidencia de que el ejercicio regular de intensidad mo-
derada mejora el control metabólico en la DM2, incluso en ausencia de pérdida de
1
peso . En muchos estudios, el entrenamiento en personas con DM2 también ha
tenido un efecto potente por lo que respecta a mejoría del rendimiento físico (p. ej.,
consumo máximo de oxígeno) y marcadores de rendimiento con ejercicio submá-
ximo, además de reducir potencialmente el riesgo cardiovascular. Esto es impor-
53

tante, porque mantener o mejorar el rendimiento durante el ejercicio beneficia a

la salud cardiovascular y la capacidad funcional. Aunque está claro que el ejercicio
regular tiene múltiples efectos deseables, diseñar un programa de ejercicio apro-
piado para las personas con DM2 requiere una valoración cuidadosa de los benefi-
cios esperados y los riesgos asociados en cada individuo, junto con un sistema apro-
piado de supervisión para evitar lesiones y otras complicaciones.
Los objetivos, beneficios y riesgos del ejercicio en los pacientes con DM1 pue-
den ser distintos de los que se aplican a la DM2, aunque hay evidencia convincen-
te de que el ejercicio físico regular forma parte de un estilo de vida saludable tan-
2
to en estos individuos como en los afectados por DM2 . Los datos sugieren que
los beneficios del ejercicio regular en la DM1 incluyen una reducción del riesgo y
la mortalidad cardiovasculares, así como una mejoría en el bienestar. Por consi-
guiente, se recomienda utilizar el entrenamiento como modalidad esencial en el
tratamiento de la DM1. En la DM1, el ejercicio plantea un reto metabólico dis-
tinto al que experimentan las personas sanas y los pacientes con DM2, y es impor-
tante comprender las complejidades de la regulación hormonal de los combusti-
bles metabólicos en reposo, durante el ejercicio de intensidad y duración variables
y durante el período de recuperación después del ejercicio. Por ejemplo, en las per-
sonas con DM1 el ejercicio puede causar un mayor incremento de la glucemia y
el desarrollo rápido de cetosis, e incluso en pacientes bien controlados, el ejerci-
cio enérgico puede dar lugar a una hiperglucemia mantenida. El manejo de la do-
sificación de insulina es igualmente importante. Si los niveles de insulina son ex-
cesivos, puede producirse hipoglucemia durante o después del ejercicio. Debido a
estos problemas con la regulación de la glucosa sanguínea y las cetonas durante
o después del ejercicio, las personas con DM1 a veces encuentran difícil participar
en deportes u otras actividades recreativas y realizar ejercicio regular como parte
de su vida cotidiana. Sin embargo, a pesar de estos desafíos, la evidencia demues-
tra que, con una buena cooperación entre el paciente y el proveedor sanitario, es
posible superar los impedimentos para el ejercicio. La disponibilidad de automo-
nitorización de la glucemia y monitores continuos de glucosa –junto con el mayor
uso de regímenes insulínicos multidosis o bombas de insulina y de reajustes de la
insulina en función del ejercicio– ha conducido al desarrollo de estrategias indivi-
dualizadas para el manejo del ejercicio en las personas con DM1, lo que ha hecho
posible que participen de forma segura en una amplia gama de actividades físicas
y que, por lo tanto, mantengan un estilo de vida normal o casi normal.
BENEFICIOS
En la tabla 1 se enumeran los beneficios generales del ejercicio regular para las
personas diabéticas. En los pacientes tanto con DM1 como con DM2, el ejercicio
regular sostenido de intensidad moderada puede servir para ayudar a controlar la
glucemia en el quehacer cotidiano, y es posible que éste sea el mecanismo por el
que el ejercicio regular contribuye a alcanzar un mejor control metabólico a largo

Ejercicio 55
Tabla 1. Beneficios del ejercicio para las personas diabéticas

◾ El ejercicio aeróbico regular mejora la condición cardiovascular y reduce los factores de riesgo
– El entrenamiento de ejercicio aeróbico puede reducir la presión arterial sistólica
– Las respuestas de los lípidos sanguíneos al ejercicio regular y la actividad física pueden incluir
un descenso en el colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad
– La combinación de pérdida de peso y ejercicio regular o actividad física puede ser más
efectiva para el control de los lípidos que el entrenamiento de ejercicio aeróbico por sí solo
– Reducción de los marcadores de inflamación
– Mejor función endotelial
◾ Las cantidades moderadas de ejercicio regular no bastan por sí solas para perder peso.
Sin embargo, cuando se combina con medidas dietéticas, el ejercicio regular ayuda a mantener
la pérdida de peso y mejorar la constitución corporal
– Adyuvante de la dieta para reducción de peso
– Incrementa la pérdida de grasa
– Preserva la masa corporal magra
◾ El ejercicio regular se asocia a una mejor capacidad funcional
◾ Tanto el ejercicio aeróbico como el ejercicio de resistencia mejoran la acción de la insulina,
el control glucémico y la oxidación y almacenamiento de grasas en el músculo
◾ Intensificar la actividad y mejorar la condición física contribuyen a reducir los síntomas de
depresión y mejoran la calidad de vida relacionada con la salud
◾ Un incremento del ejercicio regular y la actividad física puede mejorar la flexibilidad
◾ Los ejercicios de resistencia potencian la fuerza y la masa del músculo esquelético
plazo3. Un programa de ejercicio regular produce un descenso en las concentra-

ciones de insulina en ayunas y posprandiales, así como un aumento de la sensibi-
lidad a la insulina. En las personas con DM1, la mayor sensibilidad a la insulina
se traduce en una reducción de las necesidades de esta hormona. En las personas
con DM2, la mayor sensibilidad a la insulina como consecuencia del ejercicio fí-
sico regular puede revestir una importancia capital para mejorar el control glucé-
mico a largo plazo y reducir la necesidad de medicación antidiabética. Varios es-
tudios han demostrado que los programas de ejercicio tanto aeróbico como de
entrenamiento de fuerza mejoran la sensibilidad a la insulina y el control glucémi-
co, medido por una mejoría en la hemoglobina glucosilada (HbA1c), y que ambos
tipo de ejercicio deparan beneficios.
Está bien documentado el beneficio del ejercicio regular para reducir los fac-
tores de riesgo cardiovascular, lo que incluye una mejoría en el perfil lipídico, re-
ducción de la presión arterial, menor detección de biomarcadores de inflamación
subclínica y mejor función endotelial. Varios estudios poblacionales han demostra-
do una correlación inversa entre la cantidad de ejercicio regular y las complicacio-
nes cardiovasculares; sin embargo, estos hallazgos no son universales. Un ensayo
prospectivo, controlado y aleatorizado que evaluó los efectos de una intervención
de estilo de vida (dieta y actividad física) sobre la morbilidad y la mortalidad car-

diovasculares en la DM2 no logró demostrar un beneficio clínico. Aunque se

requieren trabajos más concluyentes para describir plenamente los efectos poten-
ciales del ejercicio sobre la mortalidad, los hallazgos predominantes sugieren nu-
merosos beneficios inequívocos del ejercicio regular en las personas diabéticas.
Aparte de mejorar los factores de riesgo cardiovascular, el ejercicio regular pue-
de ser un adyuvante efectivo de la dieta para la reducción y el mantenimiento del
peso. En general, los programas de ejercicio regular, por sí solos, se asocian a
una pérdida de peso mínima o nula, y deben combinarse con una restricción caló-
rica para lograr una pérdida de peso significativa. Sin embargo, numerosos estudios
han demostrado que el ejercicio regular es una parte relevante de los programas de
modificación del estilo de vida y que es particularmente importante para mantener
el peso después de que se hayan alcanzado los objetivos de pérdida de peso.
Por último, el ejercicio regular mejora la condición cardiovascular y la capaci-
dad de trabajo físico, y también mejora la sensación de bienestar y calidad de vida.
La capacidad para realizar actividades físicas tiende a disminuir con la edad, de
modo que el mantenimiento de la capacidad funcional es un beneficio clave del
ejercicio de entrenamiento y el acondicionamiento físico.
RIESGOS
Varios riesgos potenciales se asocian al ejercicio en las personas diabéticas (ta-

bla 2). En los pacientes con DM1 pueden producirse tanto hiperglucemia como
hipoglucemia durante el ejercicio, dependiendo de su intensidad y duración, así
como de la cantidad y el momento de la administración de insulina. Además, pue-
de desarrollarse hipoglucemia postejercicio de inicio tardío, que aparece 7-11 ho-
ras después de que se haya completado el ejercicio y que puede persistir hasta
24 horas después de un ejercicio enérgico prolongado. El ejercicio de alta inten-
sidad puede dar lugar a un incremento rápido de la glucemia que persista durante
varias horas después de que se haya interrumpido el ejercicio. Incluso el ejercicio
de intensidad moderada puede provocar hiperglucemia y el desarrollo rápido de
cetosis o cetoacidosis en los individuos con DM1 y déficit de insulina. Estos ries-
gos ponen de manifiesto la importancia de un control cuidadoso de la glucemia,
sobre todo en las fases iniciales de un régimen de ejercicio regular. Los riesgos del
ejercicio regular en la DM2 también incluyen hipoglucemia, pero es mucho me-
nos frecuente que en la DM1. Otros riesgos del ejercicio en todos los pacientes
diabéticos son consecuencias de índole traumatológica y cardiovascular, pero en
general se considera que los beneficios superan los riesgos. A la luz de los riesgos
potenciales del ejercicio, se recomienda que las personas diabéticas que planifiquen
iniciar un programa de ejercicio regular más intensivo que caminar consulten con
su equipo médico habitual.
Es esencial un cribado cuidadoso para detectar patología cardíaca subyacente
en todos los pacientes diabéticos que pretendan iniciar un programa de ejercicio
regular vigoroso que implique una intensidad de ejercicio inusual para el pacien-

Ejercicio 57
Tabla 2. Riesgos del ejercicio para las personas diabéticas

Riesgos más comunes relacionados con el control glucémico
◾ Hipoglucemia, si se administra tratamiento con insulina o agentes orales (especialmente en la
diabetes mellitus tipo 1)
– Hipoglucemia inducida por el ejercicio
– Hipoglucemia postejercicio de inicio tardío
◾ Hiperglucemia después de un ejercicio muy vigoroso
◾ Hiperglucemia y cetosis en las personas con déficit de insulina
Empeoramiento de complicaciones de la diabetes a largo plazo
◾ Retinopatía proliferativa
– Hemorragia vítrea
– Desprendimiento de retina
◾ Nefropatía
– Incremento de la proteinuria
◾ Neuropatía periférica
– Lesiones articulares y de tejidos blandos
◾ Neuropatía autonómica
◾ Respuesta anormal a la deshidratación
– Hipotensión postural
◾ Enfermedad articular degenerativa
◾ Respuesta cardiovascular anormal al ejercicio
– Descenso de la capacidad aeróbica máxima
– Recuperación más lenta de la frecuencia cardíaca
◾ Provocación o exacerbación de manifestaciones de enfermedad cardiovascular
– Angina de pecho
– Infarto de miocardio
– Arritmias
Fuente: Steppel y Horton4.
te y mayor de la que se alcanza con la marcha rápida o sus equivalentes. Tal como
se muestra en la tabla 2, el ejercicio regular puede agravar varias complicaciones
de la diabetes, y es necesario cribar a todas las personas en relación con tales com-
plicaciones antes de que empiecen un programa de ejercicio para evitar posibles
exacerbaciones. La más importante es la retinopatía proliferativa, dado que el ejer-
4
cicio puede causar hemorragia retiniana o vítrea .
Las personas con una retinopatía diabética significativa deberían someterse
a una evaluación por parte de un oftalmólogo antes de empezar un programa de
ejercicio, ya que los ejercicios que incrementan la presión arterial (p. ej., levantar
pesas o ejercicios asociados a maniobras de tipo Valsalva) pueden exacerbar este
trastorno. Las personas que requieren fotocoagulación con láser por retinopatía
proliferativa deben esperar 3-6 meses tras el procedimiento antes de realizar ejer-
cicio físico. El ejercicio regular también se asocia a un incremento de la proteinu-

ria en las personas con nefropatía diabética, probablemente debido a cambios en

la hemodinámica renal. Sin embargo, no se ha demostrado que el ejercicio acele-
re la progresión de la enfermedad renal, y el uso de inhibidores de la enzima de
conversión de la angiotensina (IECA) parece reducir la albuminuria inducida por
el ejercicio.
Los pacientes con neuropatía periférica tienen un mayor riesgo de lesiones ar-
ticulares y de tejido blandos, y si concurre neuropatía autonómica, la capacidad
para el ejercicio de alta intensidad está deteriorada a causa de una reducción de la
frecuencia cardíaca máxima y la capacidad aeróbica con el ejercicio, junto con una
recuperación lenta de la frecuencia cardíaca después del ejercicio. Así mismo, las
personas con neuropatía autonómica pueden presentar respuestas alteradas a la des-
hidratación y desarrollar hipotensión postural después del ejercicio. Con una se-
lección apropiada del tipo, la intensidad y la duración del ejercicio, puede evitar-
4
se la mayoría de estas complicaciones .
GUÍAS PARA EL EJERCICIO
CRIBADO
Antes de iniciar un programa de ejercicio regular, todas las personas con diabetes
deberían someterse a una anamnesis y un examen físico completos, con énfasis es-
4,5
pecial en la identificación de cualquier complicación de la diabetes a largo plazo .
En los jóvenes, generalmente personas saludables con DM1 o DM2, no suele ser
necesaria una prueba de esfuerzo antes de iniciar un programa de ejercicio de in-
tensidad ligera o moderada, como un programa de marcha rápida. Sin embargo,
en las personas de edad más avanzada, en especial las que tengan más factores de
riesgo de enfermedad cardiovascular, una prueba de esfuerzo resultará útil para de-
tectar una cardiopatía isquémica silente, y también puede identificar a aquellos
individuos que muestren una respuesta hipertensiva exagerada al ejercicio o que
puedan desarrollar hipotensión ortostática postejercicio. El American College of
Sports Medicine (ACSM) recomienda pruebas de esfuerzo antes de iniciar la acti-
vidad física para las personas diabéticas que cumplan uno de los siguientes crite-
rios: edad ≥ 35 años; duración de la diabetes > 10 años en caso de DM2 o > 15 años
en caso de DM1; tabaquismo; hipertensión; hipercolesterolemia; historia familiar
de enfermedad coronaria en un pariente de primer grado < 60 años; presencia de
3
enfermedad microvascular; arteriopatía periférica, o neuropatía autonómica . De-
berían efectuarse una exploración oftalmológica cuidadosa para identificar retino-
patía proliferativa; pruebas de función renal, incluido un cribado para albuminuria,
4
y una exploración neurológica para detectar neuropatía periférica o autonómica .
Si se encuentran alteraciones, hay que seleccionar ejercicios que no comporten un
riesgo significativo de provocar lesiones o empeorar las complicaciones. En gene-
ral, las personas jóvenes activas con diabetes de corta duración y sin evidencia de
complicaciones a largo plazo no requieren prescripciones formales de ejercicio,

Ejercicio 59
aunque sí están indicadas recomendaciones específicas sobre estrategias para ma-

nejar el ejercicio y evitar lesiones.
SELECCIÓN DEL TIPO DE EJERCICIO
Si no hay contraindicaciones, los tipos de ejercicio que puede realizar una perso-
na diabética constituyen una cuestión de preferencias personales. En general, son
preferibles los ejercicios aeróbicos de intensidad moderada que involucran a los
grandes grupos musculares y pueden mantenerse durante ≥ 30 minutos. Algunos
ejemplos son caminar, ir en bicicleta, correr y clases organizadas de ejercicio, como
aeróbic o spinning. Hay evidencia de que, después de alcanzar un nivel básico de
condición aeróbica y muscular, las personas diabéticas pueden emprender satis-
factoriamente ejercicios intermitentes de resistencia y alta intensidad. La mayoría
de los programas de ejercicio para los pacientes diabéticos deberían incluir una
combinación de ejercicios aeróbicos y de resistencia (acondicionamiento muscu-
lar) para conseguir que el programa de ejercicio regular les depare los beneficios
máximos en cuanto a sensibilidad a la insulina y control glucémico.
FRECUENCIA, INTENSIDAD Y DURACIÓN DEL EJERCICIO
Suele recomendarse que la mayoría de las personas con diabetes participen en ejer-
6
cicios de intensidad moderada durante 150 minutos a la semana . Sin embargo, se
ha demostrado que ejercitarse al menos tres veces por semana produce una mejo-
ría significativa en la condición cardiovascular, mejora el control glucémico y re-
duce los factores de riesgo cardiovascular en los pacientes con DM2. El efecto de
una sola tanda de ejercicio aeróbico sobre la sensibilidad a la insulina acostumbra
a persistir unas 24-72 horas, dependiendo de la duración y la intensidad del ejer-
cicio. Por consiguiente, una recomendación habitual para las personas diabéticas
es que las sesiones de ejercicio no deberían espaciarse más de dos días consecuti-
vos. El efecto remanente del entrenamiento de resistencia puede ser más prolon-
gado, y se recomienda que este tipo de entrenamiento se realice 2-3 días por se-
mana e involucre a todos los principales grupos musculares.
La intensidad del ejercicio también es importante, y hay evidencia de una re-
lación dosis-respuesta positiva entre la intensidad del ejercicio (y su frecuencia)
y los beneficios derivados para la salud. Un informe de las Physical Activity Gui-
delines for Americans recomienda que «para obtener beneficios sustanciales de
salud, todos los adultos (edad: 18-64 años) deberían realizar como mínimo 150 mi-
nutos (dos horas y 30 minutos) semanales de actividad física aeróbica de intensi-
dad moderada o 75 minutos (una hora y 15 minutos) semanales de actividad físi-
ca aeróbica de gran intensidad, o bien una combinación equivalente de actividad
aeróbica de intensidad moderada y vigorosa. La actividad aeróbica debería llevar-
se a cabo en episodios de al menos 10 minutos y, a ser posible, debería distribuirse

a lo largo de toda la semana. Una persona que alcance los 300 minutos (cinco ho-
ras) o más de actividad de intensidad moderada por semana obtiene un beneficio
6
aún mayor» .
Aparte de los 150 minutos semanales de ejercicio de tipo aeróbico, también se
recomienda que, para obtener beneficios adicionales de salud, los adultos debe-
rían realizar dos tandas semanales de ejercicio de fortalecimiento muscular de in-
tensidad moderada o alta en el que intervengan todos los principales grupos muscu-
lares. En el caso de los niños y adolescentes, se recomienda que realicen 60 minutos
(una hora) o más de actividad física al día, que debería consistir principalmente en
actividad física aeróbica de intensidad moderada o vigorosa, incluyendo al menos
tres días semanales de actividad física vigorosa. Los 60 minutos diarios también
deberían incluir actividades de fortalecimiento óseo y muscular en tres días como
mínimo. Estas recomendaciones están en consonancia con las de la American Dia-
betes Association y la American Heart Association, aparte del ACSM.
Al principio, el ejercicio aeróbico de intensidad moderada (es decir, 40-< 60 %
de la reserva de capacidad aeróbica [VO2R] o de la reserva de frecuencia cardía-
ca [RFC]) debería constituir la mayor parte de cada sesión de ejercicio, con una
progresión paulatina para incluir períodos de ejercicio más vigoroso y mayor inten-
sidad a medida que el individuo se vaya adaptando al entrenamiento. La intensidad
del ejercicio que corresponde a un índice de esfuerzo percibido (IEP) de 11-13 en
una escala de 6-20 también puede utilizarse en conjunción con la VO2R; sin em-
bargo, la evidencia reciente sugiere que las personas diabéticas, en comparación
con individuos sanos, pueden percibir un mayor esfuerzo con menores cargas de
trabajo, lo que hace que el IEP como método para valorar la intensidad del ejer-
cicio sea potencialmente menos fiable en los pacientes diabéticos. La VO2R y
la RFC pueden calcularse a partir de pruebas de ejercicio supervisado u obtener-
se utilizando pruebas de ejercicio submáximo (p. ej., prueba de la marcha de seis
5
minutos) y ecuaciones estandarizadas . Una vez determinada la intensidad desea-
da del ejercicio para un paciente concreto, la intensidad del ejercicio puede con-
trolarse cómodamente enseñando al paciente a medir de forma periódica su pro-
pio pulso durante el ejercicio y registrar los resultados. Con intensidades más altas
de ejercicio (VO2R > 60 %) pueden obtenerse mayores beneficios en el control de
la glucosa, y es posible añadir ejercicio vigoroso después de que se haya estableci-
do un patrón regular de ejercicio.
ESTRUCTURA TÍPICA DE LAS SESIONES DE EJERCICIO
La estructura general de una sesión de entrenamiento de ejercicio sigue normal-

mente una progresión en cuatro fases: calentamiento, acondicionamiento principal
o ejercicio de índole deportiva, enfriamiento y estiramiento o flexibilidad. Cada
sesión debería durar 20-45 minutos, que se incrementarán gradualmente hasta los
60 minutos a medida que mejore el acondicionamiento. La fase de calentamiento
suele consistir en 5-10 minutos de ejercicio aeróbico y muscular de intensidad li-

Ejercicio 61
gera o moderada. Esta fase permite que el cuerpo se ajuste a los requisitos neu-
romusculares, hemodinámicos y bioenergéticos de la fase de acondicionamiento
principal. La fase de acondicionamiento principal consiste en el ejercicio de resis-
tencia o la actividad de resistencia aeróbica planificados. Ésta constituye la parte
principal de la sesión y se centra en un ejercicio dinámico y repetitivo que involu-
cre a los grandes grupos musculares dentro de la intensidad deseada del ejercicio.
Después de la fase de acondicionamiento, una fase de enfriamiento de intensidad
ligera o moderada permite la recuperación gradual de la hemodinámica del ejerci-
cio (frecuencia cardíaca y presión arterial) hasta los niveles en reposo. En la mayo-
ría de los casos puede realizarse una fase de estiramiento o flexibilidad de los prin-
cipales grupos musculares para potenciar y mantener la amplitud de movimientos
articulares.
Para el entrenamiento de resistencia, el ACSM recomienda ejercicios de resis-
tencia en los que intervengan los principales grupos musculares, con un mínimo
de una serie de 8-12 repeticiones que provoquen casi la fatiga en la mayoría de
los adultos. Para los adultos de edad avanzada o aquellos que empiecen a ejercitar-
se por primera vez, se recomienda un mínimo de una serie de 10-15 repeticiones
que provoquen casi la fatiga. Un plan general supondría empezar con una sola
serie de 10-15 repeticiones de cada grupo muscular principal, dos o tres veces a
la semana, con una intensidad moderada, que se incrementará de forma gradual
a dos series –y finalmente a tres o cuatro series– de repeticiones del ejercicio de
resistencia. La cantidad de resistencia durante esta progresión también debería
aumentarse conforme mejore la fuerza.
Si se lleva a cabo un programa de ejercicio aeróbico regular equivalente a ca-
minar con paso ligero ≥ 3 días/semana y entrenamiento de resistencia ≥ 2 días/se-
mana, cabe esperar una mejoría en el control de la glucemia, la presión arterial y
la dislipemia, junto con un mejor mantenimiento de la pérdida de peso si el pro-
grama se combina con una ingesta calórica reducida.
PROGRESIÓN, SEGUIMIENTO Y CUMPLIMIENTO
Para las personas diabéticas que no se han ejercitado regularmente en el pasado o

que tienen complicaciones significativas de la diabetes u otros impedimentos para
el ejercicio, los programas supervisados de ejercicio pueden constituir una opción
valiosa. A menudo, los programas de rehabilitación cardíaca serán de ayuda en la
supervisión de los programas de ejercicio para las personas diabéticas, teniendo en
cuenta especialmente su mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Un número
cada vez mayor de centros de tratamiento de la diabetes ofrecen programas super-
visados de ejercicio para las personas con DM1 o DM2. Los entrenadores perso-
nales y las clases comunitarias de ejercicio supervisado también representan otra
opción. Sin embargo, muchas personas no necesitan una supervisión formal des-
pués de que se haya completado la valoración inicial y se haya establecido un plan
apropiado de ejercicio.

La progresión de la duración y la intensidad del ejercicio debería ser inicial-

mente conservadora en los adultos con una mala condición física y en aquellos que
empiecen una rutina de ejercicio. La regla general es comenzar poco a poco y avan-
zar gradualmente a medida que mejoren la capacidad cardiovascular y la fuerza.
Como ejemplo, un período de 3-4 semanas de entrenamiento aeróbico y de flexi-
bilidad de intensidad ligera o moderada puede ser aconsejable para las personas
que nunca se han sometido a entrenamiento de ejercicio antes de comenzar estas
recomendaciones estandarizadas de ejercicio. Esto deja tiempo para que se produz-
can adaptaciones anatómicas y neuromusculares suaves y para que se establezca
un patrón de ejercicio regular como rutina. Durante este período inicial, la du-
ración y la intensidad del ejercicio pueden tener que acrecentarse paulatinamente
hasta cumplir las recomendaciones.
La motivación y la participación del paciente son críticas para el éxito del en-
trenamiento. Pueden hacerse varias cosas para mejorar la motivación y participa-
ción del paciente de forma regular. Entre ellas, elegir actividades con las que el
paciente disfrute; ofrecer una diversidad de tipos de ejercicio y ámbitos en los
que practicarlo; realizar el ejercicio a horas y en lugares convenientes; fomentar la
participación en actividades de grupo; implicar como refuerzo a familiares y ami-
gos del paciente, y medir los progresos a fin de proporcionar una retroalimenta-
ción positiva. Lo más importante es empezar poco a poco, avanzar gradualmente
y no establecer objetivos excesivos o inviables.
Hay que instruir a las personas sobre cómo realizar correctamente las activi-
dades de ejercicio para evitar lesiones u otras complicaciones mientras practican
ejercicio físico. Deben inspeccionarse los pies a diario, y siempre después del ejer-
cicio, para detectar cortes, ampollas o infecciones. Debería evitarse el ejercicio en
lugares extremadamente fríos o calurosos y durante los períodos de mal control
metabólico. En el siguiente apartado se ofrecen guías especiales para las personas
en tratamiento con insulina.
CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS SOBRE EL EJERCICIO

Y LA ACTIVIDAD FÍSICA EN LA DIABETES
EFECTOS DEL EJERCICIO AGUDO
Está bien documentado que el ejercicio y la actividad física incrementan la capta-

ción de glucosa por el músculo activo, en equilibrio con la producción hepática de
glucosa, y que los hidratos de carbono desempeñan un papel cada vez más impor-
tante como combustible para la actividad muscular a medida que aumenta la in-
tensidad. La captación de la glucosa sanguínea por el músculo esquelético está
estimulada por la insulina, predomina en reposo y está deteriorada en la DM2. Sin
embargo, las contracciones musculares estimulan el transporte de la glucosa san-
guínea a través de un mecanismo separado y aditivo que no está alterado por la re-
sistencia a la insulina o la DM2. Las tandas repetidas de ejercicio parecen tener un

Ejercicio 63
efecto beneficioso acumulativo sobre el metabolismo de la glucosa. Está bien es-

tablecido que una sola sesión de ejercicio moderado tiene un efecto profundo so-
bre el metabolismo de la glucosa que puede durar hasta 24-72 horas.
MANEJO DEL EJERCICIO EN LAS PERSONAS

CON DIABETES TIPO 1
Mientras que los cambios en la glucosa sanguínea durante el ejercicio son peque-
ños en las personas no diabéticas, varios factores pueden complicar la regulación
de la glucosa durante y después del ejercicio en los pacientes con DM1. Las con-
centraciones plasmáticas de glucosa normalmente no disminuyen durante el ejer-
cicio, lo que trastoca el equilibrio entre utilización periférica y producción he-
4
pática de glucosa . Con tratamiento insulínico, las concentraciones plasmáticas de
insulina permanecen invariables o incluso pueden aumentar si el ejercicio se lleva
a cabo durante la hora siguiente a una inyección de insulina. La absorción inten-
sificada de insulina durante el ejercicio es más probable que se produzca cuando
la inyección de insulina se administra inmediatamente antes o pocos minutos des-
pués del inicio del ejercicio, sobre todo si se utilizan preparaciones de insulina de
inicio rápido y acción corta. Cuanto mayor sea el intervalo entre la inyección y el
comienzo del ejercicio, menos significativo será este efecto y menos importante
4
será elegir el lugar de inyección para evitar un área de estrés .
Los niveles sostenidos de insulina durante el ejercicio aumentan la captación
periférica de glucosa y estimulan la oxidación de ésta por los músculos en ac-
ción. Además, la insulina inhibe la producción hepática de glucosa. Cuando la tasa
de producción hepática de glucosa no puede equiparar la tasa de utilización perifé-
rica de glucosa, disminuye el nivel de glucemia. Durante el ejercicio ligero o mode-
rado de corta duración, esto puede representar un efecto beneficioso del ejercicio,
4
pero en el curso de esfuerzos más prolongados puede aparecer hipoglucemia . Si el
ejercicio es intenso, la estimulación nerviosa simpática de la producción hepática
de glucosa puede dar lugar a un incremento rápido y sostenido de las concentracio-
nes sanguíneas de glucosa. Si también concurre un déficit de insulina, se estimula
la producción hepática de cetonas y pueden desarrollarse cetosis o cetoacidosis.
En la tabla 3 se enumeran algunos factores a considerar antes de realizar ejer-
cicio. Hay una enorme variabilidad en las condiciones en las que se llevan a cabo
el ejercicio y la actividad física, de modo que probablemente no pueden tenerse en
cuenta todos estos factores.
Considerando el plan de ejercicio y realizando ajustes en la dosificación de in-
sulina y la ingesta alimentaria, las personas con DM1 pueden evitar una hipoglu-
cemia o hiperglucemia graves. Si el ejercicio es de larga duración e intensidad mo-
derada, disminuirán los niveles de glucemia, mientras que el ejercicio enérgico de
corta duración a menudo causará un incremento de la glucemia. Debería prestar-
se atención a la cantidad, el momento y el lugar de la administración de insulina.
También debería considerarse la ingesta alimentaria antes, durante y después del

Tabla 3. Lista de comprobación para las personas

con diabetes tipo 1 antes del ejercicio
1. Considerar el plan de ejercicio
◾ ¿Cuáles son la duración y la intensidad del ejercicio planificado?
◾ ¿Es el ejercicio habitual o inusual (p. ej., más intenso de lo normal)?
◾ ¿Cómo se relaciona el ejercicio con el nivel de acondicionamiento físico?
◾ ¿Cuál es el gasto calórico estimado?
2. Considerar el régimen de insulina
◾ ¿Cuál es la pauta habitual de dosificación de insulina? ¿Debería reducirse?
◾ ¿Cuál es el intervalo entre la inyección de insulina y el comienzo del ejercicio?
◾ ¿Debería cambiarse el lugar de inyección para evitar áreas de estrés?
3. Considerar el plan de ingesta alimentaria
◾ ¿Cuál es el intervalo entre la última comida y el comienzo del ejercicio?
◾ ¿Convendría comer un tentempié antes del ejercicio?
◾ ¿Deberían tomarse alimentos carbohidratados durante el ejercicio?
◾ ¿Se necesitará comida adicional después del ejercicio?
4. Determinar la glucosa sanguínea
◾ Si es < 100 mg/dl (< 5,5 mmol/l), comer un tentempié antes del ejercicio y volver a determinar
la glucemia al cabo de 15-30 minutos
◾ Si es de 100-250 mg/dl (5,5-14 mmol/l), debería considerarse apta para el ejercicio
◾ Si es > 250 mg/dl (> 14 mmol/l), determinar las cetonas urinarias
5. Determinar las cetonas urinarias (si la glucemia es > 250 mg/dl [> 14 mmol/l])
◾ Si el resultado es negativo, el paciente es apto para el ejercicio
◾ Si el resultado es positivo, administrar insulina; no hacer ejercicio hasta que las cetonas sean
negativas
ejercicio. Es importante medir la glucosa sanguínea antes de iniciar el ejercicio y,

si es necesario, durante y después de él. Con esta información, pueden utilizarse
las estrategias esbozadas en la tabla 4 para evitar tanto la hipoglucemia como la hi-
perglucemia.
En general, un tentempié que contenga 20-25 g de hidratos de carbono cada
30 minutos basta para proporcionar la glucosa que se requiere a fin de mantener
niveles sanguíneos normales durante el ejercicio prolongado. Los requisitos de hi-
dratos de carbono dependerán de factores tales como la intensidad y la duración
del ejercicio, el nivel de condición física, la dieta precedente y los niveles de insu-
lina circulante.
Si se planifica hacer ejercicio, la pauta de dosificación de insulina puede mo-
dificarse para reducir la probabilidad de hipoglucemia. Los individuos que se ad-
ministran una sola dosis de insulina de acción intermedia pueden disminuirla en

Ejercicio 65
Tabla 4. Estrategias para evitar la hipoglucemia

y la hiperglucemia con el ejercicio
1. Comer 1-3 horas antes del ejercicio
2. Tomar alimentos carbohidratados suplementarios al menos cada 30 minutos durante el ejercicio
si es enérgico y de larga duración
3. Aumentar la ingesta alimentaria hasta 24 horas después del ejercicio, en función de la
intensidad y la duración
4. Administrar insulina al menos una hora antes del ejercicio. Si se administra menos de una hora
antes del ejercicio, inyectarla en un área no sometida a esfuerzo
5. Reducir la dosis de insulina antes del ejercicio
6. Modificar la pauta diaria de insulina
7. Controlar la glucosa sanguínea antes, durante y después del ejercicio
8. Retrasar el ejercicio si la glucemia es > 250 mg/dl (> 14 mmol/l) y se detectan cetonas
9. Conocer las respuestas individuales de la glucosa a diferentes tipos de ejercicio
10. La monitorización continua de la glucosa puede ser una herramienta útil
un 30-35 % en la mañana antes del ejercicio, o pueden cambiar a un régimen con

dosis divididas, con un 65 % de la dosis habitual por la mañana y un 35 % antes
de la cena. Los que se administran una combinación de insulinas de acción corta
e intermedia pueden reducir en un 50 % la insulina de acción corta u omitirla por
completo antes del ejercicio; también pueden reducir la insulina de acción inter-
media antes del ejercicio y administrarse más tarde dosis suplementarias de insu-
lina de acción corta, si es necesario. Muchas personas son tratadas actualmente con
una sola dosis diaria de insulina de acción prolongada (glargina o detemir), con múl-
tiples dosis diarias de insulina de inicio rápido y acción corta (p. ej., aspart, lispro,
glulisina). En estos casos puede reducirse en un 30-50 % la dosis de insulina de ac-
ción corta antes del ejercicio, y las dosis postejercicio pueden ajustarse en función
de los niveles de glucosa y la experiencia con la hipoglucemia postejercicio. Si se
emplean dispositivos de infusión de insulina, es posible reducir el ritmo de infu-
4
sión basal durante el ejercicio y reducir u omitir los bolos preprandiales .
PROGRAMAS DE EJERCICIO PARA TRATAR

LA DIABETES TIPO 2
En las personas con DM2, los programas de ejercicio pueden mejorar la sensibi-
lidad a la insulina y reducir las concentraciones promedio de glucemia, además de
proporcionar los beneficios citados en la tabla 1. El mayor gasto de energía aso-
ciado al ejercicio, cuando se combina con restricción calórica, puede contribuir
a objetivos adicionales, como la pérdida y el mantenimiento del peso. Así pues, el

ejercicio regular es un componente importante en el tratamiento de los pacientes

7
con DM2 .
Las personas con DM2 generalmente son mayores y a menudo obesas, y pue-
den tener complicaciones significativas a largo plazo, lo que dificulta la instaura-
ción de un programa de ejercicio. En este grupo de personas deberían seleccio-
narse ejercicios que promuevan la motivación y la participación y que acarreen un
bajo riesgo de lesiones. Incrementar las actividades diarias, como caminar, subir
escaleras y otras actividades cotidianas, supone un primer paso excelente. Para el
grupo cada vez más amplio de adolescentes con DM2, el ejercicio es un tratamien-
to fundamental. Normalmente, las prescripciones de ejercicio para las personas más
jóvenes con DM2 son similares a las de los adolescentes sanos. Tal como se ha men-
cionado anteriormente, se recomienda que todos los jóvenes practiquen ejercicio
unos 300 minutos a la semana.
A diferencia de los pacientes con DM1, en la DM2 no existen problemas en la
regulación de la glucosa, con la excepción de problemas ocasionales de hipoglu-
cemia en personas que usan insulina o secretagogos de insulina. En los individuos
tratados con dieta exclusivamente, no suele ser necesaria una alimentación suple-
4
mentaria antes, durante o después del ejercicio .
En las personas que siguen dietas hipocalóricas, el ejercicio regular general-
mente es bien tolerado y no plantea riesgos adicionales si la dieta está suplemen-
tada adecuadamente con vitaminas y minerales y se mantiene una hidratación per-
tinente. En las personas tratadas con dietas muy hipocalóricas (600-800 kcal/día),
la dieta debería contener ≥ 35 % de las calorías en forma de hidratos de carbono
con el fin de mantener las reservas musculares normales de glucógeno, que son ne-
cesarias para llevar a cabo un ejercicio sostenido de alta intensidad. Cabe señalar
que las dietas muy hipocalóricas con limitación estricta de hidratos de carbono son
compatibles con un ejercicio de intensidad moderada después de un período de
adaptación de dos semanas o más. Aumentar la actividad en una persona que sigue
una dieta muy hipocalórica y toma agentes hipoglucemiantes incrementará el ries-
go de hipoglucemia.
Un programa de ejercicio para personas obesas con DM2 debería instaurarse
poco a poco, intensificarse de forma gradual e incluir ejercicios con los que esté
familiarizado el paciente y que comporten las mínimas probabilidades de causar
4
lesiones o empeorar las complicaciones diabéticas a largo plazo .
1. Thomas DE, Elliott EJ, Naughton GA. Exercise for type 2 diabetes mellitus. Cochrane
Database Syst Rev 2006;(3):CD002968.
2. Chimen M, Kennedy A, Nirantharakumar K, Pang TT, Andrews R, Narendran P. What
are the health benefits of physical activity in type 1 diabetes mellitus? A literature re-
view. Diabetologia 2012;55(3):542–551.
3. Lebovitz HE, Ed. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, 2nd ed. Al-
exandria, VA, American Diabetes Association, 1994.

Ejercicio 67
4. Steppel JH, Horton ES. Exercise for the patient with type 1 diabetes mellitus. In Di-
abetes Mellitus: A Fundamental and Clinical Text. 3rd ed. Le Roth D, Taylor SI, Olef-
sky JM, Eds. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2004, p. 671–681.
5. Riebe D (ed). Exercise prescription for other clinical populations: diabetes mellitus.
In ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 9th ed. Pescatello LS,
Arena R, Riebe D, Thompson PD, Eds. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins,
2014, p. 278–284.
6. U.S. Department of Health and Human Services. Physical activity guidelines for Amer-
icans, 2008. Available at www.health.gov/paguidelines. Accessed 24 March 2014.
7. Colberg SR, Sigal RJ, Fernhall B, Regensteiner JG, Blissmer BJ, Rubin RR, Chasan-
Taber L, Albright AL, Braun B. Exercise and type 2 diabetes: the American College of
Sports Medicine and the American Diabetes Association: joint position statement ex-
ecutive summary. American College of Sports Medicine; American Diabetes Associa-
tion. Diabetes Care 2010;33(12):2692–2696.

Epidemiología de la diabetes
mellitus tipo 1 y tipo 2
EDWARD W. GREGG, PHD
GIUSEPPINA IMPERATORE, MD, PHD
K. M. VENKAT NARAYAN, MD
INTRODUCCIÓN
E
n una época en que la salud y la esperanza de vida están mejorando de for-
ma generalizada, la diabetes, junto con la obesidad, se ha convertido en uno
de los problemas crónicos de salud pública más preocupantes de la era ac-
tual, con incrementos continuados de la prevalencia y de una amplia gama de co-
morbilidades, por no mencionar los costes asociados. En Estados Unidos, duran-
te las dos últimas décadas el número de diagnósticos de diabetes prácticamente se
ha triplicado (de ~7 a 21 millones), y la enfermedad también se ha convertido en
un problema de salud pública mundial, que según se espera superará los 500 mi-
1,2
llones de afectados en el año 2030 . Aunque las opciones de tratamiento, la cali-
dad de la asistencia, el riesgo de complicaciones y la base de evidencia para la pre-
3-6
vención de la diabetes han mejorado espectacularmente en las últimas décadas ,
la diabetes sigue siendo una cuestión de salud pública particularmente problemá-
tica, debido en gran medida a la heterogeneidad del propio trastorno, a la amplia
gama de servicios preventivos que se requieren para optimizar la reducción del ries-
go y a la interacción compleja entre genes y medio ambiente en la etiología de la
7
enfermedad . Este capítulo describe las tendencias en la diabetes y la prediabetes,
resume los principales factores de riesgo de ambos trastornos a nivel individual y
colectivo y revisa el papel de la epidemiología en el proceso de priorizar a los in-
dividuos para una eventual intervención.
MAGNITUD Y TENDENCIAS DE LA DIABETES

EN LOS ADULTOS DE ESTADOS UNIDOS
La prevalencia de diabetes diagnosticada en los adultos de Estados Unidos ha

aumentado progresivamente desde que, en 1960, el primer informe a escala nacio-
1,8
nal la situó en el 1 % de la población . La prevalencia de diabetes diagnosticada
aumentó un punto porcentual cada década entre 1960 y 1990, y después se aceleró
en la década de 1990 hasta conducir a una prevalencia del 8,2 % de los adultos en
1,9
2010 (figura 1) . Cuando los indicadores de glucemia se incorporan en las estima-
ciones de la diabetes para tener en cuenta a las personas con diabetes no diagnosti-
69

8 25
7 Porcentaje con diabetes
Número con diabetes (millones)

20
Número con diabetes
Porcentaje con diabetes
5 15
4
3 10
2
5
1
0 0
1958 61 64 67 70 73 76 79 82 85 88 91 94 97 00 03 06 09
Año
Figura 1. Número y porcentaje de la población de Estados Unidos

con diabetes diagnosticada, 1958-2010.
DC’s Division of Diabetes Translation. National Diabetes Surveillance System, disponible
en http://www.cdc.gov/diabetes/statistics.
cada, la prevalencia es considerablemente mayor y oscila entre el 11,1 % cuando la

diabetes se define por la hemoglobina glucosilada (HbA1c) o la glucosa plasmática
en ayunas (GPA) y el 13,6 % cuando se incluye en la definición la glucemia a las
9-11
dos horas (G2h) de una sobrecarga oral de glucosa .
La prevalencia de disglucemia, o «prediabetes», depende en gran medida de
la definición que se utilice. La prevalencia varía desde el 14,7 % cuando se em-
plea la definición tradicional de tolerancia a la glucosa alterada (es decir, G2h
de una sobrecarga > 140 mg/dl) hasta el 17,1 % cuando se aplica la definición de
HbA1c recomendada recientemente (HbA1c > 5,7 a < 6,5 %) y hasta el 29,3 % si
se utiliza la GPA recomendada por la American Diabetes Association (ADA) de
100-126 mg/dl. Cuando se usa cualquiera de estos tres indicadores de gluce-
mia (GPA, HbA1c y G2h), se considera que tienen prediabetes el 37,5 % de los adul-
9,12,13
tos . Aunque los diversos indicadores glucémicos identifican a diferentes sub-
14
grupos de la población con «prediabetes» , todos son altamente predictivos de
diabetes posterior y, en última instancia, de riesgo de retinopatía y otras compli-
15-18
caciones .
Durante las dos últimas décadas, el incremento máximo de la prevalencia, en
términos relativos, ha correspondido a los adultos jóvenes de 20-34 años de edad
(del 0,8 % en 1988-1994 al 1,9 % en 2005-2010), mientras que el incremento
máximo en términos absolutos se ha registrado entre los adultos > 65 años (del
19
19,8 % en 1988-1994 al 28,2 % en 2005-2010) (figura 2) . Al mismo tiempo, el

Epidemiología de la diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 71
35
30
25
Prevalencia (%)
20
15
NHANES 2005-2008
10 NHANES 1999-2004
NHANES 1988-1994
5
0
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-59
70-74
75-79
⭓80
Edad (años)
Figura 2. Prevalencia total de diabetes ajustada por el sexo, la raza/

etnia y el nivel educativo, según el año (NHANES 1988-1994;
NHANES 1999-2004; NHANES 2005-2008).
incremento máximo en el número absoluto de personas con diabetes se está pro-

duciendo entre los adultos de mediana edad (35-64 años) debido al gran núme-
ro de baby boomers (es decir, los individuos nacidos entre 1945 y 1960, cuando la
tasa de natalidad en Estados Unidos fue particularmente alta), que ahora se están
19
adentrando en un rango de edad asociado a una alta incidencia de diabetes . El
aumento en la prevalencia de diabetes también se ha acompañado de un aumen-
to de la prediabetes cuando se define por la HbA1c o la combinación de HbA1c y
12
GPA elevadas, pero no cuando se define por la GPA solamente . El desplaza-
miento en la distribución de los niveles de HbA1c también se ha acompañado de
un incremento en los niveles de HbA1c e insulinemia en ayunas en la población
20
general .
En Estados Unidos, la prevalencia de la diabetes varía notablemente según la
región geográfica, de modo que la prevalencia es entre dos y tres veces mayor en
los condados situados en el cuartil superior en comparación con los cuartiles más
21,22
bajos (figura 3) . Los condados con una prevalencia máxima se agrupan alrede-
dor del cinturón meridional del delta del Mississippi, que se extiende por Louisia-
na, Alabama, Georgia del Sur, las regiones costeras de Carolina del Norte y Caro-
lina del Sur, Virginia Occidental y los condados de Tennessee, Kentucky y Ohio
en la cordillera de los Apalaches. Varias áreas diferenciadas, que corresponden a
zonas con reservas de amerindios, también tienen una prevalencia sustancialmen-
te elevada; entre ellas, la región septentrional de Maine, áreas seleccionadas de

Porcentaje ajustado
por la edad
0-6,3
6,4-7,5
7,6-8,8
8,9-10,5
≥ 10,6
Figura 3. Estimaciones de diabetes diagnosticada, a nivel de

condados y ajustadas por la edad, entre los adultos
de Estados Unidos > 20 años, 2010.
Dakota del Norte y Dakota del Sur, Montana, Arizona y Nuevo México. Las esti-
maciones más recientes de incidencia (en contraposición con la prevalencia) a nivel
de condados describen patrones similares, y subrayan aún más el «sur profundo»,
Oklahoma, Arkansas, Kentucky y Virginia Occidental como áreas particularmen-
23
te problemáticas (figura 4) . La variación geográfica en la obesidad y sedentarismo
tiende a reflejar los patrones de la diabetes. Sin embargo, los estados de Minne-
sota, Iowa, Nebraska y ambas Dakotas, en el Medio Oeste, destacan por tener nu-
merosos condados con una prevalencia relativamente alta de obesidad pero una pre-
valencia relativamente baja de diabetes.
A causa de las limitaciones de los datos en las encuestas nacionales y la dificul-
tad para definir el tipo real de diabetes, la mayoría de las estimaciones nacionales
ha combinado todos los tipos de la enfermedad, lo que no ha permitido estable-
cer la relación (ratio) entre la diabetes mellitus tipo 1 (DM1) y la diabetes mellitus
tipo 2 (DM2). Utilizando una definición bruta de DM1 (diagnóstico antes de los
40 años de edad, con la necesidad de insulina desde el año siguiente al diagnóstico),
24
se estima que ~ 5 % de todos los casos de diabetes son DM1 . No obstante, la re-

Porcentaje
0-7,9
8,0-9,8
9,9-11,6
11,7-14,0
≥ 14,1
Figura 4. Estimaciones de la incidencia de diabetes diagnosticada

a nivel de condados entre los adultos de Estados Unidos
> 20 años de edad, 2010.
lación DM1/DM2 varía considerablemente en función de la edad; entre los jóvenes

(< 18 años), adultos jóvenes (18-44 años), adultos de mediana edad (45-64 años) y
ancianos (> 65 años), se estima que la proporción de casos de DM1 es del 80-90,
el 10, el 4 y < 1 %, respectivamente. En términos absolutos, estas estimaciones co-
rresponden a una prevalencia de DM1 del 0,2, el 0,4, el 0,5 y el 0,1 % para los jó-
24,25
venes, adultos jóvenes, adultos de mediana edad y ancianos, respectivamente . La
incidencia de DM1 en Estados Unidos alcanza su punto álgido durante la adoles-
cencia, y entre todos los grupos de edad es mayor en los blancos que en los no blan-
cos. Varios informes sugieren que la incidencia de DM1 ha aumentado un 2-3 %
26
anual, y desde la década de 1980 se ha duplicado . Esto es congruente con los in-
crementos a nivel mundial, observados en los registros DiaMOND y también en
27,28
los registros europeos (EURODiab) .
Aunque la diabetes en los jóvenes se ha definido históricamente como DM1,
los estudios epidemiológicos sugieren que, en algunos grupos étnicos, la DM2 re-
presenta una gran parte de los casos de diabetes entre los jóvenes. En el estudio
SEARCH, la prevalencia en los jóvenes < 20 años fue de 2,2/1.000, de los cuales

Tipo 1 Tipo 2
5,0 5,0 Blancos no hispanos
Negros
Prevalencia (/1.000)
4,0 4,0 Hispanos

Asiáticos-isleños del Pacífico
3,0 3,0 Amerindios y nativos de Alaska
2,0 2,0
1,0 1,0
0,0 0,0
0-4 5-9 10-14 15-19 0-4 5-9 10-14 15-19
Grupo de edad (años)
Figura 5. Prevalencia (/1.000) de diabetes en el estudio SEARCH,

25
por tipo, grupo de edad y raza o etnia. Fuente: Pettit y cols.
casi el 90 % eran DM1 (1,93/1.000) y el resto eran DM2 (0,24/1.000) u otros ti-
25
pos (0,05/1.000) (figura 5) . La relación DM1/DM2 en los jóvenes varía sustan-
cialmente según la raza y etnia. Entre los casos de diabetes en jóvenes, aproxima-
damente dos tercios de los amerindios y nativos de Alaska tienen DM2, mientras
que cerca de una cuarta parte de los negros, hispanos y asiáticos-isleños del Pa-
cífico tienen DM2, en comparación con < 10 % de los blancos. Aunque no se dis-
pone de datos directos sobre las tendencias de la DM2 en los jóvenes, estas tasas
indican casi con toda seguridad que la prevalencia es mayor que en décadas an-
teriores. Así mismo, la prevalencia de prediabetes entre los jóvenes de 12-17 años
de edad aumentó durante el período 1999-2010 según la definición basada en la
12
HbA1c (2,4-4,5 %), pero no según la definición basada en la GPA (12-14,8 %) .
De todos modos, las implicaciones de la prediabetes por lo que respecta a poste-
rior progresión a diabetes e incremento del riesgo cardiovascular no son tan cla-
ras para los jóvenes como lo son para los adultos.
DETERMINANTES DE LA PREVALENCIA:
INCIDENCIA Y MORTALIDAD
La prevalencia de diabetes en la población está determinada principalmente por la

tasa de incidencia (o tasa de nuevos casos diagnosticados de diabetes), la tasa de
supervivencia de las personas con un diagnóstico de diabetes y la demografía cam-
biante de la población, que está afectada por factores tan diversos como los patro-
nes de migración y las tasas de natalidad. En contextos en que sólo se valora la pre-

valencia de diabetes diagnosticada, la prevalencia también está afectada por el nivel

de detección de casos no diagnosticados.
En Estados Unidos, los incrementos de la prevalencia han reflejado incre-
mentos similares en la incidencia de diabetes diagnosticada. Las tendencias de in-
cidencia se mantuvieron planas durante la década de 1980 y luego aumentaron
abruptamente después de 1990, con incrementos relativos de ~ 5 % anual hasta
29
alcanzar una incidencia absoluta de ~ 1 % anual en 2011 . Estos incrementos de
incidencia se han producido en todos los grupos de edad, sexos y razas o etnias.
Algunos análisis recientes sugieren la posibilidad de que, en el conjunto de la po-
blación, estos incrementos de la incidencia se frenaran o remitieran hacia el año
2008, coincidiendo con la lentificación de la epidemia de obesidad observada re-
30
cientemente . Sin embargo, los datos nacionales de incidencia se basan en diag-
nósticos notificados por el propio individuo y pueden estar afectados por la mayor
detección a lo largo del tiempo como consecuencia de las modificaciones en los
umbrales diagnósticos. De todas formas, los datos de al menos tres estudios de co-
hortes regionales que han valorado la incidencia de diabetes utilizando las visitas
clínicas y las mediciones de glucemia sugieren que el incremento de la inciden-
cia de diabetes diagnosticada está determinado por un aumento real en la tasa
31-33
de nuevos casos . En el San Antonio Heart Study, la incidencia en un período de
7-8 años se triplicó durante la década de 1980, tanto en los estadounidenses de ori-
gen mejicano (del 5,7 al 15,7 %) como en los blancos (del 2,6 al 9,4 %), mientras
que en el Framingham Heart Study la incidencia se duplicó aproximadamente en-
tre los la década de 1960 y la de 1990 (del 2 al 3,7 % en las mujeres y del 2,7 al
31,32
5,8 % en los varones) .
Los incrementos en la prevalencia de la diabetes también pueden estar influi-
dos por el descenso de la mortalidad entre la población diabética. Algunos análisis
recientes de datos del National Health Interview Survey han demostrado que la
mortalidad por todas las causas y por enfermedad cardiovascular (ECV) en la po-
blación diabética ha disminuido > 50 %, lo que ha estrechado considerablemente
34
la diferencia en las tasas de mortalidad entre los adultos con y sin diabetes .
LA DIABETES COMO PROBLEMA MUNDIAL
A pesar de que se ha señalado a Estados Unidos por sus altos niveles de obesidad
y diabetes y que algunas revistas populares han hablado incluso de la «epidemia
35
americana» , se reconoce actualmente que la diabetes es un problema de salud
pública en casi todo el continente, y según los criterios internacionales, en Esta-
dos Unidos hay ahora una prevalencia que se considera «promedio» en relación
36-38
con el resto del mundo . Aunque es difícil comparar directamente las tasas de
prevalencia entre países y regiones –debido a diferencias en los métodos de mues-
treo y medición y en la representatividad de la población–, hay varios patrones
evidentes en la epidemiología mundial de la diabetes. Se reconoce desde hace dé-
cadas que ciertas islas del Pacífico Occidental figuran entre los territorios con una

prevalencia estandarizada por la edad más alta de todo el mundo, con cifras que
38,39
superan el 20 % en Kiribati, las islas Marshall y Nauru . Aunque no se dispone
de encuestas nacionales representativas, los estudios en diversas áreas y pobla-
ciones sugieren que la prevalencia es igualmente alta (~ 20 %) en varios países
del Oriente Medio, como Líbano, Qatar, Arabia Saudí, Bahrain y Emiratos Árabes
40,41
Unidos . Las estimaciones en diversas áreas de la India indican que se enfrentan
a una amenaza similar, con tasas de prevalencia que pueden superar a las de Es-
42
tados Unidos . La prevalencia nacional también es moderadamente alta (es decir,
en el rango del 8-12 %) en China, Estados Unidos, México, Canadá y varios paí-
9-11,43,44
ses europeos . Además, la prevalencia elevada de diabetes en los países en de-
sarrollo ha dejado de restringirse a las áreas urbanas, y los datos disponibles in-
dican que la prevalencia de diabetes en zonas rurales de países con una renta baja
45
o intermedia se ha multiplicado varias veces durante las dos últimas décadas . La
combinación de una prevalencia moderadamente alta en la India y China con el
enorme tamaño de su población implica que ambos países representen el 40 % de
la población diabética mundial. África ha mantenido uniformemente las tasas más
bajas de prevalencia en todo el mundo, pero se proyecta ahora que experimentará
el incremento relativo más grande en la prevalencia de diabetes durante las próxi-
46
mas décadas .
La epidemia de diabetes en los países con una renta baja o intermedia tiende
a diferir en varios aspectos de la que experimentan los países desarrollados. En
primer lugar, el segmento de la población de mediana edad representa una ma-
yor proporción de los casos en los países con renta baja o intermedia que en los
países ricos, lo que tiene implicaciones económicas potenciales para los países en
desarrollo por la posibilidad de que la diabetes afecte a la productividad de la po-
36,37
blación en edad laboral . En segundo término, la proporción de casos no diag-
47
nosticados es sustancialmente mayor en los países de renta baja o intermedia .
En tercer lugar, la disponibilidad de servicios y fármacos esenciales para prevenir
tanto la diabetes como sus complicaciones es mucho menor que en los países de-
48
sarrollados , lo que hace que las tasas de complicaciones y morbilidad secunda-
rias a la diabetes constituyan una cuestión preocupante y en gran medida desco-
nocida.
Las observaciones de una prevalencia particularmente alta de diabetes en po-
blaciones que han experimentado una mejoría reciente en su bienestar económi-
co han conducido a la noción de que la diabetes se asocia a riqueza y a un estatus
socioeconómico elevado en muchos ámbitos internacionales. Sin embargo, va-
rias revisiones sistemáticas recientes sugieren que la obesidad y la diabetes inciden
cada vez más en los estratos socioeconómicos más bajos de los países en vías de
desarrollo, en consonancia con lo que ya se ha observado en los países desarrolla-
49
dos . Por ejemplo, pertenecer al grupo con el nivel educativo más bajo se asoció a
una prevalencia de diabetes un 41 % mayor en un análisis conjunto de 23 estudios,
y los hallazgos fueron similares en análisis estratificados en los que los estudios
se restringieron a países de renta media de Asia, Oriente Medio, América Latina y
África.

