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Introducción

El desarrollo del embarazo se relaciona con una alta incidencia de varias

complicaciones obstétrica y neonatales, desde donde cabe simples
infecciones de vías urinarias asintomáticas, pequeños desgarros durante el
trabajo de parto hasta complicaciones hemorrágicas tan graves que pueden
aumentar el riesgo de mortalidad de la gestante y del feto si no se trata de
forma adecuada.

En este trabajo se describe principalmente una de las complicaciones que

se presenta en una mujer gestante; la ruptura uterina, una morbilidad
durante la gestación que pueden causar consecuencias graves tanto al feto
como a la madre o ambos de forma simultánea y que requiere atención
inmediata para poder salvar la vida de ambos. Se describe fisiología normal
del útero y del embarazo, así como la fisiopatología de la ruptura uterina y
una vez comprendiendo estos términos se irá a revisar las manifestaciones
clínicas de esta alteración en la estructura normal del útero, el diagnóstico
oportuno y su tratamiento adecuado.

Anatomía del útero.

El útero, parte del aparato reproductor femenino, es un órgano muscular

hueco con forma de pera ubicada en la cavidad pélvica y que constituye
parte del camino que siguen los espermatozoides depositados en la vagina
hasta alcanzar las trompas de Falopio para la fecundación y es el órgano
principal para la procreación. Sus dimensiones son: entre 7-8 centímetros
de longitud, 5 - 7 centímetros de ancho y 2 - 3 centímetros de espesor, las
paredes anterior y posterior son más gruesas que las laterales.

Su tamaño es mayor después de embarazos

recientes y más pequeño cuando los niveles
hormonales son bajos como sucede en la
menopausia. Está situado entre la vejiga de
la orina por delante y el recto por detrás.
Está formado por dos porciones: los 2/3
superiores constituyen el cuerpo y el 1/3
inferior, el cuello o cérvix que protruye al
interior de la parte superior de la vagina y en
donde se encuentra el orificio uterino por el
que se comunica el interior del útero con la
vagina. La porción superior redondeada del
cuerpo se llama fondo del útero y a los
extremos del mismo o cuernos del útero se Fig. 1. Se muestra las anatomía del útero.
unen las trompas de Falopio, cuyas Imagen tomada de: Kamran Abbas, et al:
Uterine physiology. Anaesthesia &
cavidades quedan así comunicadas con el Intensive Care Medicine.2011
interior del útero como se muestra en la
figura 1.
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Varios ligamentos mantienen al útero en fijación y posición, entre ellos el

ligamento ancho que nace de la pared lateral del útero y se adhiere a la
pared abdominal y el piso de la pelvis, también se encuentra como medio de
fijación del útero el ligamento redondo, que es un cordón muscular grueso,
que sale de las trompas rodeando al útero y conecta al útero con la ingle a
través del canal inguinal y llega a los labios mayores. Ahí, las fibras del
ligamento se mezclan con el tejido del pubis o monte de Venus.

La pared del cuerpo del útero tiene tres capas (figura 2):
- Una capa externa serosa o perimetrito.
- una capa media muscular (constituida por músculo liso) o
miometrio.
- Una capa interna mucosa (con un epitelio simple columnar ciliado)
o endometrio, en donde se implanta el huevo fecundado y es la
capa uterina que se expulsa, casi en su totalidad, durante la
menstruación.

Las células secretoras de la mucosa

del cuello uterino producen una
secreción llamada moco cervical,
mezcla de agua, glicoproteínas,
lípidos, enzimas y sales inorgánicas.
A lo largo de sus anos
reproductores, las mujeres secretan
de 20-60 ml de este liq́ uido cada día
que es menos viscoso y más alcalino
durante el tiempo de la ovulación,
favoreciendo así el paso de los
espermatozoides a los que aporta Fig. 2. Capas del útero visto en microscopia óptica.
nutrientes y protege de los fagocitos Imagen tomada del artículo T. L. Roth. Histological
y del ambiente hostil de la vagina y characteristics of uterine. Biology of reproduction.
del útero. Parece, además, que 1995.
podría tener un papel en el proceso
de capacitación de los
espermatozoides. Durante el resto del
tiempo, es más viscoso y forma un
tapón cervical que impide físicamente el
paso de los espermatozoides.

Irrigación, inervación y drenaje linfático

del útero.

