3. DATOS GENERALES
Estado del proyecto, obra o actividad: Construcción Operación Cierre Abandono
Dirección del proyecto, obra o actividad
Zona: Urbana Rural Periferia Distrito: Provincia Pais
Datos del Promotor: (se detalla nombre de persona natural o jurídica que representa o está a cargo del proyecto, obra o actividad)
Domicilio del promotor:
Correo electrónico: Teléfono:
CARACTERÍSTICAS DE LA ZONA
Área del proyecto (m2): Infraestructura: (residencias, edificios, industrias, entre otras.)
Mapa del sitio: (ubicación del proyecto, obra o actividad, imagen de Google Earth, plano topográfico y cartográfico de la localización del proyecto)
EQUIPOS Y ACCESORIOS PRINCIPALES A INSTALAR O INSTALADOS (incluir principales equipos, maquinarias, herramientas que se utilizarán
durante la construcción del proyecto, o que se utilizan en la actividad. En caso de requerir, incrementar filas).
1. 3. 5. 7.
2. 4. 6. 8.
DESCRIPCIÓN DE LA MATERIA PRIMA UTILIZADA (principales materias primas que alimentan el proceso productivo durante la operación de la
actividad, y/o principales materias primas utilizadas durante la construcción)
REQUERIMIENTO DE PERSONAL (determinar de manera general, los cargos y número de personas involucradas durante la etapa de operación del
proyecto, obra o actividad).
Nombre, Firma, del Representante legal del Nombre, firma del técnico Responsable y Nombre, firma del técnico Responsable y sello de la
Establecimiento sello de la entidad encargada de la revisión entidad encargada del control y seguimiento.
del PMA.
9. FIRMA DE RESPONSABILIDAD (Se incluirá la firma de responsabilidad de la persona encargada a realizar la Ficha Ambiental (FA) y Plan de
Manejo Ambiental (PMA) y la Firma del Representante Legal).
Nombre, Firma de la persona encargada de realizar la FA y PMA Nombre, Firma del representante Legal
10. ANEXOS
Se incluye los documentos de entrega obligatoria necesarios para la aprobación de la Ficha Ambiental y Plan de
Manejo Ambiental.
Grado Fecha
Título de la Sesión Docente responsable Equipo de trabajo Nº Ord
Sección Entrega
La Contaminación
Medio Ambiental Jaime A. Flores Fuentes
Plan General