FACTORES DE RIESGO DE DIABETES
En general, los factores de riesgo de diabetes pueden clasificarse en: 1) factores de

riesgo no modificables, como factores demográficos y genéticos; 2) factores de ries-
go conductuales o ambientales modificables; 3) biomarcadores fisiológicos que ayu-
dan a predecir la diabetes y supervisar las intervenciones preventivas, y 4) un sub-
grupo de factores de riesgo que explican los cambios en la incidencia de diabetes
en la población a lo largo del tiempo.
Factores de riesgo no modificables
Entre los factores de riesgo no modificables de DM2, destacan especialmente

la edad, el sexo, la raza y etnia, los antecedentes familiares y factores genéticos. La
incidencia de diabetes diagnosticada aumenta del 0,3 % anual entre los adultos de
18-44 años de edad al 1,1 % anual entre los de 45-64 años (es decir, un incremen-
to de tres veces) y al 1,3 % anual entre los mayores de 65 años (o sea, cuatro veces
20
más) . En consecuencia, la prevalencia total de diabetes aumenta gradualmente
con la edad, del 0,2 % en los jóvenes al 3,6 % en los adultos jóvenes (20-44 años),
al 13,5 % en los adultos de mediana edad (45-64 años) y al 26,5 % en los ancianos
9,12,50
(> 65 años) . Las encuestas nacionales sugieren que la prevalencia se estabiliza
después de los 75 años de edad, pero estos datos no tienen en cuenta a las perso-
nas que viven en residencias geriátricas y similares, donde se ha demostrado que
51
la prevalencia es mayor .
Históricamente, la prevalencia de diabetes ha sido mayor en las mujeres que
en los varones, debido en parte a la mayor longevidad femenina. Sin embargo, la
incidencia de diabetes diagnosticada en los varones es como mínimo tan alta como
en las mujeres, y sobrepasó a la de las mujeres a mediados de la década de 2000.
Esto, unido a la mayor reducción de las tasas de mortalidad en los varones en com-
paración con las mujeres, ha determinado que la prevalencia de diabetes en los va-
1
rones se equipare con la de las mujeres .
En comparación con los blancos no hispanos –en los que la prevalencia de diabe-
tes diagnosticada en la población general (incluidos jóvenes y adultos) es del 7,6 %–,
la prevalencia estandarizada por la edad es más de dos veces mayor en los amerin-
dios (16,1 %) y casi dos veces mayor en los negros no hispanos (13,3 %) y los his-
panos (12,7 %). Entre los hispanos, la prevalencia es notablemente mayor en los
portorriqueños y mejicanos. Los asiáticos tienen una prevalencia similar a los blan-
cos; en comparación con los blancos, la prevalencia es > 50 % mayor entre los in-
9,52-54
dios asiáticos y los filipinos, pero menor entre los americanos de origen chino .
La DM2 se asocia estrechamente a la historia familiar y la genética. Hasta 2013
se habían identificado ~ 80 loci genéticos que, en conjunto, explican ~ 10 % de la
55-58
heredabilidad de la diabetes . Los loci identificados comportan asociaciones sig-
nificativas, aunque discretas (elevación del 10-20 %), con la incidencia de diabe-
tes, y la mayoría de los loci se ha relacionado con la función de las células beta, no
con la resistencia a la insulina. Por lo que respecta a varios genes importantes, la

modificación del estilo de vida parece suprimir el exceso de riesgo conferido por
tales genes, lo que indica la fuerte influencia ambiental entre los individuos con
59,60
predisposición genética . En un estudio de 18 polimorfismos de un solo nucleó-
tido (SPN) en adultos del Framingham Heart Study, se desarrolló una puntua-
ción genotípica que demostró que las personas en el decil superior tenían una inci-
dencia dos veces y media mayor que los adultos en el cuartil inferior de la puntuación
genotípica. Sin embargo, la puntuación genotípica sólo fue ligeramente más pre-
dictiva que una puntuación convencional de riesgo compuesta por los factores de
61,62
riesgo notificados por el paciente junto con los niveles de glucosa y triglicéridos .
Las puntuaciones basadas en el genotipo pueden convertirse en una parte impor-
tante de la predicción del riesgo en el futuro, pero esto dependerá probablemen-
te de una mejor comprensión de cómo los genes de alto riesgo interactúan con los
63
factores ambientales y de estilo de vida .
Factores de riesgo modificables
Se reconoce, en general, que la obesidad es el principal factor de riesgo potencial-

mente modificable de DM2. Cada desviación estándar (DE) del índice de masa cor-
2
poral (IMC) (o sea, ~ 3-5 kg/m en la mayoría de poblaciones) aumenta el riesgo
64,65
en un 80-90 % . En Estados Unidos, la incidencia de diabetes diagnosticada varía
desde ~ 0,2 % anual entre los adultos de peso normal hasta ~ 0,5 % anual (2,2 veces
más) entre los adultos con sobrepeso y hasta ~ 1,7 % anual entre los adultos obe-
sos (es decir, ocho veces más). Los indicadores de obesidad que captan la obesidad
central de forma más directa, como la circunferencia de la cintura, la relación cin-
tura/cadera y el diámetro abdominal sagital, tienen una asociación similar o más es-
tricta con el riesgo posterior de diabetes. En un metaanálisis de más de 32 estudios,
el riesgo relativo (RR) de diabetes por DE de factores relacionados con la obesi-
dad fue ligeramente mayor para la circunferencia de la cintura (RR: 1,87; intervalo
64
de confianza [IC] del 95 %: 1,62-2,15) que para el IMC (RR: 1,72; 1,47-2,15) . Del
mismo modo, el estudio European Prospective Investigation into Cancer and Nu-
trition (EPIC) comprobó que cada DE de la circunferencia de la cintura se asocia-
ba a un incremento del 95 % en la incidencia de diabetes en los varones (RR: 1,95;
65
1,83-2,08) y del 143 % en las mujeres (RR: 2,43; 2,23-2,64) . Además, la circun-
ferencia de la cintura predijo de forma fidedigna la incidencia de diabetes en los
distintos estratos de IMC, incluidas las personas con sobrepeso u obesidad. Estu-
dios más recientes han constatado que el diámetro abdominal sagital, una medida
simple de obesidad central, tiene una asociación similar con la incidencia de diabe-
66
tes . Otras investigaciones han demostrado que la magnitud del cambio de peso,
especialmente en los primeros años de la vida adulta, y la variable persona-tiempo
67
asociada a la obesidad también se relacionan estrechamente con el riesgo .
Se ha observado una relación dosis-respuesta constante entre los niveles cre-
68-70
cientes de actividad física y una menor incidencia de DM2 . En comparación con
personas sedentarias, la participación regular en actividades físicas moderadas se
68,69
asocia a una reducción ~ 30 % en la incidencia de diabetes . Aproximadamente la

mitad de la asociación entre actividad física y riesgo de diabetes se explica por per-
sonas más activas que tienen menores niveles de obesidad. Un examen más especí-
fico de los atributos beneficiosos de la actividad física ha demostrado que la energía
total y la duración de la actividad física se asocian de forma particular con la inciden-
cia de diabetes. Sin embargo, no está tan claro si la actividad enérgica o el nivel de
intensidad afectan al riego por encima y más allá del gasto total de energía. Una evi-
dencia creciente sugiere que los niveles de conducta sedentaria (es decir, el tiempo
que un individuo pasa sentado) se asocian a un mayor riesgo de diabetes por encima
y más allá del impacto de niveles moderados de actividad física recreativa, como ca-
71,72
minar . Se cree que el tiempo de sedentarismo afecta a la sensibilidad a la insulina
a través de efectos fisiológicos sobre el músculo y el desuso metabólico, y también
por el comportamiento dietético que puede acompañar al sedentarismo.
Varios factores dietéticos pueden tener efectos positivos sobre la resistencia a
25
la insulina o el riesgo de DM2 con independencia de sus efectos sobre la obesidad .
En estudios de cohorte se ha comprobado que el consumo de frutas y verduras, ce-
reales integrales y fibras de cereales y otros componentes de la dieta mediterránea
(como aceite de oliva, vino tinto y una ingesta láctea moderada) protege contra la
73-75
incidencia de diabetes . Estos hallazgos apoyan observaciones anteriores en el
sentido de que las grasas poliinsaturadas y monoinsaturadas pueden reducir el ries-
go, mientras que las grasas saturadas y la ingesta total se han asociado a un incre-
76
mento del riesgo . Al menos un ensayo controlado aleatorizado también ha refren-
dado el valor de una dieta mediterránea, pero el impacto puede ser más débil en la
74,75,77
población general que en las personas con prediabetes o ECV previa . Las per-
sonas con niveles bajos de vitamina D tienen un mayor riesgo de diabetes, y, en
consecuencia, el consumo de cantidades superiores de vitamina D se ha asociado
78
a una reducción discreta (13 %) en el riesgo de diabetes . Un ensayo actualmen-
te en curso determinará si los suplementos de vitamina D en las personas con pre-
79
diabetes reducen la progresión a diabetes .
Otros factores de la dieta, como las bebidas azucaradas (BA), carnes rojas, gra-
sas saturadas, hidratos de carbono refinados, comidas rápidas y otros componentes
de la dieta «occidental», son notables por incrementar –en vez de reducir– el ries-
80,81
go de diabetes . El consumo de BA, como refrescos, bebidas carbonatadas azu-
caradas y zumos de frutas, se ha más que duplicado en la población de Estados Uni-
dos durante las dos últimas décadas y se asocia a obesidad, resistencia a la insulina
82-84
y DM2 . Un mecanismo potencial que explicaría la asociación de BA con obe-
sidad y diabetes sería un mayor consumo calórico compensatorio y total, junto con
efectos más directos de las BA sobre la resistencia a la insulina a través de sus pro-
piedades glucémicas. Sin embargo, hay una evidencia longitudinal limitada para
apoyar estas hipótesis. Los datos del Nurses Health Study constataron que las mu-
jeres que decían tomar más de siete BA a la semana tenían un riesgo de diabetes un
84
80 % mayor que aquellas que tomaban a lo sumo una BA a la semana . Otros es-
tudios de cohorte encontraron asociaciones tan sólo discretas o inexistentes con el
riesgo de diabetes. Tampoco hay datos de ensayos controlados aleatorizados que
indiquen que las intervenciones dirigidas a modificar la ingesta de BA, ya sea me-

diante estrategias individuales o basadas en políticas, producen reducciones apre-

ciables en la incidencia de DM2. El consumo de carnes rojas, en especial carnes
rojas procesadas, también se asocia a la diabetes; varias revisiones sistemáticas han
sugerido que cada porción diaria de carnes rojas (~ 100 g) se asocia a un incremen-
to del 14 % en la incidencia de diabetes, mientras que las personas en el quintil su-
perior de consumo de carnes rojas tienen un riesgo de diabetes un 32 % mayor que
las encuadradas en el quintil más bajo, después del ajuste por la ingesta total y la ca-
85-87
lidad de la dieta . También se han examinado varios factores dietéticos distintos,
como la densidad de energía y la carga glucémica, pero se ha comprobado que tie-
88-90
nen asociaciones menos constantes con la incidencia de diabetes .
El peso al nacer se asocia inversamente con el riesgo de diabetes, lo que suscita la
posibilidad de que la calidad del desarrollo prenatal influya en el riesgo de resisten-
cia a la insulina o la función de las células beta. En comparación con los neonatos de
peso normal, los que nacen con un peso < 2 kg tienen un riesgo un 50-100% mayor
91
de desarrollar diabetes durante la edad adulta . En algunos estudios, la relación del
peso al nacer con el riesgo de diabetes ha adoptado una forma de U, de modo que los
lactantes con un peso al nacer muy grande (es decir, > 4,5 kg) también tienen un ma-
yor riesgo de diabetes en la edad adulta. El impacto potencial para la salud pública de
un bajo peso al nacer podría variar considerablemente según las poblaciones, en fun-
ción de los niveles de asistencia prenatal y la prevalencia de bajo peso al nacer.
Ciertos factores socioeconómicos, como un bajo nivel educativo, pocos ingre-
sos y un entorno o vecindario adversos, se han asociado por sí mismos a la preva-
lencia de diabetes y obesidad en Estados Unidos, y podrían subyacer a muchos
1,92
de los factores de riesgo de diabetes . En Estados Unidos, la prevalencia ajustada
por la edad es un 50 % mayor en las personas sin una titulación secundaria que en
aquellas que han ido a la universidad, y el nivel de pobreza es uno de los predicto-
93
res más importantes de la prevalencia de diabetes a nivel de condado .
Por último, hay otros factores que distinguen uniformemente a las personas
que corren un mayor riesgo de posterior diabetes. Tener hipertensión, experimen-
tar síntomas depresivos, ser fumador, tener un sueño disfuncional y la exposición
a contaminantes ambientales se han asociado por sí mismos a un riesgo elevado de
DM2, mientras que la ingesta de café y el consumo moderado de alcohol se han
94-97
asociado a una reducción del riesgo . No se sabe si actuar sobre estos factores de
riesgo con intervenciones ad hoc conduce a una reducción de la incidencia de dia-
betes. Por ejemplo, modificar los riesgos del tabaquismo o los síntomas depresi-
vos puede dar lugar, en realidad, a una cierta ganancia de peso y, así, contrarrestar
98
el beneficio de dejar de fumar como factor de riesgo de diabetes . Tampoco hay
evidencia de que tratar la hipertensión o la mala calidad del sueño influya en el
riesgo de enfermedad, aunque es una noción plausible.
Biomarcadores que ayudan a la predicción y supervisión
Los niveles de HbA1c, GPA y G2h se asocian estrechamente al riesgo de diabetes

99-101
subsiguiente . La pendiente y la magnitud de la asociación de estos factores con

el riesgo de diabetes dependen de cómo se defina el trastorno102. La HbA1c es más

predictiva de la diabetes definida por la HbA1c, y la GPA es más predictiva de la
diabetes según la GPA. Además, la definición de prediabetes basada en la HbA1c
(5,7 %) es menos sensible –pero tiene un mayor valor predictivo positivo– que la
prediabetes definida por un umbral de GPA de 100-125 mg/dl, que selecciona a
14,103
más personas pero incluye a más personas de menor riesgo . Los individuos con
glucemia elevada según la GPA y la HbA1c tienen un mayor riesgo que aquellos
104
que son identificados por un solo marcador .
PAPEL DE LOS FACTORES DE RIESGO EN LA PREVENCIÓN

Y ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
Los hallazgos de los estudios epidemiológicos han servido para influir en la se-
lección de las intervenciones en los ensayos de prevención de la diabetes y la selec-
ción de las variables que se utilizan en las puntuaciones de riesgo para identificar
105
a candidatos adecuados para una intervención . Las asociaciones constantes que
se han observado en los estudios epidemiológicos entre ganancia de peso y seden-
tarismo han conducido finalmente a estudios importantes de prevención para exa-
minar el efecto de una intervención en varios componentes del estilo de vida sobre
4
la incidencia de diabetes en personas con una tolerancia a la glucosa alterada (TGA) .
Al menos seis ensayos controlados aleatorizados, llevados a cabo en Estados Unidos,
Finlandia, la India, China y Japón, han demostrado que una intervención sobre el
estilo de vida de al menos dos años se asocia a reducciones relativas del 30-60 %
4,5,106-109
en la incidencia de diabetes . La pérdida de peso fue máxima en el ensayo
de Estados Unidos, y los análisis post hoc sugirieron que era el factor dominante que
110
afectaba a la incidencia . Entre los participantes sometidos a intervención en el
Finnish Diabetes Prevention Study, la pérdida de peso fue un factor importante,
pero los análisis post hoc también demostraron que la reducción del RR asociada a
la intervención se explicaba por el número de objetivos de la misma, que incluían
no sólo la pérdida de peso sino también la actividad física, la reducción de la inges-
111
ta de grasas y el aumento de la ingesta de fibra . Los grupos con intervención en
los estudios efectuados en China, la India y Japón alcanzaron una reducción satis-
107,109,112
factoria de la diabetes a pesar de una pérdida de peso nula o discreta . Estos
ensayos confirman la eficacia de las intervenciones en varios componentes del esti-
lo de vida en los adultos de alto riesgo, pero dejan en el aire algunos interrogan-
tes. Por ejemplo, no está claro si el impacto de las intervenciones enfocadas exclu-
sivamente a la actividad física o la dieta, sin un énfasis en la pérdida de peso, tienen
una eficacia similar, o si también son efectivas las intervenciones sobre el estilo de
vida dirigidas a personas por debajo del umbral de la prediabetes.
Las puntuaciones de riesgo han emergido como una herramienta importante para
ayudar a seleccionar a las personas que más se beneficiarían de intervenciones pre-
ventivas o a las que se debería priorizar para una ulterior evaluación de diabetes
105,113
no diagnosticada . Se ha demostrado que los cuestionarios simples de factores

de riesgo –que se basan normalmente en la edad, talla, peso, sexo y raza o etnia–,
junto con los antecedentes de hipertensión o de diabetes gestacional, tienen esca-
sa capacidad para predecir diabetes no diagnosticada o el posterior desarrollo de
diabetes, pero representan una opción adecuada y barata con la que seleccionar a
105
las personas para una ulterior evaluación o supervisión . La inclusión de factores
de riesgo adicionales (como sedentarismo, tabaquismo y calidad de la dieta) o in-
dicadores más precisos de obesidad central mejora la capacidad predictiva, pero
también incrementa la complejidad de las puntuaciones de riesgo. La adición de
medidas bioquímicas, como la glucemia en ayunas, la HbA1c o los triglicéridos, me-
jora aún más la capacidad predictiva de las puntuaciones de riesgo, pero también
acrecienta aún más la complejidad y los costes. En el futuro, la predicción del ries-
go puede incluir análisis bioquímicos multicomponente más complejos, con o sin
marcadores genéticos o epigenéticos, pero estas herramientas todavía no se han in-
114
corporado a la práctica clínica .
FACTORES QUE EXPLICAN LAS TENDENCIAS EN LA EPIDEMIA
Aunque se han identificado muchos factores de riesgo de DM2 en pacientes indi-

viduales, es probable que un subgrupo más pequeño de estos factores explique los
incrementos de la incidencia y la prevalencia en la población a lo largo del tiempo.
Por ejemplo, factores como el tabaquismo o el consumo de grasas saturadas pue-
den aumentar el riesgo de diabetes, pero generalmente han disminuido con el tiem-
115
po a nivel de población . Por el contrario, el incremento en los niveles de obesidad,
que afecta a casi todos los segmentos de la población, parece haber sido el factor más
prominente que ha determinado el aumento del riesgo de diabetes. Esto está res-
paldado por observaciones ecológicas según las cuales los niveles de diabetes dentro
de los estratos de obesidad se han mantenido relativamente estables, mientras que el
exceso de casos de diabetes prevalente en las últimas décadas se ha debido de forma
2
desproporcionada a los individuos con obesidad de grado II (IMC ≥ 35 kg/m ) y gra-
2 116
do III (IMC ≥ 40 kg/m ) . Los factores primarios que explican la prevalencia cre-
ciente de obesidad siguen siendo controvertidos. El aumento de la obesidad y la dia-
betes ha transcurrido en paralelo con incrementos similares en la ingesta dietética
total, el tamaño promedio de las porciones y el consumo de hidratos de carbono re-
117
finados, azúcares de maíz y BA . Los niveles de actividad física recreativa han per-
manecido relativamente estables, pero han disminuido los niveles de actividad labo-
ral y han aumentado los comportamientos sedentarios. Es posible que la calidad del
sueño haya declinado con el tiempo y haya contribuido también al riesgo de diabe-
tes. Los cambios que se han producido en la dieta y la actividad física podrían haber
afectado al riesgo de diabetes a través de sus efectos sobre la obesidad, o podrían ha-
ber afectado al riesgo de resistencia a la insulina y los niveles de glucemia con inde-
pendencia de la obesidad. Otras tendencias en los comportamientos y la asistencia
sanitaria –como la calidad del sueño y ciertos fármacos de uso habitual, como 1os
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina para la depresión y la ansie-

dad (que pueden influir en la obesidad) y las estatinas (que afectan al riesgo de dia-
betes)– también podrían haber contribuido a estas tendencias con el tiempo, pero
sus contribuciones no se han cuantificado. A pesar de la larga lista de factores die-
téticos, conductuales y farmacológicos que pueden afectar a las tendencias de la dia-
betes, pocos estudios han examinado el impacto sobre el riesgo de diabetes de cam-
bios de políticas dirigidos a dichos factores.
CONCLUSIÓN
Este resumen de la epidemiología de la diabetes y sus factores de riesgo revela

varias conclusiones importantes. La prevalencia y la incidencia de diabetes han
aumentado en la población de Estados Unidos, con un incremento particularmen-
te brusco durante la década de 1990 y principios de este siglo, que ha sido máximo
en términos relativos entre los adultos jóvenes, pero máximo en términos absolu-
tos entre los adultos de edad avanzada. Los incrementos en la prevalencia de dia-
betes diagnosticada han estado determinados por una combinación de tasas más
elevadas de diabetes, una detección más temprana de los casos y un descenso de las
tasas de mortalidad entre la población diabética. La combinación de una alta inci-
dencia de diabetes con tasas decrecientes de mortalidad en la población general ha
acrecentado de forma notable la probabilidad de que una persona promedio desarro-
lle diabetes a lo largo de su vida. El riesgo de diabetes en los individuos está influi-
do por numerosos factores de riesgo, principalmente la obesidad central, el seden-
tarismo, los antecedentes familiares, la edad, el sexo masculino y la hipertensión. Los
incrementos en la incidencia de diabetes a lo largo del tiempo han estado determina-
dos sobre todo por los niveles crecientes de obesidad y los cambios en el comporta-
miento dietético y la actividad física, que han aumentado los niveles de obesidad. Las
modificaciones en el estilo de vida, como la reducción del peso mediante cambios en
la dieta y la actividad física entre las personas con prediabetes, reducen sustancial-
mente el riesgo de progresión a diabetes. Las tendencias cambiantes en la incidencia
de la diabetes probablemente requerirán una estrategia multiescalonada consistente
en intervenciones estructuradas sobre el estilo de vida para las personas con un ries-
go máximo y políticas efectivas y cambios a nivel comunitario que modifiquen las
distribuciones de los factores de riesgo en el conjunto de la población.
1. Centers for Disease Control and Prevention. Diabetes surveillance system: diag-
nosed diabetes; number and percentage of U.S. population with diagnosed diabe-
tes, 2014. Available at www.cdc.gov/diabetes/statistics/prev/national/index.htm. Ac-
cessed 1 January 2014.
2. Whiting DR, et al. IDF diabetes atlas: global estimates of the prevalence of diabetes
for 2011 and 2030. Diabetes Res Clin Pract 2011;94(3):311–321.

3. Ali MK, et al. Achievement of goals in U.S. Diabetes care, 1999-2010. N Engl J Med
2013;368(17):1613–1624.
4. Crandall JP, et al. The prevention of type 2 diabetes. Nat Clin Pract Endocrinol Me-
tab 2008;4(7):382–393.
5. Knowler WC, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle in-
tervention or metformin. N Engl J Med 2002;346(6):393–403.
6. Gregg EW, Li Y, Wang J, Burrows NR, Ali MK, Rolka DR, Williams DE, Geiss L.
Changes in diabetes-related complications in the U.S., 1990–2010. N Engl J Med
2014. In press.
7. Kahn SE, Cooper ME, Del Prato S. Pathophysiology and treatment of type 2 dia-
betes: perspectives on the past, present, and future. Lancet 2014 Mar 22;383(9922):
1068–1083.
8. U.S. Department of Health, Education, and Welfare. Diabetes reported in inter-
views. United States July 1957–1959. Health Statistics from the US National Health
Survey: Series B-No 21 1960. Available at http://www.cdc.gov/nchs/products/public_
health.htm. Accessed 17 July 2013.
9. Centers for Disease Control and Prevention. National Diabetes Fact Sheet: National
Estimates and General Information on Diabetes and Prediabetes in the United States
2011. Atlanta, GA, Department of Health and Human Services, Centers for Disease
Control and Prevention, 2011.
10. Cowie CC, et al. Prevalence of diabetes and high risk for diabetes using A1C crite-
ria in the U.S. population in 1988–2006. Diabetes Care 2010;33(3):562–568.
11. Cowie CC, et al. Full accounting of diabetes and pre-diabetes in the U.S. population
in 1988–1994 and 2005–2006. Diabetes Care 2009;32(2):287–294.
12. Bullard KM, et al. Secular changes in U.S. prediabetes prevalence defined by hemo-
globin A1c and fasting plasma glucose: National Health and Nutrition Examination
Surveys, 1999-2010. Diabetes Care 2013;36(8):2286–2293.
13. James C, et al. Implications of alternative definitions of prediabetes for prevalence in
U.S. adults. Diabetes Care 2011;34(2):387–391.
14. Gregg EW, et al. Implications of risk stratification for diabetes prevention: the case
of hemoglobin A1c. Am J Prev Med 2013;44(4Suppl 4):S375–S380.
15. Selvin E, et al. Glycated hemoglobin and the risk of kidney disease and retinopathy
in adults with and without diabetes. Diabetes 2011;60(1):298–305.
16. Selvin E, et al. Glycated hemoglobin, diabetes, and cardiovascular risk in nondiabet-
ic adults. N Engl J Med 2010;362(9):800–811.
17. Colagiuri S, et al. Glycemic thresholds for diabetes-specific retinopathy: implications
for diagnostic criteria for diabetes. Diabetes Care 2011;34(1):145–150.
18. Cheng YJ, et al. Association of A1C and fasting plasma glucose levels with diabetic
retinopathy prevalence in the U.S. population: implications for diabetes diagnostic
thresholds. Diabetes Care 2009;32(11):2027–2032.
19. Cheng YJ, et al. Secular changes in the age-specific prevalence of diabetes among
U.S. adults: 1988–2010. Diabetes Care 2013;36(9):2690–2696.
20. Cheng YJ, et al. Recent population changes in HbA(1c) and fasting insulin concen-
trations among US adults with preserved glucose homeostasis. Diabetologia 2010;
53(9):1890–1893.
21. County level estimates of diagnosed diabetes—U.S. maps, 2008. Available at http://apps.
nccd.cdc.gov/DDT_STRS2/NationalDiabetesPrevalenceEstimates.aspx. Accessed
24 March 2014.

22. Estimated county-level prevalence of diabetes and obesity—United States 2007.

MMWR 2009;58(45):1259–1263.
23. Centers for Disease Control and Prevention. National diabetes surveillance system,
2013. Available at www.cdc.gov/diabetes/surveillance/index.htm. Accessed 11 March
2009.
24. Menke A, et al. The prevalence of type 1 diabetes in the United States. Epidemiolo-
gy 2013;24(5):773–774.
25. Pettitt DJ, et al. Prevalence of diabetes mellitus in U.S. youth in 2009: the SEARCH
for Diabetes in Youth study. Diabetes Care 2014;37(2):402–408.
26. Vehik K, et al. Increasing incidence of type 1 diabetes in 0- to 17-year-old Colorado
youth. Diabetes Care 2007;30(3):503–509.
27. DIAMOND Project Group. Incidence and trends of childhood type 1 diabetes world-
wide 1990–1999. Diabet Med 2006;23(8):857–866.
28. Patterson CC, et al. Trends in childhood type 1 diabetes incidence in Europe during
1989-2008: evidence of non-uniformity over time in rates of increase. Diabetologia
2012;55(8):2142–2147.
29. Centers for Disease Control and Prevention. Crude and age-adjusted incidence of di-
agnosed diabetes per 1,000 population aged 18–79 years, United States, 1980–2011.
Available at www.cdc.gov/diabetes/statistics/prev/national/figage.htm. Accessed 24
September 2012.
30. Flegal KM, et al. Prevalence of obesity and trends in the distribution of body mass
index among US adults, 1999-2010. JAMA 2012;307(5):491–497.
31. Burke JP, et al. Rapid rise in the incidence of type 2 diabetes from 1987 to 1996: re-
sults from the San Antonio Heart Study. Arch Intern Med 1999;159(13):1450–1456.
32. Fox CS, et al. Trends in the incidence of type 2 diabetes mellitus from the 1970s to
the 1990s: the Framingham Heart Study. Circulation 2006;113(25):2914–2918.
33. Burke JP, et al. Impact of case ascertainment on recent trends in diabetes incidence
in Rochester, Minnesota. Am J Epidemiol 2002;155(9):859–865.
34. Gregg EW, et al. Trends in death rates among U.S. adults with and without diabetes
between 1997 and 2006: findings from the National Health Interview Survey. Dia-
betes Care 2012;35(6):1252–1257.
35. Adler J, Kalb C. An American epidemic—diabetes. Newsweek 2000;136(10):40–47.
36. Shaw JE, Sicree RA, Zimmet PZ. Global estimates of the prevalence of diabetes for
2010 and 2030. Diabetes Res Clin Pract 2010;87(1):4–14.
37. Yach D, Stuckler D, Brownell KD. Epidemiologic and economic consequences of the
global epidemics of obesity and diabetes. Nat Med 2006;12(1):62–66.
38. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas (6th ed.). Brussels, Interna-
tional Diabetes Federation, 2103.
39. Chan JC, et al. Diabetes in the Western Pacific region: past, present and future. Dia-
betes Res Clin Pract 2014;103(2):244–255.
40. Majeed A, et al. Diabetes in the Middle-East and North Africa: an update. Diabetes
Res Clin Pract 2014;103(2):318–322.
41. Mokdad AH, et al. The state of health in the Arab world, 1990-2010: an analysis of
the burden of diseases, injuries, and risk factors. Lancet 2014;383(9914):309–320.
42. Ramachandran A, Snehalatha C, Ma RC. Diabetes in South-East Asia: an update. Dia-
betes Res Clin Pract 2014;103(2):321–327.
43. Lipscombe LL, Hux JE. Trends in diabetes prevalence, incidence, and mortality in On-
tario, Canada 1995-2005: a population-based study. Lancet 2007;369(9563):750–756.

44. Xu Y, et al. Prevalence and control of diabetes in Chinese adults. JAMA 2013;310(9):
948–959.
45. Hwang CK, et al. Rural diabetes prevalence quintuples over twenty-five years in low-
and middle-income countries: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Res
Clin Pract 2012;96(3):271–285.
46. Peer N, et al. Diabetes in the Africa region: 2013 update. Diabetes Res Clin Pract
2014;103(2):197–205.
47. Beagley J, et al. Global estimates of undiagnosed diabetes in adults. Diabetes Res Clin
Pract 2014;103(2):150–160.
48. Yusuf S, et al. Use of secondary prevention drugs for cardiovascular disease in the com-
munity in high-income, middle-income, and low-income countries (the PURE Study):
a prospective epidemiological survey. Lancet 2011;378(9798):1231–1243.
49. Agardh E, et al. Type 2 diabetes incidence and socio-economic position: a systemat-
ic review and meta-analysis. Int J Epidemiol 2011;40(3):804–818.
50. Liese AD, et al. The burden of diabetes mellitus among US youth: prevalence es-
timates from the SEARCH for Diabetes in Youth Study. Pediatrics 2006;118(4):
1510–1518.
51. Zhang X, et al. Trends in the prevalence and comorbidities of diabetes mellitus in
nursing home residents in the United States: 1995–2004. J Am Geriatr Soc 2010;
58(4):724–730.
52. Oza-Frank R, Narayan KM. Overweight and diabetes prevalence among US immi-
grants. Am J Public Health 2010;100(4):661–668.
53. Weber MB, et al. Type 2 diabetes in Asians: prevalence, risk factors, and effectiveness
of behavioral intervention at individual and population levels. Ann Rev Nutr 2012;
32:417–439.
54. Lee JW, Brancati FL, Yeh HC. Trends in the prevalence of type 2 diabetes in Asians
versus whites: results from the United States National Health Interview Survey,
1997–2008. Diabetes Care 2011;34(2):353–357.
55. Morris AP, et al. Large-scale association analysis provides insights into the ge-
netic architecture and pathophysiology of type 2 diabetes. Nat Genet 2012;44(9):
981–990.
56. Scott RA, et al. Large-scale association analyses identify new loci influencing gly-
cemic traits and provide insight into the underlying biological pathways. Nat Gen-
et 2012;44(9):991–1005.
57. McCarthy MI. Genomics, type 2 diabetes, and obesity. N Engl J Med 2010;363(24):
2339–2350.
58. Billings LK, Florez JC. The genetics of type 2 diabetes: what have we learned from
GWAS? Ann N Y Acad Sci 2010;1212:59–77.
59. Florez JC, et al. TCF7L2 polymorphisms and progression to diabetes in the Diabe-
tes Prevention Program. N Engl J Med 2006;355(3):241–250.
60. Delahanty LM, et al. Genetic predictors of weight loss and weight regain after in-
tensive lifestyle modification, metformin treatment, or standard care in the Dia-
betes Prevention Program. Diabetes Care 2012;35(2):363–366.
61. Bao W, et al. Predicting risk of type 2 diabetes mellitus with genetic risk models on
the basis of established genome-wide association markers: a systematic review. Am
J Epidemiol 2013;178(8):1197–1207.
62. Meigs JB. Prediction of type 2 diabetes: the dawn of polygenetic testing for complex
disease. Diabetologia 2009;52(4):568–570.

63. Gluckman PD. Epigenetics and metabolism in 2011: epigenetics, the life-course and
metabolic disease. Nat Rev Endocrinol 2012;8(2):74–76.
64. Vazquez G, et al. Comparison of body mass index, waist circumference, and waist/hip
ratio in predicting incident diabetes: a meta-analysis. Epidemiol Rev 2007;29:115–128.
65. Langenberg C, et al. Long-term risk of incident type 2 diabetes and measures of over-
all and regional obesity: the EPIC-InterAct case-cohort study. PLoS Med 2012;9(6):
e1001230.
66. Pajunen P, et al. Sagittal abdominal diameter as a new predictor for incident diabe-
tes. Diabetes Care 2013;36(2):283–288.
67. Schienkiewitz A, et al. Body mass index history and risk of type 2 diabetes: results
from the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC)-Pots-
dam Study. Am J Clin Nutr 2006;84(2):427–433.
68. Jeon CY, et al. Physical activity of moderate intensity and risk of type 2 diabetes: a
systematic review. Diabetes Care 2007;30(3):744–752.
69. InterAct Consortium. Physical activity reduces the risk of incident type 2 diabetes
in general and in abdominally lean and obese men and women: the EPIC-InterAct
Study. Diabetologia 2012;55(7):1944–1952.
70. Hu FB, et al. Walking compared with vigorous physical activity and risk of type 2 di-
abetes in women: a prospective study. JAMA 1999;282(15):1433–1439.
71. Lahjibi E, et al. Impact of objectively measured sedentary behaviour on changes in
insulin resistance and secretion over 3 years in the RISC study: interaction with weight
gain. Diabetes Metab 2013;39(3):217–225.
72. Henson J, et al. Associations of objectively measured sedentary behaviour and physical
activity with markers of cardiometabolic health. Diabetologia 2013;56(5):1012–1020.
73. Carter P, et al. Fruit and vegetable intake and incidence of type 2 diabetes mellitus:
systematic review and meta-analysis. BMJ 2010;341:c4229:1–8.
74. Romaguera D, et al. Mediterranean diet and type 2 diabetes risk in the European Pro-
spective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) study: the InterAct project.
Diabetes Care 2011;34(9):1913–1918.
75. Mozaffarian D, et al. Incidence of new-onset diabetes and impaired fasting glucose
in patients with recent myocardial infarction and the effect of clinical and lifestyle
risk factors. Lancet 2007;370(9588):667–675.
76. Hu FB, Van Dam RM, Liu S. Diet and risk of type II diabetes: the role of types of
fat and carbohydrate. Diabetologia 2001;44(7):805–817.
77. Salas-Salvado J, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with the Medi-
terranean diet: results of the PREDIMED-Reus nutrition intervention randomized
trial. Diabetes Care 2011;34(1):14–19.
78. Mitri J, Muraru MD, Pittas AG. Vitamin D and type 2 diabetes: a systematic review.
Eur J Clin Nutr 2011;65(9):1005–1015.
79. National Institutes of Health. Large study to examine if vitamin D prevents diabe-
tes. Department of Health and Human Services. Available at www.nih.gov/news/
health/oct2013/niddk-21.htm. Accessed 24 March 2014.
80. Van Dam RM, et al. Dietary patterns and risk for type 2 diabetes mellitus in U.S.
men. Ann Intern Med 2002;136(3):201–209.
81. Williams DE, et al. The effect of Indian or Anglo dietary preference on the inci-
dence of diabetes in Pima Indians. Diabetes Care 2001;24(5):811–816.
82. Malik VS, et al. Sugar-sweetened beverages and risk of metabolic syndrome and type
2 diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care 2010;33(11):2477–2483.

83. Schulze MB, et al. Sugar-sweetened beverages, weight gain, and incidence of type 2
diabetes in young and middle-aged women. JAMA 2004;292(8):927–934.
84. Hu FB, Malik VS. Sugar-sweetened beverages and risk of obesity and type 2 diabe-
tes: epidemiologic evidence. Physiol Behav 2010;100(1):47–54.
85. Pan A, et al. Red meat consumption and risk of type 2 diabetes: 3 cohorts of US adults
and an updated meta-analysis. Am J Clin Nutr 2011;94(4):1088–1096.
86. Micha R, Wallace SK, Mozaffarian D. Red and processed meat consumption and risk
of incident coronary heart disease, stroke, and diabetes mellitus: a systematic review
and meta-analysis. Circulation 2010;121(21):2271–2283.
87. Interact Consortium. Association between dietary meat consumption and incident
type 2 diabetes: the EPIC-InterAct study. Diabetologia 2013;56(1):47–59.
88. Patel PS, et al. The prospective association between total and type of fish intake and
type 2 diabetes in 8 European countries: EPIC-InterAct Study. Am J Clin Nutr 2012;
95(6):1445–1453.
89. InterAct Consortium, van den Berg SW, et al. The association between dietary en-
ergy density and type 2 diabetes in Europe: results from the EPIC-InterAct Study.
PLoS One 2013;8(5):e59947.
90. Schulze MB, et al. Glycemic index, glycemic load, and dietary fiber intake and inci-
dence of type 2 diabetes in younger and middle-aged women. Am J Clin Nutr 2004;
80(2):348–356.
91. Whincup PH, et al. Birth weight and risk of type 2 diabetes: a systematic review.
JAMA 2008;300(24):2886–2897.
92. Brown AF, et al. Socioeconomic position and health among persons with diabetes melli-
tus: a conceptual framework and review of the literature. Epidemiol Rev 2004;26:63–77.
93. Centers for Disease Control and Prevention. Estimated county-level prevalence of
diabetes and obesity––United States 2007. MMWR 2009;58(45):1259–1263.
94. Huxley R, et al. Coffee, decaffeinated coffee, and tea consumption in relation to in-
cident type 2 diabetes mellitus: a systematic review with meta-analysis. Arch Intern
Med 2009;169(22):2053–2063.
95. Kivimaki M, et al. Antidepressant medication use, weight gain, and risk of type 2 di-
abetes: a population-based study. Diabetes Care 2010;33(12):2611–2616.
96. Hectors TL, et al. Environmental pollutants and type 2 diabetes: a review of mech-
anisms that can disrupt beta cell function. Diabetologia 2011;54(6):1273–1290.
97. Cappuccio FP, et al. Quantity and quality of sleep and incidence of type 2 diabetes:
a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care 2010;33(2):414–420.
98. Yeh HC, et al. Smoking, smoking cessation, and risk for type 2 diabetes mellitus: a
cohort study. Ann Intern Med 2010;152(1):10–17.
99. Zhang X, et al. A1C level and future risk of diabetes: a systematic review. Diabetes
Care 2010;33(7):1665–1673.
100. Gerstein HC, et al. Annual incidence and relative risk of diabetes in people with var-
ious categories of dysglycemia: a systematic overview and meta-analysis of prospec-
tive studies. Diabetes Res Clin Pract 2007;78(3):305–312.
101. Santaguida PL, et al. Diagnosis, prognosis, and treatment of impaired glucose toler-
ance and impaired fasting glucose. Evid Rep Technol Assess 2005;(128):1–11.
102. Pajunen P, et al. HbA(1c) in diagnosing and predicting type 2 diabetes in impaired glu-
cose tolerance: the Finnish Diabetes Prevention Study. Diabet Med 2011;28(1):36–42.
103. Soulimane S, et al. HbA1c, fasting plasma glucose and the prediction of diabetes: In-
ter99, AusDiab and D.E.S.I.R. Diabetes Res Clin Pract 2012;96(3):392–399.

104. Heianza Y, et al. Screening for pre-diabetes to predict future diabetes using vari-
ous cut-off points for HbA(1c) and impaired fasting glucose: the Toranomon Hos-
pital Health Management Center Study 4 (TOPICS 4). Diabet Med 2012;29(9):
e279–e285.
105. Noble D, et al. Risk models and scores for type 2 diabetes: systematic review. BM-
J2011;343:d7163:1–31.
106. Tuomilehto J, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among
subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344(18):1343–1350.
107. Pan XR, et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with im-
paired glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 1997;
20(4):537–544.
108. Kosaka K, Noda M, Kuzuya T. Prevention of type 2 diabetes by lifestyle interven-
tion: a Japanese trial in IGT males. Diabetes Res Clin Pract 2005;67(2):152–162.
109. Ramachandran A, et al. The Indian Diabetes Prevention Programme shows that life-
style modification and metformin prevent type 2 diabetes in Asian Indian subjects
with impaired glucose tolerance (IDPP-1). Diabetologia 2006;49(2):289–297.
110. Hamman RF, et al. Effect of weight loss with lifestyle intervention on risk of diabe-
tes. Diabetes Care 2006;29(9):2102–2107.
111. Lindstrom J, et al. Determinants for the effectiveness of lifestyle intervention in the
Finnish Diabetes Prevention Study. Diabetes Care 2008;31(5):857–862.
112. Li G, et al. The long-term effect of lifestyle interventions to prevent diabetes in the
China Da Qing Diabetes Prevention Study: a 20-year follow-up study. Lancet 2008;
371(9626):1783–1789.
113. Lindstrom J, Tuomilehto J. The diabetes risk score: a practical tool to predict type 2
diabetes risk. Diabetes Care 2003;26(3):725–731.
114. Meigs JB. Multiple biomarker prediction of type 2 diabetes. Diabetes Care 2009;32(7):
1346–1348.
115. Centers for Disease Control and Prevention. Ten great public health achievements––
worldwide, 2001–2010. MMWR 2011;60(24):814–818.
116. Gregg EW, et al. The relative contributions of different levels of overweight and obe-
sity to the increased prevalence of diabetes in the United States: 1976-2004. Prev Med
2007;45(5):348–352.
117. Brownell KD, et al. The public health and economic benefits of taxing sugar-sweet-
ened beverages. N Engl J Med 2009;361(16):1599–1605.