El útero está irrigado por las arterias Fig. 3. Inervación del útero. Imagen tomada de:
uterinas, ramas de la arteria Kamran Abbas, et al: Uterine physiology.
Anaesthesia & Intensive Care Medicine.2011
hipogástrica e inervado por los plexos
hipogástricos superior e inferior como
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se muestra en la figura 3.. También está irrigado por ramos provenientes de

las arterias ováricas, ramas de la arteria aorta.
El drenaje linfático se dirige principalmente a los ganglios linfáticos ilíacos
internos y externos, hacia los paraórticos.

Fisiología del embarazo.

El embarazo o gravidez (del latín gravitas) se define como el período que

abarca desde el momento de terminada la implantación del blastocito en la
cavidad uterina (5 o 6 días después de la fecundación es implantado el
blastocito y finaliza los días 12-16 después de la fecundación) hasta el
momento del parto. Los cambios fisiológicos que se producen a la mujer se
presentan con la finalidad de suplir las necesidades del feto para su
nutrición y un adecuado crecimiento.

El período de gestación en la mujer es variable, se estima que la duración

aproximada es entre 267 días (38 semanas) tras la fecundación o 282 días
(40 semanas) tras la fecha de la última regla. La duración de la gestación
puede variar de acuerdo a la nuliparidad o multiparidad y la raza, siendo
menor en las mujeres multíparas y en gestantes de raza negra en dos y
siete días menos respectivamente. En cambio, no existe diferencia con la
edad materna, sexo del feto, abortos previos, sangrado vaginal antes de las
24 semanas.

Se producen diversos cambios en la mujer gestante, estos cambios son

reversibles y puede ser: hiperpigmentación de la piel, aumento del gasto
cardiaco y del metabolismo, mayores requerimientos de aguas y
nutrimentos. El útero es el órgano que sufre más cambios, estos cambios
son el aumento de su tamaño y volumen que condiciona una hipertrofia de
las fibras musculares. Dependiendo del mes en que se encuentre la
gestación, al inicio del embarazo el útero tiene un peso promedio de 70grs y
una capacidad de 10ml, al término se habla que útero ha aumentado su
peso hasta llegar a 1100 gramos con una capacidad de 5 litros. La forma del
útero varía de acuerdo a la edad gestacional, hasta las 9 semanas de
gestación es piriforme, hasta las 17 semanas de gestación es globuloso, y a
partir de las 18 semanas de gestación hasta el término es ovoideo.Al final
del tercer mes del embarazo, el útero es demasiado grande para
permanecer completamente dentro de la pelvis y adapta una posición
intraabdominal lo que hace que desplace las vísceras abdominales hacia
arriba y a los lados.

El feto y el líquido dentro de la cavidad uterina ejercen una presión positiva

dentro del útero, produciendo también un agrandamiento del tamaño del
útero y adelgazamiento de sus paredes, a pesar de estas grandes
presiones ejercidas sobre las delgadas paredes del útero en crecimiento, las
fibras musculares lo soportan y el embarazo llega a su término sin
dificultades, lo que en otros órganos, con tanta presión positiva no podrían
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aguantar generando así una ruptura. En ocasiones patológicas durante el

embarazo puede presentarse una ruptura uterina sobre todo cuando: las
fibras musculares del miometrio no son tan elásticas y fuertes para soportar
el crecimiento del feto (esto determinado talvés por problemas genéticos),
un aumento excesivo de la presión positiva intrauterina ya sea por un
polihidramnios o embarazos múltiples o una madre gestante con delgadez
extrema que son factores que condicionan a la aparición de este problema
obstétrico.

Definición de ruptura uterina.

Se entiende por ruptura uterina al

desgarro de la porción supra vaginal
del cuello, del segmento inferior o del
cuerpo del útero (figura 4). En otros
textos se menciona que es la presencia
de cualquier desgarro del útero o la
pérdida de la integridad de la pared del
útero , sin que se consideren la
perforación translegrado, la ruptura por
embarazo intersticial o la prolongación
de la incisión en el momento de la
operación cesárea.

Fig. 4.- Imagen que muestra la ruptura

uterina en el segmento inferior, con el feto y
restos placentarios. Imagen tomada de Belén
Carazo Hernadez, et al. Rotura uterina de un
embarazo cornual: una urgencia obsté trica.
Ginecol obstet Mex. 2012.
La primera decripción del término fue
en el siglo XVI por el médico francés
Jacques Guillemeau en su libroDe la
Grossesse et accouchement des
femmes para comadronas publicado en
1643.