Diabetes mellitus tipo 1:
patogénesis e historia natural
GUILLERMO E. UMPIERREZ, MD, CDE
FRANCISCO PASQUEL, MD
ISABEL ERRAZURIZ, MD
L
a diabetes mellitus tipo 1 (DM1) es una enfermedad autoinmune poligéni-
ca que se caracteriza por la destrucción progresiva de las células beta pro-
ductoras de insulina en los islotes pancreáticos, lo que da lugar a un déficit
grave o la carencia de insulina. La American Diabetes Association (ADA) recomien-
da clasificar a los pacientes diabéticos en dos grupos: el que corresponde a la for-
ma clásica de diabetes, o tipo 1A, que representa la enfermedad con mediación
inmunitaria, y el que corresponde a la diabetes tipo 1B, una forma idiopática no
1
autoinmune de DM1 . El mejor marcador para distinguir la diabetes tipo 1A de
otras formas de diabetes es la presencia de autoanticuerpos contra los islotes. Nor-
malmente se miden los autoanticuerpos que reaccionan con la ácido glutámico des-
carboxilasa (GAD65), los autoanticuerpos contra la insulina (IAA), los autoanti-
cuerpos contra la proteína 2 asociada a insulinoma (IA-2A) y los anticuerpos contra
2
el transportador de zinc-8 (ZnT8A) . En el momento actual se considera precep-
tiva la evaluación de al menos dos de estos autoanticuerpos para el diagnóstico de
DM1. Estos anticuerpos están presentes en el momento del diagnóstico clínico en
3,4
> 80-90 % de los individuos con DM1 .
La DM1 figura entre los trastornos autoinmunes más comunes en los niños y
3,5
adultos jóvenes . La DM1 representa el 5-10 % de los casos totales de diabetes
6
en el mundo . Es el principal tipo de diabetes en los jóvenes y constituye ≥ 85 %
7
de todos los casos de diabetes en jóvenes < 20 años de edad a nivel mundial . El
diagnóstico de DM1 sigue un patrón de incidencia bimodal, con un máximo en-
tre los cinco y siete años de edad y un segundo pico hacia los 10-14 años, durante
8
la pubertad . La incidencia de DM1 en los adultos es menor que en los niños, aun-
que cerca de una cuarta parte de las personas con DM1 son diagnosticadas duran-
9
te la edad adulta . En el 5-15 % de los adultos en los que se diagnostica inicial-
mente diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se detecta la presencia de autoanticuerpos
contra los islotes (principalmente anti-GAD65) asociados a DM1 y destrucción
9,10
de las células beta, junto con la pérdida acelerada de la secreción de péptido C .
Este subgrupo de pacientes se ha designado con diferentes nombres, como diabetes
autoinmune latente del adulto (DALA; latent autoimmune diabetes of adults [LADA])
o diabetes autoinmune lenta.
Los datos de grandes estudios epidemiológicos internacionales indican que la
incidencia de DM1 ha ido aumentando en todo el mundo durante las últimas dé-
91

cadas, con una amplia variación geográfica en cuanto a la incidencia notificada de

12,13
la enfermedad . Es más frecuente en Finlandia y otros países del norte de Euro-
pa (hasta > 60 casos por 100.000 habitantes y año), donde se han comunicado
13,14
incrementos de la incidencia del 2,2-3,3 % anual . En cambio, el trastorno es
muy poco frecuente en China, la India, Perú y Venezuela (alrededor de 0,1 casos
por 100.000 habitantes y año). En Estados Unidos, la DM1 afecta actualmente a
15
1,4 millones de personas , con una incidencia que se ha duplicado durante los úl-
8
timos 20 años; la prevalencia estimada es de ~ 1/300 a los 18 años de edad . A di-
ferencia de muchas otras enfermedades autoinmunes, la DM1 es una de las pocas
que afecta por igual a varones y mujeres. Algunos estudios sugieren incluso una
mayor relación varón/mujer (> 1,5) entre los adultos masculinos pospúberes en
16
ciertas poblaciones de origen europeo . La incidencia de DM1 varía con los cam-
bios estacionales, de modo que se diagnostica un mayor número de casos en oto-
ño e invierno. Los factores ambientales en los primeros años de vida también pa-
recen desempeñar un papel en el desarrollo de diabetes en etapas más tardías de
la vida. Las personas nacidas en primavera tienen una mayor probabilidad de pre-
3,15
sentar DM1 .
FISIOPATOLOGÍA
La DM1 es una enfermedad multifactorial causada por una combinación de suce-

sos en individuos genéticamente susceptibles (figura 1). Aunque no se comprende
plenamente su fisiopatología, la DM1 deriva de una combinación de tres mecanis-
mos que dan lugar a destrucción de las células de los islotes: susceptibilidad gené-
tica, autoinmunidad y agresiones ambientales. Los individuos genéticamente sus-
ceptibles expuestos a una agresión ambiental, como un virus o un alérgeno, pueden
desarrollar autoanticuerpos contra las células beta de los islotes. El proceso pato-
lógico que conduce a la manifestación clínica de la DM1 en la infancia empieza
pronto, en la mayoría de los casos antes incluso de los tres años de edad. El ritmo
de progresión es extremadamente variable, y se estima que el proceso patológi-
17
co puede durar desde unos pocos meses hasta > 20 años . Los autoanticuerpos en
sangre sirven tan sólo como marcador de la enfermedad autoinmune; la lesión de
las células beta de los islotes tiene lugar como consecuencia de la acción de los lin-
2
focitos T autorreactivos producidos . En congruencia con el concepto de que los
autoanticuerpos sirven como marcadores, la DM1 no se manifiesta clínicamen-
te hasta que se ha destruido el 80-90 % de las células beta, lo cual ocurre normal-
9
mente después de la aparición de los autoanticuerpos .
SUSCEPTIBILIDAD GENÉTICA
La DM1 tiene un patrón de herencia multifactorial que está afectado por factores
de riesgo genéticos y ambientales. Es un trastorno poligénico, con > 40 loci cono-

Diabetes mellitus tipo 1: patogénesis e historia natural 93
1. Los sucesos 2. La predisposición genética

desencadenantes es probablemente el determinante
podrían producirse o el nexo clave de las
in utero alteraciones inmunitarias
(Suceso desencadenante)
3. Más allá del desencadenante, 5. La presencia de dos o más

los factores ambientales autoanticuerpos contra
podrían influir en toda los islotes podría representar
la historia natural diabetes tipo 1 asintomática
6. Excursiones
crecientes
Predisposición genética
de la glucosa
cuando
el individuo
se acerca
Anomalías Pérdida
inmunológicas
a la manifestación
progresiva
manifiestas de la sintomática
liberación
de insulina
7. Algunos pacientes
producen bajas
concentraciones
Diabetes
manifiesta de péptido C
Liberación
mucho después
normal Glucosa
de la
de insulina normal
presentación
Masa de células beta
Presencia Ausencia
de de
péptido C péptido C
4. Aunque la pérdida
8. La masa
total de células beta
de células beta
teóricamente es lineal,
no siempre es
podría mostrar
nula en pacientes
un patrón recidivante
de larga evolución
o remitente
Edad (años)
Figura 1. Historia natural de la diabetes mellitus tipo 1.

Fuente: Atkinson MA, Eisenbarth GS, Michels AW. Type 1 diabetes. Lancet 2014; 383: 69-82. (Reproducido
con permiso del editor.)
cidos que influyen en la susceptibilidad a la enfermedad2,3,18. Los principales genes

que han demostrado la asociación más estrecha con la DM1 son los que codifican
las proteínas de clase II del complejo mayor de histocompatibilidad (major his-
tocompatibility complex [MHC]); en concreto, los antígenos leucocitarios humanos
(human leukocyte antigen [HLA]) en el cromosoma 6, especialmente los HLA de

clase II. Las asociaciones más estrictas tanto con la susceptibilidad como con la
protección frente a la diabetes tipo 1A son moléculas HLA-DR y DQ. Entre los
* * *
múltiples tipos de HLA, los haplotipos DRB1 0401-DQB1 0302 y DRB1 0301-
* *
DQB1 0201 confieren la máxima susceptibilidad, mientras que DRB1 1501 y
* * 2,3,18
DQA1 0102-DQB1 0602 proporcionan resistencia a la enfermedad . Aproxi-
madamente el 40-50 % de la agrupación familiar en la DM1 es atribuible a varia-
ciones alélicas en la región HLA. Un 2 % de los neonatos en Estados Unidos son
heterocigotos para DR3/DR4, en comparación con el 30 % de los niños que de-
sarrollan diabetes tipo 1A. El riesgo genético restante se explica por muchos ge-
nes diversos, cada uno de los cuales tiene un pequeño impacto individual sobre la
8
susceptibilidad genética . Los genes no HLA con mayor susceptibilidad para el
desarrollo de DM1 son CTLA4 (gen de la proteína 4 asociada a linfocitos T cito-
tóxicos), IFIH1 (gen del dominio C helicasa inducido por interferón), ITPR3 (gen
del receptor 3 de 1,4,5-trifosfato de inositol), IL-2 (gen del receptor de interleu-
9
cina 2) y PTPN22 (gen de la proteína tirosina fosfatasa, no receptor tipo 22) .
La mayoría de los casos de DM1 se detectan en individuos sin historia familiar
de la enfermedad; sin embargo, la DM1 está fuertemente influida por factores ge-
néticos, de modo que el riesgo relativo de los hermanos es uno de los más altos en-
19
tre las enfermedades complejas comunes . Los individuos con un familiar de pri-
mer grado con DM1 tienen un riesgo de 1/20 de desarrollar DM1 a lo largo de la
vida, en comparación con un riesgo de 1/300 en la población general. Los geme-
los monocigóticos tienen una tasa de concordancia > 50 %, mientras que los ge-
9
melos dicigóticos tienen una tasa de concordancia del 6-10 % .
AUTOINMUNIDAD
Más del 90 % de los individuos con un nuevo diagnóstico de DM1 tienen uno o más
20
autoanticuerpos contra las células de los islotes . Hay como mínimo cinco autoan-
ticuerpos que se ha demostrado que son predictivos de DM1; a saber, anticuerpos
contra las células de los islotes (ICA), autoanticuerpos contra la insulina (IAA), an-
ticuerpos contra la isoforma de 65 kD de la ácido glutámico descarboxilasa (GAD65),
la molécula del antígeno 2 de los islotes relacionada con la proteína tirosina fosfata-
21
sa (IA-2A) y, descubierto más recientemente, el transportador de zinc 8 (ZnT8A) . La
presencia de dos o más autoanticuerpos –más que el título total de los autoanti-
18
cuerpos– es altamente predictiva de progresión a diabetes clínica . Estos autoan-
ticuerpos pueden aparecer ya hacia los seis meses de vida, con una incidencia máxi-
3
ma antes de los dos años de edad en los individuos genéticamente susceptibles ; así
pues, pueden estar presentes meses o años antes de la manifestación sintomática. Aun-
que muchas personas están genéticamente predispuestas a la DM1, la enfermedad no
se desarrolla hasta que se produce la destrucción autoinmunitaria de las células beta.
Se han propuesto diversas teorías para explicar el desencadenamiento de la
autoinmunidad contra las células beta pancreáticas; sin embargo, todavía no se
ha elucidado el mecanismo concreto responsable. Los autoanticuerpos parecen

desarrollarse de forma secuencial. La insulina parece ser el autoantígeno primario

para el inicio de la enfermedad, y se ha sugerido que moléculas tales como la pro-
teína relacionada con la subunidad catalítica de la glucosa-6-fosfatasa específica
de los islotes (IGRP) y la cromogranina A promueven la progresión de la enfer-
medad. Los autoanticuerpos contra la insulina son a menudo los primeros que se
expresan, sobre todo en los niños pequeños. Los familiares que expresan varios
autoanticuerpos positivos contra las células de los islotes tienen un riesgo de dia-
betes a cinco años del 75 %, en comparación con un riesgo a cinco años del 25 %
2,22
entre los familiares que sólo expresan uno de estos autoanticuerpos .
Alrededor del 70-90 % de los pacientes recién diagnosticados tienen autoanti-
cuerpos asociados a la DM1, frente a < 1 % de la población general y el 3-4 % de
23
los familiares de pacientes con DM1 . Cuanto más joven es una persona cuando
se le detectan autoanticuerpos relacionados con la DM1, mayor es la probabilidad
2
de que desarrolle la enfermedad, especialmente si tiene múltiples autoanticuerpos .
Por ejemplo, un paciente con un solo autoanticuerpo tiene un riesgo del 20-25 %
de desarrollar DM1 en el curso de cinco años, mientras que en un paciente con cua-
23
tro autoanticuerpos este riesgo se eleva al 80 % . Sin embargo, los autoanticuerpos
no parecen desempeñar el principal papel etiológico en el desarrollo de la DM1.
Varios estudios han constatado que determinadas células del sistema inmunitario
innato (células dendríticas, macrófagos y células citolíticas [killer] naturales), jun-
+ +
to con la respuesta inmunitaria adaptativa (linfocitos T CD4 , linfocitos T CD8 ,
linfocitos T reguladores, linfocitos B y células plasmáticas), ejercen papeles funda-
3,15,24
mentales tanto en el inicio como en el desarrollo de la diabetes . Además, las
células beta parecen tener un papel potencial en la progresión de la enfermedad al
24
segregar factores proinflamatorios que pueden atraer a células patológicas .
FACTORES AMBIENTALES
Los estudios epidemiológicos han comprobado que factores ambientales que ope-
ran en las etapas tempranas de la vida parecen desencadenar el proceso autoinmu-
25
nitario en individuos genéticamente susceptibles . La gran variación geográfica en
26
la incidencia de la diabetes infantil en Europa , la variación estacional y los estu-
dios en migrantes –que han descrito una mayor incidencia de DM1 cuando grupos
de población se desplazan de una región con baja incidencia a otra con alta in-
cidencia– subrayan el papel de los factores ambientales en la patogénesis de la diabe-
17,19
tes . Algunos candidatos potenciales son factores virales, microbianos, dietéticos y
antropométricos. Estos factores ambientales pueden desencadenar autoinmunidad
y acelerar o frenar la progresión a la manifestación clínica de la enfermedad en indi-
25
viduos con autoinmunidad persistente contra las células de los islotes .
Entre los factores nutricionales que se han investigado destacan la leche de vaca,
la alimentación materna, el gluten de trigo y la vitamina D. Algunos estudios han ob-
servado una asociación significativa entre la DM1 y un período de lactancia corto y
27
la exposición a la leche de vaca antes de los 3-4 meses de vida ; sin embargo, la evi-

dencia de que la introducción temprana de la leche de vaca en los lactantes contri-

buye al desarrollo de DM1 infantil (o que el consumo de leche materna tiene efec-
28
tos protectores) es conflictiva y puede depender de la susceptibilidad genética. Se
ha sugerido que el momento de la introducción de cereales y gluten u otros alimen-
28
tos en la dieta del lactante puede alterar la autoinmunidad y el desarrollo de DM1 .
Dos estudios prospectivos han comunicado que la introducción de cereales du-
rante la lactancia (< 4 meses de vida) puede desencadenar el inicio de autoinmunidad
29,30
temprana contra las células beta . Por otra parte, tanto los cereales que contie-
nen gluten como los que no lo contienen acarrean un mayor riesgo de autoinmu-
nidad contra las células beta. Un mayor consumo de suplementos de vitamina D
durante la lactancia se ha asociado a una reducción del riesgo de DM1 infantil y
31
de autoinmunidad contra los islotes en la descendencia . A pesar de estas intere-
santes asociaciones, hay poca evidencia convincente de que los factores nutricio-
nales sean relevantes en la etiología de la DM1.
Los virus se han implicado en la etiología de la DM1 como consecuencia de
brotes de diabetes infantil después de epidemias de parotiditis o infecciones por el
17,25
virus de la rubéola . Se ha planteado que otras infecciones in utero, como las cau-
sadas por enterovirus, inducen autoinmunidad contra las células beta, a juzgar por
los hallazgos de estudios finlandeses y suecos que demostraron que el suero gesta-
cional de madres con niños que desarrollaron DM1 tenía niveles más elevados de
anticuerpos contra antígenos de la procápside de enterovirus. Se cree actualmente
que, aunque la lesión directa de las células beta inducida por virus no suele ser lo
suficientemente grave para causar DM1, las infecciones virales pueden provocar
32
lesiones leves en las células beta y posterior liberación de antígenos .
Un número creciente de estudios epidemiológicos y un metaanálisis indican
que un mayor peso al nacer y una ganancia de peso en la primera infancia son fac-
33
tores de riesgo para el posterior desarrollo de DM1 . La diabetes gestacional y el
sobrepeso de la madre pueden dar lugar a sobreestimulación prenatal de las célu-
las beta fetales, mayor peso corporal fetal y resistencia a la insulina. El índice de
masa corporal (IMC) y algunos marcadores indirectos de resistencia a la insulina
predicen la progresión a DM1 en los individuos con autoinmunidad contra los is-
lotes, y la ganancia de peso en las etapas tempranas de la vida puede predecir el
riesgo de autoinmunidad contra los islotes en niños con un familiar de primer gra-
34
do con DM1 . Otros estudios han comunicado resultados contradictorios y no han
logrado demostrar que el exceso de peso corporal y la resistencia a la insulina in-
35
fluyan en la frecuencia de autoanticuerpos .
DIABETES AUTOINMUNE LATENTE
En la mayoría de los pacientes, la distinción entre DM1 y DM2 es directa y se basa

en características fenotípicas como la edad al comienzo de la enfermedad, la presen-
cia de obesidad abdominal y acantosis nigricans, la concurrencia de otras enferme-
dades autoinmunes, la historia familiar, la magnitud de la hiperglucemia y la ce-

tosis y la necesidad de terapia insulínica. Es habitual que las personas con DM1
presenten de entrada síntomas agudos de hiperglucemia (poliuria, polidipsia, pérdi-
da de peso); niveles notablemente elevados de glucosa sanguínea, con o sin cetosis,
y autoanticuerpos contra los islotes. En ocasiones, la distinción clínica entre DM1 y
DM2 no es obvia en el momento de la presentación. Alrededor del 10-15 % de los
pacientes clasificados inicialmente como DM2 resultan ser positivos para al menos
uno de los autoanticuerpos contra los islotes, y este grupo se cataloga a menudo
36
como DALA . Este subtipo de diabetes es más común en los adultos que en los ni-
37
ños ; así, > 40 % de los pacientes son mayores de 40 años y > 20 % son mayores de
38
55 años . Estos pacientes comparten muchas semejanzas genéticas e inmunológicas
con la DM1, lo que sugiere que la DALA, como la DM1 típica, es una enfermedad
autoinmune. Pero entre la DM1 y la DALA hay diferencias en cuanto a agrupación
de autoanticuerpos, reactividad de los linfocitos T y susceptibilidad y protección ge-
néticas, lo que implica diferencias importantes en los procesos patológicos subya-
centes. Al principio, la mayoría de los pacientes con DALA son tratados con agentes
antidiabéticos orales, pero con la destrucción progresiva de las células beta, aca-
36
ban necesitando tratamiento insulínico para mantener el control metabólico .
CONCLUSIÓN
La DM1 es una enfermedad autoinmune poligénica que se caracteriza por la des-

trucción progresiva de las células beta productoras de insulina en los islotes pan-
creáticos, lo que da lugar a un déficit grave de insulina. La DM1 representa el 5-10 %
6
de los casos totales de diabetes en el mundo , y su incidencia anual está aumentan-
13
do un 2-4 % en algunas poblaciones . La DM1 es una enfermedad multifactorial
causada por una combinación de factores autoinmunitarios y ambientales en indi-
viduos genéticamente susceptibles. En las personas genéticamente susceptibles,
la exposición a una agresión ambiental (virus, factores nutricionales) desencadena la
producción de autoanticuerpos contra las células beta de los islotes. Los autoanti-
cuerpos en sangre sólo sirven como marcador de la enfermedad autoinmune; la
lesión de las células beta de los islotes tiene lugar como consecuencia de la acción
2
de los linfocitos T autorreactivos producidos . La evidencia creciente de estudios de
prevención de la DM1 sugiere que la medición de los autoanticuerpos contra los
islotes identifica a los individuos con riesgo de desarrollar DM1. Estas pruebas
pueden ser adecuadas en las personas de alto riesgo, como las que han experimen-
tado hiperglucemia transitoria previa o tienen familiares con DM1, en el contexto
de estudios de investigación clínica. No pueden recomendarse actualmente las
pruebas clínicas generalizadas en casos asintomáticos de bajo riesgo, ya que sólo
identificarían a unos pocos individuos de la población general en situación de ries-
go. Los pacientes con resultados positivos en las pruebas de cribado deberían re-
cibir asesoramiento acerca de su riesgo de desarrollar diabetes. Se están llevando a
cabo estudios clínicos dirigidos a evaluar diversos métodos para prevenir o revertir
la DM1 temprana en sujetos con evidencia de autoinmunidad.

1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2014. Diabe-
tes Care 2014;37(Suppl 1):S14–S80.
2. Eisenbarth GS. Update in type 1 diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2007;92(7):
2403–2407.
3. Atkinson MA, Eisenbarth GS, Michels AW. Type 1 diabetes. Lancet 2014;383(9911):
69–82.
4. Padgett LE, Broniowska KA, Hansen PA, Corbett JA, Tse HM. The role of reactive
oxygen species and proinflammatory cytokines in type 1 diabetes pathogenesis. Ann N
Y Acad Sci 2013;1281:16–35.
5. Gale EA. Type 1 diabetes in the young: the harvest of sorrow goes on. Diabetologia
2005;48(8):1435–1438.
7. Liese AD, D’Agostino RB Jr, Hamman RF, Kilgo PD, Lawrence JM, Liu LL, et al.
The burden of diabetes mellitus among US youth: prevalence estimates from the
SEARCH for Diabetes in Youth Study. Pediatrics 2006;118(4):1510–1518.
8. Maahs DM, West NA, Lawrence JM, Mayer-Davis EJ. Epidemiology of type 1 diabe-
tes. Endocrinol Metab Clin North Am 2011;39(3):481–497.
9. Haller MJ, Atkinson MA, Schatz D. Type 1 diabetes mellitus: etiology, presentation,
and management. Pediatr Clin North Am 2005;52(6):1553–1578.
10. Turner R, Stratton I, Horton V, Manley S, Zimmet P, Mackay IR, et al. UKPDS 25:
autoantibodies to islet-cell cytoplasm and glutamic acid decarboxylase for prediction
of insulin requirement in type 2 diabetes. U.K. Prospective Diabetes Study Group.
Lancet 1997;350(9087):1288–1293.
11. Berhan Y, Waernbaum I, Lind T, Mollsten A, Dahlquist G. Thirty years of prospective
nationwide incidence of childhood type 1 diabetes: the accelerating increase by time
tends to level off in Sweden. Diabetes 2011;60(2):577–581.
12. Knip M. Pathogenesis of type 1 diabetes: Implications for incidence trends. Horm Res
Paediatr 2011;76(Suppl 1):57–64.
13. Dabelea D. The accelerating epidemic of childhood diabetes. Lancet 2009;373(9680):
1999–2000.
14. Patterson CC, Dahlquist GG, Gyurus E, Green A, Soltesz G. Incidence trends for
childhood type 1 diabetes in Europe during 1989-2003 and predicted new cases 2005-
20: a multicentre prospective registration study. Lancet 2009;373(9680):2027–2033.
15. Nokoff N, Rewers M. Pathogenesis of type 1 diabetes: lessons from natural history
studies of high-risk individuals. Ann N Y Acad Sci 2013;1281:1–15.
16. Soltesz G, Patterson CC, Dahlquist G. Worldwide childhood type 1 diabetes inci-
dence—what can we learn from epidemiology? Pediatr Diabetes 2007;8(Suppl 6):6–14.
17. Knip M, Simell O. Environmental triggers of type 1 diabetes. Cold Spring Harb Per-
spect Med 2012;2(7):a007690.
18. Knip M, Siljander H. Autoimmune mechanisms in type 1 diabetes. Autoimmun Rev
2008;7(7):550–557.
19. Polychronakos C, Li Q. Understanding type 1 diabetes through genetics: advances and
prospects. Nat Rev Genet 2011;12(11):781–792.
20. Bingley PJ. Clinical applications of diabetes antibody testing. J Clin Endocrinol Me-
tab 2010;95(1):25–33.

21. Siljander HT, Simell S, Hekkala A, Lahde J, Simell T, Vahasalo P, et al. Predictive char-
acteristics of diabetes-associated autoantibodies among children with HLA-conferred
disease susceptibility in the general population. Diabetes 2009;58(12):2835–2842.
22. Verge CF, Gianani R, Kawasaki E, Yu L, Pietropaolo M, Jackson RA, et al. Prediction
of type I diabetes in first-degree relatives using a combination of insulin, GAD, and
ICA512bdc/IA-2 autoantibodies. Diabetes 1996;45(7):926–933.
23. Winter WE, Harris N, Schatz D. Type 1 diabetes islet autoantibody markers. Diabe-
tes Technol Ther 2002;4(6):817–839.
24. Herold KC, Vignali DA, Cooke A, Bluestone JA. Type 1 diabetes: Translating mechanis-
tic observations into effective clinical outcomes. Nat Rev Immunol 2013;13(4):243–256.
25. Eringsmark Regnell S, Lernmark A. The environment and the origins of islet autoim-
munity and type 1 diabetes. Diabet Med 2013;30(2):155–160.
26. EURODIAB ACE Study Group. Variation and trends in incidence of childhood dia-
betes in Europe. Lancet 2000;355(9207):873–876.
27. Virtanen SM, Knip M. Nutritional risk predictors of beta cell autoimmunity and type
1 diabetes at a young age. Am J Clin Nutr 2003;78(6):1053–1067.
28. Norris JM, Beaty B, Klingensmith G, Yu L, Hoffman M, Chase HP, et al. Lack of as-
sociation between early exposure to cow’s milk protein and beta-cell autoimmunity.
Diabetes Autoimmunity Study in the Young (DAISY). JAMA 1996;276(8):609–614.
29. Norris JM, Barriga K, Klingensmith G, Hoffman M, Eisenbarth GS, Erlich HA, et al.
Timing of initial cereal exposure in infancy and risk of islet autoimmunity. JAMA 2003;
290(13):1713–1720.
30. Ziegler AG, Schmid S, Huber D, Hummel M, Bonifacio E. Early infant feeding and risk
of developing type 1 diabetes-associated autoantibodies. JAMA 2003;290(13):1721–1728.
31. Hypponen E, Laara E, Reunanen A, Jarvelin MR, Virtanen SM. Intake of vitamin D
and risk of type 1 diabetes: a birth-cohort study. Lancet 2001;358(9292):1500–1503.
32. Viskari HR, Koskela P, Lonnrot M, Luonuansuu S, Reunanen A, Baer M, et al. Can en-
terovirus infections explain the increasing incidence of type 1 diabetes? Diabetes Care
2000;23(3):414–416.
33. Harder T, Roepke K, Diller N, Stechling Y, Dudenhausen JW, Plagemann A. Birth
weight, early weight gain, and subsequent risk of type 1 diabetes: systematic review
and meta-analysis. Am J Epidemiol 2009;169(12):1428–1436.
34. Couper JJ, Beresford S, Hirte C, Baghurst PA, Pollard A, Tait BD, et al. Weight gain
in early life predicts risk of islet autoimmunity in children with a first-degree relative
with type 1 diabetes. Diabetes Care 2009;32(1):94–99.
35. Barker JM, Goehrig SH, Barriga K, Hoffman M, Slover R, Eisenbarth GS, et al. Clin-
ical characteristics of children diagnosed with type 1 diabetes through intensive screen-
ing and follow-up. Diabetes Care 2004;27(6):1399–1404.
36. Naik RG, Brooks-Worrell BM, Palmer JP. Latent autoimmune diabetes in adults. J Clin
Endocrinol Metab 2009;94(12):4635–4644.
37. Graves EJ, Gillium BS. Detailed diagnosis and procedures: National Discharge Sur-
vey, 1995. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 1997;13(133):1–146.
38. Johnson DD, Palumbo PJ, Chu CP. Diabetic ketoacidosis in a community-based pop-
ulation. Mayo Clin Proc 1980;55(2):83–88.

Evaluación y tratamiento
de los pacientes con diabetes
mellitus tipo 1
ANNE PETERS, MD
LORI LAFFEL, MD, MPH
L
a diabetes mellitus tipo 1 (DM1) es un trastorno permanente, tratable pero
incurable, presente desde el diagnóstico y que se prolonga durante toda la
vida del individuo, excepto en un puñado de pacientes que se someten a un
trasplante de páncreas o de células de los islotes con el fin de refrenar la progre-
sión de la enfermedad. Más de la mitad de los individuos con DM1 desarrollan la
enfermedad durante la infancia, aunque la DM1 de novo también se está diagnos-
1
ticando cada vez más en la edad adulta . Debido a su naturaleza omnipresente, los
individuos con DM1 pueden tener que enfrentarse a múltiples cambios a lo largo
de su vida, desde la infancia a la adolescencia, la vida adulta y, finalmente, la vejez,
lo que obliga a los pacientes y a sus familias, así como a los profesionales sanita-
rios responsables de su asistencia, a afrontar la enfermedad de una manera perti-
nente para cada etapa del desarrollo.
Con independencia de la edad, la DM1 debe tratarse de una forma coherente
y específica para la enfermedad, y tanto los pacientes como los profesionales sani-
tarios han de reconocer las necesidades de tratamiento inherentes al estado de défi-
cit de insulina que define a la DM1. Las personas con DM1 no son las mismas que
aquellas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) que acaban necesitando insulina (ta-
bla 1). La fisiopatología de la DM1 es bastante distinta de la DM2, y aunque las
complicaciones de la hiperglucemia son similares en ambos tipos, las exigencias fun-
damentales de la enfermedad y su tratamiento son singulares.
En la infancia, el tratamiento de la DM1 depende inicialmente de los padres
o tutores, y el eje de la asistencia pediátrica corresponde a un enfoque terapéutico
basado en la familia. La educación sobre la enfermedad debe dirigirse tanto al in-
dividuo diabético como a sus padres y tutores. A medida que los niños crecen y
se convierten en adolescentes y luego en adultos, el modelo de asistencia médica
cambia para enfocarse al paciente individual, con capacidad decisoria autónoma,
que participa en las decisiones de tratamiento y comprende la necesidad de iden-
tificar y tratar las complicaciones relacionadas con la diabetes. La clave al atender
a niños es comprender las necesidades y capacidades de cada niño y su familia y
ofrecerles una educación y una asistencia médica que sean apropiadas para la eta-
pa del desarrollo. Este proceso discurre con relativa rapidez conforme los lactan-
tes se convierten en párvulos, niños en edad escolar y así sucesivamente. La pu-
bertad tiene lugar durante los primeros años de la adolescencia y comporta retos
101

Tabla 1. Diferencias en las necesidades de tratamiento entre

las personas con diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2
Característica Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2

Edad de inicio Generalmente edad más joven = Generalmente edad más
necesidad habitual de apoyar avanzada = a menudo
y educar a las familias y personal comorbilidades, polifarmacia,
de guarderías, escuelas consideraciones relativas
o campamentos; valorar y abordar al cuidado de personas
el crecimiento, el desarrollo ancianas
y la pubertad
Peso en el momento Normalmente más bajo (sin embargo, Sobrepeso/obesidad =
del diagnóstico ~ 1/3 de los jóvenes pueden tener cuestiones de pérdida
sobrepeso u obesidad en el momento de peso/estilo de vida, apnea
del diagnóstico); tasas congruentes del sueño, lumbalgia y dolor
con la prevalencia de sobrepeso articular, riesgo de cáncer
y obesidad en la población general =
proporcionar nutrición adecuada
durante toda la vida; son frecuentes
los trastornos alimentarios
Etnia A menudo personas caucásicas, Riesgo máximo entre
aunque todos los grupos raciales los afroamericanos, hispanos,
y étnicos son susceptibles a DM1 amerindios, asiáticos e isleños
del Pacífico
Síndrome Presente en ~ 30 % = menor Presente en ~ 80 % = tratamiento
metabólico probabilidad de encontrar factores de la hipertensión y la dislipemia;
de riesgo adicionales de ECV; la evaluación del riesgo de ECV
a menudo ausente en los jóvenes; es un componente importante
el riesgo aumenta con la edad de la asistencia
Asociación Presente (tiroiditis de Hashimoto, Ausente
con enfermedades celiaquía, otras); requiere vigilancia
autoinmunes frecuente
Monitorización Debe realizarse AMG frecuente Con agentes orales, se ha
(4-10 veces al día) para mantener demostrado que la AMG tiene
el control glucémico y ayudar a evitar un beneficio limitado (una vez
y tratar las desviaciones extremas al día si se utiliza); con insulina
de la glucemia; es útil la MCG basal, AMG 1-2 veces al día;
con terapia basal en bolos,
AMG cuatro veces al día;
se requiere educación
para obtener el beneficio
de la AMG
Tratamiento La terapia insulínica es el tratamiento Insulina basal, insulina basal
insulínico convencional, ya sea con múltiples más terapia en bolos o insulina
inyecciones diarias (MID) de insulina premezclada; generalmente
o con infusión subcutánea continua no se cuentan los hidratos
de insulina (ISCI), con ajustes según de carbono; pueden realizarse
la ingesta de hidratos de carbono, ajustes preprandiales
el nivel prevalente de glucemia por niveles elevados
y la actividad física de glucemia

Evaluación y tratamiento de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 103
Tabla 1. Diferencias en las necesidades de tratamiento entre

las personas con diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 (cont.)
Característica Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2

Hipoglucemia Pueden producirse episodios menores Pueden producirse tanto
frecuentes y episodios graves con más episodios menores como graves;
asiduidad que en la DM2; debe utilizar fármacos que no causen
abordarse en cada visita; la frecuencia hipoglucemia reducirá el riesgo
de hipoglucemia grave aumenta
con la edad
Complicaciones Riesgo de complicaciones Pueden desarrollarse todas
microvasculares y macrovasculares; las complicaciones; las
el riesgo aumenta con la diabetes complicaciones macrovasculares
no controlada, la edad y la duración son más prevalentes que
más larga de la enfermedad; el control en la DM1; la enfermedad
glucémico tiene un impacto importante empieza a menudo a una edad
sobre la reducción del riesgo avanzada y tiene una duración
de complicaciones microvasculares potencialmente más corta
(estudio DCCT) para el desarrollo
de complicaciones
microvasculares;
la disminución de la glucemia
tiene un papel demostrado
en la reducción del riesgo
de complicaciones
microvasculares (estudio UKPDS)
Cuestiones En muchos individuos deben En unos pocos individuos deben
psicosociales abordarse las necesidades abordarse las necesidades
emocionales durante toda la vida; emocionales durante toda
hay que tener en cuenta a los padres la vida; en la mayoría, la diabetes
y tutores de los jóvenes con DM1; comienza a una edad avanzada,
el riesgo de sintomatología depresiva con cuestiones asociadas
y trastornos de la conducta alimentaria al envejecimiento
es dos veces mayor que en la población
general de jóvenes; también hay
que abordar el miedo potencial
a la hipoglucemia
AMG: automonitorización de la glucemia; DCCT: Diabetes Control and Complications Trial; ECV: enfermedad
cardiovascular; MCG: monitorización continua de la glucosa; UKPDS: U.K. Prospective Diabetes Study.
fisiológicos y psicosociales asociados a la resistencia a la insulina puberal y a los

2
cambios en la dinámica paternofilial y familiar . La implicación de la familia en el
tratamiento de la diabetes es fundamental para una asistencia satisfactoria duran-
te la infancia, y cambia a una responsabilidad compartida durante la adolescencia
a medida que los jóvenes se involucran cada vez más en el autotratamiento de la
3,4
diabetes . Durante la infancia, el cambio se mide en meses y años, no en décadas.
Aunque en la asistencia a los adultos también se producen cambios, las necesida-
des de un paciente adulto tienden a discurrir de forma mucho más lenta a lo largo

de los años, desde la primera adultez a la mediana edad y, finalmente, la vejez. El

rasgo común es que se producen cambios; la diferencia radica en la rapidez con que
los profesionales sanitarios deben adaptarse a estos cambios y realizar ajustes en el
plan asistencial del paciente.
Este capítulo describe la asistencia médica que deberían recibir los individuos
con DM1 a lo largo de toda su vida. Las intervenciones específicas, como el uso
de tecnología e insulina, se describen con mayor detalle en otros capítulos. La asis-
tencia a los individuos con DM1 tiene lugar en una diversidad de ámbitos distin-
tos, desde la consulta del pediatra hasta la consulta del médico de adultos (ya sea
en un contexto de atención primaria o en la consulta de un internista o generalis-
ta), y desde un gran centro especializado en diabetes hasta la pequeña consulta de
un endocrinólogo o médico general. En todos estos contextos se aplican princi-
pios básicos relacionados con la comprensión de los fundamentos de la asistencia
personalizada y la terapia insulínica intensiva. Aunque la asistencia a los pacien-
tes pediátricos con DM1 corre a cargo esencialmente de endocrinólogos pediá-
tricos, los adultos con DM1 son tratados por un endocrinólogo o en un centro de
atención primaria. Es importante, pues, ser conscientes de los puntos fuertes y las
debilidades de cada contexto y promover la comunicación entre los distintos ám-
bitos y profesionales sanitarios.
EVALUACIÓN INICIAL: PACIENTE CON DIABETES DE NUEVO INICIO

O PACIENTE NUEVO PARA UN PROFESIONAL SANITARIO
El primer paso en la asistencia a cualquier paciente con DM1 es una evaluación

5
del estado de la enfermedad y la salud en general . Sin embargo, además de ave-
riguar la situación médica de un individuo, también es importante comprender
su estado psicosocial y su nivel educativo. A menudo, un planteamiento de equipo
funciona mejor para completar una valoración que permita abordar plenamente
todos los aspectos de la asistencia. Aun en el caso de que no se disponga de un
equipo en la misma consulta, es posible identificar a especialistas multidisciplina-
rios capacitados y efectuar las derivaciones pertinentes. Además, con el uso pro-
gresivo de la telemedicina, el acceso a especialistas en diabetes puede resultar más
fácil en aquellas comunidades (a menudo rurales) donde no existen físicamente ta-
les servicios (aunque el reembolso por estos servicios se encuentra todavía en fase
de desarrollo). Sea como fuere, todos los profesionales sanitarios que tratan a in-
dividuos con DM1 deben conocer los elementos fundamentales de la asistencia
para asegurar que el tratamiento sea apropiado y sostenido a lo largo del tiempo.
En la evaluación inicial es importante confirmar el diagnóstico de DM1. Cier-
tos datos sobre autoinmunidad (anticuerpos positivos contra la ácido glutámico des-
carboxilasa [GAD], contra la proteína 2 asociada a insulinoma (IA-2) contra la insu-
lina [IAA] y contra el transportador de zinc-8 [ZnT8]) pueden ayudar a confirmar
el diagnóstico, dado que la historia familiar y los marcadores fenotípicos clásicos,
como edad al comienzo de la enfermedad, la raza o etnia y el índice de masa cor-

poral (IMC), no permiten distinguir con fiabilidad entre DM1 y DM26. Un nú-
mero sustancial de pacientes son diagnosticados de DM1 después de que hayan
superado la edad pediátrica. El diagnóstico correcto de DM1 contribuye a asegu-
rar un tratamiento apropiado y oportuno con insulina para optimizar la glucemia
lo antes posible después del diagnóstico con el fin de reducir el riesgo de compli-
caciones a largo plazo. Por último, dada la disponibilidad creciente de pruebas ge-
néticas para formas monogénicas de diabetes, la reevaluación del diagnóstico y la
detección de cualquier característica inusual del paciente sugestiva de un diagnós-
tico alternativo (p. ej., edad de inicio < 6 meses, que apoya una posible diabetes
7,8
neonatal) deberían inducir a una evaluación adicional .
Aunque una revisión exhaustiva de la DM2 en los jóvenes supera el alcance del
presente capítulo, algunos datos publicados recientemente del estudio Treatment
Options of Type 2 Diabetes in Adolescents and Youth (TODAY) revelan que el 10 %
de los jóvenes diagnosticados de DM2 por profesionales sanitarios tienen eviden-
cia de autoinmunidad contra las células beta, de modo que se trata probablemente de
9
un diagnóstico erróneo . Hay datos similares derivados de estudios en adultos con un
diagnóstico de DM2, en los que hasta el 15 % de los pacientes pueden tener evi-
dencia de autoinmunidad, y estos individuos podrían beneficiarse de una instaura-
10
ción más temprana de insulina . No se sabe cuántos adultos con diabetes de novo
11
tienen DM1, aunque el número de adultos que viven con DM1 (1-1,5 millones) es
12
mucho mayor que el de niños (~ 170.000) . Esto se explica por el hecho de que los
niños diagnosticados de DM1 sobreviven ahora hasta la vejez y porque hay muchos
individuos cuya DM1 se manifiesta inicialmente durante la edad adulta.
La tabla 2, modificada del Type 1 Diabetes Sourcebook, enumera los elementos bá-
sicos en la evaluación inicial de los pacientes con DM1. En el caso de niños y adultos
jóvenes con DM1, no es necesario poner tanto énfasis en las complicaciones diabéti-
cas, ya que es menos probable que estén presentes. Sin embargo, en los individuos de
edad avanzada y los que tienen diabetes de larga duración, la valoración y el trata-
13
miento de las complicaciones diabéticas pueden acaparar gran parte de la asistencia .
Por lo que respecta a los individuos con DM1 de novo, el foco de la asistencia
se centra en enseñar aptitudes básicas para la supervivencia y educar al paciente y
a los familiares implicados. En el caso de lactantes y niños pequeños, esto supo-
ne generalmente un enfoque de equipo y muy intensivo que requiere múltiples
recursos. Los niños son diagnosticados a menudo después de un período relativa-
mente corto de síntomas, y en muchos contextos son hospitalizados por cetoaci-
dosis diabética (CAD) o diabetes no controlada. En otras situaciones, en las que el
niño no tiene CAD y existen recursos, esto puede realizarse en régimen ambu-
latorio. En cualquier caso, la detección de DM1 de novo constituye a menudo una
conmoción para toda la familia y exige prestar atención a la asistencia del niño
tanto en casa como en la escuela, con las adaptaciones necesarias para que pueda
participar en deportes y otras actividades extraescolares. Además, los padres, como
principales cuidadores del niño, deben ocuparse del control de la glucemia y ad-
quirir las aptitudes necesarias en un período de tiempo relativamente corto, a me-
nudo en cuestión de horas, para el tratamiento ambulatorio inicial o en 1-2 días

Tabla 2. Evaluación inicial de los pacientes con diabetes tipo 1

de novo o establecida
◾ Clasificación de la diabetes para confirmar diabetes tipo 1
◾ Revisión de los síntomas y signos en el momento de la presentación y el tratamiento inicial
◾ Historia de diabetes:
– Revisión de los regímenes previos de tratamiento insulínico y la respuesta a la terapia
(registros de HbA1c); historia de CAD o hipoglucemia grave; preferencias de tratamiento
y dificultades con terapias anteriores
– Tratamiento actual de la diabetes, incluyendo medicación y observancia terapéutica, plan
alimentario, patrones de actividad física y disposición para un cambio de comportamiento;
valoración de los sistemas de apoyo para el autocuidado
– Uso de insulina, bombas de insulina, proporciones de hidratos de carbono, factores
de corrección; conocimiento de las reglas para días de malestar, prueba de cetonas,
resolución de problemas con la bomba (si es aplicable), disponibilidad y uso precedente
de glucagón
– Resultados de la monitorización de la glucosa, incluyendo AMG y MCG, y uso de datos
del paciente o la familia
– Frecuencia, gravedad y causa de CAD
– Episodios de hipoglucemia:
0 Percepción de la hipoglucemia
0 Cualquier hipoglucemia grave: frecuencia y causa
0 Si el paciente dispone o no de glucagón y de alguien para administrarlo
◾ Revisión de los síntomas de diabetes, cuestiones enfocadas en la diabetes y complicaciones
de la enfermedad
– Patrones de alimentación, hábitos de actividad física, estado nutricional e historia
del peso
– Historia de educación sobre la diabetes; valoración del nivel de conocimiento en temas
de salud
– Si el paciente lleva o no una identificación de alerta médica
◾ Historia de complicaciones relacionadas con la diabetes
– Microvasculares: retinopatía, nefropatía, neuropatía (sensitiva, incluyendo la historia
de lesiones en los pies; autonómica, incluyendo disfunción sexual y gastroparesia);
documentación de la última exploración de la retina con dilatación pupilar
– Macrovasculares: hipertensión, dislipemia, enfermedad coronaria, enfermedad
cerebrovascular, enfermedad arterial periférica
◾ Valoración de cuestiones médicas y medicaciones no relacionadas con la diabetes
◾ Historia social, incluyendo condición de vida del paciente (solo o con otros), estatus escolar
o laboral (horarios, turnos de trabajo, recursos en casa y en el trabajo/escuela), tabaquismo,
conducción de vehículos, consumo de alcohol o drogas
◾ En las mujeres, valoración del uso de anticonceptivos u otras hormonas, deseo de embarazo,
planificación del embarazo, historia de embarazos previos y sus resultados
◾ Historia familiar de diabetes tipo 1 u otros trastornos endocrinos (algunos centros ofrecen
cribado para el tipo de riesgo de diabetes en los familiares de primer y segundo grado)
◾ Valoración de las necesidades psicosociales, educativas y nutricionales del paciente (y su familia,
si es pediátrico). Considerar el cribado de sintomatología depresiva
◾ Exploración física y pruebas de laboratorio

◾ Establecimiento de un plan de seguimiento individualizado que incorpore los objetivos

y preferencias de tratamiento del paciente, proporcione y articule claramente los objetivos
de glucemia y HbA1c y asegure unos objetivos coherentes entre los miembros del equipo
multidisciplinario y con el paciente o su familia. Derivación a un educador en diabetes,
un dietista-nutricionista, un experto en valoración psicológica y asesoramiento (máster
en asistencia social), un fisiólogo del ejercicio (si está disponible) y otros especialistas médicos,
según las necesidades
Letra cursiva: tanto para los pacientes de novo como para los ya establecidos; letra redonda: sólo para
los pacientes nuevos con diabetes tipo 1 establecida.
AMG: automonitorización de la glucemia; CAD: cetoacidosis diabética; MCG: monitorización continua
de la glucosa.
Fuente: Adaptado de: Peters A, Laffel L. American Diabetes Association/JDRF Type 1 Diabetes Sourcebook.
Alexandria, VA, American Diabetes Association, 2013.
durante una hospitalización. Así pues, los jóvenes con un nuevo diagnóstico de dia-
betes y sus familias requieren múltiples recursos y servicios de apoyo por parte de
todo el personal médico, incluyendo educadores, dietistas-nutricionistas y psicó-
14
logos o asistentes sociales .
En los adultos con DM1 de novo, la hiperglucemia puede haber comenzado
algún tiempo antes del diagnóstico (algunos individuos son tratados inicialmente
como si tuvieran DM2, antes de que se establezca el diagnóstico correcto de DM1).
Otros pueden experimentar más síntomas y requerir atención médica inmediata
por síntomas de hiperglucemia o incluso CAD. Con independencia de las circuns-
tancias del diagnóstico, los adultos pueden elegir a quiénes involucran en las ta-
reas de educación y tratamiento de la diabetes y cuándo los involucran, aunque
la inclusión de familiares y amigos próximos puede resultar beneficiosa. Algunos
adultos se muestran reservados en el tema de la diabetes y no comentan el diag-
nóstico con sus amigos o colegas, ya sean compañeros de estudios o bien de traba-
jo. Sin embargo, los adultos, como los niños, requieren educación sobre nutrición
y tratamiento de la diabetes, y también es necesario abordar sus preocupaciones
psicosociales. Es importante revisar cuestiones de empleo, educación, relacio-
nes sociales, embarazo y fertilidad, intimidad, conducción, viajes y ejercicio, entre
muchas otras. A menudo, las cuestiones fundamentales en los adultos giran en tor-
no a integrar el autotratamiento de la diabetes en la estructura de su vida cotidia-
na, con una disrupción mínima de los hábitos previos a la enfermedad. Evidente-
mente, la vida tendrá que cambiar, pero con una educación y un apoyo apropiados
es posible mitigar el impacto de la DM1.
En el caso de un paciente ya diagnosticado al que se deriva por DM1, es im-
portante comprender la evolución de su diabetes y su tratamiento, lo que incluye
una revisión detallada de los episodios previos de hipoglucemia grave y CAD y el
reconocimiento de las complicaciones microvasculares o macrovasculares existen-
15
tes . Si han transcurrido algunos años desde el diagnóstico, son necesarias a me-
nudo una revisión y una reeducación de las aptitudes para el tratamiento de la dia-
betes. En concreto, es importante asegurar que los adolescentes y adultos jóvenes

que fueron diagnosticados durante la infancia hayan recibido la educación nece-

saria para el autotratamiento, pues es probable que fueran sus padres los recepto-
res de la educación inicial sobre la diabetes. Además, es importante revisar áreas
problemáticas del autotratamiento de la diabetes con el fin de abordar y superar
obstáculos para el cumplimiento terapéutico. Algunos pacientes, cuando se les ofre-
ce un diálogo abierto y sincero con un nuevo profesional sanitario, pueden reve-
lar que se han sentido «juzgados» por profesionales anteriores y, en consecuencia,
han tenido sentimientos negativos acerca de las visitas de control de la diabetes.
Otros pueden mostrarse sensibles a los problemas de peso y los comportamientos
alimentarios y buscar una nueva oportunidad para abordar cuestiones de estilo de
vida junto con las necesidades de tratamiento de la diabetes. Es posible que algunos
hayan intentado utilizar en el pasado tecnologías avanzadas para la diabetes, como
bombas de insulina o aparatos de monitorización continua de la glucosa (MCG),
pero que hayan dejado de utilizarlas a causa de una educación inadecuada, expec-
tativas poco realistas o cargas imprevistas asociadas a su uso. Es particularmente
útil explorar los motivos de esta interrupción. En algunos casos, sobre todo por lo
que respecta a la MCG, la interrupción pudo haber estado relacionada con el uso
de aparatos más antiguos y menos precisos que los modelos modernos. Los pa-
cientes (y sus familias en el caso de la población pediátrica) necesitan educación
acerca de las múltiples opciones de tratamiento disponibles. Por otro lado, si un
individuo tiene niveles de glucemia bien controlados sin hipoglucemias excesivas
y alcanza los niveles propuestos de hemoglobina glucosilada (HbA1c), a menudo es
razonable simplemente mantener el régimen actual de tratamiento. Sin embargo,
en los pacientes mal controlados o que están interesados en explorar nuevas estra-
tegias de tratamiento para mejorar su calidad de vida, la visita debería incluir opor-
tunidades para el cambio.
SEGUIMIENTO
El seguimiento sistemático de los individuos con DM1 generalmente se realiza

cada tres meses. Esta frecuencia puede adaptarse según la situación clínica del in-
dividuo. Los pacientes con un nuevo diagnóstico de DM1, los que han sido da-
dos de alta después de una hospitalización para el tratamiento de complicaciones
agudas o crónicas, los que están cambiando de terapia o los que presentan comor-
bilidades médicas adicionales (p. ej., los que reciben quimioterapia por cáncer o
esteroides por asma, los sometidos a diálisis y los que presentan una insuficiencia
cardíaca congestiva fluctuante o una demencia progresiva) pueden requerir un se-
guimiento más frecuente. A menudo, los pacientes con un diagnóstico reciente
de DM1 y sus familias se sienten desbordados por las exigencias del tratamiento de
la diabetes, la realidad de su cronicidad y la frecuencia inicial de las visitas para
educación y tratamiento de la diabetes. Así pues, es importante tranquilizarlos ase-
gurándoles que el seguimiento será menos intensivo cuando dominen las tareas ne-
cesarias y se alcance el control de la glucemia.

Una serie de aspectos diferentes requieren atención durante las visitas de se-
guimiento, aunque estas cuestiones quizá no tengan que revisarse en cada visita.
Por ejemplo, para los jóvenes con DM1, es necesario comentar la importancia de
la implicación familiar continuada en las tareas de tratamiento de la diabetes du-
rante toda la infancia, con una transición gradual hacia el autocuidado cuando el
3-5,9,13
niño se adentra en la adolescencia . Aunque los jóvenes tienen a menudo la
destreza manual y las capacidades técnicas para utilizar una bomba o un bolígrafo
de insulina y pueden extraerla e inyectarla, los niños e incluso los adolescentes
generalmente no poseen la madurez emocional para mantener a diario estos com-
portamientos. Así pues, compartir las responsabilidades del tratamiento de la dia-
betes sigue siendo un área crítica que debe abordarse con los pacientes pediátricos
y sus padres/tutores. Además, el tema de las transiciones en la asistencia y la trans-
ferencia de profesionales pediátricos a profesionales de adultos es otra área que
16
requiere discusión, empezando generalmente en los años de la adolescencia . El
cribado y el tratamiento de las complicaciones constituyen otro tema que debe
mencionarse en las visitas de seguimiento, de forma ocasional durante la infancia
y a menudo durante la vida adulta. A los pacientes y sus familias también les gus-
ta aprender sobre nuevas tecnologías y enfoques de tratamiento, además de cono-
cer los últimos avances en la investigación. Por último, al revisar los datos de glu-
cemia, es importante no juzgar los resultados; los profesionales deben recordar a
17
los pacientes (y a sus padres) que los niveles de glucosa sanguínea siempre varían .
La importancia de determinar con frecuencia los niveles de glucemia radica en la
oportunidad de corregir con rapidez los valores que se sitúen fuera de lo normal.
Estos mensajes ayudan a reforzar la importancia del control frecuente de la gluce-
mia y evitan que durante las visitas se generen emociones negativas entre los pa-
cientes y sus familiares.
En cada visita de seguimiento, los objetivos son esencialmente los mismos:
◾ Revisar los síntomas de diabetes no controlada («polis») y la incidencia de

hipoglucemia grave o cetosis/cetoacidosis.
◾ Revisar el crecimiento y el desarrollo en los jóvenes, y el peso y el IMC en
los adultos.
◾ Examinar los lugares de inyección o infusión de insulina y efectuar una explo-
ración de los pies (con una frecuencia condicionada por la edad y el riesgo).
◾ Valorar el control glucémico del paciente, incluidos los datos de MCG y
automonitorización de la glucemia y los resultados de la HbA1c.
◾ Revisar el plan de administración de insulina y reajustarlo si es necesario, con
análisis de los datos de la bomba.
◾ Valorar los déficits educativos y corregirlos, si existen.
◾ Determinar la frecuencia y la gravedad de los episodios de hipoglucemia y
si el paciente tiene conciencia de ellos.
◾ Preguntar por cambios en el estilo de vida, problemas psicosociales, nutri-
ción y ejercicio.

Es importante incorporar preguntas abiertas durante el interrogatorio; por

ejemplo, «¿Ha tenido recientemente dificultades con el tratamiento de la diabe-
tes?» o «¿Cuál ha sido su mayor problema por lo que respecta al cuidado de la dia-
betes?», en vez de preguntar «¿Ha tenido niveles elevados de azúcar en sangre?»
A menudo es útil establecer objetivos, sobre todo por la calidad numérica de las
mediciones de HbA1c. Revisar los resultados de la HbA1c (a ser posible, determina-
dos en el mismo punto de asistencia) ayuda a congeniar los objetivos glucémicos
entre los pacientes y los profesionales responsables de su atención. A veces los pa-
cientes pretenden alcanzar niveles que son demasiado bajos (o demasiado altos),
y tienen que reajustarse con tacto, en especial si se están produciendo hipoglu-
cemias (o hiperglucemias) con demasiada frecuencia. Es importante establecer
expectativas realistas para el cambio; por ejemplo, a los pacientes que tienen di-
ficultades para determinar los niveles de glucosa cuatro o cinco veces al día, o para
administrarse bolos de insulina preprandiales, hay que recomendarles que inten-
ten aumentar la frecuencia diaria de los controles de glucosa –o de dosis los bo-
los– una vez cada día antes de avanzar a la frecuencia deseada de determinacio-
nes glucémicas o de bolos. Las discusiones sobre la lentificación o aceleración de
los objetivos de nutrición, control del peso, ejercicio y manejo de los patrones
de glucemia pueden ayudar a los pacientes y sus familias a desarrollar expecta-
tivas realistas y capacitarlos para obtener resultados satisfactorios. Si el tiempo lo
permite en el transcurso de la visita, hay que ofrecer a los pacientes una esperan-
za realista revisando los últimos hallazgos de la investigación (p. ej., relacionados
con el páncreas artificial o la prevención y el tratamiento de complicaciones). Por
último, en algunas situaciones puede ser útil el método de «enseñanza retroacti-
va», en el que los pacientes explican a los profesionales sanitarios lo que acaban de
aprender con sus propias palabras. Esto ayuda a asegurar que el paciente haya en-
tendido los conceptos fundamentales.
Así pues, en cada visita debería llevarse a cabo una valoración del paciente, lo
que incluye revisar el progreso del desarrollo en los jóvenes. La evaluación empie-
za con una anamnesis de la diabetes, que engloba los elementos antes citados. En
los niños y adolescentes, una exploración física enfocada a la diabetes debería com-
plementar la valoración del crecimiento y el desarrollo normales. Cada año debe-
ría realizarse un examen más exhaustivo de todos los pacientes, incluyendo tipos
particulares de examen durante todo el seguimiento, si es necesario. Los elemen-
tos fundamentales de cada examen son los siguientes:
◾ Talla (en los jóvenes), peso, IMC o percentil de IMC (en los jóvenes).
◾ Presión arterial (valoración del percentil en los jóvenes, ajustado por sexo
y talla).
◾ Exploración física (modificada para la diabetes) que incluya lo siguiente:
– Examen de los lugares de inyección o infusión, con atención a las áreas
de lipohipertrofia o atrofia.
– Examen tiroideo (cada año, o con mayor frecuencia si está indicado clí-
nicamente).

– Exploración exhaustiva o inspección visual de los pies, si son necesarias

(los jóvenes con DM1 no suelen tener neuropatía periférica clínicamen-
te significativa, pero es habitual que no notifiquen paroniquia o tiña de
los pies [pie de atleta], lo que justifica el valor clínico de la exploración
de los pies en los pacientes pediátricos). En los adultos, es importante
una exploración anual de los pies, y se recomienda la inspección visual en
cada visita en los individuos de alto riesgo (pérdida de sensibilidad en una
prueba con monofilamento 5.07, deformidades de los pies, ausencia de
pulsos o antecedentes de amputación o úlceras previas).
– Exploración de la retina con dilatación pupilar (a cargo generalmente de
un oftalmólogo, empezando cinco años después del diagnóstico de DM1;
cada 3-5 años en los jóvenes con DM1, empezando a los 10 años de edad
o al comienzo de la pubertad, lo que ocurra antes).
– En los adultos puede estar indicada una evaluación para detectar patolo-
gía cardiovascular, con un examen cuidadoso del sistema vascular (soplos
carotídeos, pulsos pedios, etc.).
◾ Los análisis de laboratorio consisten en:
– A intervalos trimestrales: medición de la HbA1c.
– A intervalos anuales (o con mayor frecuencia si son anormales): función
renal (creatinina sérica, relación albúmina/creatinina urinaria [empezan-
do cinco años después del diagnóstico en los niños]) y perfil lipídico.
– En el momento basal y a intervalos regulares, según necesidades:
0 Autoanticuerpos específicos de DM1 (anti-GAD/IA2/IAA/ZnT8), si
son necesarios para establecer el diagnóstico (solicitarlos tan sólo en el
momento de la presentación o en pacientes con un diagnóstico de DM2
que pueda requerir reclasificación).
0 Anticuerpos para el estudio de la celiaquía y tiroideos; nivel de tirotro-
pina (TSH). Con respecto a la prueba de anticuerpos para la celiaquía,
asegurar que haya inmunoglobulina (Ig) A suficiente; de lo contrario,
es necesaria una prueba de anticuerpos para la celiaquía IgG. Valora-
ción de la función suprarrenal (según necesidades) en los individuos
con hipoglucemia inexplicada u otros síntomas/signos preocupantes
de insuficiencia suprarrenal.
CONCLUSIÓN
Los individuos con DM1 de cualquier edad no deberían ser tratados como si tuvie-
ran DM2; esto no suele ser un problema en la población pediátrica, ya que la ma-
yoría de los pacientes pediátricos con diabetes tienen, de hecho, DM1. Por otro
lado, la mayoría de los adultos tienen DM2, de modo que no es infrecuente que los
adultos con diabetes sean tratados como si tuvieran DM2 aunque en realidad ten-
gan DM1. Todos los pacientes con DM1, con independencia de la edad, presentan
un trastorno autoinmune diferenciado que determina que el tratamiento se dirija a

la fisiopatología de la destrucción de las células beta y la necesidad de terapia in-

sulínica. Además, puesto que la DM1 es un trastorno crónico que puede empezar
en las etapas tempranas de la vida, es necesario abordar múltiples cuestiones rela-
cionadas con el crecimiento y el desarrollo, así como la transición de un modelo de
asistencia pediátrica a un modelo típico para los adultos. En condiciones ideales,
la asistencia es polifacética, con un planteamiento de equipo que abarque el impac-
to que tiene la DM1 durante toda la vida de una persona, desde la alimentación
hasta el ejercicio en la escuela o el trabajo, desde la socialización hasta las relacio-
nes emocionales, etc. En ausencia de un equipo establecido, aún puede propor-
cionarse una buena asistencia si se siguen las recomendaciones descritas en este
capítulo. Además, internet puede constituir una fuente positiva de información mé-
dica y apoyo. Cada vez más, las personas con DM1 pueden conectarse con grupos
más amplios de individuos que también padecen este trastorno. La necesidad de
personalizar la asistencia sigue siendo capital en el proceso de tratamiento de los pa-
cientes con DM1, y aunque se requieren nuevos progresos, los pacientes pueden lle-
var ahora una vida duradera, productiva y saludable con las herramientas y tecnolo-
gías actualmente disponibles que les ayudan en el tratamiento cotidiano de la DM1.
1. Haller MJ. Type 1 diabetes in the 21st century: a review of the landscape. In American
Diabetes Association/JDRF Type 1 Diabetes Sourcebook. Peters A, Laffel L, Eds. Al-
exandria, VA, American Diabetes Association, 2013, p. 1–18.
2. Amiel SA, Sherrwin RS, Simonson DC, Lauritano AA, Tamborlane WV. Impaired in-
sulin action in puberty: a contributing factor to poor glycemic control in adolescents
with diabetes. N Engl J Med 1986;315:215–219.
3. Anderson B, Ho J, Brackett J, Finkelstein D, Laffel L. Parental involvement in diabe-
tes management tasks in young adolescents with IDDM: relationships to blood glu-
cose monitoring adherence and metabolic control in young adolescents with IDDM.
J Pediatr 1997;130:257–265.
4. Laffel LMB, Vangsness L, Connell A, Goebel-Fabbri A, Butler D, Anderson BJ. Im-
pact of ambulatory, family focused teamwork intervention on glycemic control in youth
with type 1 diabetes. J Pediatr 2003;142:409–416.
5. Siminerio LM, Laffel L, Peters A. Initial evaluation and follow-up. In American Dia-
betes Association/JDRF Type 1 Diabetes Sourcebook. Peters A, Laffel L, Eds. Alexan-
dria, VA, American Diabetes Association, 2013, p. 73–101.
6. Arvan P, Pietropaolo M, Ostrov D, Rhodes C. Islet autoantigens: Structure, func-
tion, localization, and regulation. Cold Spring Harb Perspect Med 2012; doi: 10.1101/
cshperspect.a007658.
7. Ellard S, Bellanné-Chantelot C, Hattersley AT; European Molecular Genetics Quality
Network (EMQN) MODY Group. Best practice guidelines for the molecular genetic
diagnosis of maturity-onset diabetes of the young. Diabetologia 2008;51:546–553.
8. Dabelea D, Pihoker C, Talton JW, D’Agostino RB Jr, Fujimoto W, Klingensmith GJ,
Lawrence JM, Linder B, Marcovina SM, Mayer-Davis EJ, Imperatore G, Dolan LM;
SEARCH for Diabetes in Youth Study. Etiological approach to characterization of

diabetes type: the SEARCH for Diabetes in Youth Study. Diabetes Care 2011;34:
1628–1633.
9. Klingensmith GJ, Pyle L, Arslanian S, Copeland KC, Cuttler L, Kaufman F, Laffel L,
Marcovina S, Tollefsen SE, Weinstock RS, Linder B; TODAY Study Group. The pres-
ence of GAD and IA-2 antibodies in youth with a type 2 diabetes phenotype: Results
from the TODAY study. Diabetes Care 2010;33:1970–1975.
10. Syed MA, Barinas-Mitchell E, Pietropaolo SL, Zhang YJ, Henderson TS, Kelley DE,
Korytkowski MT, Donahue RP, Tracy RP, Trucco M, Kuller LH, Pietropaolo M. Is
type 2 diabetes a chronic inflammatory/autoimmune disease? Diabetes Nutr Metab
2002;15:68–83.
11. American Diabetes Association. Type 1 diabetes. Available at www.diabetes.org/diabe-
tesbasics/type-1. Accessed 31 March 2014.
12. Pettitt DJ, Talton J, Dabelea D, Divers J, Imperatore G, Lawrence JM, Liese AD, Lin-
der B, Mayer-Davis EJ, Pihoker C, Saydah SH, Standiford DA, Hamman RF; for the
SEARCH for Diabetes in Youth Study Group. Prevalence of diabetes mellitus in US youth
in 2009: The SEARCH for Diabetes in Youth Study. Diabetes Care 2014;37:402–408.
13. Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions
and Complications (DCCT/EDIC) Research Group, Nathan DM, Zinman B, Cleary
PA, Backlund JY, Genuth S, Miller R, Orchard TJ. Modern-day clinical course of type 1
diabetes mellitus after 30 years’ duration: the Diabetes Control and Complications Trial/
Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications and Pittsburgh Epidemio-
logy of Diabetes Complications experience (1983–2005). Arch Intern Med 2009;169(14):
1307–1316.
14. Silverstein J, Klingensmith G, Copeland K, Plotnick L, Kaufman F, Laffel L, Deeb L,
Grey M, Anderson B, Holzmeister LA, Clark N. Care of children and adolescents with
type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005;
28:186–212.
tes Care 2014;37(Suppl 1):S14–80.
16. Peters A, Laffel L; the American Diabetes Association Transitions Working Group. Di-
abetes care for emerging adults: recommendations for transition from pediatric to adult
diabetes care systems: a position statement of the American Diabetes Association, with
representation by the American College of Osteopathic Family Physicians, the Ameri-
can Academy of Pediatrics, the American Association of Clinical Endocrinologists, the
American Osteopathic Association, the Centers for Disease Control and Prevention,
Children with Diabetes, The Endocrine Society, the International Society for Pediat-
ric and Adolescent Diabetes, Juvenile Diabetes Research Foundation International, the
National Diabetes Education Program, and the Pediatric Endocrine Society (former-
ly Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society). Diabetes Care 2011;34:2477–2485.
17. Moreland EC, Volkening L, Lawlor M, Chalmers K, Anderson BJ, Laffel L. Ambulato-
ry intervention using a BG monitoring manual improves knowledge, adherence, and
glycemic control: results from a randomized clinical trial of high risk adults with dia-
betes. Arch Intern Med 2006;166:689–695.

Estrategias de preservación
y prevención para la diabetes
mellitus tipo 1
JAY S. SKYLER, MD, MACP
P
uesto que la diabetes mellitus tipo 1 (DM1) se desarrolla como consecuen-
cia de la lesión inmunitaria de las células beta pancreáticas secretoras de
insulina, numerosos estudios han intentado detener los procesos inmuni-
tarios que afectan a las células beta. La mayoría de estos estudios, que se conocen
como estudios de preservación, se han llevado a cabo en la DM1 de inicio recien-
te, en un intento de preservar la función de las células beta y con la esperanza de que
la enfermedad siga un curso más leve y, quizá, disminuyan sus complicaciones agu-
das y crónicas. Otros estudios, conocidos como estudios de prevención, se han rea-
lizado en individuos a los que se atribuye un alto riesgo de DM1, con la esperanza
de prevenir o retrasar la manifestación clínica de la DM1. Dos redes de ensayos clí-
nicos de los National Institutes of Health, la Type 1 Diabetes TrialNet (TrialNet)
y la Immune Tolerance Network (ITN), han asumido el grueso de los estudios en
la DM1 de inicio reciente. Estos estudios han utilizado un diseño relativamente
estandarizado (p. ej., en los criterios de inclusión y las medidas de resultados), así
como laboratorios centralizados para medir los parámetros fundamentales. La ma-
yoría de los estudios comentados en este capítulo han corrido a cargo de la TrialNet
y la ITN. También se incluyen ensayos controlados, aleatorizados y bien diseña-
dos que han aportado nuevas perspectivas sobre el tema.
ESTUDIOS DE INTERVENCIÓN EN LA DM1 DE INICIO RECIENTE
Los primeros ensayos controlados aleatorizados, con doble enmascaramiento y una

potencia estadísticamente significativa, se realizaron a mediados de la década de
1,2
1980 con ciclosporina . Se llevaron a cabo dos grandes estudios: 1) el French
Cyclosporin Study, que incluyó a 122 pacientes de 15-40 años de edad que habían
experimentado síntomas durante ≤ 6 meses y estaban recibiendo terapia insulíni-
1
ca desde ≤ 2 meses , y 2) el Canadian/European Cyclosporin Study, que incluyó a
188 individuos de 9-35 años de edad que habían tenido síntomas durante ≤ 14 se-
2
manas y recibían terapia insulínica desde ≤ 6 semanas . Como objetivo primario,
ambos ensayos utilizaron el logro de la remisión, definida de dos maneras: «remi-
sión completa», definida como un buen control metabólico (glucemia en ayunas
< 140 mg/dl [7,8 mmol/l]; glucemia posprandial < 200 mg/dl [11,1 mmol/l]; he-
115

moglobina glucosilada [HbA1c] ≤ 7,5 %) en ausencia de tratamiento insulínico, y

«remisión parcial», definida como un buen control metabólico con una dosis de
insulina < 0,26 U/kg/día. Los dos estudios comprobaron que la proporción de pa-
cientes que alcanzaban y mantenían la remisión era mayor en el grupo con ciclos-
porina que en el asignado a placebo. En ambos estudios, la ciclosporina podía ad-
ministrarse durante un año, aunque se establecieron normas de interrupción que
permitían que la ciclosporina se sustituyera a ciegas por placebo si se perdía la re-
misión. A pesar de que los dos estudios constataron que la ciclosporina tenía una
eficacia superior al placebo, la magnitud y la duración del beneficio no parecían
suficientes para justificar el tratamiento con ciclosporina en la práctica clínica, te-
niendo en cuenta el potencial de nefrotoxicidad inducida por ciclosporina. Sin em-
bargo, la importancia de estos estudios fue que demostraron el impacto de una in-
tervención inmunitaria sobre la evolución de la DM1, cumpliendo así, en cierto
sentido, los postulados de Koch.
3-5
Se realizaron ensayos aleatorizados más pequeños con azatioprina , linomi-
6
da , vacunación con la cepa BCG (bacilo de Calmette-Guérin) de Mycobacterium
7,8 9-11
bovis e insulina oral . Lamentablemente, ninguno de estos estudios produjo un
efecto beneficioso suficiente para justificar una ulterior evaluación a mayor escala.
Los ensayos recientes han utilizado generalmente la preservación del pépti-
12
do C como índice de la función de las células beta . Este parámetro se acepta ac-
tualmente como objetivo primario en los ensayos clínicos de estrategias de inter-
vención inmunitaria.
Los anticuerpos monoclonales anti-CD3 marcan los linfocitos T, que se cree
que median en la agresión inmunitaria a las células beta de los islotes pancreá-
ticos. Se han realizado una serie de estudios con anticuerpos monoclonales anti-
CD3. En ensayos clínicos con DM1 se han utilizado dos anticuerpos monoclona-
les anti-CD3: 1) uno con mutación Fc CD3-hOKT3g1[Ala-Ala], el teplizumab, y
2) otro con alteración de CD3-ChAglyCD3, el otelixizumab. Un aspecto impor-
tante del tratamiento con estos anticuerpos es su corta duración (14 días en el caso
de teplizumab, seis en el de otelixizumab). Se han efectuado varios estudios con
estos anticuerpos, y todos excepto uno se realizaron en pacientes con DM1 de ini-
cio reciente (en los tres meses siguientes al diagnóstico). En los primeros estudios
con anti-CD3, los efectos beneficiosos iniciales se comunicaron a los 12 meses con
13 14
teplizumab y a los 18 meses con otelixizumab . Aunque el tratamiento sólo duró
14 días (teplizumab) o seis días (otelixizumab), en estos estudios se observaron efec-
tos beneficiosos sostenidos. En el estudio de teplizumab, el péptido C estaba pre-
15
servado a los 24 meses , y en el estudio de otelixizumab se registraron dosis más
16
bajas de insulina exógena a los 48 meses . Un estudio adicional con teplizumab,
el ensayo Autoimmunity-Blocking Antibody for Tolerance in Recently Diagnosed
Type 1 Diabetes (AbATE), administró una segunda tanda de tratamiento al cabo
17
de un año, y el objetivo primario se midió a los dos años . En comparación con los
17
sujetos control, el péptido C mejoró en los individuos tratados al cabo de dos años .
Además, el ensayo AbATE comparó a los «pacientes con respuesta» (aquellos que
a los 24 meses mantuvieron un nivel de péptido C mejor que el grupo de compa-

Estrategias de preservación y prevención para la diabetes mellitus tipo 1 117
ración, que fue aleatorizado pero no tratado) con los «pacientes sin respuesta». En-
tre los que respondieron (que eran casi la mitad de los incluidos), la preservación
media del péptido C se mantuvo en los niveles basales durante dos años, mientras
que no se observaron diferencias entre los pacientes sin respuesta y los sujetos con-
17
trol, grupos ambos que mostraron un declive progresivo del péptido C . En otro
estudio de teplizumab, el ensayo Delay, se incluyó a los pacientes 4-12 meses des-
18
pués del diagnóstico de DM1 . Aun así, hubo una mejoría en el péptido C un año
después del tratamiento con anti-CD3.
Se han realizado ensayos de fase 3 tanto con teplizumab como con otelixizumab.
El estudio Protégé fue un ensayo de fase 3 con teplizumab en el que participaron
19
516 pacientes de 8-35 años de edad con DM1 de inicio reciente . Lamentablemen-
te, la medida de resultados primaria que se utilizó en el estudio Protégé fue la com-
binación de un nivel de HbA1c < 6,5 % y una dosis de insulina < 0,5 U/kg/día. No
está claro por qué se seleccionó esta medida de resultados. Además, si se utiliza un
resultado compuesto, un individuo debe cumplir dos criterios para ser clasificado, y
la selección de un resultado de «sí o no» diluye el efecto de dos variables continuas.
Por otro lado, en análisis exploratorios del estudio Protégé en los que se utilizó el
parámetro convencional del péptido C, los resultados fueron positivos, especialmen-
te en los pacientes incluidos en Estados Unidos, los menores de 8-17 años de edad,
los incluidos durante las seis semanas siguientes al diagnóstico y los que tenían ni-
19
veles basales más altos de péptido C . Puesto que en el estudio Protégé no se cum-
plió el objetivo primario, se interrumpió un segundo ensayo de fase 3.
Los ensayos DEFEND-1 y DEFEND-2 fueron ensayos de fase 3 con otelixi-
zumab en los que participaron 272 y 179 pacientes, respectivamente, con DM1 de
20,21
inicio reciente . Sorprendentemente, en vez de utilizar la pauta de dosificación
(una dosis total de 48 mg durante seis días) que había demostrado efectos benefi-
14,16
ciosos sostenidos en el ensayo de fase 1/2 , los ensayos DEFEND administra-
ron una dosis total de tan sólo 3,1 mg del anti-CD3, una dieciseisava parte de la
empleada en el estudio anterior. Con la dosis utilizada, no hubo diferencias en el
péptido C al cabo de un año. Lamentablemente, en un intento de obviar por com-
pleto los efectos adversos potenciales, los ensayos DEFEND también obviaron los
efectos beneficiosos.
Los anti-CD3 pueden ser la intervención más prometedora de todas las eva-
luadas hasta la fecha, según los ensayos de fase 1/2. Aun así, las dificultades encon-
tradas durante los ensayos de fase 3 realizados hasta ahora pueden determinar que
no se prosiga esta prometedora intervención. Afortunadamente, en la actualidad se
está llevando a cabo en TrialNet un estudio adicional de anti-CD3 para la preven-
ción de DM1 en familiares de muy alto riesgo (riesgo proyectado a los cinco años
22
de al menos el 75 %) .
Otras dos intervenciones han demostrado un efecto beneficioso en la preserva-
ción del péptido C: el anticuerpo monoclonal rituximab, que se dirige a los linfo-
23,24 25,26
citos B , y el bloqueador de la coestimulación de linfocitos T abatacept .
El anticuerpo monoclonal anti-CD20 rituximab se evaluó en 87 sujetos (8-40 años
23
de edad) con DM1 de inicio reciente . La intervención consistió en cuatro infusio-

nes semanales. Al cabo de un año, el nivel de péptido C fue significativamente ma-

yor en el grupo con rituximab que en el grupo con placebo, y disminuyó a un rit-
mo más lento. El grupo con rituximab también mostró niveles más bajos de HbA1c
24
y requirió menos insulina. Algunos de los efectos persistieron hasta los dos años .
Puesto que el rituximab se dirige a los linfocitos B, estos resultados sugieren un pa-
pel potencial de los linfocitos B en la evolución de la DM1.
Para activarse, los linfocitos T necesitan una señal coestimuladora además de la
señal desencadenada por antígenos. El abatacept (CTLA4-Ig) modula la coestimula-
ción y previene así la activación de los linfocitos T. Este agente se evaluó en 112 in-
dividuos (6-36 años de edad) con DM1 de inicio reciente. El fármaco se admi-
25
nistró en infusiones mensuales durante dos años , al cabo de los cuales el nivel de
péptido C fue significativamente mayor en el grupo con abatacept que en el gru-
po con placebo. Cabe destacar que un año más tarde, después de la interrupción del
abatacept, persistía la diferencia entre los grupos, aunque el declive del péptido C en
26
el grupo con abatacept corría en paralelo con el registrado en el grupo con placebo .
Varias intervenciones han tenido efectos ambiguos, entre ellas las que han re-
currido al uso de etanercept, DiaPep277 y alefacept. El etanercept, un bloqueador
de la citocina proinflamatoria factor de necrosis tumoral, se valoró en un pequeño
estudio piloto de factibilidad de seis meses de duración (18 sujetos de 7-18 años
27
de edad) . En general, el péptido C aumentó en el grupo con etanercept y dismi-
nuyó en el grupo con placebo. Lamentablemente, el estudio era demasiado peque-
ño para extraer conclusiones significativas.
EL DiaPep277, un péptido derivado de la proteína 60 de choque térmico hu-
mano (Hsp60), se ha estudiado en varios ensayos de fase 2 y un ensayo de fase 3. Se
administra de forma intermitente por vía subcutánea, y se postula que induce linfo-
citos T antiinflamatorios. En uno de los ensayos de fase 2, 35 individuos (16-55 años
de edad) recibieron tres dosis de DiaPep277 o tres dosis de placebo. El nivel de pép-
tido C fue mayor en el grupo con DiaPep277 que en el grupo con placebo tanto
28 29
a los 10 meses como a los 18 meses . Se han publicado otros cuatro estudios de
30-32
fase 2 , sin un efecto beneficioso claro. Un ensayo de fase 3 incluyó a 457 sujetos
33
(16-45 años de edad) con DM1 de inicio reciente . Los resultados fueron ambiguos,
porque el péptido C estimulado con glucagón a los 24 meses fue mejor en el grupo
con DiaPep277 que en el grupo con placebo, aunque no hubo diferencias en el pép-
tido C estimulado con una prueba de tolerancia a una comida mixta (PTCM). Hay
en curso actualmente un segundo ensayo de fase 3.
El alefacept, que se dirige a los linfocitos T de memoria/efectores, se evaluó en
49 sujetos (12-35 años de edad) en el estudio T1DAL34. El objetivo primario fue
el nivel de péptido C a las dos horas estimulado con PTCM, que no se preservó
significativamente (p = 0,65). El nivel de péptido C a las cuatro horas estimulado
con PTCM, un objetivo secundario, sí mostró preservación (p = 0,019).
Se han evaluado varias otras intervenciones que no han demostrado efectos be-
neficiosos. Un estudio examinó el micofenolato de mofetilo, con o sin tratamien-
35
to inicial con un anti-CD25 (daclizumab), y no logró observar ningún beneficio .
Tres grandes estudios evaluaron la ácido glutámico descarboxilasa (GAD), formu-

lada como vacuna de hidróxido de aluminio (GAD-alum), pero ninguno de ellos

36-38
constató un efecto beneficioso , aunque un subgrupo en un ensayo previo de
39
fase 2 había demostrado un efecto beneficioso aparente .
Dos estudios evaluaron agentes que interfieren en la acción de la interleuci-
na 1 (IL-1), una citocina proinflamatoria que recluta linfocitos T efectores en los
tejidos inflamados y que también tiene efectos citotóxicos directos sobre las célu-
las beta. Uno de estos estudios utilizó el anticuerpo monoclonal anti-IL-1β canaki-
numab, mientras que el otro examinó el antagonista de receptores de IL-1 (IL-1Ra)
anakinra. Ninguno de ambos encontró una diferencia en el péptido C en compa-
40
ración con el grupo que recibió placebo .
La timoglobulina, una preparación de antilinfocitos policlonales que suprime
de forma general las respuestas inmunitarias, tampoco logró demostrar un efecto
41
beneficioso . Dos enfoques dirigidos a antígenos específicos, uno con un péptido
42
soluble modificado ligando del péptido B9-23 de la insulina y el otro realizado con
ingeniería genética mediante ácido desoxirribonucleico (ADN) de plásmidos codi-
43
ficando la proinsulina , no aportaron efectos beneficiosos convincentes.
Por último, un estudio controvertido y no controlado evaluó la inmunosupre-
sión potente y el trasplante de células madre hematopoyéticas autólogas (TCMHA)
44-46
no mieloablativas . En este estudio participaron 23 sujetos (13-31 años de edad)
con DM1 de inicio reciente. Todos los individuos fueron tratados con inmunosu-
presión potente (ciclofosfamida y timoglobulina) y TCMHA. Los niveles de pép-
tido C aumentaron; 20 individuos pudieron alcanzar la insulino-independencia,
y 12 de ellos mantuvieron la independencia de la insulina durante una media de
31 meses. Lamentablemente, en ausencia de un grupo de control aleatorizado, es
imposible interpretar adecuadamente este estudio.
ESTUDIOS DE PREVENCIÓN
Los individuos con autoanticuerpos pancreáticos positivos tienen un mayor ries-

go de desarrollar DM1. De hecho, acabarán presentando DM1 casi todos los in-
dividuos que son cribados al nacer para detectar un mayor riesgo genético (antí-
genos leucocitarios humanos [HLA]) y que desarrollan dos o más autoanticuerpos
47
pancreáticos . Esto es así con independencia de que el cribado al nacer se realice
en la población general o en familiares de pacientes con DM1. Sin embargo, los
familiares de primer grado tienen un riesgo unas 10-20 veces mayor que la pobla-
ción general. En consecuencia, numerosos estudios han cribado a familiares de pa-
cientes con DM1 para detectar autoanticuerpos pancreáticos e identificar a candi-
datos para estudios de prevención. Los familiares con anticuerpos positivos pueden
ser evaluados y clasificados con mayor detalle según el nivel de riesgo; por ejem-
plo, los que tienen un riesgo de DM1 a cinco años del 25-50 %, > 50 % y > 75 %.
Se han completado varios estudios de prevención.
El Diabetes Prevention Trial-Type 1 (DPT-1) Study Group, el predecesor de
la TrialNet, llevó a cabo dos estudios simultáneos que evaluaron la insulina in-

yectada (parenteral) en individuos con un riesgo proyectado a cinco años > 50 %

48
(«alto riesgo») y la insulina oral en individuos con un riesgo proyectado a cin-
49
co años del 25-50 % («riesgo intermedio») . Estos estudios distribuyeron de for-
ma aleatoria a 339 y 372 individuos, respectivamente. Para identificar a los 711 su-
jetos elegibles y distribuidos aleatoriamente, se cribó a más de 100.000 familiares
49
de pacientes con DM1 . En el grupo de alto riesgo, los sujetos asignados a trata-
miento recibieron dos inyecciones diarias de insulina de acción prolongada (dosis
diaria total: 0,25 U/kg), más una infusión de insulina intravenosa de 96 horas en
el momento basal y a intervalos anuales con posterioridad. Los pacientes asigna-
dos al grupo de control fueron sometidos a observación estricta, pero no recibie-
ron ninguna intervención. En el grupo con riesgo intermedio, los sujetos recibieron
cápsulas de insulina oral (que contenían 7,5 mg de cristales de insulina) o un pla-
cebo equiparado. Sin embargo, en ambos ensayos (individuos de alto riesgo y de
riesgo intermedio) la tasa de desarrollo de diabetes fue la misma en el grupo tra-
tado que en el grupo de control. No obstante, en un análisis post hoc del ensayo
49,50
de insulina oral, un subgrupo mostró un efecto beneficioso de este tratamiento .
Dicho subgrupo tenía títulos más elevados de autoanticuerpos contra la insulina
en el momento de la inclusión. El retraso proyectado en el inicio de la DM1 fue
de 4,5-5 años en los sujetos con un título basal confirmado de autoanticuerpos con-
26
tra la insulina > 80 nU/ml y de 10 años en los que tenían un título basal confirma-
50
do de autoanticuerpos contra la insulina > 300 nU/ml . Los efectos se mantuvieron
51
aun después de que cesara la administración de insulina oral . Por consiguiente,
la TrialNet está efectuando un ensayo con insulina oral en individuos con carac-
terísticas similares a las del subgrupo que mostró un retraso potencial en el desa-
52,53
rrollo de DM1 .
El European Nicotinamide Diabetes Intervention Trial (ENDIT) evaluó la ni-
54
cotinamida en familiares de pacientes con DM1 con autoanticuerpos . El ENDIT
cribó a más de 30.000 familiares y aleatorizó a 552 de ellos. Los participantes reci-
2
bieron nicotinamida (1,2 g/m al día; máximo: 3 g/día) o placebo. Lamentablemen-
te, la tasa de desarrollo de diabetes fue la misma en ambos grupos.
El estudio Type 1 Diabetes Prediction and Prevention (DIPP), llevado a cabo
en Finlandia, el país con la máxima incidencia de DM1, cribó sangre de cordón de
116.720 neonatos consecutivos de la población general con el fin de detectar ale-
55
los de susceptibilidad HLA-DQB1 para la DM1 . Se identificó a 17.397 neona-
tos con un riesgo genético mayor de lo normal. Además, entre los 3.430 hermanos
de lactantes con un riesgo elevado, aproximadamente la mitad (1.613) también te-
nía alelos de alto riesgo. Si las familias lo permitían, se visitaba a los individuos con
alto riesgo genético cada 3-12 meses y se determinaban los autoanticuerpos aso-
ciados a diabetes. Entre los que desarrollaron dos o más anticuerpos, se aleatorizó
a 224 niños de la cohorte de lactantes –y 40 más de la cohorte de hermanos– para
que recibieran insulina nasal o placebo. Sin embargo, la tasa de desarrollo de dia-
betes fue la misma en los grupos con insulina nasal y con placebo.
El Trial to Reduce IDDM in the Genetically at Risk (TRIGR) es un estudio
de prevención primaria en el que los sujetos fueron identificados mediante tipifi-

cación de HLA en sangre de cordón en el momento de nacer o sangre obtenida por

56
punción del talón en neonatos que tenían un familiar de primer grado con DM1 .
El TRIGR reclutó a 5.606 lactantes e incluyó a 2.160 participantes elegibles. Se
animó a todas las madres a que amamantaran a sus hijos y que, durante el destete,
iniciaran la intervención aleatorizada de leche artificial a base de caseína hidroli-
zada o leche de vaca convencional. El TRIGR planea seguir a todos los participan-
tes hasta que tengan como mínimo10 años de edad, y los primeros resultados se
prevén para 2017.
Se están llevando a cabo otros tres ensayos de prevención. Uno está valoran-
57
do si la vacuna de GAD-alum puede prevenir la DM1 . El segundo evalúa si el
anticuerpo monoclonal anti-CD3 teplizumab puede prevenir una DM1 franca en
58
familiares con un riesgo de DM1 a cinco años > 75 % . El tercer estudio está exa-
minando si el abatacept es capaz de prevenir la DM1 en familiares con dos o más
59
anticuerpos y una tolerancia a la glucosa normal .
Hasta ahora, ningún estudio de prevención ha logrado retrasar o prevenir la
DM1. Tal como se ha indicado, se están llevando a cabo nuevos estudios de pre-
vención, y hay diversas estrategias preventivas en el horizonte. El éxito puede exi-
gir la vacunación universal o la instauración de la terapia desde el momento del
parto. Lo esencial es que todas las intervenciones sean seguras.
CONCLUSIÓN
Este capítulo ha revisado estudios que utilizaron estrategias de intervención in-

munitaria en sujetos con DM1 o riesgo de desarrollarla. Hasta ahora, ninguna de
las intervenciones está lista para su uso clínico rutinario. Sin embargo, se anima a
los médicos a que practiquen un cribado en los familiares de sus pacientes para de-
tectar autoanticuerpos propios de la diabetes –lo cual puede realizarse sin ningún
60
coste para los participantes a través de la TrialNet – y que, en última instancia, par-
ticipen en los ensayos clínicos en curso dirigidos a retrasar o prevenir la DM1. Tam-
bién se está llevando a cabo una serie de ensayos sobre la DM1 de inicio reciente,
y los clínicos deberían considerar la derivación de sus pacientes para que partici-
pen en estos estudios. Dado que se carece de una intervención con una evidencia
sólida para uso clínico, es probable que la próxima generación de ensayos incluya
61,62
una combinación de intervenciones .
1. Feutren G, Assan R, Karsenty G, Du Rostu H, Sirmai J, Papoz L, Vialettes B, Vexiau P,

Rodier M, Lallemand A, Bach JF; for the Cyclosporin/Diabetes French Study Group.
Cyclosporin increases the rate and length of remissions in insulin dependent diabe-
tes of recent onset. Results of a multicentre double-blind trial. Lancet 1986;2(8499):
119–124.

2. The Canadian-European Randomized Control Trial Group. Cyclosporin-induced re-

mission of IDDM after early intervention. Association of 1 yr of cyclosporin treat-
ment with enhanced insulin secretion. Diabetes 1988;37:1574–1582.
3. Silverstein J, Maclaren N, Riley W, Spillar R, Radjenovic D, Johnson S. Immunosup-
pression with azathioprine and prednisone in recent-onset insulin-dependent diabetes
mellitus. N Engl J Med 1988;319:599–604.
4. Harrison LC, Colman PG, Dean B, Baxter R, Martin FI. Increase in remission rate in
newly diagnosed type I diabetic subjects treated with azathioprine. Diabetes 1985;34:
1306–1308.
5. Cook JJ, Hudson I, Harrison LC, Dean B, Colman PG, Werther GA, Warne GL,
Court JM. Double-blind controlled trial of azathioprine in children with newly diag-
nosed type I diabetes. Diabetes 1989;38:779–783.
6. Coutant R, Landais P, Rosilio M, Johnsen C, Lahlou N, Chatelain P, Carel JC, Lud-
vigsson J, Boitard C, Bougneres PF. Low dose linomide in type 1 juvenile diabetes of
recent onset: a randomised placebo-controlled double blind trial. Diabetologia 1998;
41:1040–1046.
7. Elliott JF, Marlin KL, Couch RM. Effect of Bacillus Calmette-Guerin vaccination on
C-peptide secretion in children newly diagnosed with IDDM. Diabetes Care 1998;21:
1691–1693.
8. Allen HF, Klingensmith GJ, Jensen P, Simoes E, Hayward A, Chase HP. Effect of Ba-
cillus Calmette-Guerin vaccination on new-onset type 1 diabetes: a randomized clin-
ical study. Diabetes Care 1999;22:1703–1707.
9. Chaillous L, Lefevre H, Thivolet C, Boitard C, Lahlou N, Atlan-Gepner C, Bouha-
nick B, Mogenet A, Nicolino M, Carel JC, Lecomte P, Marechaud R, Bougneres P,
Charbonnel B, Sai P. Oral insulin administration and residual beta-cell function in re-
cent-onset type 1 diabetes: a multicentre randomised controlled trial. Diabete Insuline
Orale group. Lancet 2000;356:545–549.
10. Pozzilli P, Pitocco D, Visalli N, Cavallo MG, Buzzetti R, Crino A, Spera S, Suraci C,
Multari G, Cervoni M, Manca Bitti ML, Matteoli MC, Marietti G, Ferrazzoli F, Cas-
sone Faldetta MR, Giordano C, Sbriglia M, Sarugeri E, Ghirlanda G. No effect of oral
insulin on residual beta-cell function in recent-onset type I diabetes (the IMDIAB VII).
IMDIAB Group. Diabetologia 2000;43:1000–1004.
11. Ergun-Longmire B, Marker J, Zeidler A, Rapaport R, Raskin P, Bode B, Schatz D,
Vargas A, Rogers D, Schwartz S, Malone J, Krischer J, Maclaren NK. Oral insulin ther-
apy to prevent progression of immune-mediated (type 1) diabetes. Ann N Y Acad Sci
2004;1029:260–277.
12. Palmer JP, Fleming GA, Greenbaum CJ, Herold KC, Jansa LD, Kolb H, Lachin JM,
Polonsky KS, Pozzilli P, Skyler JS, Steffes MW. C-peptide is the appropriate outcome
measure for type 1 diabetes clinical trials to preserve beta cell function: report of an
ADA Workshop, 21–22 October 2001. Diabetes 2004;53:250–264.
13. Herold KC, Hagopian W, Auger JA, Poumian-Ruiz E, Taylor L, Donaldson D, Gitel-
man SE, Harlan DM, Xu D, Zivin RA, Bluestone JA. Anti-CD3 monoclonal antibody
in new-onset type 1 diabetes mellitus. N Engl J Med 2002;346:1692–1698.
14. Keymeulen B, Vandemeulebroucke E, Ziegler AG, Mathieu C, Kaufman L, Hale G,
Gorus F, Goldman M, Walter M, Candon S, Schandene L, Crenier L, De Block C,
Seigneurin JM, De Pauw P, Pierard D, Weets I, Rebello P, Bird P, Berrie E, Frewin M,
Waldmann H, Bach JF, Pipeleers D, Chatenoud L. Insulin needs after CD3-antibody
therapy in new-onset type 1 diabetes. N Engl J Med 2005;352:2598–2608.

15. Herold KC, Gitelman SE, Masharani U, Hagopian W, Bisikirska B, Donaldson D,

Rother K, Diamond B, Harlan DM, Bluestone JA. A single course of anti-CD3 mono-
clonal antibody hOKT3gamma1(Ala-Ala) results in improvement in C-peptide re-
sponses and clinical parameters for at least 2 years after onset of type 1 diabetes. Dia-
betes 2005;54:1763–1769.
16. Keymeulen B, Walter M, Mathieu C, Kaufman L, Gorus F, Hilbrands R, Vandemeule-
broucke E, Van de Velde U, Crenier L, De Block C, Candon S, Waldmann H, Ziegler
AG, Chatenoud L, Pipeleers D. Four-year metabolic outcome of a randomised con-
trolled CD3-antibody trial in recent-onset type 1 diabetic patients depends on their
age and baseline residual beta cell mass. Diabetologia 2010;53:614–623.
17. Herold KC, Gitelman SE, Ehlers MR, Gottlieb PA, Greenbaum CJ, Hagopian W,
Boyle KD, Keyes-Elstein L, Aggarwal S, Phippard D, Sayre PH, McNamara J, Blue-
stone JA; the AbATE Study Team. Teplizumab (anti-CD3 mAb) treatment preserves
C-peptide responses in patients with new-onset type 1 diabetes in a randomized con-
trolled trial: Metabolic and immunologic features at baseline identify a subgroup of
responders. Diabetes 2013;62:3766–3774.
18. Herold KC, Gitelman SE, Willi SM, Gottlieb PA, Waldron-Lynch F, Devine L, Sherr J,
Rosenthal SM, Adi S, Jalaludin MY, Michels AW, Dziura J, Bluestone JA. Teplizum-
ab treatment may improve C-peptide responses in participants with type 1 diabetes
after the new-onset period: a randomized controlled trial. Diabetologia 2013;56:
391–400.
19. Sherry N, Hagopian W, Ludvigsson J, Jain SM, Wahlen J, Ferry RJ Jr, Bode B, Aro-
noff S, Holland C, Carlin D, King KL, Wilder RL, Pillemer S, Bonvini E, Johnson S,
Stein KE, Koenig S, Herold KC, Daifotis AG; Protégé Trial Investigators. Teplizumab
for treatment of type 1 diabetes (Protégé study): 1-year results from a randomised, pla-
cebo-controlled trial. Lancet 2011;378:487–497.
20. Trial of otelixizumab for adults with newly diagnosed type 1 diabetes mellitus (auto-
immune): DEFEND-1. NCT00678886. Available at www.ClinicalTrials.gov.
21. Ambery P, Donner TW, Biswas N, Donaldson J, Parkin J, Dayan CM. Efficacy and
safety of low-dose otelixizumab anti-CD3 monoclonal antibody in preserving C-pep-
tide secretion in adolescent type 1 diabetes: DEFEND-2, a randomized, placebo-con-
trolled, double-blind, multi-centre study. Diabet Med November 16, 2013. [Epub ahead
of print].
22. Teplizumab for prevention of type 1 diabetes in relatives “at-risk.” NCT01030861.
Available at www.ClinicalTrials.gov.
23. Pescovitz MD, Greenbaum CJ, Krause-Steinrauf H, Becker DJ, Gitelman SE, Goland R,
Gottlieb PA, Marks JB, McGee PF, Moran AM, Raskin P, Rodriguez H, Schatz DA,
Wherrett D, Wilson DM, Lachin JM, Skyler JS; the Type 1 Diabetes TrialNet An-
ti-CD20 Study Group. Rituximab, B-lymphocyte depletion and preservation of beta-cell
function. N Engl J Med 2009;361:2143–2152.
24. Pescovitz MD, Greenbaum CJ, Bundy BN, Becker DJ, Gitelman SE, Goland R, Got-
tlieb PA, Marks JB, McGee PF, Moran AM, Raskin P, Rodriguez H, Schatz DA, Wher-
rett D, Wilson DM, Skyler JS; the Type 1 Diabetes TrialNet Anti-CD20 Study Group.
B-lymphocyte depletion with rituximab and beta-cell function: two-year results. Dia-
betes Care 2014;37:453–459.
25. Orban T, Bundy B, Becker DJ, DiMeglio LA, Gitelman SE, Goland R, Gottlieb PA,
Greenbaum CJ, Marks JB, Monzavi R, Moran A, Raskin P, Rodriguez H, Russell WE,
Schatz D, Wherrett D, Wilson DM, Skyler JS; the Type 1 Diabetes TrialNet Abatacept

Study Group. Co-stimulation modulation with abatacept in patients with recent-on-

set type 1 diabetes: a randomised double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2011;
378:412–419.
26. Orban T, Bundy B, Becker DJ, DiMeglio LA, Gitelman SE, Goland R, Gottlieb PA,
Greenbaum CJ, Marks JB, Monzavi R, Moran A, Peakman M, Raskin P, Rodriguez H,
Russell WE, Schatz D, Wherrett D, Wilson DM, Skyler JS; the Type 1 Diabetes Tri-
alNet Abatacept Study Group. Costimulation modulation with abatacept in patients
with recent-onset type 1 diabetes: follow-up one year after cessation of treatment. Di-
abetes Care 2014;37(4):1069–1075.
27. Mastrandrea L, Yu J, Behrens T, Buchlis J, Albini C, Fourtner S, Quattrin T. Etaner-
cept treatment in children with new-onset type 1 diabetes: pilot randomized, place-
bo-controlled, double-blind study. Diabetes Care 2009;32:1244–1249.
28. Raz I, Elias D, Avron A, Tamir M, Metzger M, Cohen IR. β-cell function in new-on-
set type 1 diabetes and immunomodulation with a heat-shock protein peptide (Dia-
Pep277): a randomised, double-blind, phase II trial. Lancet 2001;358:1749–1753.
29. Raz I, Avron A, Tamir M, Metzger M, Symer L, Eldor R, Cohen IR, Elias D. Treat-
ment of new-onset type 1 diabetes with peptide DiaPep277 is safe and associated with
preserved beta-cell function: extension of a randomised, double-blind, phase II trial.
Diabetes/Metab Res Rev 2007;23:292–298.
30. Lazar L, Ofan R, Weintrob N, Avron A, Tamir M, Elias D, Phillip M, Josefsberg Z.
Heat-shock protein peptide DiaPep277 treatment in children with newly diagnosed
type 1 diabetes: a randomised, double-blind phase II study. Diabetes/Metab Res Rev
2007;23:286–291.
31. Huurman VA, Decochez K, Mathieu C, Cohen IR, Roep BO. Therapy with the hsp60
peptide DiaPep277 in C-peptide positive type 1 diabetes patients. Diabetes/Metab Res
Rev 2007;23:269–275.
32. Schloot NC, Meierhoff G, Lengyel C, Vándorfi G, Takács J, Pánczél P, Barkai L,
Madácsy L, Oroszlán T, Kovács P, Sütö G, Battelino T, Hosszufalusi N, Jermendy G.
Effect of heat shock protein peptide DiaPep277 on beta-cell function in paediatric and
adult patients with recent-onset diabetes mellitus type 1: two prospective, randomized,
double-blind phase II trials. Diabetes/Metab Res Rev 2007;23:276–285.
33. Raz I, Ziegler AG, Linn T, Schernthaner G, Bonnici F, Distiller LA, Giordano C, Gi-
orgino F, deVries L, Mauricio D, Wainstein J, Elias D, Avron A, Tamir M, Eren R,
Peled D, Dagan S, Cohen IR, Pozzilli P; the DIA-AID 1 Writing Group. Treatment
of recent onset type 1 diabetes patients with DiaPep277: results of a double-blind, pla-
cebo-controlled, randomized phase 3 trial. Diabetes Care (in press).
34. Rigby MR, DiMeglio LA, Rendell MS, Felner EI, Dostou JM, Gitelman SE, Patel CM,
Griffin KJ, Tsalikian E, Gottlieb PA, Greenbaum CJ, Sherry NA, Moore WV, Monza-
vi R, Willi SM, Raskin P, Moran A, Russell WE, Pinckney A, Keyes-Elstein L, Howell M,
Aggarwal S, Lim N, Phippard D, Nepom GT, McNamara J, Ehlers MR; the T1DAL
Study Team. Targeting of memory T cells with alefacept in new-onset type 1 dia-
betes (T1DAL study): 12 month results of a randomised, double-blind, placebo-con-
trolled phase 2 trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2013;1:284–294.
35. Gottlieb PA, Quinlan S, Krause-Steinrauf H, Greenbaum CJ, Wilson DM, Rodriguez H,
Schatz DA, Moran AM, Lachin JM, Skyler JS; the Type 1 Diabetes TrialNet MMF/DZB
Study Group. Failure to preserve beta-cell function with mycophenolate mofetil and
daclizumab combined therapy in patients with new onset type 1 diabetes. Diabetes Care
2010; 33:826–832.