Es una complicación rara pero grave en la práctica obstétrica,

especialmente durante el parto o en la cesárea. En esta morbilidad se
produce una completa separación del miometrio en donde puede haber o no
la expulsión de las partes fetales en la cavidad uterina peritoneal, lo cual
todos estos procesos requieren de una cesárea de carácter urgente para
corregir dicho problema y evitar tanto la mortalidad materna como la
mortalidad del feto.
Por definición se relaciona con los siguientes:
- Hemorragia uterina clínicamente significativa.
- Sufrimiento fetal
- La expulsión del feto o placenta dentro de a cavidad abdominal.
- La reparación del útero o histerectomía.

Cuando la circunstancia lo permita, la rotura uterina puede llegar a evitarse

y dependiendo de la gravedad del problema, tanto para la madre como para
el producto cuando éste llegue a presentarse, es necesario conocer bien
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este síndrome de ruptura uterina para el buen manejo en el tratado y

corregido, así se previene un riesgo mayor que puede ser la muerte tanto
del feto como de la madre.
Se ha documentado que de todas las rupturas uterinas que se presentan en
las mujeres embarazadas, suele ser más común en casos donde hay
distocias o de partos muy laboriosos y no es muy común encontrarlo cuando
de forma espontánea llega a presentarse durante el embarazo.

En la mayoría de los casos el origen de este accidente debe ser atribuido a

alguna cosa, ya sea de factor materna o fetal, que sobrepasando la
resistencia elástica de la fibra uterinacomo se comentó anteriormente, logra
romperla o disociarla.

Epidemiología

No se tiene datos estadísticos bien definidos sobre la incidencia de la

ruptura uterina, ya que en diferentes ocasiones la mujer se presenta con la
morbilidad ya en sus estadios más graves como un choque hipovolémico y
por lo tanto, el médico tratante anota esta consecuencia de la ruptura
uterina y no la patología primaria o en otras ocasiones no se registra nada
por lo tanto los datos estadísticos de estas patología no son tan confiables
como debiera ser. A pesar de todo esto, en algunos hospitales
norteamericanas se han rescatado datos y se ha observado que se puede
presentar un caso entre cada 800 partos como término medio. Estos datos
solo corresponden a parturientas que llevaron su consulta prenatal en
aquellos hospitales, es decir, solo se tiene registro de las mujeres
embarazadas que pagaron por el servicio, no de toda la población, que si se
pudiera hacer registro de toda la población, talvés la incidencia sea aún
mayor.
En una revisión sistémica, hecho en
2005 por el International Journal of
Obstetrics and Gynecology,
encontraron que para las mujeres
con cesárea previa, la prevalencia
de ruptura uterina reportado en la
región fue de 1%. Sólo un informe
dio una prevalencia de las mujeres
sin cesárea previa, de un país
desarrollado, y esto fue
extremadamente baja.
La conclusión fue: en los países Fig. 5. Ruptura uterina completa, se observa bordes
irregulares, edematosas y con restos hemáticas en
desarrollados, el principal problema los bordes, la imagen corresponde a una ruptura
se refiere a la ruptura uterina uterina fúndica. Imagen tomada de V. Sánchez, et al.
después de la cesárea. En los Uterine rupture in a term pregnancy after
hysteroscopic metroplasty. Progresos de obstetricia y
países menos desarrollados, la ginecología.2005
ruptura uterina es más prevalente y
las consecuencias más graves.
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Actualmente en algunos estudios se ha documentado que la ruptura uterina

ha ido en aumento como consecuencia del incremento de partos vaginales
tras una cesárea previa.
En un estudio mexicano que se hizo en un hospital en el estado de San Luis
Potosí, se encontró que de los 6,931 partos que se atiendo en ese hospital
al año, había un total de 19 rupturas uterina, de las cuales se registró que
11 de ellas ya llegaron al servicio de urgencias con ruptura uterina y las
otras 8 mujeres presentaron el caso ya cuando estaban internadas en el
hospital.

Durante un periodo de estudio en México, se ha observado que hubo siete

roturas uterinas en 8,961 partos de 2008 a 2013. Este comportamiento se
puede observar en la siguiente tabla (tabla 1.)

Tabla 1. Distrubución y frecuencia de las rupturas uterinas por año de

estudio.