36. Wherrett DK, Bundy B, Becker DJ, DiMeglio LA, Gitelman SE, Goland R, Gottlieb
PA, Greenbaum CJ, Herold KC, Marks JB, Monzavi R, Moran A, Orban T, Raskin P,
Rodriguez H, Russell WE, Schatz D, Wilson DM, Skyler JS; the Type 1 Diabetes Tri-
alNet GAD Study Group. Antigen-based therapy with glutamic acid decarboxylase (gad)
vaccine in patients with recent-onset type 1 diabetes: a randomised double-blind trial.
Lancet 2011;378:319–327.
37. Ludvigsson J, Krisky D, Casas R, Battelino T, Castaño L, Greening J, Kordonouri O,
Otonkoski T, Pozzilli P, Robert JJ, Veeze HJ, Palmer J. GAD65 antigen therapy in re-
cently diagnosed type 1 diabetes mellitus. N Engl J Med 2012;366:433–442.
38. Diamyd initiates closure of US Phase III study. Press release June 23, 2011. Available
at www.diamyd.com/docs/pressClip.aspx?section=investor&ClipID=584435.
39. Ludvigsson J, Faresjö M, Hjorth M, Axelsson S, Chéramy M, Pihl M, Vaarala O, For-
sander G, Ivarsson S, Johansson C, Lindh A, Nilsson NO, Aman J, Ortqvist E, Zer-
houni P, Casas R. GAD treatment and insulin secretion in recent-onset type 1 diabe-
tes. N Engl J Med 2008;359:1909–1920.
40. Moran A, Bundy B, Becker DJ, DiMeglio LA, Gitelman SE, Goland R, Greenbaum CJ,
Herold KC, Marks JB, Raskin P, Sanda S, Schatz D, Wherrett D, Wilson DM, Sky-
ler JS; the Type 1 Diabetes TrialNet Canakinumab Study Group; Pickersgill L, de Kon-
ing E, Ziegler A-G, Böehm B, Badenhoop K, Schloot N, Bak JF, Pozzilli P, Mauricio D,
Donath MY, Castaño L, Wägner A, Lervang HH, Perrild H, Mandrup-Poulsen T; on
behalf of the AIDA Study Group. Interleukin-1 antagonism in type 1 diabetes of recent
onset: two multicenter, randomized double-masked, placebo-controlled trials. Lancet
2013;381:1905–1915.
41. Gitelman SE, Gottlieb PA, Rigby MR, Felner EI, Willi SM, Fisher LK, Moran A,
Gottschalk M, Moore WV, Pinckney A, Keyes-Elstein L, Aggarwal S, Phippard D,
Sayre PH, Ding L, Bluestone JA, Ehlers MR; the START Study Team. Antithymo-
cyte globulin therapy for patients with recent-onset type 1 diabetes: a randomized dou-
ble-blind phase 2 trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2013;1:306– 316.
42. Walter M, Philotheou A, Bonnici F, Ziegler AG, Jimenez R; NBI-6024 Study Group.
No effect of the altered peptide ligand NBI-6024 on beta-cell residual function and
insulin needs in new-onset type 1 diabetes. Diabetes Care 2009;32:2036–2040.
43. Roep BO, Solvason N, Gottlieb PA, Abreu JR, Harrison LC, Eisenbarth GS, Yu L,
Leviten M, Hagopian WA, Buse JB, von Herrath M, Quan J, King RS, Robinson WH,
Utz PJ, Garren H; BHT-3021 Investigators; Steinman L. Plasmid-encoded proinsu-
lin preserves C-peptide while specifically reducing proinsulin-specific CD8+ T cells in
type 1 diabetes. Sci Trans Med 2013;5(191):191ra82.
44. Voltarelli JC, Couri CE, Stracieri AB, Oliveira MC, Moraes DA, Pieroni F, Coutinho M,
Malmegrim KC, Foss-Freitas MC, Simões BP, Foss MC, Squiers E, Burt RK. Autol-
ogous nonmyeloablative hematopoietic stem cell transplantation in newly diagnosed
type 1 diabetes mellitus. JAMA 2007;297:1568–1576.
45. Couri CE, Oliveira MC, Stracieri AB, Moraes DA, Pieroni F, Barros GM, Madeira MI,
Malmegrim KC, Foss-Freitas MC, Simões BP, Martinez EZ, Foss MC, Burt RK, Vol-
tarelli JC. C-peptide levels and insulin independence following autologous nonmye-
loablative hematopoietic stem cell transplantation in newly diagnosed type 1 diabetes
mellitus. JAMA 2009;301:1573–1579.
46. Voltarelli JC, Martinez ED, Burt RK. Autologous nonmyeloablative hematopoietic
stem cell transplantation in newly diagnosed type 1 diabetes mellitus. Author’s Reply.
JAMA 2009;302:624–625.

47. Ziegler AG, Rewers M, Simell O, Simell T, Lempainen J, Steck A, Winkler C, Ilonen J,
Veijola R, Knip M, Bonifacio E, Eisenbarth GS. Seroconversion to multiple islet auto-
antibodies and risk of progression to diabetes in children. JAMA 2013;309:2473–2479.
48. Diabetes Prevention Trial–Type 1 Study Group. Effects of insulin in relatives of pa-
tients with type 1 diabetes mellitus. N Engl J Med 2002;346:1685–1691.
49. Skyler JS, Krischer JP, Wolfsdorf J, Cowie C, Palmer JP, Greenbaum C, Cuthbertson D,
Rafkin-Mervis LE, Chase HP, Leschek E; Diabetes Prevention Trial–Type 1 Diabetes
Study Group. Effects of oral insulin in relatives of patients with type 1 diabetes melli-
tus. Diabetes Care 2005;28:1068–1076.
50. Skyler JS; the Type 1 Diabetes TrialNet Study Group. Update on worldwide efforts to
prevent type 1 diabetes. Ann N Y Acad Sci 2008;1150:190–196.
51. Vehik K, Cuthbertson D, Ruhlig H, Schatz DA, Peakman M, Krischer JP; DPT-1 and
TrialNet Study Groups. Long-term outcome of individuals treated with oral insulin:
Diabetes Prevention Trial-Type 1 (DPT-1) oral insulin trial. Diabetes Care 2011;34:
1585–1590.
52. Skyler JS. Primary and secondary prevention of type 1 diabetes. Diabet Med 2013;30:
161–169.
53. Oral insulin for prevention of diabetes in relatives at risk for type 1 diabetes mellitus.
NCT00419562. Available at www.ClinicalTrials.gov.
54. European Nicotinamide Diabetes Intervention Trial (ENDIT) Group. European Nico-
tinamide Diabetes Intervention Trial (ENDIT): a randomized controlled trial of inter-
vention before the onset of type 1 diabetes. Lancet 2004;363:925–931.
55. Näntö-Salonen K, Kupila A, Simell S, Siljander H, Salonsaari T, Hekkala A, Kor-
honen S, Erkkola R, Sipilä JI, Haavisto L, Siltala M, Tuominen J, Hakalax J, Hyöty H,
Ilonen J, Veijola R, Simell T, Knip M, Simell O. Nasal insulin to prevent type 1 dia-
betes in children with HLA genotypes and autoantibodies conferring increased risk of
disease: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2008;372:1746–1755.
56. TRIGR Study Group; Akerblom HK, Krischer J, Virtanen SM, Berseth C, Becker D,
Dupré J, Ilonen J, Trucco M, Savilahti E, Koski K, Pajakkala E, Fransiscus M, Lough G,
Bradley B, Koski M, Knip M. The Trial to Reduce IDDM in the Genetically at
Risk (TRIGR) study: recruitment, intervention and follow-up. Diabetologia 2011;54:
627–633.
57. Diabetes prevention–immune tolerance (DIAPREV-IT). NCT01122446. Available at
www.ClinicalTrials.gov.
58. Teplizumab for prevention of type 1 diabetes in relatives “at-risk.” NCT01030861. Avail-
able at www.ClinicalTrials.gov.
59. CTLA4-Ig (abatacept) for prevention of abnormal glucose tolerance and diabetes in
relatives at risk for type 1. NCT01773707. Available at www.ClinicalTrials.gov.
60. Type 1 Diabetes TrialNet. Available at www.diabetestrialnet.org. Accessed 20 March
2014.
61. Matthews JB, Staeva TP, Bernstein PL, Peakman M, von Herrath M; ITN-JDRF
Type 1 Diabetes Combination Therapy Assessment Group. Developing combination
immunotherapies for type 1 diabetes: recommendations from the ITN-JDRF type 1
diabetes combination therapy assessment group. Clin Exp Immunol 2010;160:176–184.
62. Skyler JS, Ricordi C. Stopping type 1 diabetes: attempts to prevent or cure type 1 di-
abetes in man. Diabetes 2011;60:1–8.

Terapia con bomba de insulina:
páncreas artificial
JENNIFER L. SHERR, MD
WILLIAM V. TAMBORLANE, MD
BOMBAS DE INSULINA
L
os primeros estudios satisfactorios sobre la efectividad de las bombas de in-
fusión subcutánea continua de insulina (ISCI) se efectuaron hace más de
1
30 años , pero estos dispositivos no empezaron a emplearse de forma ge-
neral en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) hasta después de que el
Diabetes Control and Complications Trial demostrara los beneficios del control
estricto de la glucemia para prevenir las complicaciones de la diabetes. Desde en-
tonces, una proporción cada vez mayor de adultos y niños con DM1 utilizan esta
modalidad de terapia. Así, el T1D Exchange Clinic Registry ha comunicado recien-
temente que ~ 60 % de los adultos y ~ 50 % de los niños con DM1 están emplean-
2
do bombas de insulina . En estudios aleatorizados y no aleatorizados se ha demos-
trado que la ISCI es más eficaz para reducir la hemoglobina glucosilada (HbA1c)
que el tratamiento a base de inyecciones y que se asocia a una mayor satisfacción
del paciente y una menor frecuencia de hipoglucemias.
CARACTERÍSTICAS DE LAS BOMBAS
La bomba de insulina sólo utiliza análogos de insulina de acción rápida para pro-
porcionar una cobertura a todas horas (24 × 7). El reservorio contiene la carga
de insulina necesaria para varios días. En las bombas convencionales, el reser-
vorio está conectado con un tubo de longitud variable, que, a su vez, está co-
nectado a un pequeño catéter o aguja de acero, que se insertan en el tejido sub-
cutáneo. Los lugares más habituales de inserción son nalgas, abdomen, muslos o
caderas, aunque algunos pacientes utilizan los brazos. La inserción de un nue-
vo equipo de infusión debería repetirse cada 2-3 días o siempre que valores per-
sistentemente elevados de glucemia indiquen un posible fallo en el sitio de in-
serción. Las «bombas de parche» (Patch Pumps), como la OmniPod, llevan una
«cápsula» desechable que contiene tanto el reservorio de insulina como el meca-
3
nismo que regula la bomba . La cápsula se pega a la superficie de la piel e incluye
un catéter integrado que permite la dispensación subcutánea de la insulina. Las
dosis de insulina programadas por el paciente a lo largo del día se suministran
127

a través de un dispositivo manual que se comunica de forma inalámbrica con el

parche.
La mayoría de las bombas de insulina disponibles actualmente son bombas
«inteligentes», con un calculador del bolo que está programado para contabilizar
tanto los cocientes (ratios) insulina/hidratos de carbono como los factores de sen-
sibilidad a la insulina (FSI), que pueden variar según la hora del día. Cuando el
calculador de la dosis se emplea para bolos prandiales, el paciente introduce el nú-
mero de hidratos de carbono que consumirá, y la cantidad de insulina que se ad-
ministrará se calcula en función del cociente insulina/hidratos de carbono pro-
gramado para esa hora del día. El valor de glucemia preprandial se introduce en el
calculador de dosis de la bomba manualmente o por transmisión inalámbrica des-
de el medidor de glucosa, y se calcula una dosis de corrección según los factores de
sensibilidad a la insulina, dependiendo de cuánto difiera el nivel de glucosa res-
pecto al objetivo preestablecido.
Las dosis en bolos pueden administrarse durante unos pocos minutos o como
bolos de onda cuadrada y onda doble durante períodos de tiempo más prolon-
gados. En condiciones ideales, los bolos deberían suministrarse 10-15 minutos
4
antes de las comidas para minimizar las excursiones posprandiales . En los ni-
ños pequeños y los «comedores caprichosos», o cuando se coma en restauran-
tes, puede administrarse una dosis parcial de sensibilización (priming) de insu-
lina antes de la comida, seguida por dosis en bolos adicionales dependiendo de
cuántos hidratos de carbono se consuman realmente durante la comida. La tec-
nología actual permite suministrar dosis de tan sólo 0,025-0,05 unidades de in-
sulina.
La insulina basal se suministra mediante un «patrón basal» preprogramado.
Este patrón puede constar de múltiples ritmos diferentes, lo que permite un pa-
trón creciente/decreciente de suministro de la insulina basal. Además, pueden pro-
gramarse de antemano múltiples patrones basales de 24 horas y guardarse en la
memoria de la bomba. Por ejemplo, algunos pacientes adolescentes tienen un pa-
trón basal para los días de escuela y otro para los fines de semana, con objeto de
tener en cuenta su tendencia a levantarse mucho más tarde los días festivos. Por
último, puede programarse un cambio temporal en el ritmo basal para un perío-
do de tiempo concreto, lo cual puede ser una herramienta efectiva para afrontar el
ejercicio o el manejo de los días de malestar.
EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA TERAPIA CON BOMBA
La mayoría de los ensayos clínicos aleatorizados y estudios de resultados clínicos

no aleatorizados de ISCI frente a terapia con múltiples inyecciones diarias (MID)
se han efectuado en pacientes con DM1. El grueso de los datos de ensayos clíni-
cos que se han analizado indica que, tanto en los adultos como en los niños, los
niveles de HbA1c y/o el riesgo de hipoglucemia grave disminuyen con el uso de
ISCI en comparación con MID. Estos hallazgos están respaldados por los datos

Terapia con bomba de insulina: páncreas artificial 129
de grandes registros de pacientes en Estados Unidos2 y Europa5. Otros benefi-

cios de la ISCI son las percepciones que tiene el paciente de una mayor satisfac-
ción con el tratamiento y una mejor calidad de vida durante la terapia.
La introducción de los dispositivos de monitorización continua de la gluco-
sa (MCG) ha incrementado aún más la efectividad de la terapia con bomba de in-
sulina. Los análisis retrospectivos y en tiempo real de los perfiles de glucosa gene-
rados por los sensores proporcionan a los pacientes y los clínicos datos sobre los
patrones de fluctuación de la glucosa después de las comidas y durante la noche,
datos que generalmente no pueden obtenerse a partir de un medidor de glucemia.
Estos datos, a su vez, permiten ajustes más precisos de los perfiles de insulina basal
y de los reglajes de las dosis en bolos. De todas formas, el uso de estos dispositivos
se vio obstaculizado por las dificultades e imprecisiones de los primeros modelos,
6
sobre todo en la población pediátrica , pero ha aumentado con la introducción de
mejores sensores.
El uso efectivo de los avances en la tecnología de la diabetes no está exento de
desafíos para los pacientes y proveedores. A ser posible, las bombas de insulina
y la MCG debería prescribirlas un equipo multidisciplinario, que en condiciones
ideales constaría de diabetólogos, personal de enfermería, dietistas-nutricionis-
tas y asistentes sociales o psicólogos. El equipo debe proporcionar al paciente una
educación y entrenamiento adecuados para asegurar el manejo óptimo de estas
tecnologías. Es necesario que uno o más de los proveedores estén disponibles a to-
das horas para ayudar a los pacientes a resolver problemas relacionados con estos
aparatos.
PÁNCREAS ARTIFICIAL
FUNDAMENTO
A pesar de los avances notables en el tratamiento de la diabetes durante las tres

últimas décadas, demasiados pacientes con DM1 siguen sin alcanzar sus objeti-
2
vos glucémicos . Por otra parte, los pacientes que son capaces de lograr los niveles
prefijados de glucemia y HbA1c corren un mayor riesgo de episodios hipoglucémi-
cos graves, además de estar expuestos con frecuencia a hipoglucemias asintomáticas,
7
especialmente durante la noche . Incluso en las mejores circunstancias, las exigen-
cias constantes que supone manejar adecuadamente la enfermedad pueden resultar
abrumadoras para los pacientes con DM1. Sólo cuando pueda lograrse el control
metabólico sin la intervención del paciente –y cuando pueda mantenerse con un
esfuerzo mínimo o nulo–, se habrá obtenido todo el potencial de los avances re-
cientes en la tecnología de la diabetes. Dado que el riesgo que comporta la terapia
inmunosupresora para el trasplante de células de los islotes supera los beneficios
del procedimiento, la terapia más prometedora para la reposición de células beta
en los pacientes con DM1 es un páncreas artificial de circuito cerrado totalmente
automatizado.

COMPONENTES
Mientras que las tentativas de un sistema de páncreas artificial totalmente implan-

tado no han resultado satisfactorias, todo lo que se requiere para un sistema de cir-
cuito cerrado externo es un sensor continuo transcutáneo que mida las concentra-
ciones intersticiales de glucosa; una bomba externa de insulina que esté equipada
para recibir los datos del sensor, y un algoritmo informático que varíe el ritmo de
suministro de insulina en función de los datos aportados por el sensor de glucosa.
De todas formas, deben superarse diversos obstáculos al combinar estos compo-
nentes en un páncreas artificial semiautomatizado o totalmente automatizado que
los pacientes puedan utilizar en casa sin necesidad de supervisión. El paciente ha
de poder manejar los aparatos con facilidad; los sensores de glucosa tienen que ser
más precisos y fáciles de utilizar; los sensores deben ser capaces de responder a las
actividades de la vida diaria que afectan a los niveles de glucemia, y, por encima de
todo, hay que implementar controles de seguridad para evitar un suministro exce-
sivo de insulina.
ESTUDIOS DE FACTIBILIDAD
La factibilidad del páncreas artificial con circuito cerrado se ha documentado en

adultos y niños durante el día y la noche, y se ha demostrado que permite pasar
8,9
más tiempo dentro del rango objetivo . Puesto que la administración de insulina
a través de un circuito cerrado ha reducido –pero no ha eliminado– los problemas
de la hipoglucemia, se está evaluando un páncreas artificial con circuito cerrado bi-
10
hormonal que emplea glucagón como componente contrarregulador .
Incluso en las condiciones de circuito cerrado, las fluctuaciones de la glucemia
relacionadas con la comida superan a menudo los niveles deseables. Esto es debido
principalmente a retrasos en la absorción de la insulina desde el tejido subcutáneo
y al hecho de que el algoritmo prolongue el «bolo» prandial durante un período de
8
2-3 horas . En consecuencia, se han emprendido diversos estudios para explorar
formas de acelerar los perfiles de acción-tiempo de análogos de la insulina de ac-
ción rápida con el fin de mejorar el rendimiento de la dispensación de insulina a
11
través de circuito cerrado o circuito abierto. Cengiz y colaboradores han comu-
nicado que el calentamiento de la piel alrededor del sitio de infusión de insulina
se traduce en un tiempo más corto hasta la acción máxima de la insulina (TGIRmax)
en comparación con los clamps convencionales de glucosa sin calentamiento cu-
12
táneo. Weinzimer y colaboradores demostraron que la hiperglucemia pospran-
dial también puede mejorarse con un «anuncio de comida»; es decir, que el pa-
ciente se administre un bolo parcial preprandial de sensibilización (priming bolus). En
12
dicho estudio , este enfoque híbrido semiautomático produjo un aumento más rá-
pido de los niveles plasmáticos de insulina y una reducción de los niveles pospran-
diales máximos de glucosa. Aunque este enfoque redujo la hiperglucemia pos-
prandial, requiere aportaciones manuales a cargo del paciente y, por lo tanto, no

es totalmente autónomo. Otra estrategia para reducir la hiperglucemia pospran-

13
dial es la administración de inyecciones de pramlintida antes de la comida . La
pramlintida es un análogo del péptido natural amilina de las células beta. Actúa al
retrasar el vaciamiento gástrico, retrasando así la aparición de hidratos de carbo-
no y reduciendo los incrementos en los niveles plasmáticos de glucagón estimula-
dos por la comida. Este mecanismo de acción es importante porque se sabe ahora
que hay una disregulación de la función de las células alfa incluso durante las eta-
pas más tempranas de la DM1.
CUESTIONES DE SEGURIDAD
El principal obstáculo para el tratamiento ambulatorio de los pacientes con DM1

es que deben implementarse una serie de protecciones redundantes para asegu-
rar que ningún paciente resulte perjudicado por un suministro excesivo de insuli-
na como consecuencia del funcionamiento defectuoso del sistema. La traducción
a la práctica clínica de los avances en la tecnología de los sistemas de circuito ce-
rrado para la diabetes se verá facilitada por las mejoras en el hardware y el software
de los dispositivos, algunas de las cuales se resumen en la tabla 1.
Mientras que el principal peligro del control del circuito cerrado tiene lugar
cuando se solicita al sistema que aumente el suministro de insulina en respuesta a
niveles crecientes de glucosa en el sensor, no hay excesivas preocupaciones de se-
guridad por el hecho de cortar el suministro de insulina durante períodos relati-
vamente breves en respuesta a niveles bajos de glucosa en el sensor. El primer paso
en esta dirección se ha dado con la introducción de un sistema integrado de bom-
ba potenciado por el sensor (sensor-augmented pump system), que suspende auto-
máticamente la infusión de insulina basal de la bomba durante dos horas si los
niveles de glucosa en el sensor disminuyen hasta un umbral preprogramado y el
paciente no responde a las alarmas de hipoglucemia. Se ha demostrado que este
sistema integrado es seguro y eficaz para reducir la cantidad de tiempo en hipo-
14
glucemia . Otro estudio reciente ha comprobado que un período aleatorio de sus-
Tabla 1. Protecciones para mitigar el riesgo de un suministro

excesivo de insulina con los sistemas de circuito cerrado
◾ Sensores más precisos y de mejor calidad
◾ Sensores dobles
◾ Integridad de las transmisiones de radiofrecuencia
◾ Prevenir el funcionamiento defectuoso del ordenador
◾ Limitar los ritmos de suministro máximo
◾ Mejores algoritmos para detectar sensores defectuosos
◾ Minimizar el riesgo de errores por parte del usuario

pensión durante dos horas de la infusión de insulina basal es seguro y no provoca

15
cetoacidosis ni aun en el caso de que los niveles de glucemia estén elevados .
Aunque los estudios sobre los sistemas de circuito cerrado en pacientes ingre-
sados ayudarán a informar el desarrollo de los dispositivos definitivos para los pa-
cientes ambulatorios, el contexto hospitalario no representa la vida cotidiana real
de los pacientes. Así pues, la prueba final de estos sistemas será cómo funcionan
a domicilio en pacientes no supervisados. El desarrollo más interesante en este cam-
po es que ya se han completado satisfactoriamente varios estudios de factibilidad
16,17
en régimen ambulatorio . Dado que todas las partes interesadas, incluyendo la
Juvenile Diabetes Research Foundation (JDRF), los National Institutes of Health,
las empresas fabricantes y los organismos reguladores, han priorizado el desarro-
llo de un sistema de circuito cerrado aplicable en la práctica, cabe pensar que al-
gún sistema de tales características será una realidad antes de la próxima edición
de este manuscrito. Está previsto que en 2015 se inicien ensayos capitales, a gran
escala y a largo plazo, de sistemas de circuito cerrado fácilmente manejables por
el usuario.
1. Tamborlane WV, Sherwin RS, Genel M, Felig P. Reduction to normal of plasma glu-
cose in juvenile diabetics by subcutaneous administration of insulin with a portable in-
fusion pump. N Engl J Med 1979;300:573–578.
2. Beck RW, Tamborlane WV, Bergenstal RR, Miller KM, DuBose SN, Hall CA; for the
T1D Exchange Clinic Registry Study Group. The T1D Exchange Clinic Registry:
overview of the project and characteristics of initial 20,119 participants. JCEM 2012;
97:4383–4389.
3. Sherr J, Cengiz E, Tamborlane WV. From pumps to prevention: recent advances in
the treatment of type 1 diabetes. Drug Discovery Today 2009;14:973–981.
4. Tamborlane WV, Sikes KA. Insulin therapy in children and adolescents. Endocrinol
Metab Clin North Am 2012;41:145–160.
5. Kapellen TM, Klinkert C, Heidtmann B, Jakisch B, Haberland H, Hofer SE, Holl RW.
Insulin pump treatment in children and adolescents with type 1 diabetes: experiences
of the German Working Group for Insulin Pump Treatment in Pediatric Patients. Post-
grad Med 2010;122:98–105.
6. Tamborlane WV, Beck RW, Bode BW, Buckingham B, Chase HP, Clemons R, et al.
Continuous glucose monitoring and intensive treatment of type 1 diabetes. N Engl
J Med 2008;359:1464–1476.
7. Tamborlane WV. Triple jeopardy for hypoglycemia on nights following exercise in
youth with type 1 diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:815–816.
8. Steil GM, Rebrin K, Darwin C, Hariri F, Saad MF. Feasibility of automating insulin
delivery for the treatment of type 1 diabetes. Diabetes 2006;55(12):3344–3350.
9. Hovorka R, Allen JM, Elleri D, Chassin LJ, Harris J, Xing D, Kollman C, Hovorka T,
Larsen AM, Nodale M, De Palma A, Wilinska ME, Acerini CL, Dunger DB. Manual
closed-loop insulin delivery in children and adolescents with type 1 diabetes: a phase 2
randomised crossover trial. Lancet 2010;375:743–751.

10. Russell SJ, El-Khatib FH, Nathan DM, Magyar KL, Jiang J, Damiano ER. Blood glu-
cose control in type 1 diabetes with a bihormonal bionic endocrine pancreas. Diabe-
tes Care 2012;35:2148–2155.
11. Cengiz E, Weinzimer SA, Sherr JL, Tichy E, Martin M, Carria L, Steffen A, Tambor-
lane WV. Acceleration of insulin pharmacodynamic profile by a novel insulin infusion
site warming device. Pediatr Diabetes 2013;14:168–173.
12. Weinzimer SA, Steil GM, Swan KL, Dziura J, Kurtz N, Tamborlane WV. Fully auto-
mated closed-loop insulin delivery versus semiautomated hybrid control in pediatric pa-
tients with type 1 diabetes using an artificial pancreas. Diabetes Care 2008;31:934–939.
13. Weinzimer SA, Sherr JL, Cengiz E, Kim G, Ruiz JL, Carria L, et al. Effect of pram-
lintide on prandial glycemic excursions during closed-loop control in adolescents and
young adults with type 1 diabetes. Diabetes Care 2012;35:1994–1999.
14. Choudhary P, Shin J, Wang Y, Evans ML, Hammond PJ, Kerr D, et al. Insulin pump
therapy with automated insulin suspension in response to hypoglycemia: reduction in
nocturnal hypoglycemia in those at greatest risk. Diabetes Care 2011;34:2023–2025.
15. Sherr JL, Palau Collazo M, Cengiz E, Michaud C, Carria L, Steffen AT, Weyman K,
Zgorski M, Tichy E, Tamborlane WV, Weinzimer SA. Safety of nighttime 2-hour sus-
pension of basal insulin in pump-treated type 1 diabetes even in the absence of low glu-
cose. Diabetes Care 2014;37:773–779.
16. Cobelli C, Renard E, Kovatchev BP, Keith-Hynes P, Ben Brahim N, Place J, et al. Pi-
lot studies of wearable outpatient artificial pancreas in type 1 diabetes. Diabetes Care
2012;35:e65–67.
17. Phillip M, Battelino T, Atlas E, Kordonouri O, Bratina N, Miller S, Biester T, Stefani-
ja MA, Muller I, Nimri R, Danne T. Nocturnal glucose control with an artificial pan-
creas at a diabetes camp. N Engl J Med 2013;368(9):824–833.

Diabetes mellitus gestacional:
criterios diagnósticos
y epidemiología
SHUBHADA JAGASIA, MD, MMHC
INTRODUCCIÓN
L
a diabetes mellitus gestacional (DMG) se define como una diabetes diag-
nosticada durante el embarazo que no es una diabetes claramente manifies-
1
ta . Varios estudios epidemiológicos han demostrado que los niveles anor-
males de glucosa sanguínea durante el embarazo se asocian a un mayor riesgo de
2-6
complicaciones maternas y fetales . El reciente Hyperglycemia and Adverse Preg-
nancy Outcomes (HAPO) ha sugerido que la DMG se defina como «un trastorno
de hiperglucemia materna menos grave que el que se observa en la diabetes franca,
7
pero que se asocia a un mayor riesgo de resultados adversos del embarazo» . La in-
cidencia de este diagnóstico ha aumentado en paralelo con la de diabetes mellitus
tipo 2 (DM2). Las mujeres con DMG tienen un mayor riesgo de desarrollar diabe-
tes a lo largo de la vida, y los esfuerzos preventivos desde el inicio pueden tener un
impacto significativo en la progresión de la enfermedad y la probabilidad de pre-
vención. La bibliografía reciente ha sugerido una mayor prevalencia de complica-
ciones metabólicas a largo plazo en los niños nacidos de mujeres con diabetes ges-
tacional; por consiguiente, un mejor control glucémico durante el embarazo puede
tener futuras implicaciones para la salud tanto para la madre como para el niño.
PREVALENCIA
La prevalencia varía del 4 al 14 %. Los estudios han demostrado que en los últi-
mos años la prevalencia de DMG ha aumentado un 10-100 %, de forma más acu-
8-10
sada en las minorías étnicas . Un estudio efectuado en una población multiétni-
ca con sobrepeso u obesidad comprobó que la incidencia de DMG era del 41,1 %
en general; del 15,1 % entre los asiáticos e isleños del Pacífico; del 39,1 % entre
los hispanos; del 41,2 % entre los blancos no hispanos; del 50,4 % entre los ne-
11
gros no hispanos, y del 52,8 % entre los amerindios . Diversos factores contex-
tuales –como edad, índice de masa corporal (IMC), mezcla racial, uso de servicios
sanitarios, tenencia de un seguro de salud y disponibilidad de recursos preventi-
vos para la DMG– desempeñan un papel importante. La mayoría de los estudios
sobre DMG han utilizado de forma indistinta los términos «prevalencia» e «inci-
135

dencia», aunque «prevalencia» se ha empleado más a menudo. Cuando se revisan

datos de población al estudiar la prevalencia de la DMG, surgen varios problemas
11
metodológicos. Entre ellos, la definición de DMG , los diversos umbrales de glu-
12
cemia que sirven para definir el trastorno; el cribado selectivo frente al universal ,
la terminología empleada (p. ej., incidencia y prevalencia), las fuentes de datos en
que se basa el estudio, la determinación de la etnia/raza en las poblaciones evalua-
13 14
das , la carencia de mediciones fiables de la talla y peso de la madre , y los cam-
15
bios en las características demográficas .
FISIOPATOLOGÍA
La fisiopatología de la DMG es una combinación singular de resistencia a la in-

sulina junto con un defecto subyacente en la secreción de esta hormona. Como
en los pacientes con DM2, la causa que subyace a esta fisiopatología puede ser
muy variable.
En un embarazo normal, las mujeres experimentan una resistencia creciente a
la insulina que se explica por la secreción placentaria de hormonas diabetógenas,
como la hormona del crecimiento, la corticoliberina (CRH), el lactógeno placen-
tario y la progesterona, así como por el incremento de los depósitos adiposos y la
ganancia de peso de la madre, la reducción del ejercicio y la mayor ingesta calóri-
16
ca, que conduce a un aumento de peso . Como respuesta, las mujeres incremen-
tan la secreción pancreática de insulina para superar esta resistencia creciente –y,
por lo demás, normal– a la insulina. Las mujeres que carecen de una reserva pan-
creática adecuada de insulina desarrollan diabetes gestacional. Aparte de la placen-
ta y el páncreas, otros órganos que también desempeñan un papel causal son el hí-
gado, el músculo y el tejido adiposo (figura 1). La resistencia creciente a la insulina
a nivel hepático da lugar a una mayor producción de glucosa en el hígado y poten-
cia la hiperglucemia en ayunas, mientras que, a nivel del músculo, causa una cap-
17,18
tación reducida de glucosa y potencia la hiperglucemia posprandial . El tejido
adiposo produce más ácidos grasos libres en respuesta a la mayor actividad de la
19
lipasa sensible a hormonas y la reducción de la adiponectina , que también pro-
mueve la lipotoxicidad, aumenta la resistencia a la insulina y reduce la secreción
de insulina por las células beta pancreáticas. Algunos estudios más pequeños han de-
20
mostrado que con los mayores niveles circulantes de leptina , marcadores inflama-
21 22
torios como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) y proteínas C reactivas
también pueden desempeñar un papel causal. Un estudio comprobó que el recep-
tor de prolactina controla la síntesis de serotonina, que determina la expansión de
23
la masa de células beta . Para el efecto de la prolactina es necesario Fox M1, un fac-
24
tor de transcripción implicado en la replicación de las células beta . La supresión
de la menina (un producto de del gen MEN 1), que es secundaria a la elevación de
24
la prolactina, puede causar expansión de la masa de células beta en el embarazo .
En 1952, Jorgen Pedersen planteó la hipótesis de que la hiperglucemia mater-
na provoca hiperglucemia fetal e hiperinsulinemia fetal compensatoria (hipótesis

Diabetes mellitus gestacional: criterios diagnósticos y epidemiología 137
Placenta
Aumento de las hormonas
placentarias; lactógeno placentario,
hormona del crecimiento placentaria
(pGH); estrógenos, progesterona,
corticosterona, factor de necrosis
tumoral alfa (TNF-α)
Disminución de la reserva de insulina
Tejido adiposo Músculo

Aumento de la lipasa Aumento de la
sensible a hormonas resistencia a la insulina
Aumento de los ácidos DMG Disminución
de la captación de
grasos libres
glucosa estimulada
Disminución
por insulina
de la adiponectina
Hígado
Aumento de la resistencia
a insulina
Disminución de la supresión
de la producción hepática
de glucosa por insulina
Figura 1. La fisiopatología de la diabetes mellitus gestacional (DMG).
de Pedersen)25. La hiperinsulinemia fetal promueve la fetopatía, con macrosomía,

hipoglucemia neonatal, traumatismo durante el parto y posible fallecimiento, y pue-
de aumentar el riesgo de complicaciones metabólicas tempranas durante la vida del
neonato. Esta evolución acrecienta la importancia de mejorar el control glucémi-
co lo antes posible.
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo de DMG remedan los de la DM2 e incluyen los siguientes26,27:
◾ Historia familiar de diabetes, especialmente en los familiares de primer

grado.
◾ Peso ≥ 110 % del peso corporal ideal o IMC > 30 kg/m antes del embara-
2
zo; aumento significativo de peso a comienzos de la edad adulta y entre los

embarazos, y ganancia excesiva de peso durante la gestación.

◾ Edad > 25 años.

◾ Parto anterior de un niño con un peso > 4,1 kg.
◾ Antecedentes personales de tolerancia a la glucosa alterada.
◾ Miembro de una minoría étnica con mayor predisposición a DM2 (p. ej.,
hispanos, afroamericanos, amerindios, originarios del Sudeste Asiático, is-
leños del Pacífico).
◾ Pérdida perinatal inexplicada previa o alumbramiento de un niño con mal-
formaciones.
◾ Peso de la madre al nacer > 4,1 kg o < 2,7 kg.
◾ Glucosuria en la primera visita prenatal.
◾ Síndrome de ovarios poliquísticos.
◾ Uso actual de glucocorticoides.
◾ Hipertensión esencial o relacionada con el embarazo.
◾ Síndrome metabólico.
PRUEBAS DE CRIBADO
En las décadas de 1940-1950 se observó que las mujeres con DM2 tenían niños
muy grandes y más complicaciones perinatales en sus embarazos anteriores. Esto
condujo a un esfuerzo para intentar diagnosticar en mujeres embarazadas valo-
res anormales de glucosa sanguínea que fueran compatibles con DMG. En Es-
tados Unidos, el Dr. O’Sullivan llevó a cabo las primeras pruebas de glucemia en
28
el embarazo . Sin embargo, la metodología del cribado e incluso su mera impor-
29
tancia para la DMG se han visto envueltas en la controversia .
En el pasado se excluía del cribado a las mujeres que carecían de características
2
de alto riesgo, como edad > 25 años, IMC ≥ 25 kg/m , familiares de primer grado
con diabetes, etnia de alto riesgo y antecedentes de intolerancia a la glucosa o re-
sultados adversos de embarazos previos. Lamentablemente, utilizando estos crite-
rios selectivos, sólo se habría excluido al 10 % de las mujeres y se habría pasado
por alto al 3 %, motivo por el cual ahora se practica cribado universal en todas las
30
mujeres entre las semanas 24 y 28 de la gestación . El cribado se recomienda ya al
comienzo del embarazo si hay factores de riesgo significativos o una sospecha fun-
dada de diabetes subyacente. Entre estos riesgos figuran los siguientes: obesidad
importante, familiares de primer grado con diabetes, antecedentes de intolerancia
a la glucosa o un niño macrosómico y glucosuria actual. La posibilidad de DMG
debería reevaluarse en el momento habitual (24-28 semanas) en las mujeres que
hayan tenido resultados normales en las pruebas efectuadas en etapas más tempra-
nas del embarazo.
Hasta 2001, el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)
postulaba que las mujeres con características de bajo riesgo (tal como se ha indi-
cado anteriormente) tenían menos probabilidades de beneficiarse del cribado. En
2008, la revisión del U.S. Preventive Services Task Force sobre el cribado de la dia-
betes gestacional llegó a la conclusión de que «la evidencia era insuficiente para

SOG de cribado con 50 g

Normal < 130
Anormal ≥ 130
Dos pasos
SOG con 100 g ≥ 2 valores

anormales
Ayunas ≥ 95
Cribado y
1 hora ≥ 180
diagnóstico
2 horas ≥ 155
de DMG
3 horas ≥ 140
SOG con 75 g ≥ 1 valor

anormal
Un paso Ayunas ≥ 92
1 hora ≥ 180
2 horas ≥ 153
SOG: sobrecarga oral de glucosa.
Figura 2. Cribado y diagnóstico de la diabetes mellitus gestacional

(DMG) utilizando un proceso en uno o dos pasos.
valorar el equilibrio entre los beneficios y perjuicios del cribado de la DMG, an-
tes o después de las 24 semanas de gestación». Hasta 2011, la American Diabetes
Association (ADA) había respaldado que no se cribara a las mujeres que carecían
de las características de alto riesgo antes mencionadas. Desde 2011, la ADA re-
frenda el cribado universal de todas las mujeres sin un diagnóstico de diabetes
pregestacional. Ahora recomienda una única prueba de sobrecarga oral de glu-
cosa (SOG) con 75 g en ayunas para todas las mujeres sin un diagnóstico previo
de diabetes franca, tal como también recomienda el International Association of
Diabetes in Pregnancy Study Group (IADPSG). El ACOG, basándose en los ha-
llazgos de la National Institutes of Health Consensus Development Conference
sobre el diagnóstico de DMG, no respalda esta metodología de cribado. El ACOG
sigue pensando que el cribado puede realizarse en un proceso de uno o dos pasos
(figuras 2 y 3). La SOG, aunque escasamente reproducible (tasa de reproducibili-
31
dad del 78 %), es todavía hoy la prueba más práctica .
El proceso en dos pasos implica administrar una SOG con 50 g sin ayuno,
seguida de una determinación de glucosa sanguínea al cabo de una hora. Los ni-
veles de glucemia ≥ 130 mg/dl (sensibilidad del 90 %) o ≥ 140 mg/dl (sensibilidad
del 80 %) constituyen una prueba fallida, y la paciente se somete a una prueba diag-
nóstica de SOG con 100 g en ayunas. Se diagnostica diabetes gestacional si son
anormales dos o más valores de glucemia en los siguientes momentos: en ayunas,

SOG de cribado con 50 g sin ayuno

◾ Normal < 130 mg/dl
◾ Anormal ≥ 130 mg/dl
SOG diagnóstica con 100 g en ayunas

◾ Normal: ayunas ≤ 95; 1 h ≤ 180; 2 h ≤ 155; 3 h ≤ 140
◾ Anormal si ≥ 2 valores anormales en las pruebas anteriores
O
Prueba de cribado y diagnóstico
en un paso
SOG con 75 g (según ADA e IADPSG)

◾ Normal: ayunas ≤ 92; 1 h ≤ 180; 2 h ≤ 153
◾ Anormal si ≥ 1 valor anormal en las pruebas anteriores
ADA: American Diabetes Association; IADPSG: International Association of Diabetes in Pregnancy Study Group;
SOG: sobrecarga oral de glucosa.
Figura 3. Prueba de tolerancia a la glucosa sin ayuno y en ayunas.
≥ 95 mg/dl; al cabo de una hora, ≥ 180 mg/dl; a las dos horas, ≥ 155 mg/dl, y a las
tres horas, ≥ 140 mg/dl. Por otra parte, algunos datos recientes han sugerido uti-
lizar un sola prueba combinada de cribado y diagnóstico con una SOG de 75 g en
ayunas. Se diagnostica DMG si son anormales uno o más valores de glucemia en los
siguientes momentos: en ayunas, ≥ 92 mg/dl; al cabo de una hora, ≥ 180 mg/dl, y
a las dos horas, ≥ 153 mg/dl.
La incidencia creciente de obesidad y las menores tasas de cribado para la dia-
betes entre las mujeres durante sus años fértiles han determinado que, en las muje-
res embarazadas, se diagnostique cada vez más diabetes no diagnosticada anterior-
mente, lo que se denomina ahora «diabetes franca». Este diagnóstico se establece
sobre los siguientes criterios:
◾ Glucosa plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dl, o

◾ Hemoglobina glucosilada (HbA1c) ≥ 6,5 % utilizando un análisis estanda-
rizado, o
◾ Glucosa plasmática aleatoria ≥ 200 mg/dl, que se confirma posteriormen-
te por una elevación de la glucosa plasmática en ayunas o la HbA1c.

HAPO E IADPSG
Los métodos de evaluación de la DMG son muy variables en todo el mundo. En

un intento de uniformizar el diagnóstico de la DMG, miembros de múltiples or-
ganizaciones obstétricas y diabetológicas constituyeron el grupo de consenso in-
ternacional IADPSG. El HAPO, un gran estudio epidemiológico multinacional
(21.216 mujeres embarazadas), se llevó a cabo para examinar la relación entre la
prueba de SOG con 75 g y los resultados perinatales. Era necesario un estudio de
gran envergadura para controlar los posibles factores de confusión, como peso,
etnia, edad, localización geográfica y contribución de la historia familiar. La prin-
cipal conclusión del estudio fue que los resultados maternos, fetales y neonatales
aumentaban de forma continua como consecuencia de niveles maternos crecien-
tes de glucosa que se consideraban anteriormente dentro del rango normal; ade-
más, no parecía haber un umbral que permitiera categorizar estos resultados. Con
posterioridad, el panel de consenso del IADPSG llegó a la conclusión de que en
todas las mujeres debería realizarse una sola prueba de SOG con 75 g entre las se-
manas 24 y 28 de gestación, y que debería establecerse el diagnóstico si se obtie-
ne un solo valor anormal (que se asocia a una hazard ratio de resultados adversos
de 1,75 en comparación con el valor medio de glucosa). Cabe prever que esto
aumente la prevalencia de DMG hasta el 18 %, previsión que ha generado un cier-
7
to alboroto y una aceptación variable de estos criterios .
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ALTERNATIVAS
La hiperosmolaridad asociada a las soluciones de SOG provoca a menudo intole-

rancia digestiva, con náuseas y vómitos. Esto determina que algunas mujeres sean
incapaces de tolerar o se nieguen a someterse a una prueba convencional de SOG,
lo que ha conducido al desarrollo de métodos alternativos de cribado. Estas prue-
bas sólo deberían utilizarse en circunstancias excepcionales o cuando no sea posi-
ble una prueba convencional de SOG, dado que su eficacia no se ha estudiado con
detalle. Estos métodos no están aprobados por la ADA ni el ACOG.
32
Se han ensayado caramelos con cápsula de gelatina , comidas con un contenido
33 34
fijo de hidratos de carbono , pruebas de tolerancia a la glucosa intravenosa (i.v.) ,
monitorización continua de la glucosa y determinaciones de la HbA1c. Algunos es-
tudios han sugerido que la HbA1c puede utilizarse para predecir el riesgo de niños
35
grandes para la edad gestacional . Pero es posible que haya una superposición sig-
nificativa entre la glucemia normal de un embarazo normal y la hiperglucemia leve
36
y breve de la DMG, de modo que la prueba no ha sido refrendada por la ADA .
COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA DMG
Los niveles anormales de glucemia en el embarazo pueden asociarse a un incre-

mento del riesgo para la madre y el feto. El riesgo materno supone una mayor pro-

babilidad de preeclampsia, polihidramnios, parto por cesárea y el riesgo a largo

plazo de diabetes gestacional recurrente en futuros embarazos y de DM2 durante
2,5,37
toda la vida de la madre . Entre las complicaciones fetales destacan macrosomía,
presentación de hombros, traumatismo durante el parto, hepatoesplenomegalia fe-
tal y eritrocitosis, así como hiperbilirrubinemia, sufrimiento respiratorio e hipo-
3,4,7
glucemia neonatales, además de muerte fetal intrauterina en casos extremos . Por
otra parte, estos niños corren un mayor riesgo futuro de complicaciones metabó-
licas asociadas a la obesidad, anomalías de la función motora fina y gruesa y tras-
38-40
tornos de hiperactividad y falta de atención .
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La diabetes autoinmune latente del adulto (DALA; latent autoimmune diabetes of

adults [LADA]) y la diabetes juvenil de inicio en la madurez (maturity-onset diabe-
tes of the young [MODY]) pueden remedar una DMG. Alrededor del 10 % de las
mujeres con DMG pueden tener anticuerpos pancreáticos (indicativos de DALA),
que tal vez se descubran durante la gestación debido a la resistencia a la insulina y
41
la dependencia de una mayor secreción de insulina asociadas al embarazo . Esta
posibilidad debería considerarse en las mujeres que son delgadas, carecen de his-
toria familiar de diabetes y presentan hiperglucemia significativa con síntomas
asociados o cetoacidosis diabética, pérdida de peso e hiperglucemia posparto per-
sistente. Los niveles de péptido C pueden ser normales como consecuencia de la
progresión insidiosa de la enfermedad, pero la determinación de los anticuerpos
pancreáticos, como los anticuerpos contra GAD65 o las células insulares, pueden
contribuir a establecer el diagnóstico.
La diabetes tipo MODY adopta diversas variantes, algunas de las cuales pueden
asociarse a hiperglucemia y manifestarse como DMG. Los estudios metabólicos
han revelado una anomalía en la secreción de insulina mediada por glucosa en cier-
42
tas formas de MODY . La evaluación de mutaciones específicas ayuda a diagnosti-
car este proceso y debería considerarse en las mujeres con antecedentes familiares
de diabetes, edad joven en el momento del diagnóstico e hiperglucemia posparto
43
persistente .
SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO Y PREVENCIÓN
En la madre
Las mujeres con DMG tienen un mayor riesgo de DMG recurrente en los siguien-
44,45
tes embarazos, y también de DM2 . Teniendo en cuenta este riesgo, a todas las
pacientes se les debería recomendar una prueba de SOG con 75 g en ayunas a fin
de valorar el control glucémico y promover una modificación persistente del esti-
46
lo de vida hasta alcanzar el peso corporal ideal . Hay que explicar a las mujeres el

riesgo de DMG recurrente en futuros embarazos47,48. Educar a las mujeres emba-

razadas con diabetes franca o DMG para que aumenten de peso en consonancia
con las guías del Institute of Medicine (IOM) las ayudará a prevenir una ganan-
cia excesiva de peso durante la gestación y les permitirá optimizar la pérdida pon-
deral posparto. Debería considerarse el cribado para depresión posparto, dado
que este trastorno emocional puede impedir la pérdida de peso después del par-
49
to . Los ensayos de prevención en este subgrupo de mujeres han demostrado una
buena eficacia tanto de la modificación del estilo de vida como de la terapia con
5
metformina . Los estudios observacionales han constatado que el ejercicio antes y
durante el embarazo puede reducir el riesgo de desarrollar DMG. Una pérdida de
peso de al menos 4,5 kg y la pérdida de peso quirúrgica han demostrado ser efica-
50
ces para reducir la incidencia de diabetes gestacional . Un estudio ha comuni-
cado que, en mujeres con uno de los padres con DM2, los suplementos a base de
2 g de mioinositol más 200 μg de ácido fólico dos veces al día desde el final del pri-
mer trimestre de gestación redujeron la incidencia de DMG hasta el 6 %, en com-
paración con el 15,3 % en el grupo de control. También es importante que estas
mujeres se sometan a un cribado adecuado antes de un futuro embarazo con el
fin de reducir el riesgo de complicaciones congénitas asociadas a DM2 no diag-
51
nosticada .
En el niño
Los niños muestran evidencia de mayor adiposidad con un medio intrauterino de

52
hiperglucemia . La hiperinsulinemia fetal puede promover la obesidad y un meta-
53,54
bolismo anormal de la glucosa desde la infancia hasta la edad adulta . El peso
y el crecimiento de estos niños deberían seguirse estrictamente, con esfuerzos
para reducir un aumento excesivo de peso y educar a la familia acerca de la im-
portancia de las modificaciones en el estilo de vida. Este proceso se verá facili-
tado si el peso al nacer forma parte del historial médico de los niños nacidos de
madres con DMG.
COSTES ASOCIADOS A LA DMG
Un gramo de prevención puede ser realmente mejor que una onza de curación, si
nos atenemos a las implicaciones económicas de prevenir la futura diabetes en esta
población de alto riesgo, que incluye tanto a madres como a hijos. Las interven-
ciones intensivas, farmacológicas y de estilo de vida, han demostrado ser eficaces
en contextos comunitarios (p. ej., programa de la YMCA) y en prácticas de aten-
ción primaria, y los beneficios persisten durante un mínimo de 10 años, además de
55
ser rentables . La creciente carga económica y social de la diabetes ha generado
56
una sensación de urgencia en el tema de la prevención . Un diagnóstico de DMG
no sólo incrementa los costes relacionados con un mayor número de partos por
cesárea e ingresos en unidades neonatales, sino que también acrecienta el uso de

recursos y los costes asociados al control frecuente de la madre y el feto durante

el embarazo. Las intervenciones preventivas tienen el potencial de deparar bene-
56
ficios tanto clínicos como económicos .
1. Proceedings of the 4th International Workshop-Conference on Gestational Diabetes

Mellitus. Chicago, Illinois, USA. 14-16 March 1997. Diabetes Care 1998;21(Suppl 2):
B1–B167.
2. Dodd JM, et al. Screening for gestational diabetes: the effect of varying blood glucose
definitions in the prediction of adverse maternal and infant health outcomes. Aust N
Z J Obstet Gynaecol 2007;47(4):307–312.
3. Jensen DM, et al. Clinical impact of mild carbohydrate intolerance in pregnancy: a
study of 2904 nondiabetic Danish women with risk factors for gestational diabetes
mellitus. Am J Obstet Gynecol 2001;185(2):413–419.
4. Ferrara A, et al. Pregnancy plasma glucose levels exceeding the American Diabetes As-
sociation thresholds, but below the National Diabetes Data Group thresholds for ges-
tational diabetes mellitus, are related to the risk of neonatal macrosomia, hypoglycae-
mia and hyperbilirubinaemia. Diabetologia 2007;50(2):298–306.
5. Sermer M, et al. Impact of increasing carbohydrate intolerance on maternal-fetal out-
comes in 3637 women without gestational diabetes. The Toronto Tri-Hospital Gesta-
tional Diabetes Project. Am J Obstet Gynecol 1995;173(1):146–156.
6. Hillier TA, et al. Childhood obesity and metabolic imprinting: the ongoing effects of
maternal hyperglycemia. Diabetes Care 2007;30(9):2287–2292.
7. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group. International As-
sociation of Diabetes and Pregnancy Study Group’s recommendations on the diag-
nosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010;33(3):
676–682.
8. Ferrara A. Increasing prevalence of gestational diabetes mellitus: a public health per-
spective. Diabetes Care 2007;30(Suppl 2):S141–S146.
9. Dabelea D, et al. Increasing prevalence of gestational diabetes mellitus (GDM) over
time and by birth cohort: Kaiser Permanente of Colorado GDM Screening Program.
Diabetes Care 2005;28(3):579–584.
10. Bardenheier BH, et al. Variation in prevalence of gestational diabetes mellitus among
hospital discharges for obstetric delivery across 23 states in the United States. Diabe-
tes Care 2013;36(5):1209–1214.
11. Metzger BE, et al. Summary and recommendations of the Fifth International Work-
shop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2007;30(Suppl 2):
S251–S260.
12. Ferrara A, et al. An increase in the incidence of gestational diabetes mellitus: northern
California, 1991-2000. Obstet Gynecol 2004;103(3):526–533.
13. Lawrence JM, et al. Trends in the prevalence of preexisting diabetes and gestational
diabetes mellitus among a racially/ethnically diverse population of pregnant women,
1999-2005. Diabetes Care 2008;31(5):899–904.
14. Chu SY, et al. Maternal obesity and risk of gestational diabetes mellitus. Diabetes Care
2007;30(8):2070–2076.

15. Martin JA, et al. Annual summary of vital statistics: 2006. Pediatrics 2008;121(4):788–801.
16. Catalano PM, et al. Gestational diabetes and insulin resistance: role in short- and long-
term implications for mother and fetus. J Nutr 2003;133(5 Suppl 2):1674S–1683S.
17. Butte NF. Carbohydrate and lipid metabolism in pregnancy: normal compared with
gestational diabetes mellitus. Am J Clin Nutr 2000;71(5 Suppl):1256S–1261S.
18. Yamashita H, Shao J, Friedman JE. Physiologic and molecular alterations in carbohy-
drate metabolism during pregnancy and gestational diabetes mellitus. Clin Obstet Gy-
necol 2000;43(1):87–98.
19. Palin MF, Bordignon VV, Murphy BD. Adiponectin and the control of female repro-
ductive functions. Vitam Horm 2012;90:239–287.
20. Kautzky-Willer A, et al. Increased plasma leptin in gestational diabetes. Diabetologia
2001;44(2):164–172.
21. Winkler G, et al. Tumor necrosis factor system in insulin resistance in gestational di-
abetes. Diabetes Res Clin Pract 2002;56(2):93–99.
22. Retnakaran R, et al. C-reactive protein and gestational diabetes: the central role of ma-
ternal obesity. J Clin Endocrinol Metab 2003;88(8):3507–3512.
23. Kim H, et al. Serotonin regulates pancreatic beta cell mass during pregnancy. Nat Med
2010;16(7):804–808.
24. Zhang H, et al. Gestational diabetes mellitus resulting from impaired beta-cell com-
pensation in the absence of FoxM1, a novel downstream effector of placental lactogen.
Diabetes 2010;59(1):143–152.
25. Pedersen J. Diabetes and pregnancy; blood sugar of newborn infants during fasting
and glucose administration. Ugeskr Laeger 1952;114(21):685.
26. Solomon CG, et al. A prospective study of pregravid determinants of gestational dia-
betes mellitus. JAMA 1997;278(13):1078–1083.
27. Hedderson MM, et al. Body mass index and weight gain prior to pregnancy and risk
of gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 2008;198(4):409 e1–e7.
28. O’Sullivan JB, Mahan CM. Criteria for the oral glucose tolerance test in pregnancy.
Diabetes 1964;13:278–285.
29. Landon MB, et al. A multicenter, randomized trial of treatment for mild gestational
diabetes. N Engl J Med 2009;361(14):1339–1348.
30. Danilenko-Dixon DR, et al. Universal versus selective gestational diabetes screening:
application of 1997 American Diabetes Association recommendations. Am J Obstet Gy-
necol 1999;181(4):798–802.
31. Riccardi G, et al. Reproducibility of the new diagnostic criteria for impaired glucose
tolerance. Am J Epidemiol 1985;121(3):422–429.
32. Lamar ME, et al. Jelly beans as an alternative to a fifty-gram glucose beverage for ges-
tational diabetes screening. Am J Obstet Gynecol 1999;181(5 Pt 1):1154–1157.
33. Murphy NJ, et al. Carbohydrate sources for gestational diabetes mellitus screening.
A comparison. J Reprod Med 1994;39(12):977–981.
34. Posner NA, et al. Simplifying the intravenous glucose tolerance test. J Reprod Med
1982;27(10):633–638.
35. Bevier WC, Fischer R, Jovanovic L. Treatment of women with an abnormal glucose
challenge test (but a normal oral glucose tolerance test) decreases the prevalence of
macrosomia. Am J Perinatol 1999;16(6):269–275.
36. Lowe LP, et al. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) study: as-
sociations of maternal A1C and glucose with pregnancy outcomes. Diabetes Care 2012;
35(3):574–580.

37. Pettitt DJ, et al. Gestational diabetes: infant and maternal complications of pregnan-
cy in relation to third-trimester glucose tolerance in the Pima Indians. Diabetes Care
1980;3(3):458–464.
38. Dabelea D. The predisposition to obesity and diabetes in offspring of diabetic moth-
ers. Diabetes Care 2007;30(Suppl 2):S169–S174.
39. Ornoy A. Growth and neurodevelopmental outcome of children born to mothers with
pregestational and gestational diabetes. Pediatr Endocrinol Rev 2005;3(2):104–113.
40. Clausen TD, et al. High prevalence of type 2 diabetes and pre-diabetes in adult off-
spring of women with gestational diabetes mellitus or type 1 diabetes: the role of in-
trauterine hyperglycemia. Diabetes Care 2008;31(2):340–346.
41. de Leiva A, Mauricio D, Corcoy R. Diabetes-related autoantibodies and gestational dia-
betes. Diabetes Care 2007;30(Suppl 2):S127–S133.
42. Fajans SS, Bell GI, Polonsky KS. Molecular mechanisms and clinical pathophysiolo-
gy of maturity-onset diabetes of the young. N Engl J Med 2001;345(13):971–980.
43. Weng J, et al. Screening for MODY mutations, GAD antibodies, and type 1 diabetes–
associated HLA genotypes in women with gestational diabetes mellitus. Diabetes Care
2002;25(1):68–71.
44. Kim C. Gestational diabetes mellitus and risk of future maternal cardiovascular dis-
ease. Expert Rev Cardiovasc Ther 2010;8(12):1639–1641.
45. Kim C, Newton KM, Knopp RH. Gestational diabetes and the incidence of type 2 di-
abetes: a systematic review. Diabetes Care 2002;25(10):1862–1868.
47. Ratner RE. Prevention of type 2 diabetes in women with previous gestational diabe-
tes. Diabetes Care 2007;30(Suppl 2):S242–S245.
48. Ratner RE, et al. Prevention of diabetes in women with a history of gestational diabe-
tes: effects of metformin and lifestyle interventions. J Clin Endocrinol Metab 2008;
93(12):4774–4779.
49. Nicklas JM, et al. Factors associated with depressive symptoms in the early postpartum
period among women with recent gestational diabetes mellitus. Matern Child Health
J 2013 Nov;17(9):1665–1672.
50. Glazer NL, et al. Weight change and the risk of gestational diabetes in obese women.
Epidemiology 2004;15(6):733–737.
51. Reece EA. Diabetes-induced birth defects. What do we know? What can we do? Curr
Diab Rep 2012;12(1):24–32.
52. Lawlor DA, et al. Association of existing diabetes, gestational diabetes and glycosuria
in pregnancy with macrosomia and offspring body mass index, waist and fat mass in
later childhood: findings from a prospective pregnancy cohort. Diabetologia 2010;
53(1):89–97.
53. Metzger BE. Long-term outcomes in mothers diagnosed with gestational diabetes mel-
litus and their offspring. Clin Obstet Gynecol 2007;50(4):972–979.
54. Kim SY, Sharma AJ, Callaghan WM. Gestational diabetes and childhood obesity: what
is the link? Curr Opin Obstet Gynecol 2012;24(6):376–381.
55. Diabetes Prevention Program Research Group, et al. 10-year follow-up of diabetes in-
cidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet
2009;374(9702):1677–1686.
56. Gillespie P, et al. Modeling the independent effects of gestational diabetes mellitus on
maternity care and costs. Diabetes Care 2013;36(5):1111–1116.

Diabetes mellitus gestacional:
manejo
DAVID A. SACKS, MD
U
na vez diagnosticada, la diabetes mellitus gestacional (DMG) requiere unos
cuidados especializados. Con el fin de establecer las bases para interven-
ciones específicas, se revisan inicialmente los mecanismos a través de los
cuales se desarrollan ciertas complicaciones graves del embarazo en las mujeres
con DMG; esta revisión va seguida por una discusión de los enfoques de tratamien-
to dirigidos a reducir la incidencia de tales complicaciones. Este capítulo aborda
principalmente los aspectos médicos de la asistencia. Otras guías y revisiones exa-
1-3
minan de forma más exhaustiva las cuestiones relativas a la atención obstétrica .
¿POR QUÉ TRATAR LA DMG?
Aunque la cuestión de si tratar o no la DMG puede parecer un tanto retórica, los

peligros que plantea la DMG tanto para la madre como para el feto merecen un
comentario. La prevalencia de resultados adversos en la DMG puede ser menor
que en embarazos complicados por otras formas de diabetes (p. ej., diabetes me-
llitus tipo 1 [DM1] y tipo 2 [DM2] pregestacionales), pero las comorbilidades ma-
ternas, fetales, perinatales y neonatales graves, así como la mortalidad, son simila-
res, si no idénticas.
MALFORMACIONES CONGÉNITAS
Los defectos no sindrómicos al nacer son más frecuentes entre los neonatos de mu-
4
jeres con diabetes pregestacional que entre los de mujeres no afectadas . Puesto
que la organogénesis de la mayoría de los sistemas afectados por anormalidades
relacionadas con la diabetes se completa hacia la séptima semana después de la ovu-
lación (la novena semana de gestación, si se supone un ciclo de 28 días y se calcula
desde la fecha del comienzo de la última menstruación), parece razonable asumir
que el desarrollo anómalo de un órgano fetal determinado se asocia a la exposi-
5
ción a un teratógeno durante esta etapa temprana del embarazo . Los niveles ele-
vados de hemoglobina glucosilada (HbA1c) al comienzo de embarazos diabéticos
complicados con fetos con anormalidades atestiguan la asociación entre hiperglu-
147

cemia materna y desarrollo anómalo de los órganos fetales6,7. No está claro si la

glucosa es un teratógeno per se, un cofactor o simplemente un marcador de la ac-
8
tividad del teratógeno primario . Sin embargo, la observación de que minimizar la
glucemia materna durante la organogénesis en una mujer diabética se asocia a una
reducción en la incidencia de defectos neonatales en comparación con la población
no diabética sugiere que los tratamientos aplicados para su reducción inhiben la
9
expresión de teratógenos, sean cuales sean .
Un metaanálisis documentó que las mujeres con DMG tienen niños con ano-
10
malías congénitas con mayor frecuencia que las mujeres no afectadas . Todavía no
se ha elucidado si este hallazgo es debido a alguna característica intrínseca (p. ej.,
genética o metabólica) de las mujeres destinadas a desarrollar intolerancia a la glu-
cosa durante el segundo o el tercer trimestres del embarazo, o si algunas de las pa-
11
cientes pueden haber tenido una diabetes no descubierta antes del embarazo . El
peso de la evidencia indica que la hiperglucemia no es teratógena, sino que crea
un medio permisivo para la expresión de genes relacionados con el desarrollo de
ciertas anomalías fetales. Los trabajos de laboratorio han sugerido una diversidad
de posibles mecanismos para el desarrollo de estos defectos congénitos entre los
neonatos de mujeres diabéticas. Algunos de estos mecanismos son el estrés del
retículo endoplásmico, el estrés nitrosativo, la peroxidación de fosfolípidos y la ac-
12
tivación de familias de cinasas . El embrión primario existe en un entorno anae-
robio desprovisto de conexiones vasculares para el suministro de oxígeno. En pre-
sencia de hiperglucemia, la glucólisis y la oxidación de glucosa ocurren a un ritmo
acelerado, lo que da lugar a la depleción de oxígeno y la producción de especies
13
reactivas de oxígeno (reactive oxygen species [ROS]) . El exceso de ROS provoca una
expresión reducida del gen Pax3. Esto, a su vez, conduce a la desrepresión de la
producción de la proteína supresora tumoral p53. La mayor expresión de la pro-
teína p53 causa apoptosis (muerte celular programada) de las crestas epiteliales de
los pliegues neurales. Las células en las crestas neurales son esenciales para el de-
sarrollo de una serie de estructuras, como cerebro, médula espinal, cráneo y man-
díbula, así como para la tabicación del tracto de salida del corazón. Todas estas es-
tructuras son localizaciones de los defectos congénitos observados en los neonatos
de mujeres diabéticas. De especial relevancia es el hallazgo en experimentos en ra-
tones de que una concentración de glucosa de tan sólo 250 mg/dl es necesaria y
14
suficiente para causar un descenso notable en la expresión de Pax3 . Así pues, cabe
plantear la hipótesis de que, en las etapas tempranas del embarazo, un grado mí-
nimo de hiperglucemia en una mujer que todavía no ha alcanzado los valores um-
brales que definen la DMG puede contribuir al desarrollo de anomalías fetales.
Se ha demostrado que una reducción de la hiperglucemia materna al comien-
zo del primer trimestre en mujeres con diabetes pregestacional reduce la incidencia
9,15
de malformaciones congénitas fetales . Puesto que la mayoría de las mujeres que
tienen diabetes pregestacional inadvertida o que están destinadas a desarrollar DMG
durante el embarazo acuden a su primera visita prenatal después del período de
organogénesis, la aplicabilidad de estos hallazgos a las mujeres con riesgo de DMG
16
parece bastante limitada . El uso de antioxidantes (p. ej., vitaminas C y E, Cu/Zn

Diabetes mellitus gestacional: manejo 149
superóxido dismutasa) ha resultado prometedor en animales de laboratorio, pero

17
hay poca experiencia en humanos . La fortificación de alimentos con ácido fólico y
los suplementos para las mujeres en edad reproductiva han reducido –pero no eli-
18
minado– los defectos del tubo neural en la población general , aunque estas me-
19
didas han tenido escaso impacto en las mujeres diabéticas .
MORTALIDAD FETAL INTRAUTERINA
Los datos sobre el riesgo de mortalidad fetal intrauterina en las mujeres con DMG
son contradictorios. En comparación con controles no diabéticos, se han descri-
20,21 22-24
to tanto la ausencia de diferencias como el aumento o la reducción25,26 del
riesgo de muerte fetal intrauterina. Es probable que algunas de estas discrepancias
puedan atribuirse a diferencias en las definiciones de mortalidad fetal intrauterina
(p. ej., según la edad gestacional o el peso al nacer), en el control de las variables
de confusión (p. ej., problemas médicos concomitantes, anomalías congénitas fe-
27
tales), en el control de la edad gestacional en el momento del parto y en la defi-
nición de diabetes gestacional. En 2011, la American Diabetes Association (ADA)
cambió la definición de DMG, de «una diabetes diagnosticada durante el emba-
28
razo» a «una diabetes diagnosticada durante el embarazo que no es diabetes clara-
29
mente manifiesta» . La primera definición, que es similar a la de la Organización
30
Mundial de la Salud , incluye a las mujeres que pueden haber tenido diabetes no
detectada o no diagnosticada antes del embarazo actual. Las publicaciones que iden-
tifican la DMG según esta definición más inclusiva pueden incluir a mujeres con
un riesgo elevado de muerte fetal porque su hiperglucemia es de mayor duración
que la del embarazo actual. La descripción de una mayor prevalencia de muerte
fetal en un embarazo previo entre las mujeres que tienen DMG, en comparación
31
con las mujeres sin DMG , es una evidencia potencial de una duración más larga
de la agresión metabólica en el primer grupo.
Apenas se comprende por qué se produce muerte fetal inexplicable en ni-
ños formados normalmente de mujeres diabéticas que mantienen un buen control
glucémico. En mujeres que no cumplían los criterios definitorios de DMG, se ha
descrito una probabilidad ajustada significativamente mayor de mortalidad peri-
natal a las ≥ 34 semanas de gestación cuando la prueba de sobrecarga oral de gluco-
sa (SOG) producía resultados anormales en ayunas, al cabo de una hora y a las dos
27
horas . En modelos animales se ha demostrado que la hiperglucemia fetal, acom-
pañada de hipoxia secundaria a hiperglucemia materna, provoca estrés oxidativo y
32
acumulación fetal de ácido láctico . Así pues, es razonable pensar que la hiperglu-
cemia materna (quizá transitoria e inadvertida) pueda alterar las vías metabólicas
normales y causar muerte fetal.
La prevención de la muerte fetal en la DMG plantea un desafío clínico. La
asistencia convencional requiere el control de la glucemia materna. La adición de
una prueba fetal preparto hacia las últimas etapas del embarazo, aunque es una prác-
tica habitual en algunos centros, no ha demostrado prevenir esta tragedia. Se han

descrito tres casos de mujeres con DMG bien controlada en los que la muerte fetal
estuvo precedida por resultados tranquilizadores en las pruebas de frecuencia car-
24
díaca fetal a las 37, 38 y 40,5 semanas de gestación . Un gran estudio (n = 4,2 millo-
nes de partos no anómalos) comparó el riesgo semanal de mortalidad fetal y neo-
natal entre mujeres con y sin DMG. Entre los hallazgos destacaba la observación
de que, entre las semanas 36 y 41, el riesgo de muerte fetal era mayor –y el ries-
go de mortalidad neonatal era menor– en las mujeres que tenían DMG. Entre las
semanas 36 y 38, el riesgo de mortalidad fetal no difería significativamente del ries-
go de mortalidad neonatal. Sin embargo, en las semanas 39 y 40 de gestación, el
riesgo relativo de mortalidad fetal era significativamente mayor que el de morta-
lidad neonatal. A partir de estos datos, cabría concluir que el parto electivo de una
mujer con DMG a las 38 semanas de gestación podría contribuir a reducir la mor-
tinatalidad. Un estudio retrospectivo de mujeres con DMG no encontró diferen-
cia significativa en los resultados perinatales adversos entre el grupo que dio a luz
a las 38 semanas y las controles sometidas a observación. La única muerte fetal
se produjo a las 38-4/7 semanas en un niño del grupo asignado a observación, y se
33
asoció a una doble vuelta de cordón umbilical .
CRECIMIENTO FETAL EXCESIVO
La minimización del crecimiento fetal excesivo es, probablemente, el parámetro

de resultados utilizado con mayor frecuencia para medir el éxito del tratamiento de
la DMG. Sin embargo, el término «crecimiento fetal excesivo» no tiene una defini-
ción aceptada de forma universal. «Macrosomía» se emplea a menudo para indicar
34
un peso mínimo al nacer, generalmente 4.000 o 4.500 g . Aunque una definición
basada en el peso absoluto al nacer tiene las ventajas de la facilidad de memoriza-
ción, medición y reproducibilidad, no toma en consideración las diferencias intro-
ducidas por la edad gestacional. Un neonato de 4 kg a las 34 semanas es física y fi-
siológicamente muy distinto de otro nacido a las 38 semanas. Aunque el concepto
de «grande para la edad gestacional» (GEG), que se define generalmente como
34
un peso al nacer igual o superior al percentil 90 para la edad gestacional (y que
también se ajusta a veces por el sexo o la etnia), neutraliza en gran medida la confu-
sión introducida por la edad gestacional en el momento del parto, también tiene
sus limitaciones. No hay un conjunto universalmente aceptado de datos de refe-
rencia por lo que respecta al peso apropiado al nacer según cada edad gestacional.
Algunos autores utilizan datos de sus propias instituciones o regiones, mientras que
35
otros pueden emplear datos publicados de fuentes nacionales . Las curvas indivi-
dualizadas de crecimiento, que se basan en factores maternos (talla, peso, etnia, nú-
mero de partos), así como las curvas de crecimiento fetal generadas por ecogra-
36
fía , pueden predecir con mayor precisión los neonatos GEG que corren riesgo
37
de morbilidades asociadas . Quizá, la deficiencia más relevante clínicamente de uti-
lizar el concepto de GEG para definir el crecimiento fetal excesivo es que no tie-
ne en cuenta las diferencias en la composición corporal entre niños de peso y edad

gestacional similares. En los neonatos de las mujeres diabéticas es característico

que el peso de la grasa constituya un mayor porcentaje del peso al nacer. Incluso
en los neonatos adecuados para la edad gestacional (AEG) de mujeres con DMG,
las medidas del pliegue cutáneo y la proporción de grasa en el peso al nacer son
38
mayores que en los neonatos AEG de mujeres no diabéticas . El incremento de la
grasa subcutánea constituye una preocupación clínica, ya que la incidencia acumu-
lativa de distocia de hombros –una complicación del parto rara pero impredecible
y potencialmente desastrosa– es mayor con cualquier peso al nacer > 3.750 g en
39
los embarazos de las mujeres diabéticas que en los de las mujeres no diabéticas .
Es indudable que el crecimiento fetal, y especialmente el crecimiento de la gra-
sa fetal, tiene una correlación positiva con la glucemia materna. En un estudio ob-
servacional multicéntrico, multinacional, ciego y ajustado por diversos factores de
40
confusión, las odds ratios (OR) de un peso al nacer superior al percentil 90 y un
grosor del pliegue cutáneo del neonato (una medida indirecta de la grasa subcu-
tánea) superior al percentil 90 se correlacionaron de forma positiva y estadística-
mente significativa con los valores de glucemia en ayunas y al cabo de una y dos
41 42
horas . La hipótesis de Pedersen postula que el crecimiento fetal excesivo se debe
a la transferencia transplacentaria de glucosa de la circulación materna a la fetal.
La glucosa fetal estimula las células insulares fetales para que produzcan grandes
cantidades de insulina, lo que, a su vez, conduce la glucosa hacia las células de los
órganos fetales dependientes de insulina (en concreto, el músculo esquelético y el
tejido adiposo). Sin embargo, algunos datos sugieren que la glucosa puede no ser
el principal contribuyente al crecimiento fetal. La resistencia materna a la insu-
lina, una característica esencial de la DMG, también contribuye a la elevación
de los ácidos grasos libres y los triglicéridos de la madre. La hidrólisis placentaria de
triglicéridos maternos libera ácidos grasos no esterificados (libres) para su trans-
ferencia a la circulación fetal, donde pueden contribuir a la acumulación de gra-
43
sa . Una serie de hallazgos apoya esta teoría. En mujeres con y sin DMG se han
constatado correlaciones del peso al nacer con los triglicéridos maternos, pero
44
no con los resultados de una prueba de cribado con 50 g de glucosa . Un análisis
de regresión multivariable comprobó que los triglicéridos maternos, pero no la glu-
45
cemia poscarga, se asociaban de forma significativa con el peso al nacer . En mu-
jeres con tolerancia normal a la glucosa, los triglicéridos en el primer trimestre y
los ácidos grasos en el tercer trimestre tuvieron mayores coeficientes de correla-
46
ción con la grasa corporal neonatal que cualquier medida de la glucosa materna .
Estos datos sugieren que otros sustratos metabólicos pueden afectar al peso al nacer
y a la composición corporal, quizá en mayor medida que la glucosa. También pueden
explicar por qué en dos grandes estudios el 13 y el 22 % de los neonatos GEG,
47,48
respectivamente, nacieron de mujeres que eran obesas pero no tenían DMG . Al
igual que la DMG, la obesidad también se caracteriza por resistencia a la insulina,
43
pero no todas las mujeres obesas desarrollan DMG .
No todos los grupos étnicos tienen la misma prevalencia de DMG, y los
miembros de diferentes etnias con DMG tienen una prevalencia distinta de creci-
miento fetal excesivo. En Estados Unidos se ha comprobado que las mujeres de

origen asiático (especialmente del Extremo Oriente) tienen una mayor preva-
49
lencia de DMG que las caucásicas, las afroamericanas y las hispanas . Las muje-
res asiáticas con DMG tienen sobrepeso y obesidad con menor frecuencia que las
49-51
mujeres de otras etnias con DMG , y también tienen valores de glucemia más
51
bajos en ayunas y más altos dos horas después de una SOG con 75 g . Aun des-
51 50
pués del ajuste por la etnia, la prevalencia de GEG y macrosomía es < 5 % en-
tre los asiáticos. No se ha encontrado todavía una explicación para la coexistencia
de hiperglucemia materna, composición corporal normal y peso neonatal normal
en este grupo étnico. En un estudio no se registraron diferencias interétnicas en
el ritmo de progresión de la resistencia a la insulina entre las semanas 15 y 28 de
gestación, pero la resistencia basal a la insulina fue mayor –y el incremento de la
función de las células beta fue menor– en las mujeres del Extremo Oriente que en
52
las blancas no hispanas . Debería investigarse si es necesario modificar la asisten-
cia clínica al primer grupo (p. ej., con la administración de insulina o metformina
al comienzo de la gestación).
El crecimiento fetal excesivo también está influido por el desarrollo estructu-
ral y la función de la placenta. Las mayores demandas fetales de oxígeno pueden
53
explicar el aumento de las áreas de superficie vellosa y capilar en la placenta . La
regulación al alza de ciertos transportadores placentarios de nutrientes por seña-
les de origen tanto materno como fetal puede explicar el transporte acelerado de
54
algunos nutrientes hacia el feto . Apenas se ha investigado si medidas tales como
limitar la ingesta materna de nutrientes o incrementar el uso materno de sustra-
tos mediante ejercicio durante el embarazo pueden reducir o aumentar la transfe-
rencia transplacentaria de nutrientes.
PREECLAMPSIA
Definida como hipertensión y proteinuria que se desarrollan en una mujer que era
55
normotensa antes de la semana 20 de gestación , la preeclampsia afecta con ma-
yor frecuencia a las mujeres que tienen DMG, con independencia de factores de
56
confusión tales como número de partos, edad, etnia, peso y ganancia de peso . Sin
embargo, en análisis multivariables se ha comprobado que la obesidad, que a me-
nudo concurre con DMG, tiene una asociación independiente más fuerte con la
56 57
preeclampsia que la DMG o las concentraciones de glucosa maternas . Los me-
canismos propuestos para el desarrollo de preeclampsia son similares a los que se
58-60
han postulado para el desarrollo de DMG; entre ellos, estrés oxidativo , activa-
ción y supresión de adipocitocinas y resistencia a la insulina de mayor magnitud
61
que la atribuible al embarazo per se . Un estudio no encontró diferencias signifi-
cativas en concentraciones de glucosa, concentraciones de insulina, sensibilidad
a la insulina y aclaramiento de glucosa entre las mujeres con DMG que desarro-
62
llaron y no desarrollaron preeclampsia . Así pues, la mayor incidencia de pree-
clampsia entre las mujeres con DMG sigue siendo un interrogante inexplicado.
De todas formas, dos ensayos controlados aleatorizados de tratamiento con dieta

e insulina constataron que las mujeres de los grupos tratados tenían una inciden-
63,64
cia significativamente menor de preeclampsia .
TRATAMIENTO DE LA DMG DURANTE EL EMBARAZO
Se ha publicado una serie de revisiones y metaanálisis que examinaron los benefi-

cios y perjuicios del tratamiento de la DMG. Aunque no hay una opinión unifor-
me acerca de la calidad de la evidencia sobre la que basaron sus decisiones, sí hay
consenso en el sentido de que el tratamiento de la DMG, con dieta o con dieta e
insulina o hipoglucemiantes orales, reduce la incidencia de crecimiento fetal ex-
cesivo, distocias de hombros y preeclampsia. Además, de acuerdo con la evidencia
disponible, se ha propugnado que el tratamiento dietético junto con el control de
la glucemia sirve para reducir el riesgo de crecimiento fetal excesivo en las muje-
res que tienen grados de intolerancia a la glucosa menores de los que identifican
65-69
a la DMG . Este tratamiento también incrementa la frecuencia de las visitas a la
66,67
consulta, y se ha observado igualmente un aumento de las inducciones del parto .
Los dos mayores ensayos controlados aleatorizados sobre la DMG utilizaron die-
ta suplementada con insulina, y en el segundo de ellos se administraron suplemen-
tos de insulina si la paciente no lograba reducir su nivel de glucemia por debajo
63,64
de los valores prefijados con dieta exclusivamente . Ambos estudios constataron
una menor incidencia de neonatos GEG en el grupo con intervención. Sólo uno
64
de estos estudios comunicó los resultados maternos de glucemia. En dicho es-
tudio se registró un descenso de la glucosa en ayunas y posprandial durante el pe-
ríodo de tratamiento en el grupo que recibió la intervención, pero no se notifica-
70
ron los resultados de glucemia en los controles . Los dos estudios comunicaron
una ganancia de peso materna significativamente menor en el grupo con tratamien-
to. Por lo tanto, no está claro si la disminución observada de los resultados adver-
sos fue debida a la reducción de la glucemia materna, a la restricción del peso o a
ambas cosas.
CONTROL DE LA GLUCEMIA
Con independencia de que la glucemia sea una causa o una covariable de otros fac-
tores responsables de las comorbilidades asociadas a la DMG, hay evidencia de que
la incidencia de estos resultados adversos disminuye cuando se toman medidas para
63,64
reducir las concentraciones maternas de glucosa .
Objetivos de glucemia
Por lógica, la selección de los objetivos de glucemia debería estar determinada por
las relaciones entre glucemia materna y resultados adversos del embarazo. Un es-
tudio comunicó que las mujeres con DMG que mantenían una glucemia automo-

nitorizada media entre 87 y 104 mg/dl tenían una incidencia de neonatos GEG
significativamente menor que las mujeres con valores medios de glucemia más al-
tos, y que no había diferencias significativas respecto a la incidencia en las mu-
71
jeres sin DMG . Sin embargo, los clínicos basan sus decisiones de tratamiento en
los valores de glucemia automonitorizados en diferentes horas del día, no en los
valores medios. Se ha investigado si los valores preprandiales o posprandiales de
glucemia son más predictivos de un resultado adverso determinado. Un estudio
en mujeres no diabéticas sometidas a una SOG con 75 g comprobó que todos los
valores de glucemia en ayunas > 63 mg/dl se asociaban significativamente a neo-
natos GEG, mientras que las OR ajustadas de todos los valores de glucemia a las
72
dos horas no se asociaban de forma significativa a neonatos GEG . Un ensayo con-
trolado aleatorizado en mujeres con DMG que requerían insulina comprobó que
aquellas que tenían como objetivo una glucosa capilar en ayunas de 60-90 mg/dl
y una glucosa capilar posprandial al cabo de una hora < 140 mg/dl tenían una me-
nor frecuencia de neonatos GEG que las mujeres que utilizaban el mismo objetivo
73
glucémico en ayunas y un objetivo preprandial de 60-105 mg/dl exclusivamente .
No se comunicaron los valores reales de glucemia alcanzados. Tampoco se estudió
la posibilidad de que el grupo que utilizó un rango más estrecho (y más bajo) de
glucemia preprandial hubiera alcanzado los mismos resultados clínicos que el gru-
po tratado en función de la glucemia posprandial. Teniendo en cuenta la natura-
leza positiva continua de la relación entre las concentraciones maternas de gluco-
sa basales y post-SOG y los neonatos GEG en las mujeres no tratadas, convendría
investigar este último presupuesto. Es posible, además, que diferentes combinacio-
nes de valores anormales de glucemia se asocien a resultados adversos distintos. Por
ejemplo, en un estudio observacional que comparó a mujeres sin DMG con mu-
jeres no tratadas que cumplían los criterios definitorios de DMG de los Interna-
74
tional Association of the Diabetes Pregnancy and Study Groups , las mujeres con
valores normales en ayunas y valores elevados post-SOG tuvieron un mayor ries-
go de parto prematuro e hipertensión gestacional, mientras que aquellas con va-
lores elevados en ayunas y valores normales post-SOG tuvieron un mayor riesgo
75
de dar a luz a un niño GEG .
Diversos organismos autorizados han propuesto valores objetivo de glucemia
con el fin de mejorar los resultados perinatales y maternos. No hay dos idén-
ticos (tabla 1). La mayoría no especifica el método de análisis ni el medio (plas-
ma, sangre completa, capilar) que se analizará; tampoco indica cuándo debería
empezar la determinación de la glucemia posprandial a la hora y a las dos horas en
relación con el momento de la comida. Ninguno de los informes especifica la fre-
cuencia de las pruebas ni si la determinación una vez al día se relaciona de forma
más estrecha con los resultados del embarazo que la determinación a días alternos.
La estandarización de estos parámetros, junto con el establecimiento de una rela-
ción cuantitativa entre los valores objetivo seleccionados y los resultados del em-
barazo, ayudaría a fijar objetivos de glucemia significativos y universalmente apli-
cables. Un estudio notificó los valores de glucemia en 57 mujeres embarazadas sin
diabetes obtenidos durante el tercer trimestre mediante monitorización subcutá-

Tabla 1. Objetivos de glucemia recomendados por diferentes

organizaciones médicas
Organi- Objetivo de glucemia (mg/dl) Razones para seleccionar

zación el objetivo/comentarios
especificado)
Posprandial
posprandial
posprandial
Preprandial
(tiempo no
En ayunas
1h
2h
ACOG1 < 95 < 130-140 < 120 Superar estos valores indica
adición de insulina
ADA65 ≤ 95 ≤ 140 ≤ 120 Recomendado por la V
International Workshop-
Conference on Diabetesa
ADIPS160 ≤ 90 ≤ 133a ≤ 121a Basado en 2 DE por encima
de los valores medios en mujeres
embarazadas sin factores
de riesgo conocidos
CDA161 < 95 < 140 < 121 Utiliza los objetivos del estudio
Maternal-Fetal-Medicine-Unit
Network asociados a buenos
resultados
DIPSI162 ~ 90b ~ 120b Congruente con una glucosa
plasmática media ~ 105 mg/dl
IDF163 60-95 60-105 140 120
NICE164 63-106 < 140 Si pueden alcanzarse sin riesgos
NIDDK165 ≤ 95 ≤ 95 ≤ 140 ≤ 120
SIGN166 ≥ 99 ≥ 126 ≤ 35 semanas
≥ 99 ≥ 144 > 162 > 35 semanas
a
El momento de las medidas posprandiales empieza después de comenzar la comida.
b
Glucosa plasmática.
ACOG: American Congress of Obstetricians and Gynecologists; ADA: American Diabetes Association;
ADIPS: Australasian Diabetes In Pregnancy Society; CDA: Canadian Diabetes Association; DE: desviación
estándar; DIPSI: Diabetes in Pregnancy Study Group-India; IDF: International Diabetes Federation; NICE: National
Institute of Health and Care Excellence [RU]; NIDDK: National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney
Diseases; SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
nea continua de la glucosa. En conjunto, los valores medios de glucemia en ayu-

nas (75 mg/dl), preprandial (78 mg/dl), una hora después de la comida (105 mg/dl)
y dos horas después de la comida (97 mg/dl) fueron mucho menores que los objeti-
vos glucémicos recomendados en las guías oficiales (tabla 1). Además, los valores de
glucosa preprandial y a la hora y las dos horas de la comida en las mujeres obesas
(90, 112 y 107 mg/dl, respectivamente) fueron significativamente mayores que los
de las mujeres no obesas. Así mismo, el tiempo hasta la concentración máxima de

glucosa fue de 71 minutos en el conjunto del grupo y de 88 minutos en las mujeres

obesas; ambos tiempos se sitúan en una posición intermedia entre los valores a la
76
hora y las dos horas que recomiendan las guías convencionales . Otra revisión, en
la que los valores normativos de glucemia preprandial y posprandial se calcularon
a partir de 12 estudios, comprobó que los valores medios ponderados de glucemia
eran de 71 mg/dl en ayunas, 109 mg/dl al cabo de una hora y 99 mg/dl a las dos ho-
77
ras . A pesar de que muchos de los sujetos de este estudio eran mujeres que recibían
tratamiento por diabetes en el embarazo, los resultados son similares a los anterior-
76
mente mencionados en mujeres no diabéticas . Se requieren nuevas investigaciones
para determinar si ciertos cambios en los objetivos glucémicos, o en el momento
de efectuar las pruebas en relación con la hora del día y el lapso desde la última
comida, ayudarían a mejorar los resultados en embarazos complicados por DMG.
Monitorización de la glucosa
La monitorización de la glucosa por DMG ha pasado por un largo proceso evo-

lutivo. Las pruebas de glucosuria materna fueron sustituidas inicialmente por los
análisis sanguíneos de laboratorio y, más tarde, por la automonitorización de la glu-
cemia (AMG) ambulatoria. Aparte de la ventaja de ofrecer datos puntuales para el
tratamiento de la paciente, pueden utilizarse datos descargados de la memoria para
determinar la frecuencia de las pruebas, los valores medios de glucosa en diferen-
tes horas del día y datos comparativos de diversas épocas del embarazo. Lamenta-
blemente, no todos los fabricantes han alcanzado el objetivo estipulado por la ADA
de un error total del glucómetro < 10 % respecto a la glucemia determinada en el
78,79
laboratorio . El uso de estos aparatos requiere un cierto grado de adiestramien-
80
to . La confianza no debería recaer en la transcripción que haga el paciente de los
81,82
resultados de la AMG, ya que pueden ser imprecisos o falsos . Se ha investigado
el beneficio de la monitorización frecuente de la glucemia domiciliaria respecto a
la monitorización de la glucemia sólo en las visitas a la consulta. En un ensayo con-
trolado aleatorizado no se observaron diferencias significativas en cuanto a gluce-
mia materna, ganancia de peso, macrosomía y traumatismos obstétricos entre los
83
grupos controlados a domicilio y en la consulta . Sin embargo, un estudio de co-
horte que utilizó controles históricos constató una menor ganancia de peso de la
madre y una menor incidencia de neonatos GEG en el grupo con automonitoriza-
84
ción . Aun sin abordar específicamente el embarazo, la ADA ha recomendado la
85 68,84
AMG para los pacientes que requieren múltiples dosis de insulina . Otros han
incorporado la AMG en los planes asistenciales para todas las mujeres con DMG.
Se está investigando si la monitorización continua de la glucemia depara algún be-
86
neficio a las mujeres con DMG que no requieren insulina .
Intervenciones dietéticas
Las intervenciones dietéticas para minimizar la glucemia materna son la piedra an-
gular –y deberían constituir el primer paso– en el tratamiento de la DMG. Un ob-

jetivo importante de la terapia nutricional para las mujeres con DMG es propor-
cionarles nutrientes adecuados, pero no excesivos, para el crecimiento materno
y fetal. Los intentos de limitar el suministro de nutrientes mediante restricciones
moderadas de la ingesta energética (calórica) diaria total no resultaron efectivos
87-89
para frenar el crecimiento fetal . Dado que la glucosa es un sustrato importan-
te para el crecimiento fetal, la cantidad de glucosa transferida de la circulación
materna a la fetal se correlaciona positivamente con las concentraciones de gluco-
sa maternas, y, por definición, las concentraciones de glucosa maternas son mayo-
res en las mujeres con DMG que en las no afectadas. En consecuencia, se han di-
señado estrategias para limitar la hiperglucemia materna mediante cambios en el
contenido dietético. En un estudio, la limitación de los hidratos de carbono tota-
90
les (azúcares, almidón y fibra) se asoció a una disminución de los neonatos GEG .
Sin embargo, otro estudio comprobó que un incremento de los hidratos de carbo-
no totales en mujeres con DMG se asociaba a un descenso en la incidencia de ma-
91
crosomía fetal . El hecho de que no se distinguiera entre los tipos de hidratos de
carbono en los alimentos ingeridos puede explicar, en parte, la disparidad en los
hallazgos de estos estudios. La glucosa en los hidratos de carbono simples (como
los presentes en alimentos que contienen azúcares refinados, como los refrescos no
dietéticos) se absorbe con mayor rapidez, mientras que los hidratos de carbono com-
plejos (como los que se encuentran en alimentos tales como los cereales integrales
y las pastas) se absorben más lentamente.
El índice glucémico (IG) es una medida cuantitativa del efecto de diferentes
alimentos sobre la glucosa sanguínea después de su ingestión. En los individuos
normales, se determina calculando primero el área bajo la curva de respuesta a la
glucosa durante un período de dos horas tras la ingestión de una cantidad fija de
un alimento concreto. A continuación, se mide el área bajo la curva de respuesta a
la glucosa durante dos horas tras una provocación con 50 g de glucosa en el mis-
mo individuo. Finalmente, el IG del alimento se calcula dividiendo el área bajo
la curva de respuesta a la glucosa del alimento por el área obtenida con 50 g de
92
glucosa, y el resultado se expresa como porcentaje . Los ensayos prospectivos que
han comparado a mujeres embarazadas asignadas aleatoriamente a alimentos con
un IG alto o bajo han deparado resultados contradictorios. Un estudio de mujeres
embarazadas no diabéticas distribuidas aleatoriamente a las ocho semanas de ges-
tación constató medidas significativamente menores de glucosa e insulina mater-
nas –así como una mayor sensibilidad a la insulina en las etapas tardías del embara-
zo– en el grupo que consumió una dieta con IG bajo. Los neonatos de las mujeres
en este último grupo tuvieron un peso al nacer significativamente más bajo, y tam-
93
bién una menor masa magra y grasa . Otro ensayo amplio (n = 800) investigó a
mujeres embarazadas que habían dado a luz previamente a niños con un peso al
nacer ≥ 4.000 g. Empezando en el momento de la inclusión (13 semanas), las pa-
cientes fueron asignadas aleatoriamente a una intervención con IG bajo o ningu-
na intervención dietética. Las mujeres del grupo con IG bajo tuvieron una menor
ganancia de peso y resultados más bajos después de una provocación con glucosa
a las 28 semanas. Aunque los centiles de peso al nacer fueron menores en el gru-

po con IG bajo, la diferencia no alcanzó significación estadística94. En un ensayo

similar de mujeres con DMG, también se documentó la ausencia de diferencias en
el peso de los neonatos, pero las intervenciones no se aplicaron hasta la edad ges-
tacional en la que se estableció el diagnóstico de DMG (es decir, una media de
95
26 semanas) . Las diferencias en la duración de la exposición a una dieta con IG
bajo pueden explicar la disparidad de los hallazgos entre estos estudios.
La reducción de los hidratos de carbono, tanto simples como complejos, debe
acompañarse de un incremento de otros nutrientes a fin de mantener una ingesta
calórica adecuada para el embarazo. Se ha explorado la posibilidad de aumentar las
grasas dietéticas como medio de enlentecer el vaciamiento gástrico y, por lo tan-
to, la absorción de glucosa. Sin embargo, debe hacerse una distinción entre grasas
saturadas e insaturadas, dado que las primeras se asocian a una mayor resistencia
96
a la insulina . Además, tal como se ha indicado anteriormente, el peso total y adi-
poso del neonato puede correlacionarse de forma más estricta con las concentra-
ciones maternas de triglicéridos que con la glucosa materna.
El asesoramiento dietético para las mujeres embarazadas con DMG cubre un
amplio espectro de opiniones y un estrecho espectro de ensayos de intervención.
Una revisión sistemática examinó estudios que habían comparado alimentos con
IG bajo-moderado frente a IG alto-moderado; dietas con IG bajo frente a IG mo-
derado y abundancia de fibra; dietas con y sin restricción calórica, y dietas con un
contenido alto o bajo de hidratos de carbono. No se observaron diferencias signi-
97
ficativas con ninguna de las dietas estudiadas .
Ejercicio
El ejercicio mejora la sensibilidad a la insulina y el aclaramiento de glucosa a través

de una diversidad de mecanismos. A nivel molecular, el ejercicio se asocia a una ma-
yor actividad y expresión de enzimas y proteínas de señalización de la insulina que
participan en la captación de glucosa por el músculo esquelético y el tejido adipo-
so. La expresión de la molécula transportadora GLUT4 –que es necesaria para el
transporte de glucosa (dependiente de insulina) desde el líquido extracelular hasta
las células adiposas y de músculo esquelético– está incrementada durante el ejer-
98,99
cicio . Una preocupación teórica es que, durante el ejercicio aeróbico incluso de
intensidad moderada, la sangre y su contenido de oxígeno se desvían fuera del úte-
ro. Sin embargo, se ha comunicado que el descenso del flujo sanguíneo uterino aso-
ciado al ejercicio se compensa parcialmente por una hemoconcentración relacio-
nada con el ejercicio y una redistribución del flujo sanguíneo materno hacia fuera
de miometrio y hacia los cotiledones. Además, tanto los niveles máximos de lacta-
to como el débito de oxígeno son menores después de ejercicio máximo durante
el embarazo, en comparación con el ejercicio que se realiza en estado no gestacio-
100
nal . Una revisión de siete ensayos que llevaron a cabo una intervención de ejer-
cicio en mujeres con DMG comprobó una reducción de las concentraciones de
glucosa maternas y un menor uso de insulina en las pacientes que añadieron ejer-
101
cicio a la terapia dietética. Ninguno describió un efecto sobre el peso al nacer .