RU: Ruptura uterina completa. Tabla sacada del estudio Rupturas uterinas completas. Ginecol obstet
Mex. 2013. 81:716-726

Clasificación

Podemos clasificar la ruptura uterina de acuerdo a diferentes criterios:

- Según en la profundidad del tejido afectado que puede abarcar desde la
mucosa del útero hasta la serosa y afectado a órganos adyacentes como el
colon, así tenemos:
 Ruptura uterina incompleta: También denominado
dihiscencia, es un tipo de ruptura uterina en donde está
involucrado el segmento inferior y se caracteriza porque el
peritoneo visceral y las membranas ovulares pueden estar
íntegras o rotas, sin embargo en la mayoría de los casos no
hay comunicación con la cavidad abdominal.Se observa un
desprendimiento, a veces bastante extenso, que puede
interesar el ligamento, ancho con formación de un gran
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hematoma. El feto queda dentro del útero y la placenta

mantiene su inserción.
En muchas ocasiones no suele presentar manifestaciones
clínicas y también no asociarse con complicaciones maternos –
fetales, y este se puede encontrar como un hallazgo incidental
durante la operación cesárea.Sus complicaciones no son muy
graves, pudiendo permanecer oculta, aunque en otras
ocasiones la rotura complicada del segmento inferior incluye
comúnmente a la vagina haciendo un desgarro cérvico-vaginal.
A veces puede lesionarse la vejiga, siendo raro que se
observen lesiones en el recto.

 Ruptura uterina completa. La ruptura completa del segmento

inferior es la más frecuente de todas y es la que propiamente
podemos denominar ruptura uterina. Es el desgarro
hemorrágico de la pared uterina, de bordes irregulares,
edematosas, equimóticas, cubierto de coágulos y de grado
variable como se observa en la figura 5.
Se presenta una disrupción de todas las capas de la pared
uterina, incluyendo la serosa. En esta ruptura se puede
encontrar una comunicación directa con la cavidad abdominal y
se ha observado que aparece con mayor frecuencia en la
pared anterior y hacia el lado izquierdo. Su extensión puede
ser muy variable, encontrando casos muy graves en donde la
ruptura transversal puede llegar a ser tan extensa que casi
divida la matriz por debajo del anillo de contracción. El feto que
se encuentra en el útero antes del accidente pasa rápidamente
a la cavidad abdominal todo o en parte y en el caso de la
placenta, esta queda adherida a la pared uterina.
Las complicaciones obstétrica implican un importante morbi-
mortalidad materno-fetal. Estas complicaciones son debido a
hemorragia severa, ruptura vesical, histerectomía, en el caso
del feto, puede morir por hipoxia, una consecuencia de la falta
de irrigación del útero. Se puede presentar tanto en úteros
sanos como en úteros con una cicatriz de cesárea previa.

- En cuanto a su extensión se puede clasificar en parcial si comprende una

sola porción, es decir que afecte solo el segmento inferior o solo el cuerpo
uterino, y será total si abarca ambos porciones. Algunos autores también lo
clasifican de forma más específica de acuerdo a su localización, pudiendo
ser:
 Ruptura vaginal.
 Rupturas cervicales vaginales.
 Rupturas cervicosegmentarias.
 Rupturas segmentarias.
 Segmento-corporales.
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 Rupturas corporales: poco frecuente debido a que el cuerpo del

útero el grosor del miometrio es mayor que en las otras
porciones.
 Rupturas cervico-segmentos-corporales.
 Rupturas laterales.

- También se clasifica de acuerdo a la dirección que sigue la herida:

 Longitudinal
 Transversa
 Oblicua
 Mixta
 Rotura estrellada
- Según el momento que puede ser a) Durante el embarazo, relacionado
con accidentes, heridas penetrantes, placenta pércreta, y, b) Durante el
parto que puede estar causado por la dehiscencia de cicatriz uterina previa.

- Y por último también se registra como clasificación el mecanismo en el

cuál fue producido la ruptura. Estas pueden ser de forma:
 Espontánea producidos por una debilidad miometrial, por
cicatrices, lesiones en la pared uterina (tumoraciones)
adelgazamiento de la pared uterina, etcétera.
 Pasivas producidos por todos aquellos procesos que pueden
causar un trauma en la pared del útero.
 Activas o hiperdinámicas ya sea por una estimulación excesiva
de la oxitocina.