Sin embargo, otro ensayo prospectivo aleatorizado demostró que, entre las mu-
jeres con DMG, el peso al nacer era significativamente menor en las asignadas al
102
grupo con ejercicio . La duración de la exposición al ejercicio podría explicar esta
diferencia en los hallazgos. En el primer informe, la terapia de ejercicio no se in-
101
trodujo hasta las 24 semanas o con posterioridad , mientras que en el segundo, el
ejercicio se introdujo en todas las pacientes entre las semanas 10 y 12 de gestación
102
(es decir, antes de que se estableciera el diagnóstico de DMG) .
Medicación
Desde hace algunos años, la asistencia convencional para la DMG ha incluido la

introducción de medicación hipoglucemiante cuando los cambios dietéticos, o
la dieta y el ejercicio, no han sido capaces de reducir la glucemia por debajo de los
umbrales deseados (tabla 1). La insulina fue el primer fármaco introducido, y si-
gue siendo el pilar básico del tratamiento médico para la hiperglucemia materna
persistente. En fechas más recientes, algunos han añadido insulina para prevenir
103-106
un crecimiento fetal excesivo en mujeres con DMG . Un presunto beneficio de
la insulina es que, a diferencia de los fármacos orales, se creía que no atravesaba la
barrera placentaria. Sin embargo, los estudios in vitro han demostrado que la in-
sulina lispro se transfiere a la sangre del cordón cuando se administra en las dosis
107
terapéuticas más altas .
En las personas no diabéticas, las células beta pancreáticas responden a los se-
cretagogos (glucosa, aminoácidos, incretinas y estímulos vagales) con la producción
y liberación agudas de insulina. La insulina segregada en concentraciones más ba-
jas durante los períodos normales entre comidas basta para prevenir la hipogluce-
mia. Se han realizado esfuerzos para simular este ciclo basal-bolo mediante combi-
naciones de insulina y análogos de la insulina. Estos últimos son insulinas sintéticas
modificadas en las propiedades físicas o estructurales de la molécula de insulina
con el fin de aumentar o reducir la duración del efecto hipoglucemiante. Las pro-
108
piedades de estos análogos se resumen en la tabla 2 . Aunque se ha demostrado
que la glargina tiene mayor potencial mitógeno in vitro en las células de osteosar-
coma y cáncer de mama, no se ha comprobado que tenga potencial oncogénico o
109
teratógeno en embarazos humanos .
El uso de hipoglucemiantes orales en el tratamiento de la DMG es un desa-
rrollo relativamente reciente. En el año 2000, un ensayo controlado aleatorizado
comprobó que la gliburida (glibenclamida) en dosis de hasta 20 mg/día era tan efec-
tiva como la administración de múltiples dosis de insulina en el tratamiento de las
mujeres con DMG. No se observaron diferencias en la glucemia materna media,
la incidencia de neonatos GEG o las morbilidades neonatales entre las mujeres tra-
110
tadas con gliburida y las que recibieron insulina . Posteriormente, un pequeño
111
ensayo aleatorizado (n = 64) notificó hallazgos similares . Un análisis retrospec-
tivo de datos que comparó a mujeres con DMG tratadas con gliburida (n = 2.073)
y mujeres tratadas con insulina (n = 8.609) constató una mayor proporción de neo-
112
natos macrosómicos entre las primeras . La farmacocinética de la gliburida du-

Tabla 2. Análogos de la insulina y su farmacocinética
Insulina Inicio (h) Máximo (h) Duración (h)

Acción rápida
Lispro 0,2-0,5 0,5-2 3-4
Aspart 0,2-0,5 0,5-2 3-4
Glulisina 0,2-0,5 0,5-2 3-4
Acción intermedia
Insulina isófana (NPH) 1,5-4 4-10 Hasta 20
Acción prolongada
Glargina 1-3 Sin máximo Hasta 24
Detemir 1-3 Sin máximo Hasta 24
rante el embarazo es diferente de la que tiene en estado no gestacional. La gli-

burida administrada durante el embarazo tarda 30-60 minutos en ser detectada en
sangre materna y alcanza su concentración máxima 2-3 horas después de la admi-
nistración. La concentración de glucosa empieza a aumentar pocos minutos des-
pués de comenzar una comida. Por lo tanto, para el tratamiento de la DMG, la gli-
burida debería tomarse 30-60 minutos antes de las comidas. La gliburida causa una
reducción de la glucemia que es independiente de la insulina. Por consiguiente,
tomar el fármaco sin una comida posterior incrementa el riesgo de hipoglucemia.
Durante el embarazo, el fármaco se elimina por el hígado en el curso de 8-10 ho-
ras. Así pues, las mujeres que tienen hiperglucemias repetidas después de la cena
pueden beneficiarse de una segunda dosis de gliburida 30-60 minutos antes de esa
comida. Finalmente, aunque algunos estudios preliminares habían sugerido que la
110
gliburida atraviesa la placenta en cantidades mínimas , investigaciones posterio-
res comprobaron una relación (ratio) de 0,7 en las concentraciones del fármaco en
cordón/plasma materno. Aunque la incidencia de hipoglucemia neonatal no difie-
re significativamente entre las mujeres con DMG tratadas con gliburida y las que
reciben tratamiento insulínico, no se conocen los efectos sobre la programación
113
fetal de la futura función metabólica .
La metformina es un hipoglucemiante oral que reduce la absorción intestinal
de glucosa y la resistencia a la insulina, al tiempo que potencia la captación de glu-
cosa por las células dependientes de insulina. A diferencia de la gliburida, se segre-
ga activamente hacia los túbulos renales. Teniendo en cuenta el incremento del
flujo sanguíneo renal y de la filtración glomerular durante la gestación, el aclara-
miento de metformina está acelerado en el embarazo. A causa de este mayor acla-
ramiento –y del incremento normal de la resistencia a la insulina relacionado con
el embarazo–, se ha especulado que, para reducir eficazmente los niveles de glu-
cosa durante el embarazo, puede ser necesaria una dosis más alta de metformina

Tabla 3. Ensayos comparativos de metformina e insulina

en la diabetes mellitus gestacional
Madre Neonato
Ref. Tipo n Metformina Necesidad Ganancia Peso Macro/GEG
frente de insulina de peso al nacer
a otros adicional
167 Cohorte 592 Met(+Ins) 21 frente a 37 %; Met < Diet;
frente a OR: 0,46 OR: 0,56
Dieta(+Ins) (0,32-0,66) (0,33-0,99)
168 Caso- 200 Met frente a NV Met < Diet NS NS
control Ins
169 ECA 200 Met frente a NV NS NS
Ins
170 ECA 751 Met(+Ins) 46 % Met < Ins NS NS
frente a Ins
171 ECA 100 Met(+Ins) 32 % NS NS NS
frente a Ins
172 ECA 160 Met(+Ins) 14 % Met < Ins Met < Ins Met < Ins
frente a Ins
173 ECA 94 Met(+Ins) vs 26 % Met < Ins NS NS
Ins
ECA: ensayo controlado aleatorizado; GEG: grande para la edad gestacional; NS: no significativo
estadísticamente; NV: no valorado; OR: odds ratio.
que la que se requiere en estado no gestacional. La metformina se encuentra en la

sangre del cordón en concentraciones ≥ 50 % de las presentes en la sangre mater-
114
na . En ensayos aleatorizados de mujeres con DMG que compararon la metfor-
mina con la insulina, la mayoría de las pacientes requirieron la adición de insulina
para mantener los objetivos de glucemia. La mayor parte de estos estudios regis-
traron una menor ganancia materna de peso con metformina que con insulina ex-
clusivamente, mientras que no hubo diferencias significativas en el peso al nacer
entre los dos grupos (tabla 3).
Restricción de la ganancia de peso
Las guías del Institute of Medicine (IOM) sobre la ganancia de peso durante el em-
barazo se basan en estimaciones de la ganancia de peso –dentro de cada categoría
de índice de masa corporal (IMC) materno pregestacional– que se asocia a la pre-
valencia más baja de parto por cesárea, parto prematuro, neonatos GEG o peque-
ños para la edad gestacional, obesidad infantil y mantenimiento posparto del peso
115
materno (tabla 4) . En estas guías no se incluyeron recomendaciones específicas

Tabla 4. Ganancia de peso durante el embarazo recomendada

por el Institute of Medicine
Ganancia de peso total Tasas de ganancia de pesoa

(2º y 3er trimestres)
IMC pregestacional Rango (kg) Media (rango) (kg/sem)
Bajo peso (< 18,5 kg/m2) 12,5-18 0,51
2
Peso normal (18,5-24,9 kg/m ) 11,5-16 0,42
Sobrepeso (25,0-29,9 kg/m2) 7-11,5 0,28
Obesidad (≥ 30,0 kg/m2) 5-9 0,22
a
Los cálculos asumen una ganancia de peso de 0,5-2 kg en el primer trimestre.
IMC: índice de masa corporal.
Fuente: Rasmussen KM, Yaktine AL. Weight Gain During Pregnancy: Reexaminig the Guidelines. Washington, DC:
Institute of Medicine and National Research Council of the National Academies, 2009.
para la diabetes pregestacional o gestacional. Varios estudios poblacionales amplios

en los que se suprimieron los datos de las mujeres que se sabía que tenían diabe-
116,117 118,119
tes , o en los que los datos se ajustaron por la glucemia materna , observa-
ron relaciones positivas independientes entre la prevalencia de neonatos GEG, por
una parte, y el IMC materno pregestacional y la ganancia incremental de peso den-
tro de cada categoría de IMC, por otra. En general, la magnitud de la asociación
entre la OR ajustada de ganancia excesiva de peso y la prevalencia de neonatos GEG
disminuía con el incremento progresivo en la categoría de IMC. Dicho de otro
modo, la probabilidad de tener un neonato GEG entre las mujeres cuya ganancia
de peso superaba la recomendada por el IOM era mayor si la mujer tenía un peso
normal que si era obesa. Además, se comprobó que la mayor masa adiposa neona-
tal de los hijos de mujeres no diabéticas se relacionaba de forma incremental con
120
el IMC pregestacional y con las categorías de ganancia de peso dentro de cada
120,121
grupo de IMC . Se han descrito datos similares en las mujeres con DMG, en las
122,123
que el incremento progresivo en la categoría de IMC , así como la ganancia
122-124
excesiva de peso dentro de cada categoría , se asoció a exceso de peso al nacer.
En las mujeres que habían tenido al menos dos embarazos complicados por
DMG, la ganancia de peso durante la gestación, pero no la categoría de IMC, se
125
asoció al peso al nacer . En otro estudio en mujeres con sobrepeso u obesidad, la
ganancia de peso a las 24 semanas fue significativamente mayor entre las mujeres
que tenían DMG que entre las no diabéticas. En conjunto, estos estudios sugie-
ren que, aunque las mujeres con DMG y sobrepeso u obesidad ganan más peso que
sus homólogas no diabéticas, restringir su ganancia de peso puede reducir la inci-
126
dencia de neonatos GEG . A pesar de que no se ha publicado ningún estudio de
intervención que se haya centrado específicamente en las mujeres con DMG, una

serie de estudios individuales y revisiones han examinado los efectos de los cam-
bios en el estilo de vida (principalmente en la dieta) sobre los resultados del em-
barazo en poblaciones obstétricas no seleccionadas o con sobrepeso/obesidad. La
mayoría de los ensayos aleatorizados comprobaron que el grupo que recibía la in-
tervención tenía una menor ganancia de peso durante la gestación, pero sin ningún
127-131
impacto sobre el peso al nacer . El cumplimiento de las instrucciones consti-
tuye un problema, ya que algunas mujeres indicaron que no habían recibido ins-
trucciones o que habían recibido un asesoramiento incorrecto acerca de la ganan-
132,133
cia de peso . En estudios confinados a mujeres con sobrepeso u obesidad, se
han descrito reducciones significativas en la ganancia de peso durante el embara-
134 134
zo, pero sin que disminuyera la incidencia de macrosomía fetal , neonatos GEG
136
o mayor peso al nacer .
En mujeres con y sin DMG, la pérdida de peso gestacional en las que presen-
tan sobrepeso u obesidad se ha asociado a una reducción en la frecuencia de neo-
natos GEG. Sin embargo, especialmente en las mujeres con sobrepeso, la pérdida
de peso gestacional también se ha asociado a un mayor riesgo de neonatos peque-
137-140
ños para la edad gestacional . Teniendo en cuenta estos hallazgos, junto con la
asociación negativa entre cetonemia materna (asociada presumiblemente al ayu-
141
no) y rendimiento intelectual en los hijos de mujeres diabéticas , no parece razo-
nable aconsejar una pérdida de peso durante el embarazo.
PARTO
La decisión sobre el momento del parto en las mujeres con DMG obliga a recon-
ciliar dos cuestiones fundamentales. Demorar el parto hasta el inicio del trabajo
de parto espontáneo comporta el riesgo de un crecimiento fetal excesivo y, por
lo tanto, un mayor riesgo de distocia de hombros, así como un pequeño riesgo de
muerte fetal. El parto antes de término acarrea el riesgo de prematuridad y de par-
to por cesárea a causa de una inducción defectuosa del trabajo de parto. Hay dife-
rencias entre las opiniones de los expertos; así, la ADA sugiere que «la prolonga-
ción de la gestación más allá de las 38 semanas aumenta el riesgo de macrosomía
fetal sin reducir las tasas de cesárea, de modo que se recomienda el parto en el cur-
142
so de la semana 38» , mientras que el American Congress of Obstetricians and
Gynecologists recomienda que «cuando el control de la glucemia sea bueno y no
concurran otras complicaciones, no hay evidencia sólida para apoyar el parto sis-
1
temático antes de las 40 semanas» . En cualquier caso, los datos de una gran base
de datos (n = 193.028 partos de mujeres con DMG) sugieren que, aunque el ries-
go de mortinatalidad con un parto a las 36 semanas supera al que cabría esperar
con una actitud expectante, a las 39 semanas el riesgo de mortalidad fetal en el gru-
po con este enfoque supera al riesgo del parto, a pesar de que los riesgos absolu-
143
tos son bajos con ambas estrategias asistenciales .

ATENCIÓN POSPARTO
EVALUACIÓN DE LA INTOLERANCIA A LA GLUCOSA
En dos grandes estudios poblacionales, se estimó que el riesgo de recidiva de DMG

144,145
en el primer embarazo posterior era del 41 % . Las mujeres que habían tenido
DMG en el primer embarazo y en las que no se detectó la enfermedad en el se-
145
gundo tenían un riesgo de recidiva más bajo (23 %) en el tercer embarazo . Al-
gunos factores que se asocian positivamente con un mayor riesgo de recidiva son
la edad materna, la etnia (p. ej, mujeres hispanas, afroamericanas, isleñas del Pací-
fico y originarias de Asia y Oriente Medio) y un mayor intervalo entre los emba-
razos. El riesgo de desarrollar diabetes no gestacional (generalmente DM2) tam-
bién es mayor en las mujeres que han tenido DMG previa, con tasas del 18 % en
146
mujeres seguidas durante nueve años y de hasta el 70 % en mujeres controladas
147
hasta 28 años después del embarazo índice . En el primer estudio, la tasa de de-
146
sarrollo de DM2 nueve meses después del embarazo fue del 3,7 % .
La recomendación actual de la ADA es que todas las mujeres en las que se detec-
ta DMG deberían ser reevaluadas 6-12 semanas después del parto mediante una
determinación de la glucemia en ayunas o de la glucemia a las dos horas de una SOG
con 75 g. En dos estudios se comprobó que las mujeres que habían tenido DMG
y habían sido evaluadas con SOG durante los 3-6 meses siguientes al parto tenían
148 149
una prevalencia de diabetes franca del 6,5 % y el 11 % . En este último estu-
dio, el 10 % de las mujeres con diabetes franca y el 38 % con prediabetes tenían
una glucemia en ayunas normal. Por consiguiente, parece razonable aconsejar una
SOG completa con medición de la glucemia a las dos horas, en vez de un análisis
de glucemia en ayunas, a menos que la paciente rechace esta prueba. La ADA re-
comienda que, después de un embarazo complicado por DMG, las mujeres en las
que no se detecten diabetes o prediabetes (tolerancia a la glucosa alterada o gluco-
sa en ayunas alterada) persistentes sean reevaluadas para identificar intolerancia a
85
la glucosa cada tres años, o con mayor frecuencia, durante el resto de su vida .
PLANIFICACIÓN FAMILIAR
Una mujer que ha tenido DMG corre un riesgo sustancialmente mayor de desa-
rrollar DMG recurrente y/o diabetes franca, y ambas entidades acarrean consecuen-
cias potencialmente graves tanto para la madre como para su descendencia. Pare-
ce justificado, pues, un esfuerzo colaborativo entre la madre y el personal sanitario
para asegurar un control metabólico óptimo antes de emprender un nuevo emba-
razo. La planificación familiar es un componente esencial de la preparación para
el embarazo. Según los Centers for Disease Control and Prevention, la diabetes
es un trastorno para el que no hay ninguna restricción en el uso de métodos con-
150
traceptivos . En contraste con el descenso mundial en el número de embarazos
imprevistos, en Estados Unidos la tasa de embarazos no planificados (que repre-

sentan el 49 % de todos los embarazos) se ha mantenido estable desde 1994151. Aun-

que hay obstáculos económicos y sociales considerables para el uso de métodos
efectivos de planificación familiar, el único factor modificable es la discusión con
el personal sanitario y la provisión de métodos de contracepción a las mujeres
en edad reproductiva. En el caso de las mujeres con DMG previa, esta carga re-
cae en todos los profesionales responsables de su asistencia, incluyendo médicos
de atención primaria, endocrinólogos, obstetras y ginecólogos, educadores en dia-
152
betes, matronas y enfermeras clínicas .
LACTANCIA MATERNA
Aparte de los beneficios atribuidos a la lactancia materna para todas las mujeres
y sus neonatos, el amamantamiento depara otros beneficios específicos a las mu-
jeres con DMG y su descendencia. Se ha comprobado que, en mujeres que han
tenido DMG, las áreas bajo las curvas de glucosa-insulina en ayunas y a las dos ho-
ras de una SOG posparto son menores entre las mujeres que dan el pecho que en-
153,154
tre las que no amamantan . Los efectos de la lactancia sobre el metabolismo pue-
den variar dependiendo de su duración. Un estudio comunicó una mejoría en la
glucemia materna, la secreción de insulina y la sensibilidad a la insulina entre las
mujeres que amamantaron durante > 10 meses, en comparación con las que lo hi-
155
cieron durante < 10 meses . Un estudio que siguió durante 19 años a mujeres que
habían tenido DMG comprobó que las que habían amamantado durante > 3 meses
tenían el riesgo mínimo de desarrollar DM2, y que las mujeres que habían amaman-
tado tenían un período de latencia cinco veces más largo antes de desarrollar dia-
156
betes franca en comparación con las mujeres que no habían dado el pecho . Aun-
que se ha escrito poco acerca de los efectos de los agentes hipoglucemiantes orales
sobre la producción y el contenido de la leche materna, la evidencia existente su-
157
giere que se detectan cantidades mínimas de estos fármacos en la leche materna .
Son escasos los estudios que hayan abordado exclusivamente el efecto de la lac-
tancia materna en niños de mujeres con DMG. En uno de tales informes, el incre-
mento del IMC durante la infancia fue significativamente más lento en los niños
que habían recibido lactancia materna que en los que no, a pesar de que no había
158
diferencias en el IMC en el momento del parto . En otro estudio, la prevalencia
de sobrepeso infantil fue menor en los hijos de mujeres que los amamantaron du-
rante 3-6 meses, en comparación con los niños amamantados durante 0-3 meses,
aunque la prolongación de la lactancia materna más allá de seis meses no produjo
159
una ulterior reducción en el crecimiento excesivo de los niños .
INTERVENCIONES A LARGO PLAZO
Aunque una discusión de los esfuerzos para limitar los efectos adversos a largo pla-
zo y las secuelas de la DMG en las madres y sus hijos supera el alcance del presen-

te capítulo, es justo reconocer que los resultados de tales esfuerzos probablemen-

te a podrán aplicarse a la asistencia de las mujeres que presentan otras formas de
disfunción metabólica.
CONCLUSIÓN
Muchas de las complicaciones del embarazo asociadas a la diabetes pregestacional

también se observan en la DMG. De hecho, la DMG es probablemente una for-
me fruste de DM2. Los tratamientos que se inician durante el embarazo o en el pe-
ríodo posparto pueden tener efectos positivos de por vida sobre la salud tanto de
la madre con DMG como de su descendencia.
1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Gestational diabetes. ACOG

Practice Bulletin Number 30, September 2001. Obstet Gynecol 2001;98:525–538.
2. Coustan DR. Clinical chemistry review: gestational diabetes mellitus. Clin Chem 2013;
59:1310–1321.
3. Landon MB, Gabbe SG. Gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 2011;118:
1379–1393.
4. Kucera J. Rate and type of congenital anomalies among offspring of diabetic women.
J Reprod Med 1971;7:73–82.
5. Mills JL, Baker L, Goldman AS. Malformations in infants of diabetic mothers occur
before the seventh gestational week. Implications for treatment. Diabetes 1979;28:
292–293.
6. Miller E, Hare JW, Cloherty JP, et al. Elevated maternal hemoglobin A1c in early preg-
nancy and major congenital anomalies in infants of diabetic mothers. N Engl J Med
1981;304:1331–1334.
7. Hanson U, Persson B, Thunell S. Relationship between haemoglobin A1C in early type 1
(insulin-dependent) diabetic pregnancy and the occurrence of spontaneous abortion
and fetal malformation in Sweden. Diabetologia 1990;33:100–104.
8. McCarter RJ, Kessler, II, Comstock GW. Is diabetes mellitus a teratogen or a co-
teratogen? Am J Epidemiol 1987;125:195–205.
9. Fuhrmann K, Reiher H, Semmler K, Fischer F, Fischer M, Glockner E. Prevention of
congenital malformations in infants of insulin-dependent diabetic mothers. Diabetes
Care 1983;6:219–223.
10. Balsells M, Garcia-Patterson A, Gich I, Corcoy R. Major congenital malformations in
women with gestational diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Di-
abetes/Metab Res Rev 2012;28:252–257.
11. Allen VM, Armson BA, Wilson RD, et al. Teratogenicity associated with pre-existing
and gestational diabetes. J Obstet Gynaecol Can 2007;29:927–944.
12. Zhao Z, Reece EA. New concepts in diabetic embryopathy. Clin Lab Med 2013;33:
207–233.
13. Clapes S, Fernandez T, Suarez G. Oxidative stress and birth defects in infants of wom-
en with pregestational diabetes. MEDICC Review 2013;15:37–40.

14. Zabihi S, Loeken MR. Understanding diabetic teratogenesis: where are we now
and where are we going? Birth defects research Part A. Clin Mol Ter 2010;88:779–
790.
15. Goldman JA, Dicker D, Feldberg D, Yeshaya A, Samuel N, Karp M. Pregnancy out-
come in patients with insulin-dependent diabetes mellitus with preconceptional dia-
betic control: a comparative study. Am J Obstet Gynecol 1986;155:293–297.
16. Sacks DA. Preconception care for diabetic women: background, barriers, and strate-
gies for effective implementation. Curr Diabetes Rev 2006;2:147–161.
17. Reece EA, Wu YK, Zhao Z, Dhanasekaran D. Dietary vitamin and lipid therapy rescues
aberrant signaling and apoptosis and prevents hyperglycemia-induced diabetic embry-
opathy in rats. Am J Obstet Gynecol 2006;194:580–585.
18. Jagerstad M. Folic acid fortification prevents neural tube defects and may also reduce
cancer risks. Acta Paediatr 2012;101:1007–1012.
19. Correa A, Gilboa SM, Botto LD, et al. Lack of periconceptional vitamins or supple-
ments that contain folic acid and diabetes mellitus-associated birth defects. Am J Ob-
stet Gynecol 2012;206:218e1–13.
20. Lapolla A, Dalfra MG, Bonomo M, et al. Gestational diabetes mellitus in Italy: a mul-
ticenter study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;145:149–153.
21. Fadl HE, Ostlund IK, Magnuson AF, Hanson US. Maternal and neonatal outcomes
and time trends of gestational diabetes mellitus in Sweden from 1991 to 2003. Diabet
Med 2010;27:436–441.
22. O’Sullivan JB, Charles D, Mahan CM, Dandrow RV. Gestational diabetes and perina-
tal mortality rate. Am J Obstet Gynecol 1973;116:901–904.
23. Keshavarz M, Cheung NW, Babaee GR, Moghadam HK, Ajami ME, Shariati M. Ges-
tational diabetes in Iran: incidence, risk factors and pregnancy outcomes. Diabetes Res
Clin Pract 2005;69:279–286.
24. Girz BA, Divon MY, Merkatz IR. Sudden fetal death in women with well-controlled,
intensively monitored gestational diabetes. J Perinatol 1992;12:229–233.
25. Karmon A, Levy A, Holcberg G, Wiznitzer A, Mazor M, Sheiner E. Decreased peri-
natal mortality among women with diet-controlled gestational diabetes mellitus. Int J
Gynaecol Obstet 2009;104:199–202.
26. Ohana O, Holcberg G, Sergienko R, Sheiner E. Risk factors for intrauterine fetal death
(1988-2009). J Matern Fetal Neonatal Med 2011;24:1079–1083.
27. Wendland EM, Duncan BB, Mengue SS, Schmidt MI. Lesser than diabetes hypergly-
cemia in pregnancy is related to perinatal mortality: a cohort study in Brazil. BMC
Pregnancy Childbirth 2011 Nov 11;11:92. doi: 10.1186/1471-2393-11-92
29. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2011. Diabetes
Care;34(Suppl 1):S11–S61.
30. Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus
and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus. Provi-
sional report of a WHO consultation. Diabet Med 1998;15:539–553.
31. Aberg A, Rydhstrom H, Kallen B, Kallen K. Impaired glucose tolerance during preg-
nancy is associated with increased fetal mortality in preceding sibs. Acta Obstet Gyne-
col Scand 1997;76:212–217.
32. Dudley DJ. Diabetic-associated stillbirth: incidence, pathophysiology, and prevention.
Obstet Gynecol Clin North Am 2007;34:293–307, ix.

33. Rayburn WF, Sokkary N, Clokey DE, Moore LE, Curet LB. Consequences of routine
delivery at 38 weeks for A-2 gestational diabetes. J Matern Fetal Neonatal Med 2005;
18:333–337.
34. American College of Obstetricians and Gynecologists. Fetal macrosomia. ACOG Prac-
tice Bulletin No. 22, November 2000; reaffirmed 2013. Obstet Gynecol 2000;96:1–11.
35. Alexander GR, Himes JH, Kaufman RB, Mor J, Kogan M. A United States national
reference for fetal growth. Obstet Gynecol 1996;87:163–168.
36. Gardosi J. Customised assessment of fetal growth potential: implications for perinatal
care. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012;97:F314–F317.
37. Larkin JC, Speer PD, Simhan HN. A customized standard of large size for gestation-
al age to predict intrapartum morbidity. Am J Obstet Gynecol 2011;204:499 e1–10.
38. Catalano PM, Thomas A, Huston-Presley L, Amini SB. Increased fetal adiposity: a very
sensitive marker of abnormal in utero development. Am J Obstet Gynecol 2003;189:
1698–1704.
39. Langer O, Berkus MD, Huff RW, Samueloff A. Shoulder dystocia: should the fetus
weighing greater than or equal to 4000 grams be delivered by cesarean section? Am J
Obstet Gynecol 1991;165:831–837.
40. Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy out-
comes. N Engl J Med 2008;358:1991–2002.
41. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study: associations with
neonatal anthropometrics. Diabetes 2009;58:453–459.
42. Pedersen J. Diabetes and pregnancy. Blood Sugar of Newborn Infants. Copenhagen,
Danish Science Press, 1952.
43. Catalano PM, Hauguel-De Mouzon S. Is it time to revisit the Pedersen hypothesis in
the face of the obesity epidemic? Am J Obstet Gynecol 2011;204:479–487.
44. Knopp RH, Magee MS, Walden CE, Bonet B, Benedetti TJ. Prediction of infant birth
weight by GDM screening tests. Importance of plasma triglyceride. Diabetes Care
1992;15:1605–1613.
45. Di Cianni G, Miccoli R, Volpe L, et al. Maternal triglyceride levels and newborn
weight in pregnant women with normal glucose tolerance. Diabet Med 2005;22:
21–25.
46. Harmon KA, Gerard L, Jensen DR, et al. Continuous glucose profiles in obese and
normal-weight pregnant women on a controlled diet: metabolic determinants of fetal
growth. Diabetes Care 2011;34:2198–2204.
47. Catalano PM, McIntyre HD, Cruickshank JK, et al. The Hyperglycemia and Adverse
Pregnancy Outcome Study: associations of GDM and obesity with pregnancy out-
comes. Diabetes Care 2012;35:780–786.
48. Black MH, Sacks DA, Xiang AH, Lawrence JM. The relative contribution of prepreg-
nancy overweight and obesity, gestational weight gain, and IADPSG-defined gesta-
tional diabetes mellitus to fetal overgrowth. Diabetes Care 2013;36:56–62.
49. Hedderson M, Ehrlich S, Sridhar S, Darbinian J, Moore S, Ferrara A. Racial/ethnic
disparities in the prevalence of gestational diabetes mellitus by BMI. Diabetes Care
2012;35:1492–1498.
50. Esakoff TF, Caughey AB, Block-Kurbisch I, Inturrisi M, Cheng YW. Perinatal out-
comes in patients with gestational diabetes mellitus by race/ethnicity. J Matern Fetal
Neonatal Med 2011;24:422–426.
51. Wong VW. Gestational diabetes mellitus in five ethnic groups: a comparison of their
clinical characteristics. Diabet Med 2012;29:366–371.

52. Morkrid K, Jenum AK, Sletner L, et al. Failure to increase insulin secretory capacity
during pregnancy-induced insulin resistance is associated with ethnicity and gestation-
al diabetes. Eur J Endocrinol 2012;167:579–588.
53. Vambergue A, Fajardy I. Consequences of gestational and pregestational diabetes on
placental function and birth weight. World Journal of Diabetes 2011;2:196–203.
54. Lager S, Powell TL. Regulation of nutrient transport across the placenta. Journal of
Pregnancy 2012;2012:179827. doi: 10.1155/2012/179827. Epub 2012 Dec 10. Review.
55. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on
High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1–S22.
56. Schneider S, Freerksen N, Rohrig S, Hoeft B, Maul H. Gestational diabetes and pre-
eclampsia—similar risk factor profiles? Early Human Dev 2012;88:179–184.
57. Yogev, Chen, Hod, et al. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO)
study: preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2010;202:255 e1–7.
58. Harlev A, Wiznitzer A. New insights on glucose pathophysiology in gestational diabe-
tes and insulin resistance. Curr Diab Rep 2010;10:242–247.
59. Karacay O, Sepici-Dincel A, Karcaaltincaba D, et al. A quantitative evaluation of total
antioxidant status and oxidative stress markers in preeclampsia and gestational diabet-
ic patients in 24-36 weeks of gestation. Diabetes Res Clin Pract 2010;89:231–238.
60. Zavalza-Gomez AB. Obesity and oxidative stress: a direct link to preeclampsia? Arch
Gynecol Obstet 2011;283:415–422.
61. Parretti E, Lapolla A, Dalfra M, et al. Preeclampsia in lean normotensive normotoler-
ant pregnant women can be predicted by simple insulin sensitivity indexes. Hyperten-
sion 2006;47:449–453.
62. Montoro MN, Kjos SL, Chandler M, Peters RK, Xiang AH, Buchanan TA. Insulin
resistance and preeclampsia in gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2005;28:
1995–2000.
63. Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, McPhee AJ, Jeffries WS, Robinson JS. Effect of
treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med
2005;352:2477–2486.
64. Landon MB, Spong CY, Thom E, et al. A multicenter, randomized trial of treatment
for mild gestational diabetes. N Engl J Med 2009;361:1339–1348.
65. Han S, Crowther CA, Middleton P. Interventions for pregnant women with hypergly-
caemia not meeting gestational diabetes and type 2 diabetes diagnostic criteria. Co-
chrane Database Syst Rev 2012;1:CD009037.
66. Hartling L, Dryden DM, Guthrie A, Muise M, Vandermeer B, Donovan L. Benefits
and harms of treating gestational diabetes mellitus: a systematic review and meta-anal-
ysis for the U.S. Preventive Services Task Force and the National Institutes of Health
Office of Medical Applications of Research. Ann Intern Med 2013;159:123–129
67. Alwan N, Tuffnell DJ, West J. Treatments for gestational diabetes. Cochrane Database
Syst Rev 2009:CD003395.
68. Horvath K, Koch K, Jeitler K, et al. Effects of treatment in women with gestational di-
abetes mellitus: systematic review and meta-analysis. BMJ 2010;Apr 1;340:c1395. doi:
10.1136/bmj.c1395.
69. Falavigna M, Schmidt MI, Trujillo J, et al. Effectiveness of gestational diabetes treat-
ment: a systematic review with quality of evidence assessment. Diabetes Res Clin Pract
2012;98:396–405.
70. Durnwald CP, Mele L, Spong CY, et al. Glycemic characteristics and neonatal outcomes
of women treated for mild gestational diabetes. Obstet Gynecol 2011;117:819–827.

71. Langer O, Levy J, Brustman L, Anyaegbunam A, Merkatz R, Divon M. Glycemic con-

trol in gestational diabetes mellitus—how tight is tight enough: small for gestational
age versus large for gestational age? Am J Obstet Gynecol 1989;161:646–653.
72. Kerenyi Z, Tamas G, Kivimaki M, et al. Maternal glycemia and risk of large-for-ges-
tational-age babies in a population-based screening. Diabetes Care 2009;32:2200–2205.
73. de Veciana M, Major CA, Morgan MA, et al. Postprandial versus preprandial blood glu-
cose monitoring in women with gestational diabetes mellitus requiring insulin thera-
py. N Engl J Med 1995;333:1237–1241.
74. Metzger BE, Gabbe SG, Persson B, et al. International Association of Diabetes and
Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hy-
perglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010;33:676–682.
75. Black MH, Sacks DA, Xiang AH, Lawrence JM. Clinical outcomes of pregnancies com-
plicated by mild gestational diabetes mellitus differ by combinations of abnormal oral
glucose tolerance test values. Diabetes Care 2010;33:2524–2530.
76. Yogev Y, Ben-Haroush A, Chen R, Rosenn B, Hod M, Langer O. Diurnal glycemic
profile in obese and normal weight nondiabetic pregnant women. Am J Obstet Gyne-
col 2004;191:949–953.
77. Hernandez TL, Friedman JE, Van Pelt RE, Barbour LA. Patterns of glycemia in nor-
mal pregnancy: should the current therapeutic targets be challenged? Diabetes Care
2011;34:1660–1668.
78. American Diabetes Association. Self-monitoring of blood glucose. Diabetes Care 1994;
17:81–86.
79. Kuo CY, Hsu CT, Ho CS, Su TE, Wu MH, Wang CJ. Accuracy and precision evalua-
tion of seven self-monitoring blood glucose systems. Diabetes Technol Ther 2011;13:
596–600.
80. Kazlauskaite R, Soni S, Evans AT, Graham K, Fisher B. Accuracy of self-monitored
blood glucose in type 2 diabetes. Diabetes Technol Ther 2009;11:385–392.
81. Mazze RS, Shamoon H, Pasmantier R, et al. Reliability of blood glucose monitoring
by patients with diabetes mellitus. Am J Med 1984;77:211–217.
82. Kendrick JM, Wilson C, Elder RF, Smith CS. Reliability of reporting of self-monitoring
of blood glucose in pregnant women. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2005;34:329–334.
83. Homko CJ, Sivan E, Reece EA. The impact of self-monitoring of blood glucose on
self-efficacy and pregnancy outcomes in women with diet-controlled gestational dia-
betes. Diabetes Educ 2002;28:435–443.
84. Hawkins JS, Casey BM, Lo JY, Moss K, McIntire DD, Leveno KJ. Weekly compared
with daily blood glucose monitoring in women with diet-treated gestational diabetes.
Obstet Gynecol 2009;113:1307–1312.
86. Voormolen DN, DeVries JH, Franx A, Mol BW, Evers IM. Effectiveness of continu-
ous glucose monitoring during diabetic pregnancy (GlucoMOMS trial); a randomised
controlled trial. BMC Pregnancy Childbirth 2012 Dec 27;12:164. doi: 10.1186/1471-
2393-12-164.
87. Rae A, Bond D, Evans S, North F, Roberman B, Walters B. A randomised controlled
trial of dietary energy restriction in the management of obese women with gestation-
al diabetes. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2000;40:416–422.
88. Dornhorst A, Nicholls JS, Probst F, et al. Calorie restriction for treatment of gesta-
tional diabetes. Diabetes 1991;40(Suppl 2):161–164.

89. Algert S, Shragg P, Hollingsworth DR. Moderate caloric restriction in obese wom-
en with gestational diabetes. Obstet Gynecol 1985;65:487–491.
90. Major CA, Henry MJ, De Veciana M, Morgan MA. The effects of carbohydrate re-
striction in patients with diet-controlled gestational diabetes. Obstet Gynecol 1998;
91:600–604.
91. Romon M, Nuttens MC, Vambergue A, et al. Higher carbohydrate intake is associ-
ated with decreased incidence of newborn macrosomia in women with gestational
diabetes. J Am Diet Assoc 2001;101:897–902.
92. Jenkins DJ, Wolever TM, Taylor RH, et al. Glycemic index of foods: a physiological
basis for carbohydrate exchange. Am J Clin Nutr 1981;34:362–366.
93. Clapp JF. Maternal carbohydrate intake and pregnancy outcome. Proc Nutr Soc 2002;
61:45–50.
94. Walsh JM, McGowan CA, Mahony R, Foley ME, McAuliffe FM. Low glycaemic in-
dex diet in pregnancy to prevent macrosomia (ROLO study): randomised control tri-
al. BMJ 2012 Aug 30;345:e5605. doi: 10.1136/bmj.e5605
95. Louie JC, Markovic TP, Perera N, et al. A randomized controlled trial investigating
the effects of a low-glycemic index diet on pregnancy outcomes in gestational diabe-
tes mellitus. Diabetes Care 2011;34:2341–2346.
96. Hernandez T L AM, Chartier-Logan C, Friedman JE, Barbour LA. Strategies in the
nutritional management of gestational diabetes. Clin Obstet Gynecol. In press.
97. Han S, Crowther CA, Middleton P, Heatley E. Different types of dietary advice for
women with gestational diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2013;3:
CD009275.
98. Frosig C, Rose AJ, Treebak JT, Kiens B, Richter EA, Wojtaszewski JF. Effects of en-
durance exercise training on insulin signaling in human skeletal muscle: interac-
tions at the level of phosphatidylinositol 3-kinase, Akt, and AS160. Diabetes 2007;
56:2093–2102.
99. Golbidi S, Laher I. Potential mechanisms of exercise in gestational diabetes. J Nutr
Metab 2013;2013:285948. doi: 10.1155/2013/285948. Epub 2013 Apr 9.
100. Wolfe LA, Weissgerber TL. Clinical physiology of exercise in pregnancy: a literature
review. J Obstet Gynecol Can 2003;25:473–483.
101. Ruchat SM, Mottola MF. The important role of physical activity in the prevention and
management of gestational diabetes mellitus. Diabetes Metab Res Rev 2013;29:334–346.
102. Barakat R, Pelaez M, Lopez C, Lucia A, Ruiz JR. Exercise during pregnancy and ges-
tational diabetes-related adverse effects: a randomised controlled trial. Br J Sports
Med 2013;47:630–636.
103. Buchanan TA, Kjos SL, Montoro MN, et al. Use of fetal ultrasound to select meta-
bolic therapy for pregnancies complicated by mild gestational diabetes. Diabetes Care
1994;17:275–283.
104. Kjos SL, Schaefer-Graf U, Sardesi S, et al. A randomized controlled trial using glycemic
plus fetal ultrasound parameters versus glycemic parameters to determine insulin therapy
in gestational diabetes with fasting hyperglycemia. Diabetes Care 2001;24:1904–1910.
105. Schaefer-Graf UM, Kjos SL, Fauzan OH, et al. A randomized trial evaluating a pre-
dominantly fetal growth-based strategy to guide management of gestational diabetes
in Caucasian women. Diabetes Care 2004;27:297–302.
106. Bonomo M, Cetin I, Pisoni MP, et al. Flexible treatment of gestational diabetes mod-
ulated on ultrasound evaluation of intrauterine growth: a controlled randomized clin-
ical trial. Diabet Metab 2004;30:237–244.

107. Boskovic R, Feig DS, Derewlany L, Knie B, Portnoi G, Koren G. Transfer of insulin
lispro across the human placenta: in vitro perfusion studies. Diabetes Care 2003;26:
1390–1394.
108. Borgono CA, Zinman B. Insulins: past, present, and future. Endocrinol Metab Clin
North Am 2012;41:1–24.
109. Pollex E, Moretti ME, Koren G, Feig DS. Safety of insulin glargine use in pregnan-
cy: a systematic review and meta-analysis. Ann Pharmacother 2011;45:9–16.
110. Langer O, Conway DL, Berkus MD, Xenakis EM, Gonzales O. A comparison of gly-
buride and insulin in women with gestational diabetes mellitus. N Engl J Med 2000;
343:1134–1138.
111. Tempe A, Mayanglambam RD. Glyburide as treatment option for gestational diabe-
tes mellitus. J Obstet Gynaecol Res 2013;39:1147–1152.
112. Cheng YW, Chung JH, Block-Kurbisch I, Inturrisi M, Caughey AB. Treatment of
gestational diabetes mellitus: glyburide compared to subcutaneous insulin therapy
and associated perinatal outcomes. J Matern Fetal Neonatal Med 2012;25:379–384.
113. Caritis SN, Hebert MF. A pharmacologic approach to the use of glyburide in preg-
nancy. Obstet Gynecol 2013;121:1309–1312.
114. Eyal S, Easterling TR, Carr D, et al. Pharmacokinetics of metformin during preg-
nancy. Drug Metab Dispos 2010;38:833–840.
115. Rasmussen KM, Yaktine AL. Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the
Guidelines. Washington, DC, Institute of Medicine and National Research Council
of the National Academies, 2009.
116. Dietz PM, Callaghan WM, Sharma AJ. High pregnancy weight gain and risk of ex-
cessive fetal growth. Am J Obstet Gynecol 2009;201:51 e1–6.
117. Park S, Sappenfield WM, Bish C, Salihu H, Goodman D, Bensyl DM. Assessment of
the Institute of Medicine recommendations for weight gain during pregnancy: Flor-
ida, 2004-2007. Matern Child Health J 2011;15:289–301.
118. Hedderson MM, Weiss NS, Sacks DA, et al. Pregnancy weight gain and risk of neo-
natal complications: macrosomia, hypoglycemia, and hyperbilirubinemia. Obstet Gy-
necol 2006;108:1153–1161.
119. Simas TA, Waring ME, Liao X, et al. Prepregnancy weight, gestational weight gain,
and risk of growth affected neonates. J Womens Health (Larchmt) 2012;21:410–417.
120. Waters TP, Huston-Presley L, Catalano PM. Neonatal body composition according
to the revised institute of medicine recommendations for maternal weight gain. J Clin
Endocrinol Metab 2012;97:3648–3654.
121. Josefson JL, Hoffmann JA, Metzger BE. Excessive weight gain in women with a nor-
mal prepregnancy BMI is associated with increased neonatal adiposity. Pediatric Obe-
sity 2013;8:e33–36.
122. Ouzounian JG, Hernandez GD, Korst LM, et al. Pre-pregnancy weight and excess
weight gain are risk factors for macrosomia in women with gestational diabetes. J Per-
inatol 2011;31:717–721.
123. Ray JG, Vermeulen MJ, Shapiro JL, Kenshole AB. Maternal and neonatal outcomes
in pregestational and gestational diabetes mellitus, and the influence of maternal obe-
sity and weight gain: the DEPOSIT study. Diabetes Endocrine Pregnancy Outcome
Study in Toronto. QJM 2001;94:347–356.
124. Park JE, Park S, Daily JW, Kim SH. Low gestational weight gain improves infant and
maternal pregnancy outcomes in overweight and obese Korean women with gesta-
tional diabetes mellitus. Gynecol Endocrinol 2011;27:775–781.

125. Hutcheon JA, Platt RW, Meltzer SJ, Egeland GM. Is birth weight modified during
pregnancy? Using sibling differences to understand the impact of blood glucose, obe-
sity, and maternal weight gain in gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 2006;195:
488–494.
126. Gibson KS, Waters TP, Catalano PM. Maternal weight gain in women who develop
gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 2012;119:560–565.
127. Asbee SM, Jenkins TR, Butler JR, White J, Elliot M, Rutledge A. Preventing exces-
sive weight gain during pregnancy through dietary and lifestyle counseling: a random-
ized controlled trial. Obstet Gynecol 2009;113:305–312.
128. Kinnunen TI, Raitanen J, Aittasalo M, Luoto R. Preventing excessive gestational
weight gain—a secondary analysis of a cluster-randomised controlled trial. Eur J
Clin Nutr 2012;66:1344–1350.
129. Skouteris H, Hartley-Clark L, McCabe M, et al. Preventing excessive gestational
weight gain: a systematic review of interventions. Obes Rev 2010;11:757–768.
130. Thangaratinam S, Rogozinska E, Jolly K, et al. Effects of interventions in pregnan-
cy on maternal weight and obstetric outcomes: meta-analysis of randomised evidence.
BMJ 2012 May 16;344:e2088. doi: 10.1136/bmj.e2088.
131. Tanentsapf I, Heitmann BL, Adegboye AR. Systematic review of clinical trials on di-
etary interventions to prevent excessive weight gain during pregnancy among normal
weight, overweight and obese women. BMC Pregnancy Childbirth 2011 Oct 26;11:81.
doi: 10.1186/1471-2393-11-81.
132. Stotland NE, Haas JS, Brawarsky P, Jackson RA, Fuentes-Afflick E, Escobar GJ. Body
mass index, provider advice, and target gestational weight gain. Obstet Gynecol 2005;
105:633–638.
133. Cogswell ME, Scanlon KS, Fein SB, Schieve LA. Medically advised, mother’s per-
sonal target, and actual weight gain during pregnancy. Obstet Gynecol 1999;94:
616–622.
134. Thornton YS, Smarkola C, Kopacz SM, Ishoof SB. Perinatal outcomes in nutrition-
ally monitored obese pregnant women: a randomized clinical trial. JAMA 2009;101:
569–577.
135. Oteng-Ntim E, Varma R, Croker H, Poston L, Doyle P. Lifestyle interventions for
overweight and obese pregnant women to improve pregnancy outcome: systematic
review and meta-analysis. BMC Med 2012 May 10;10:47. doi: 10.1186/1741-7015-
10-47.
136. Quinlivan JA, Julania S, Lam L. Antenatal dietary interventions in obese pregnant
women to restrict gestational weight gain to Institute of Medicine recommenda-
tions: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2011;118:1395–1401.
137. Yee LM, Cheng YW, Inturrisi M, Caughey AB. Gestational weight loss and perina-
tal outcomes in overweight and obese women subsequent to diagnosis of gestational
diabetes mellitus. Obesity (Silver Spring) 2013 Dec;21(12):E770–4. doi: 10.1002/oby.
20490. Epub 2013 Jul 5.
138. Hinkle SN, Sharma AJ, Dietz PM. Gestational weight gain in obese mothers and as-
sociations with fetal growth. Am J Clin Nutr 2010;92:644–51.
139. Beyerlein A, Schiessl B, Lack N, von Kries R. Associations of gestational weight loss
with birth-related outcome: a retrospective cohort study. BJOG 2011;118:55–61.
140. Katon J, Maynard C, Reiber G. Attempts at weight loss in U.S. women with and with-
out a history of gestational diabetes mellitus. Women’s Health Issues 2012;22:e447–
e453.

141. Rizzo T, Metzger BE, Burns WJ, Burns K. Correlations between antepartum mater-
nal metabolism and child intelligence. N Engl J Med 1991;325:911–916.
142. American Diabetes Association. Gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2004;
27(Suppl 1):S88–S90.
143. Rosenstein MG, Cheng YW, Snowden JM, Nicholson JM, Caughey AB. Risk of still-
birth and infant death stratified by gestational age. Obstet Gynecol 2012;120:76–82.
144. Getahun D, Fassett MJ, Jacobsen SJ. Gestational diabetes: risk of recurrence in sub-
sequent pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2010;203:467 e1–e6.
145. Khambalia AZ, Ford JB, Nassar N, Shand AW, McElduff A, Roberts CL. Occurrence
and recurrence of diabetes in pregnancy. Diabet Med 2013;30:452–456.
146. Feig DS, Zinman B, Wang X, Hux JE. Risk of development of diabetes mellitus af-
ter diagnosis of gestational diabetes. Can Med Assoc J 2008;179:229–234.
147. Kim C, Newton KM, Knopp RH. Gestational diabetes and the incidence of type 2
diabetes: a systematic review. Diabetes Care 2002;25:1862–1868.
148. Weijers RN, Bekedam DJ, Goldschmidt HM, Smulders YM. The clinical usefulness
of glucose tolerance testing in gestational diabetes to predict early postpartum dia-
betes mellitus. Clin Chem Lab Med 2006;44:99–104.
149. McClean S, Farrar D, Kelly CA, Tuffnell DJ, Whitelaw DC. The importance of post-
partum glucose tolerance testing after pregnancies complicated by gestational diabe-
tes. Diabet Med 2010;27:650–654.
150. Centers for Disease Control and Prevention. U.S. medical eligibility criteria for con-
traceptive use, 2010. MMWR Early Release 2010;59: Available at http://www.cdc.
gov/mmwr/pdf/rr/rr59e0528.pdf.
151. Finer LB, Zolna MR. Unintended pregnancy in the United States: incidence and dis-
parities, 2006. Contraception 2011;84:478–485.
152. Kerlan V. Postpartum and contraception in women after gestational diabetes. Diabe-
tes Metab 2010;36:566–574.
153. Kjos SL, Henry O, Lee RM, Buchanan TA, Mishell DR, Jr. The effect of lactation on
glucose and lipid metabolism in women with recent gestational diabetes. Obstet Gy-
necol 1993;82:451–455.
154. Gunderson EP, Hedderson MM, Chiang V, et al. Lactation intensity and postpartum
maternal glucose tolerance and insulin resistance in women with recent GDM: the
SWIFT cohort. Diabetes Care 2012;35:50–56.
155. Chouinard-Castonguay S, Weisnagel SJ, Tchernof A, Robitaille J. Relationship be-
tween lactation duration and insulin and glucose response among women with prior
gestational diabetes. Eur J Endocrinol 2013;168:515–523.
156. Ziegler AG, Wallner M, Kaiser I, et al. Long-term protective effect of lactation on
the development of type 2 diabetes in women with recent gestational diabetes melli-
tus. Diabetes 2012;61:3167–3171.
157. Feig DS, Briggs GG, Koren G. Oral antidiabetic agents in pregnancy and lactation:
a paradigm shift? Ann Pharmacother 2007;41:1174–1180.
158. Crume TL, Ogden LG, Mayer-Davis EJ, et al. The impact of neonatal breast-feed-
ing on growth trajectories of youth exposed and unexposed to diabetes in utero: the
EPOCH Study. Int J Obes (Lond) 2012;36:529–534.
159. Zhao YL, Ma RM, Huang YK, Liang K, Ding ZB. [Effect of breastfeeding on child-
hood overweight in the offspring of mothers with gestational diabetes mellitus].
Zhongguo dang dai er ke za zhi = Chinese journal of contemporary pediatrics 2013;
15:56–61.

160. Nankervis A MH, Moses R, Ross GP, Callaway L, Porter C, Jeffries W, Boorman C,
De Vries B for the Australasian Diabetes in Pregnancy Society. Australasian Diabetes
In Pregnancy Society (ADIPS) Consensus Guidelines for the Testing and Diagnosis
of Gestational Diabetes Mellitus in Australia. 2013. Available at www.adips.org.
161. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Clin-
ical practice guidelines. Diabetes and pregnancy. Can J Diabetes 2013;37:S168–
S183.
162. Seshiah V, Das AK, Balaji V, Joshi SR, Parikh MN, Gupta S. Gestational diabetes
mellitus—guidelines. J Assoc Physicians India 2006;54:622–628.
163. Koivisto VA. Meal-time blood sugar control in pregnancy. Diabetes Voice, volume 49.
Brussels, International Diabetes Federation ID, Ed. International Diabetes Federa-
tion, 2008.
164. National Institute for Health and Care Excellence. Diabetes in Pregnancy. NICE
Clinical Guidelines, No. 63. London, Royal College of Obstetricians and Gynaeco-
logists Press, 2008.
165. National Diabetes Information Clearinghouse. Gestational Diabetes. National In-
stitute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK), U.S. Department
of Health and Human Services, Washington, DC, 2007.
166. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of Diabetes. A National
Clinical Guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network; 2010, p. 1–170.
167. Gandhi P, Bustani R, Madhuvrata P, Farrell T. Introduction of metformin for gesta-
tional diabetes mellitus in clinical practice: has it had an impact? Eur J Obstet Gyne-
col Reprod Biol 2012;160:147–150.
168. Balani J, Hyer SL, Rodin DA, Shehata H. Pregnancy outcomes in women with ges-
tational diabetes treated with metformin or insulin: a case-control study. Diabet Med
2009;26:798–802.
169. Mesdaghinia E, Samimi M, Homaei Z, Saberi F, Moosavi SG, Yaribakht M. Compar-
ison of newborn outcomes in women with gestational diabetes mellitus treated with
metformin or insulin: a randomised blinded trial. Int J Prev Med 2013;4:327–333.
170. Rowan JA, Hague WM, Gao W, Battin MR, Moore MP. Metformin versus insulin
for the treatment of gestational diabetes. N Engl J Med 2008;358:2003–2015.
171. Ijas H, Vaarasmaki M, Morin-Papunen L, et al. Metformin should be considered in
the treatment of gestational diabetes: a prospective randomised study. BJOG 2011;
118:880–885.
172. Niromanesh S, Alavi A, Sharbaf FR, Amjadi N, Moosavi S, Akbari S. Metformin com-
pared with insulin in the management of gestational diabetes mellitus: a randomized
clinical trial. Diabetes Res Clin Pract 2012;98:422–429.
173. Spaulonci CP, Bernardes LS, Trindade TC, Zugaib M, Vieira Francisco RP. Random-
ized trial of metformin vs insulin in the management of gestational diabetes. Am J
Obstet Gynecol 2013Jul;209(1):34.e1–7. doi: 10.1016/j.ajog.2013.03.022. Epub 2013
Mar 21.

Manejo de las mujeres embarazadas
con diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2
ELISABETH R. MATHIESEN, MD, DMSC
LENE RINGHOLM, MD, PHD
PETER DAMM, MD, DMSC
L
a diabetes mellitus tipo 1 (DM1) complica hasta el 0,3 % de todos los em-
barazos, y la prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) durante el emba-
razo está aumentando hasta niveles comparables en Estados Unidos y mu-
chos otros países. Los embarazos complicados por diabetes preexistente comportan
un mayor riesgo de malformaciones, preeclampsia, parto prematuro, macrosomía
y morbilidad neonatal, así como de mortalidad perinatal. El grado de control glu-
cémico en el momento de la concepción y durante el embarazo, junto con la pre-
sencia o ausencia de complicaciones diabéticas crónicas, como niveles elevados de
albúmina (> 30 mg/24 h), nefropatía e hipertensión, influye notablemente en la
probabilidad de un resultado favorable tanto para la madre como para el feto. Este
mensaje capital es el mismo para la DM1, la DM2 y otros tipos de diabetes. El
presente capítulo aborda los dos tipos de diabetes de una forma similar, y, a menos
que se indique lo contrario, se discuten conjuntamente como diabetes.
CONTROL GLUCÉMICO Y RESULTADO DEL EMBARAZO
En las primeras semanas de la gestación, un mal control de la diabetes aumenta el

riesgo de malformaciones congénitas y aborto espontáneo. En etapas más tardías
del embarazo, los niveles elevados de glucosa sanguínea pueden acarrear otras con-
secuencias graves. Puesto que la glucosa, a diferencia de la insulina, atraviesa la pla-
centa de la madre al feto, los niveles elevados de glucosa plasmática en la madre
estimulan al feto a producir grandes cantidades de insulina, que pueden causar un
crecimiento fetal excesivo y comportar, en consecuencia, un mayor riesgo de dis-
tocia de hombros, traumatismo obstétrico y necesidad de parto por cesárea.
Además, los niveles elevados de glucosa maternos se asocian a preeclampsia, par-
to prematuro y función pulmonar inmadura, así como a muerte fetal súbita e inex-
plicada en las etapas tardías del embarazo. El riesgo de preeclampsia es mínimo en
las mujeres con un control glucémico óptimo y aumenta a medida que se incre-
menta la hemoglobina glucosilada (HbA1c). El riesgo de preeclampsia en las mu-
jeres con DM1 está aumentado específicamente en presencia de niveles de al-
búmina > 30 mg/24 horas, nefropatía o hipertensión. En conjunto, el riesgo de un
resultado adverso disminuye a la mitad con cada reducción porcentual en la HbA1c
177

Tabla 1. Recomendaciones para la planificación del embarazo

◾ Utilizar métodos seguros de contracepción en la fase de planificación
◾ Alcanzar un nivel de hemoglobina glucosilada (HbA1c) lo más próximo posible a los valores
normales (< 7 %, ~ 50 mmol/mol)
◾ Suplementos de ácido fólico
◾ Asegurar una terapia antihipertensiva adecuada
◾ Tratar una posible disfunción tiroidea
◾ Revisar otros tratamientos médicos (p. ej., agentes hipocolesterolemiantes)
◾ Controlar y tratar las complicaciones tardías de la diabetes (p. ej., nefropatía y retinopatía)
◾ Reducir el riesgo de hipoglucemia grave
De Ringhom y cols., 2012. Reproducido con permiso del editor.
alcanzada antes del embarazo. Esta información podría ser un factor útil que mo-
tivara a las mujeres a alcanzar los objetivos glucémicos y les hiciera comprender
que cualquier mejoría en la regulación de la glucemia es realmente beneficiosa,
con independencia del valor final alcanzado.
CUIDADOS Y ASESORAMIENTO PRECONCEPCIONALES
El tratamiento de las mujeres con diabetes debe empezar antes de la gestación. Por
consiguiente, cualquier visita médica regular que haga una mujer en edad repro-
ductiva, desde la adolescencia hasta la mediana edad, debería considerarse como
una visita preconcepcional (tabla 1). Estos contactos brindan una oportunidad sin-
gular para discutir las necesidades contraceptivas de la paciente y sus ideas y preocu-
paciones acerca de un futuro embarazo. Algunas valoraciones regulares importan-
tes son la determinación de la presión arterial, la exploración de fondo de ojo con
dilatación pupilar y la evaluación de la función renal y la excreción urinaria de al-
búmina. Las pruebas de HbA1c deberían realizarse de forma sistemática, y hay que
explicar los principios de la automonitorización de la glucemia (AMG), si es nece-
sario. El objetivo deseado de control glucémico en la fase de asistencia previa a la
concepción es reducir la HbA1c hasta lo más cerca posible del valor normal (< 7 %;
se considera aceptable un valor de 52 mmol/mol según la International Federation
of Clinical Chemistry [IFCC]), con un foco específico en el riesgo de hipoglu-
cemia grave, a fin de alcanzar la máxima fertilidad y un desarrollo embrionario y
fetal óptimo. Un mal control glucémico durante el período de organogénesis (las
primeras siete semanas después de la concepción) aumenta significativamente el
riesgo de malformaciones congénitas y pérdida prematura del embarazo. Puesto
que gran parte de este período puede discurrir antes de que la mujer se dé cuenta
de que está embarazada, se consideran cuestiones críticas una planificación precon-
cepcional y un control glucémico excelente.

Manejo de las mujeres embarazadas con diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 179
Deberían aconsejarse suplementos diarios de ácido fólico. No hay consenso so-

bre la dosis de ácido fólico: en Dinamarca se recomiendan al menos 400 μg/día;
en Estados Unidos, 600 μg/día, y en otros países, hasta 5 mg/día. La paciente debe-
ría comprender que fumar y beber alcohol son extremadamente desaconsejables
durante el embarazo.
La función renal debe evaluarse por la excreción urinaria de albúmina, la pre-
sión arterial y la medición de la creatinina sérica, con el fin de detectar la presen-
cia de albuminuria o nefropatía diabética franca. Si se identifican, es necesario ins-
taurar tratamiento antihipertensivo, incluyendo el uso de inhibidores del sistema
renina-angiotensina, para normalizar en la medida de lo posible la excreción de al-
búmina y la presión arterial antes del embarazo. Esta clase de agentes antihiper-
tensivos puede dar lugar a malformaciones congénitas y deterioro del desarrollo
fetal. Por consiguiente, estos fármacos deben cambiarse, antes o al comienzo del
embarazo, por otros agentes antihipertensivos que sean adecuados durante la ges-
tación, como metildopa, labetalol o nifedipino.
Dado que la gestación se asocia a un mayor riesgo de progresión de la retino-
patía, que puede llegar a comprometer la visión, es necesario valorar esta compli-
cación antes el embarazo, tal como se describe más adelante.
La disfunción tiroidea es prevalente en las mujeres con DM1, por lo que en es-
tas pacientes está indicado un cribado de la función tiroidea con tirotropina (TSH).
El hipotiroidismo o el hipertiroidismo deberían tratarse de la forma pertinente.
También se recomienda la valoración de otros tratamientos médicos. Las pa-
cientes diabéticas reciben a menudo agentes hipocolesterolemiantes, que deberían
interrumpirse antes de la concepción, si es posible. Se recomienda el uso de mé-
todos anticonceptivos seguros durante la fase de planificación. En las mujeres que
alcanzan estos objetivos antes del embarazo, el riesgo de anomalías fetales o muer-
te fetal prematura es prácticamente el mismo que el de la población general.
ASESORAMIENTO SOBRE EL EMBARAZO Y COMPLICACIONES

DIABÉTICAS CRÓNICAS
Se aconseja una exploración de fondo de ojo con dilatación pupilar antes de la con-
cepción y en el primer trimestre con el fin de evaluar la retina y el riesgo de pro-
gresión a una retinopatía que comprometa la vista. Las mujeres sin retinopatía dia-
bética previa no acostumbran a desarrollar retinopatía clínicamente significativa
durante el embarazo. Muy pocas mujeres con retinopatía subyacente al comienzo
del embarazo experimentan una progresión clínicamente significativa a retinopatía
proliferativa o edema macular. La retinopatía proliferativa tratada mediante foto-
coagulación con láser y en situación estable generalmente permanece así a lo lar-
go de la gestación. En cambio, a las mujeres con una retinopatía proliferativa ac-
tiva no tratada se les deberías aconsejar que pospongan el embarazo hasta que este
proceso se haya tratado adecuadamente y haya permanecido estable durante un
mínimo de seis meses. El control glucémico óptimo a largo plazo reduce el riesgo

de progresión de la retinopatía diabética. Sin embargo, la intensificación de la te-

rapia insulínica con una mejoría brusca del control glucémico se ha asociado a un
empeoramiento transitorio de la retinopatía diabética. Un mal control glucémico
y una presión arterial elevada en las etapas iniciales del embarazo aumentan el ries-
go de progresión de la retinopatía a lo largo de la gestación.
La retinopatía proliferativa puede tratarse mediante fotocoagulación con láser,
y el edema macular clínicamente significativo, mediante inyecciones intraoculares
de esteroides si se ha producido un deterioro sustancial de la visión.
La creatinina sérica elevada (> 200 μmol/l) aumenta el riesgo inducido por el
embarazo de deterioro de la función renal materna, que puede conducir a insufi-
ciencia renal. Sin embargo, en las mujeres con una creatinina sérica < 200 μmol/l,
hipertensión bien controlada y una excreción de albúmina < 2.000 mg/24 horas,
la función renal materna suele permanecer estable durante el embarazo, con un
bajo riesgo de complicaciones fetales. Las mujeres con afectación renal son tra-
tadas a menudo con bloqueadores del sistema renina-angiotensina, como inhibi-
dores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) o antagonistas de los
receptores de angiotensina. Estos fármacos no se consideran seguros en el em-
barazo, de modo que en las mujeres que planifiquen quedarse embarazadas debe-
rían cambiarse por otros agentes compatibles con la gestación, como metildopa,
labetalol o dihidropiridina, ya sea antes del embarazo o, a lo sumo, cuando se con-
firme la gestación. Las mujeres con niveles de albúmina de 30-299 mg/24 horas o
nefropatía diabética tienen un riesgo sustancialmente mayor de desarrollar pree-
clampsia y tener un parto prematuro. En estas mujeres, el control estricto de la
hipertensión durante el embarazo reduce la excreción urinaria de albúmina y, en
consecuencia, también reduce el riesgo de tales complicaciones. En estudios ob-
servacionales se han evaluado un objetivo de presión arterial < 135/85 mmHg y
un objetivo de excreción urinaria de albúmina < 300 mg/24 horas; con estos obje-
tivos y un tratamiento antihipertensivo agresivo se ha demostrado una reducción
notable en la prevalencia de preeclampsia y parto prematuro (tabla 1). La declara-
ción de posicionamiento de la American Diabetes Association (ADA) recomienda
una presión arterial de 110-129/65-79 mmHg durante el embarazo en las muje-
res con hipertensión crónica pregestacional.
Las pacientes con diabetes y enfermedad coronaria establecida tienen un ma-
yor riesgo de muerte materna durante el embarazo, por lo que, en general, se re-
comienda que estas mujeres eviten el embarazo.
CONTROL DE LA GLUCOSA MATERNA DURANTE EL EMBARAZO
Las mujeres con DM1 o DM2 corren riesgo de hipoglucemia grave durante el em-
barazo. Se han descrito fallecimientos como consecuencia de la hipoglucemia ma-
terna. Además, debido al riesgo de accidentes de tráfico, en algunos países se pro-
híbe conducir con niveles de glucemia < 70 mg/dl (3,9 mmol/l). Varios grandes
ensayos controlados aleatorizados en mujeres embarazadas con diabetes han lo-

Tabla 2. Recomendaciones durante el embarazo

◾ Mantener niveles preprandiales de glucemia de 4-6 mmol/l (~ 70-110 mg/dl)
◾ Mantener niveles posprandiales de glucemia de 4-8 mmol/l (~ 70-140 mg/dl)
◾ Evitar la hipoglucemia grave
◾ Aspirar a una hemoglobina glucosilada (HbA1c) < 6 % (~ 40 mmol/mol) en la segunda parte
del embarazo
◾ Administrar suplementos de ácido fólico durante las primeras 12 semanas
◾ Administrar tratamiento antihipertensivo apropiado para alcanzar una presión arterial
< 135/85 mmHg y una relación albúmina/creatinina < 300 mg/mmol
◾ En la hipertensión crónica, aspirar a un objetivo de presión arterial de 110-129/65-79 mmHg
◾ Tratar la disfunción tiroidea
◾ Revisar otros tratamientos médicos (p. ej., agentes hipocolesterolemiantes)
◾ Efectuar exploraciones oftalmológicas para detectar signos de retinopatía y administrar
tratamiento, si es necesario
◾ Asegurar una vigilancia obstétrica rigurosa
grado alcanzar satisfactoriamente niveles preprandiales de glucosa plasmática en-

tre ~ 70 y 110 mg/dl (4 y 6 mmol/l) y niveles posprandiales de glucosa plasmática
entre ~ 70 y 140 mg/dl (4 y 8 mmol/l). Así pues, se recomienda seguir los obje-
tivos de tratamiento indicados en la tabla 2. El objetivo de HbA1c en el embarazo
es < 6 % (42 mmol/l).
MONITORIZACIÓN DURANTE EL EMBARAZO
Durante el embarazo, las mujeres con DM1 deberían utilizar la AMG para valo-
rar el control glucémico en estado de ayunas, antes de cada comida y 1-2 horas des-
pués de las comidas. Puede proponerse una determinación a las 02:00-03:00 horas
de la madrugada en las mujeres con alto riesgo de hipoglucemia nocturna grave.
También puede emplearse la monitorización continua de la glucosa (MCG) du-
rante el embarazo, que ayuda a diagnosticar episodios de hipoglucemia nocturna
que pasan inadvertidos con la AMG. Es aconsejable llevar un registro sistemático
cuidadoso de los episodios de hipoglucemia leve e intensa.
La HbA1c debería determinarse en la primera visita prenatal de la paciente con
el fin de valorar el control glucémico previo y, posteriormente, cada dos semanas
durante todo el embarazo como complemento de la AMG.
Hay que indicar a las pacientes que se realicen una determinación de cetonas
en cualquier momento en que los niveles de glucemia superen los 240 mg/dl (aproxi-
madamente 13 mmol/l). El riesgo de desarrollar cetoacidosis diabética es mayor
en las mujeres embarazadas con DM1, y puede ser mortal para el feto.

Tabla 3. Nuevas recomendaciones para la ganancia de peso total

e incremental durante el embarazo, según el índice
de masa corporal (IMC) pregestacional
Ganancia de peso total Tasas de ganancia de pesoa

(2º y 3er trimestres)
IMC pregestacional Rango (kg) Media (rango) (kg/sem)
Bajo peso (< 18,5 kg/m2) 12,5-18 0,51 (0,44-0,58)
2
Peso normal (18,5-24,9 kg/m ) 11,5-16 0,42 (0,35-0,50)
Sobrepeso (25,0-29,9 kg/m2) 7-11,5 0,28 (0,23-0,33)
Obesidad (≥ 30,0 kg/m2) 5-9 0,22 (0,17-0,27)
a
Los cálculos asumen una ganancia de peso de 0,5-2 kg en el primer trimestre.
Fuente: Weight gain during pregnancy: reexaminig the guidelines. Disponible en: http://www.iom.edu/Reports/
2009/weigth-gain-during-pregancy-Reexaminig-the-Guidelines.aspx. Consultado en agosto de 2013.
Reproducido con permiso.
La determinación de la TSH plasmática como prueba de cribado para la dis-

función tiroidea está indicada durante el período de planificación y en la primera
visita del embarazo en todas las mujeres diabéticas. La presencia de hipotiroidis-
mo o hipertiroidismo durante el embarazo en las mujeres diabéticas es más co-
mún que en las mujeres embarazadas no diabéticas, y debería controlarse y tratar-
se en consecuencia. Además, hay que valorar la necesidad de suplementos diarios
de ácido fólico durante las primeras 12 semanas de gestación, de acuerdo con las
guías locales (600 μg/día en Estados Unidos).
NECESIDADES NUTRICIONALES
Las necesidades nutricionales diarias de las mujeres diabéticas embarazadas debe-

rían basarse en una valoración nutricional llevada a cabo por un dietista-nutricio-
nista. Para desarrollar y evaluar un plan alimentario individualizado pueden utili-
zarse indicadores tales como los valores de la AMG, pruebas de cetonas, apetito y
ganancia de peso.
El contenido calórico del plan alimentario puede centrarse en la restricción de
la ganancia de peso, de acuerdo con las recomendaciones del Institute of Medici-
ne (IOM) para la ganancia de peso en un embarazo normal (tabla 3). Así pues, el
contenido calórico puede reducirse en las mujeres obesas, que muestran desde
el principio una ganancia de peso excesiva o que tienen un estilo de vida seden-
tario. La bibliografía reciente sugiere que esto puede conseguirse sin una ceto-
nuria significativa, aunque se aconseja un control intermitente de la cetonemia
o cetonuria.

El plan alimentario individualizado debe incluir cada día un aporte calórico

pertinente; un consumo adecuado de proteínas, grasas y micronutrientes, y al me-
nos 175 g/día de hidratos de carbono. Se aconseja una distribución de la ingesta
de hidratos de carbono que promueva un control glucémico óptimo y evite la hi-
poglucemia y la cetonemia durante las 24 horas del día. El 10 % de los hidratos de
carbono deberían consumirse en el desayuno; el 30 %, en el almuerzo, y el 30 %,
en la cena. El 30 % restante de las calorías puede distribuirse entre varios tentem-
piés, sobre todo a la hora de acostarse, para reducir el riesgo de hipoglucemia noc-
turna. Las pacientes con niveles persistentemente elevados de glucemia a media
mañana, a pesar de los ajustes en la dosis de insulina, pueden reducir el contenido
calórico o graso del desayuno y redistribuir las calorías entre el almuerzo y la cena.
Las grasas pueden lentificar la digestión y provocar que los niveles elevados de glu-
cemia aparezcan más tarde que cuando se consumen hidratos de carbono exclusi-
vamente. La presencia de cetonuria matinal regular con niveles normales de gluco-
sa indica la necesidad de que el contenido de hidratos de carbono en el tentempié
a la hora de acostarse se incremente hasta 20-30 g de hidratos de carbono con un
bajo índice glucémico. En general, los alimentos con un bajo índice glucémico son
preferibles a los que tienen un alto índice glucémico, y el recuento de hidratos de
carbono en combinación con una terapia insulínica flexible puede mejorar el con-
trol de la glucemia.
Hay que prestar atención para asegurar un aporte suficiente de hierro, calcio,
yodo, ácido fólico, vitamina D y otras vitaminas, ya que estas vitaminas y minera-
les son importantes para todas las mujeres embarazadas. Por lo que respecta a los
lípidos, se recomienda el consumo de ácidos grasos n-6 y n-3, al tiempo que debe-
rían limitarse las grasas saturadas y las grasas trans. Se recomienda un consumo de
proteínas de al menos 1,1 g/kg/día.
ACTIVIDAD FÍSICA DURANTE EL EMBARAZO
Se aplican las recomendaciones generales para todas las mujeres embarazadas. Esto
supone 0,5-1 horas diarias de una actividad física ligera, como caminar, ir en bici-
cleta o nadar. Caminar después de una comida atenúa el incremento posprandial
de la glucosa plasmática. En las mujeres embarazadas tratadas con insulina es im-
portante la monitorización de la glucosa antes y durante la actividad física. En caso
de ejercicio, pueden ser necesarios un tentempié de 10-30 g de hidratos de carbo-
no antes de iniciar la actividad física y una reducción de la insulina de acción rápi-
da a la hora de la comida.
TRATAMIENTO CON INSULINA DURANTE EL EMBARAZO
A partir de la AMG, el plan alimentario y el régimen de ejercicio, es posible ela-

borar una pauta de terapia insulínica adaptada a las necesidades de cada paciente.

En las mujeres diabéticas, el riesgo de hipoglucemia al comienzo del embara-

zo podría ser mayor de lo normal a causa del consumo acelerado de glucosa por el
feto en desarrollo, que, durante los períodos de ayuno, obtiene la glucosa del to-
rrente sanguíneo materno a través de la placenta. Por lo tanto, el riesgo de hipo-
glucemia es máximo entre las comidas y durante el sueño. La hipoglucemia grave
es más frecuente en el primer trimestre, durante el cual, en la DM1, la incidencia es
cinco veces mayor que en el año precedente al embarazo.
Los factores de riesgo de hipoglucemia grave en la DM1 son el antecedente
de hipoglucemia grave antes del embarazo, percepción reducida de las hipogluce-
mias, mayor duración de la diabetes, HbA1c ≤ 6,5 % (IFCC ≤ 48 mmol/mol) en las
etapas tempranas del embarazo y una mayor dosis diaria total de insulina. En el mo-
mento actual, la evidencia de los estudios en humanos sugiere que la hipogluce-
mia materna es principalmente un problema para la madre, aunque no se han do-
cumentado efectos adversos fetales.
Las medidas preventivas para reducir el riesgo de hipoglucemia grave durante el
embarazo se concretan en la identificación rápida de las pacientes de alto riesgo, que
se caracterizan por una percepción alterada de la hipoglucemia o un antecedente de
hipoglucemia grave durante el año precedente al embarazo. Conviene hacer hinca-
pié en la necesidad de reducir las dosis de insulina a las 8-16 semanas, y la insulina
suplementaria debería administrarse con precaución al comienzo del embarazo.
En las mujeres con DM1, las necesidades de insulina pueden aumentar gra-
dualmente un 50-100 % desde las 16 semanas, y es posible que la dosis total de in-
sulina en el momento del parto duplique o incluso triplique la administrada antes
del embarazo. Sobre todo, hay que aumentar la dosis de insulina prandial. La te-
rapia basal-bolo (o sea, insulina de acción rápida en las principales comidas, suple-
mentada con insulina de acción prolongada una o dos veces al día) se emplea de
forma habitual en el embarazo. Muchas mujeres con DM1 utilizan ahora bombas
de insulina, que suministran bolos en función de los valores objetivo de glucemia
y la estimación de la relación (ratio) de hidratos de carbono y la sensibilidad a la
insulina. Debido a los cambios en la sensibilidad a la insulina inducidos por el em-
barazo, los reglajes en el calculador del bolo deben modificarse casi cada semana
en el curso del embarazo. En las mujeres embarazadas con DM1, se ha propug-
nado una reducción gradual de la relación promedio de hidratos de carbono, de
10 a 3 g por unidad de insulina. Así mismo, la sensibilidad a la insulina disminuye
gradualmente de 2 a 1 mmol/l por unidad de insulina en el curso de la gestación.
Se han publicado recomendaciones para los cambios en los reglajes de las bombas
durante el embarazo (tabla 4).
Los análogos de la insulina de acción rápida lispro y aspart, así como el análo-
go de acción prolongada detemir, han sido aprobados por la Food and Drug Admi-
nistration (FDA) estadounidense como categoría B, de modo que pueden emplear-
se en el embarazo. Aunque la insulina basal glargina es un fármaco de categoría C
de la FDA para el embarazo, se han publicado varios informes observacionales so-
bre el uso de la insulina glargina en el embarazo sin que se detectara ningún indi-
cio de una mayor morbilidad materna o perinatal.

Tabla 4. Un enfoque práctico para los ajustes que cabe esperar

en los reglajes de la bomba de insulina durante
el embarazo: recomendaciones de Copenhague 2012
Tasas basales
◾ Se reducen generalmente en las semanas 8-16
◾ Aumentan de la semana 16 en adelante
◾ Los ajustes se basan en los valores de glucosa plasmática en ayunas y preprandiales
Reglajes del calculador de bolos
◾ El objetivo de glucosa plasmática se establece en 86 mg/dl (4,8 mmol/l)
◾ Relación (ratio) hidratos de carbono/insulina
– Énfasis en la necesidad de reducirla, especialmente después de las 16 semanas
– Los ajustes se basan en los niveles de glucosa plasmática posprandiales
– Se administran bolos en todas las comidas y tentempiés
– Es habitual una reducción de cuatro veces en la relación hidratos de carbono/insulina
– Pueden administrarse bolos de insulina 15-30 minutos antes de las comidas, especialmente
en las etapas tardías de la gestación
◾ Factor de sensibilidad a la insulina
– Énfasis en la necesidad de reducirla, especialmente después de las 16 semanas
– Los ajustes se realizan a menudo en función de la relación hidratos de carbono/insulina
Fuente: Mathiesen JM, Secher AL, Ringholm L, Norgaard K, Hommel E, Andersen HU, Damm P, Mathiesen ER.
Changes in basal rates and bolus calculator settings in insulin pumps during pregnancy in women with type 1
diabetes. Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 2013. Reproducido con permiso del editor.
En las mujeres bien controladas con un análogo de acción prolongada antes

del embarazo, el beneficio teórico de cambiar a la insulina protamina neutra Ha-
gedorn (que tiene un largo historial de seguridad en el embarazo) debe sopesarse
frente a los riesgos de un deterioro en el control glucémico o un mayor número
de episodios de hipoglucemia si se cambia el régimen insulínico durante un pe-
ríodo vulnerable del embarazo.
En general, si los niveles de glucemia se mantienen elevados antes o después de
las comidas, la dosis correspondiente de insulina debería incrementarse un 10-20 %.
Aunque los objetivos glucémicos son más bajos, las estrategias de titulación de las
dosis de insulina en las mujeres embarazadas son similares a las que se emplean en
estado no gestacional.
TERAPIA CON BOMBA DE INFUSIÓN SUBCUTÁNEA

CONTINUA DE INSULINA
Las pacientes que han utilizado terapia con bomba de insulina antes del embara-
zo deberían seguir con esta misma pauta. En pacientes seleccionadas que tengan

la pericia necesaria, también es posible iniciar el tratamiento con bomba de insu-

lina durante el embarazo.
La terapia con bomba de insulina durante el embarazo puede ofrecer varias ven-
tajas respecto a las múltiples inyecciones diarias. Por encima de todo, es relativa-
mente fácil lograr una titulación rápida tanto de la insulina basal como de los bolos
de insulina con el fin de alcanzar los objetivos estrictos del embarazo sin hipoglu-
cemia. En momentos de malestar matinal durante el primer trimestre, la paciente
puede confiar en la infusión basal y posponer el bolo hasta después de la comida.
Las bombas de insulina también permiten disminuir la infusión basal nocturna
en las primeras etapas del embarazo para reducir el riesgo de hipoglucemia noc-
turna. En la tabla 4 se ofrece un enfoque práctico para los ajustes que cabe espe-
rar en los reglajes de las bombas de insulina en el curso del embarazo.
La terapia con bomba de insulina no está exenta de riesgos durante el em-
barazo. Ante todo, si se interrumpe el suministro de insulina, puede producirse el
desarrollo rápido de cetoacidosis. En cada visita clínica, todas las pacientes emba-
razadas que utilicen bombas de insulina deben recibir instrucciones sobre cómo
afrontar la hiperglucemia y cambiar el equipo de infusión y el depósito de insuli-
na si la hiperglucemia (> 270 mg/dl [> 15 mmol/l]) no responde a un bolo de co-
rrección. Así mismo, a menudo es necesario cambiar el sitio de infusión cada dos
días, además de abandonar los puntos de infusión en el área abdominal durante
el tercer trimestre. Sorprendentemente, no se ha documentado que la terapia con
bomba de insulina durante el embarazo sea mejor que la terapia basal-bolo por lo
que respecta a los resultados maternos o fetales.
El feto es vulnerable al desarrollo de cetoacidosis materna, que debe evitarse
en la medida de lo posible. El tratamiento de la cetoacidosis puede seguir las pau-
tas habituales, aunque tal vez sea necesaria una dosis de insulina un 100-200 %
mayor.
TRATAMIENTO CON HIPOGLUCEMIANTES ORALES

DURANTE EL EMBARAZO
En los últimos años ha habido un interés creciente en la administración de agen-

tes hipoglucemiantes orales para controlar la hiperglucemia materna durante el em-
barazo, especialmente en la diabetes gestacional y la DM2. Muchos de los agentes
antidiabéticos orales pueden atravesar la placenta, y se ha descrito la inducción de
hipoglucemia neonatal con el uso de estos fármacos. Aparte de exponer al feto a
fármacos antidiabéticos, podrían inducirse cambios epigenéticos con un posible im-
pacto negativo en etapas posteriores de la vida. Hay un conocimiento limitado so-
bre los efectos a largo plazo de los agentes antidiabéticos orales en la descendencia.
Por lo tanto, muchos clínicos son reacios a prescribir fármacos que no se hayan
evaluado cuidadosamente en la población gestante. La mayor parte de la biblio-
grafía se ha centrado en la metformina y la gliburida (glibenclamida), que son los
dos fármacos que se discuten a continuación.

Metformina
El principal lugar de acción de la metformina es el hígado, donde reduce la pro-

ducción hepática excesiva de glucosa al disminuir la gluconeogénesis y aumentar
la glucogénesis. A nivel del músculo esquelético, potencia la captación de glucosa
y la síntesis de glucógeno. Los estudios in vitro han demostrado que la metformina
atraviesa fácilmente la placenta. Un ensayo controlado aleatorizado que comparó
metformina con insulina en mujeres con diabetes gestacional no encontró diferen-
cias significativas por lo que respecta a un resultado compuesto que incluía pre-
maturidad, traumatismo durante el parto, hipoglucemia neonatal y distrés respi-
ratorio. Una gran proporción de las mujeres que recibieron metformina también
necesitaron insulina. Los estudios observacionales en mujeres con DM2 sugie-
ren igualmente la posibilidad de utilizar metformina. No se ha descrito terato-
genicidad con metformina. De acuerdo con esta información, algunas guías na-
cionales (p. ej., en el Reino Unido) han permitido el uso de metformina en el
embarazo, aunque la FDA todavía no lo recomienda ni en el embarazo ni en la lac-
tancia. En el momento actual hay unos pocos informes de bajas concentraciones
de metformina en la leche materna, pero no se ha descrito hipoglucemia en lac-
tantes amamantados por madres que toman metformina.
Gliburida (glibenclamida)
Las sulfonilureas, la clase de fármacos hipoglucemiantes a la que pertenece la glibu-

rida, actúan al estimular las células beta para que aumenten la liberación de insu-
lina. Los estudios in vitro han constatado una transferencia transplacentaria mí-
nima de gliburida. No se ha descrito teratogenicidad, y se considera que la lactancia
materna es segura con gliburida. En un ensayo aleatorizado en mujeres con diabe-
tes gestacional que recibieron gliburida o insulina, el resultado del embarazo fue
similar en ambos grupos, y se han publicado varios estudios de cohorte que utili-
zaron el fármaco sin efectos adversos. Es necesaria a menudo la adición de trata-
miento insulínico. La FDA cataloga la gliburida en el embarazo como categoría C,
de modo que este fármaco sólo debería utilizarse durante el embarazo si el bene-
ficio potencial justifica el riesgo para el feto.
CUIDADOS AMBULATORIOS
La mayoría de las mujeres diabéticas pueden ser tratadas en régimen ambulatorio

durante toda la gestación. La imposibilidad de mantener unos niveles aceptables
de glucemia, el empeoramiento de la hipertensión o las complicaciones infeccio-
sas pueden exigir hospitalización.
Las visitas clínicas pueden programarse a intervalos bimestrales al comienzo
del embarazo si el control glucémico es adecuado, y a intervalos de 1-2 semanas
durante el primer trimestre si es necesario mejorar el control glucémico. En cada

visita deberían revisarse el medidor de AMG, el diario de registro o los datos des-
cargados; también hay que discutir eventuales problemas de hiperglucemia o hi-
poglucemia y determinar la ganancia de peso y la presión arterial. Muchos espe-
cialistas consideran que la determinación de la HbA1c en cada visita del embarazo
es una estrategia idónea para que tanto la paciente como el cuidador se hagan una
idea inmediata de lo cerca que está la mujer de su objetivo glucémico.
Si se ha detectado una retinopatía subyacente, deberían efectuarse exploracio-
nes oftalmológicas repetidas en el segundo y el tercer trimestres; la retinopatía
proliferativa requiere un seguimiento más intensivo. Si es necesaria una normali-
zación rápida de la glucemia, pueden considerarse visitas mensuales al oftalmólo-
go para la detección inmediata del desarrollo de neovascularización.
En presencia de microalbuminuria o nefropatía diabética, deberían evaluarse
la función renal por la excreción urinaria de albúmina (relación albúmina/creati-
nina o excreción en 24 horas) y la presión arterial en cada visita, y es necesario me-
dir la creatinina sérica entre una y tres veces a lo largo del embarazo.
La neuropatía autonómica grave puede dar lugar a vómitos incoercibles que
requieran reposición intravenosa de líquidos y, en casos excepcionales, nutrición
parenteral.
El parto prematuro es frecuente en las mujeres diabéticas, y las infecciones de
las vías urinarias pueden ser un factor contribuyente. Debería realizarse un análi-
sis de orina en el primer trimestre para excluir infecciones urinarias asintomáticas
durante el embarazo.
VALORACIÓN DEL ESTADO FETAL
El riesgo de anormalidades aumenta de forma proporcional con el grado de ele-

vación de la HbA1c medida al comienzo del embarazo (semanas 3-8 de gestación).
Por consiguiente, el riesgo de anomalías fetales puede estimarse en la primera vi-
sita prenatal a juzgar por el valor de HbA1c.
Se debería ofrecer a todas las mujeres una ecografía para valorar la anatomía fe-
tal a las 14-21 semanas, en un intento de diagnosticar anomalías clínicamente sig-
nificativas. En las mujeres con un alto riesgo de anomalías cardíacas fetales (como
las que tienen un mal control glucémico durante el primer trimestre), la ecografía
puede complementarse con la valoración de la estructura cardíaca fetal mediante
ecocardiografía hacia las 20 semanas. Estas exploraciones deberían ser efectuadas
e interpretadas por especialistas en medicina fetal.
Se han realizado avances significativos en la capacidad para valorar el creci-
miento y el bienestar fetales. En el tercer trimestre, la atención debería centrarse
en la valoración del crecimiento y el bienestar del feto. Pueden utilizarse diver-
sos enfoques para valorar el estado fetal con el fin de prevenir una muerte intrau-
terina súbita en las etapas tardías del embarazo.

VALORACIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL
La valoración del crecimiento fetal con exploraciones ecográficas seriadas puede

estar justificada dos o tres veces durante el tercer trimestre en todas las mujeres
diabéticas, y con mayor frecuencia en aquellas que tengan riesgo de restricción del
crecimiento fetal (mujeres con nefropatía o hipertensión) o crecimiento fetal ex-
cesivo (mujeres con un mal control glucémico). Debería considerarse recurrir a
una cesárea si la ecografía sugiere un tamaño excesivo del feto. En las mujeres dia-
béticas, el riesgo de distocia de hombros es unas cuatro veces mayor, debido a los
depósitos excesivos de grasa central, y muchas instituciones recomiendan cesárea
si el peso estimado del feto supera los 4.000 g.
VALORACIÓN DEL BIENESTAR FETAL
La monitorización materna de la actividad fetal es un enfoque de cribado simple,

pero valioso, en los embarazos de alto riesgo que se emplea a menudo en las mu-
jeres diabéticas. La valoración diaria de los movimientos fetales puede iniciarse a
las 28 semanas.
La cardiotocografía en reposo es una técnica de cribado que puede realizar-
se con facilidad en régimen ambulatorio y que sólo requiere habitualmente unos
20 minutos de registro. Una respuesta reactiva normal se considera un hallazgo
tranquilizador. La prueba puede repetirse una o dos veces por semana a partir de
las semanas 32-34.
Puesto que la actividad fetal normal y las cartiotocografías en reposo no suelen
asociarse a muerte fetal intrauterina inexplicada, el principal valor de la vigilancia
es que permite que el clínico retrase el parto sin riesgos mientras el feto adquiere
mayor madurez. Algunos centros utilizan la vigilancia con estudios ecográficos del
flujo sanguíneo fetal como exploraciones rutinarias. Sin embargo, no está bien do-
cumentado que esto aporte un beneficio adicional más allá del registro de la acti-
vidad fetal diaria y las pruebas cardiotocográficas regulares.
Aunque es habitual que los requerimientos de insulina disminuyan gradual-
mente un 10-20 % durante las últimas semanas de la gestación, un descenso sú-
bito en tales requisitos puede ser un signo de disfunción placentaria que exija una
exploración exhaustiva para confirmar el bienestar del feto.
Por lo tanto, las mujeres diabéticas deberían notificar a su obstetra o diabetó-
logo cualquier incremento de hipoglucemias o descensos de la dosis diaria de insu-
lina > 20 % para avisarles de que podría estar indicada una mayor vigilancia fetal.
Cuando la evaluación fetal es tranquilizadora, las técnicas utilizadas para la vigilan-
cia fetal prenatal permiten que la mayoría de las pacientes realicen sus chequeos
regulares en régimen ambulatorio. De todas formas, puede ser necesaria la hospi-
talización si la paciente tiene nefropatía o hipertensión, si no está cumpliendo el
régimen de tratamiento o si se sospecha que el feto está en peligro.

Tabla 5. Recomendaciones durante y después del parto

◾ Determinar la glucosa plasmática cada hora durante el parto
◾ Mantener una glucosa plasmática de 70-120 mg/dl (4-7 mmol/l) durante el parto
◾ Asegurar una vigilancia obstétrica rigurosa durante el trabajo de parto y el parto
◾ Asegurar una observación estricta del neonato para detectar morbilidades, como hipoglucemia
◾ Controlar las necesidades maternas de insulina inmediatamente después del parto; cabe esperar
un descenso hasta ~ 60 % de la dosis pregestacional
◾ Recalcar que los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) captopril
y enalapril se consideran seguros durante la lactancia
◾ Tratar la disfunción tiroidea durante la lactancia, si está justificado
PREPARTO Y PARTO
La realización de una cardiotocografía intraparto se considera obligatoria. Debe-

ría permitirse la progresión del trabajo de parto siempre que la dilatación cervical
y el descenso del feto sigan las curvas establecidas para un trabajo de parto nor-
mal. Cualquier evidencia sugestiva de un patrón anómalo debería alertar al médi-
co sobre la posibilidad de desproporción cefalopélvica o macrosomía fetal.
NIVELES MATERNOS DE GLUCEMIA DURANTE EL PARTO
Es importante mantener los niveles maternos normales de glucemia (70-130 mg/dl

[4-7 mmol/l]) durante el trabajo de parto y el parto, y se recomienda la determi-
nación de la glucosa plasmática cada hora (tabla 5).
Para mantener los niveles de glucosa dentro del rango objetivo, puede utili-
zarse una combinación de infusión intravenosa de glucosa e insulina. Se indican a
continuación los ritmos de infusión intravenosa de insulina que se consideran se-
guros y efectivos para mantener los niveles maternos de glucemia durante el pre-
parto. Se administran con una solución de dextrosa al 10 % a un ritmo de 80 ml/h,
con mediciones cada hora de la glucemia en sangre capilar:
◾ Mantener 1 U/h con una AMG = 3,4-7,8 mmol/l (61-140 mg/dl).

◾ Incrementar a 1,5 U/h con una AMG = 7,9-9,9 mmol/l (140-180 mg/dl).
◾ Incrementar a 2 U/h con una AMG = 10,0-12,2 mmol/l (180-220 mg/dl).
◾ Incrementar a 3 U/h con una AMG > 12,2 mmol/l (> 220 mg/dl).
Una estrategia alternativa consiste en proseguir el tratamiento habitual con in-

sulina subcutánea en dosis reducidas (aproximadamente un tercio), junto con una
infusión intravenosa de glucosa de 3 g/h durante el preparto activo. En las pacien-

tes tratadas con bomba de insulina subcutánea, la tasa basal puede continuarse du-
rante el preparto activo en dosis reducidas.
Si se planifica una cesárea en las primeras horas de la mañana, debería omitir-
se la dosis matinal habitual de insulina de acción rápida. En cambio, puede admi-
nistrarse una dosis de insulina de acción prolongada. Debido al descenso rápido
del nivel de insulina después de la extracción de la placenta, la dosis podría calcu-
larse como un tercio de los requerimientos de insulina de cada mujer embaraza-
da durante las siguientes 8-12 horas, y es posible que tan sólo se necesiten peque-
ñas dosis de insulina durante el resto del día. Si se utiliza una bomba de insulina,
la insulina basal puede continuarse a ritmos más bajos (p. ej., el 80 % de la dosis
habitual). Después de la cirugía, los niveles de glucosa deberían controlarse cada
1-2 horas, y hay que mantener una solución intravenosa que contenga dextrosa
al 5 % hasta que la madre empiece a comer.
MOMENTO DEL PARTO
Actualmente, el parto puede demorarse sin riesgos hasta las 38-40 semanas en la
mayoría de las mujeres diabéticas. Después, se puede inducir el trabajo de parto o
se puede esperar al inicio del trabajo de parto espontáneo. Es importante mante-
ner un control glucémico excelente, y deberían permanecer normales todos los pa-
rámetros de la vigilancia fetal preparto.
En un contexto clínico, el trabajo de parto se induce a menudo a las 38-39 se-
manas por la preocupación de un «niño relativamente grande» y para evitar una
muerte fetal cerca de la fecha prevista para el parto. Sin embargo, el parto prema-
turo iatrogénico también puede estar indicado por riesgo de preeclampsia o cre-
cimiento fetal excesivo.
Tal como ocurre en las mujeres no diabéticas, está indicado el tratamiento pre-
natal con glucocorticoides para potenciar la madurez pulmonar en caso de parto
prematuro a las 24-33 semanas de gestación. La administración de altas dosis de
corticosteroides causará hiperglucemia en la madre si no se incrementa adecuada-
mente la dosis de insulina. La mejor forma de conseguirlo es utilizar un algoritmo
que acreciente inmediatamente la dosis de insulina desde el principio del tratamien-
to con esteroides. En general, se recomienda aumentar en un 50 % la dosis actual
de insulina, junto con suplementos de insulina de acción rápida según las medicio-
nes de la AMG. Los mayores requerimientos de insulina se estabilizan en el curso
de 4-7 días.
CUIDADOS POSPARTO
Los neonatos deben ser sometidos a observación estricta para detectar posibles
morbilidades, como hipoglucemia neonatal. Los niveles elevados de glucemia ma-
terna, y la hiperinsulinemia fetal consiguiente, pueden dar lugar a hipoglucemia

neonatal si el lactante no sigue recibiendo glucosa de la madre a causa de una re-

gulación a la baja de la producción fetal de insulina durante las primeras horas
de vida. Para prevenir la hipoglucemia neonatal, muchos centros recomiendan
la alimentación temprana cada tres horas durante las primeras 24 horas de vida.
La lactancia materna puede reducir el riesgo de que el lactante desarrolle obesi-
dad y DM1, de modo que se recomienda encarecidamente que se inicie lo antes
posible.
Dado que el riesgo de hipoglucemia materna también es considerable, el ob-
jetivo de glucosa plasmática de la madre vuelve a ser el mismo que antes del em-
barazo (70-180 mg/dl [5,0-10,0 mmol/l]). En el período posparto inmediato, los
requerimientos de insulina de la madre suelen ser menores que los que tenía an-
tes del embarazo, y se sitúan a menudo en torno a una tercera parte de la dosis de
insulina que recibía al final del embarazo. Por lo tanto, la dosis prevista de insuli-
na después del parto puede establecerse de antemano en un tercio de la dosis al fi-
nal del embarazo. Esta dosis suele ser aproximadamente el 60 % de la dosis pre-
gestacional. En las mujeres que amamantan, hay que tener en cuenta una menor
necesidad de insulina durante la noche, pero, por lo demás, el establecimiento
de las dosis individuales de insulina puede atenerse a la distribución habitual de las
dosis de insulina de acción rápida y prolongada en las mujeres no embarazadas.
Las dosis deberían ajustarse de acuerdo con los resultados de la AMG. Los re-
querimientos de insulina aumentan gradualmente durante las semanas siguientes
al parto. En las mujeres que amamantan, la dosis necesaria de insulina sigue sien-
do un 10 % menor que antes del embarazo, con amplias variaciones individuales.
En muchos casos, el tratamiento antihipertensivo vigente puede reducirse o in-
terrumpirse pocos días después del parto. Hay que considerar una eventual tran-
sición a los tipos de fármacos que se emplean en estado no gestacional. Durante la
lactancia pueden administrarse IECA, como captopril y enalapril.
El tratamiento para la disfunción tiroidea a menudo tiene que cambiarse des-
pués del parto. Inmediatamente después del parto, el tratamiento para el hipoti-
roidismo con frecuencia puede reducirse hasta la dosis administrada antes del em-
barazo, y hay que reevaluar la TSH al cabo de 1-2 meses.
CONCLUSIÓN
El embarazo en las mujeres diabéticas aumenta el riesgo de resultados adversos

tanto para la madre como para el hijo. Es importante un asesoramiento detallado
antes de la concepción, con un foco particular en el control glucémico, las indica-
ciones para terapia antihipertensiva y el cribado de nefropatía diabética, retino-
patía diabética y disfunción tiroidea, junto con una revisión de otra medicación.
Antes de la concepción deberían instaurarse suplementos de ácido fólico para mini-
mizar el riesgo de malformaciones fetales. Alcanzar y mantener un control estricto
de la glucemia y la presión arterial antes y durante el embarazo es crucial para op-
timizar los resultados; sin embargo, el riesgo de hipoglucemia grave durante la ges-

tación sigue constituyendo un obstáculo importante. Se considera que los análogos

de la insulina de acción rápida y la insulina detemir son seguros durante el emba-
razo, y los estudios sobre la insulina glargina también aportan resultados tranqui-
lizadores. Inmediatamente después del parto, los requerimientos de insulina dis-
minuyen de forma muy acusada, y durante la lactancia materna siguen siendo más
bajos que los establecidos antes del embarazo.
BIBLIOGRAFÍA
American Diabetes Association. Medical Management of Pregnancy Complicated by Di-

abetes. 5th ed. Coustan DR, Ed. Alexandria, VA, American Diabetes Association, 2013.
American Diabetes Association. Medical Management of Type 1 Diabetes. 6th ed. Kaufman
FR, Ed. Alexandria, VA, American Diabetes Association, 2012.
American Diabetes Association. Preconception care of women with diabetes (position
statement). Diabetes Care 2013;34(Suppl 1):S41–S42.
Cordua S, Secher AL, Ringholm L, Damm P, Mathiesen ER. Real-time continuous glu-
cose monitoring during labour and delivery in women with type 1 diabetes—observa-
tions from a randomized controlled trial. Diabet Med 2013;30(11):1374–1381.
Damm JA, Asbjörnsdóttir B, Callesen NF, Mathiesen JM, Ringholm L, Pedersen BW, Ma-
thiesen ER. Diabetic nephropathy and microalbuminuria in pregnant women with
type 1 and type 2 diabetes. Diabetes Care 2013;36(11):3489–3494.
Inkster ME, Fahey TP, Donnan PT, Leese GP, Mires GJ, Murphy DJ. Poor glycated hae-
moglobin control and adverse pregnancy outcomes in type 1 and type 2 diabetes mel-
litus: systematic review of observational studies. BMC Pregnancy Childbirth 2006;
6:30.
Kitzmiller JL, Block JM, Brown FM, Catalano PM, Conway DL, Coustan DR, Gunder-
son EP, Herman WH, Hoffman LD, Inturrisi M, Jovanovic LB, Kjos SI, Knopp RH,
Montoro MN, Ogata ES, Paramsothy P, Reader DM, Rosenn BM, Thomas AM, Kirk-
man MS. Managing preexisting diabetes for pregnancy: summary of evidence and
consensus recommendations for care. Diabetes Care 2008;31:1060–1079.
Management of diabetes from preconception to the postnatal period: Summary of NICE
guidance. BMJ 2008;336:714–717.
Mathiesen JM, Secher AL, Ringholm L, Norgaard K, Hommel E, Andersen HU, Damm
P, Mathiesen ER. Changes in basal rates and bolus calculator settings in insulin pumps
during pregnancy in women with type 1 diabetes. Journal of Maternal-Fetal & Neo-
natal Medicine 2013.
Ringholm L, Mathiesen ER, Kelstrup L, Damm P. Glycemic control and antihypertensive
therapy in women with type 1 diabetes: from pregnancy planning to the breastfeeding
period. Nat Rev Endocrinol 2012;8:659–667.
Weight gain during pregnancy: Reexamining the guidelines. Available at http://www.iom.
edu/Reports/2009/weight-Gain-during-pregnancy-Reexamining-the-Guidelines.
aspx. Accessed August 2013.

Para acceder a toda la información sobre el programa Therapy for Diabetes Mellitus
& Related Disorders, puede dirigirse a la página web:
www.terapiadm.org
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” Therapy for

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© de la edición original, American Diabetes Association

Editado por Medical Trends, S.L.

Coordinación editorial: Dr. Adolfo Cassan

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Papel de la educación en diabetes en el tratamiento del paciente . . . . . 29

Epidemiología de la diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2. . . . . . . . . . . . . . . . . 69

Diabetes mellitus tipo 1: patogénesis e historia natural. . . . . . . . . . . . . . . 91

Evaluación y tratamiento de los pacientes con diabetes

Estrategias de preservación y prevención para la diabetes

Terapia con bomba de insulina: páncreas artificial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

-ADA_Therapy_Diab_Mell_1_Esp.indb 3 11/01/16 16:54

Diabetes mellitus gestacional: manejo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

Manejo de las mujeres embarazadas con diabetes mellitus tipo 1

-ADA_Therapy_Diab_Mell_1_Esp.indb 4 11/01/16 16:54

-ADA_Therapy_Diab_Mell_1_Esp.indb 5 11/01/16 16:54

DIAGNÓSTICO Y CRIBADO DE LA DIABETES

La American Diabetes Association (ADA) recomienda el cribado periódico de los

Tabla 1. Recomendaciones de la ADA para el cribado de la diabetes

-ADA_Therapy_Diab_Mell_1_Esp.indb 6 11/01/16 16:54

prueba más sensible, su reproducibilidad es menor que la de la GPA. También

-ADA_Therapy_Diab_Mell_1_Esp.indb 7 11/01/16 16:54

Tabla 2. Ventajas e inconvenientes de las tres pruebas de cribado

Método de Ventajas Inconvenientes

-ADA_Therapy_Diab_Mell_1_Esp.indb 8 11/01/16 16:54

Tabla 3. Principales criterios diagnósticos para la diabetes

American Diabetes Organización Mundial

-ADA_Therapy_Diab_Mell_1_Esp.indb 9 11/01/16 16:54

Teniendo en cuenta estos inconvenientes, desde que se publicaron las reco-

◾ Los que son diagnosticados de diabetes utilizando cualquiera de ambas me-

La falta de solapamiento entre los individuos identificados por estas medidas,

-ADA_Therapy_Diab_Mell_1_Esp.indb 10 11/01/16 16:54

El principal problema con cada uno de estos estudios es su definición de las

IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTADOS DE RIESGO

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-ADA_Therapy_Diab_Mell_1_Esp.indb 12 11/01/16 16:54

el uso de la HbA1c en 2010, la ADA consideró que cualquier umbral de prediabe-

-ADA_Therapy_Diab_Mell_1_Esp.indb 13 11/01/16 16:54

Paciente con riesgo

GPA y/o HbA1c cada 1-3 años

Normal GAA o HGE DM

Repetir cribado Confirmadaa

Mejoría de la glucemia Glucemia estable Hiperglucemia progresiva

Continuar MTEV Continuar MTEV Intensificar los esfuerzos

Figura 1. Algoritmo sugerido para el cribado de la diabetes.

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1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes

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5. Hanas R, John G; International HBA1c Consensus Committee. 2010 consensus state-

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-ADA_Therapy_Diab_Mell_1_Esp.indb 17 11/01/16 16:54

DIABETES MELLITUS TIPO 1

-ADA_Therapy_Diab_Mell_1_Esp.indb 19 11/01/16 16:54

cualquier edad; la incidencia en la edad adulta representa una proporción signi-

-ADA_Therapy_Diab_Mell_1_Esp.indb 20 11/01/16 16:54

compuestos de nitrosamina, vacunas y muchos otros. En la mayoría de los casos,

DIABETES MELLITUS TIPO 2

La DM2 es la forma más prevalente de diabetes y representa ~ 90-95 % de todos

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-ADA_Therapy_Diab_Mell_1_Esp.indb 22 11/01/16 16:54

Durante muchos años, la diabetes mellitus gestacional (DMG) se definió como

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