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FICHA MEDIOAMBIENTAL GENERAL

1. PROYECTO, OBRA O ACTIVIDAD. 2. ACTIVIDAD ECONÓMICA.

3. DATOS GENERALES
Estado del proyecto, obra o actividad: Construcción Operación Cierre Abandono
Dirección del proyecto, obra o actividad
Zona: Urbana Rural Periferia Distrito: Provincia Pais
Datos del Promotor: (se detalla nombre de persona natural o jurídica que representa o está a cargo del proyecto, obra o actividad)
Domicilio del promotor:
Correo electrónico: Teléfono:
CARACTERÍSTICAS DE LA ZONA
Área del proyecto (m2): Infraestructura: (residencias, edificios, industrias, entre otras.)
Mapa del sitio: (ubicación del proyecto, obra o actividad, imagen de Google Earth, plano topográfico y cartográfico de la localización del proyecto)

EQUIPOS Y ACCESORIOS PRINCIPALES A INSTALAR O INSTALADOS (incluir principales equipos, maquinarias, herramientas que se utilizarán
durante la construcción del proyecto, o que se utilizan en la actividad. En caso de requerir, incrementar filas).
1. 3. 5. 7.
2. 4. 6. 8.
DESCRIPCIÓN DE LA MATERIA PRIMA UTILIZADA (principales materias primas que alimentan el proceso productivo durante la operación de la
actividad, y/o principales materias primas utilizadas durante la construcción)

REQUERIMIENTO DE PERSONAL (determinar de manera general, los cargos y número de personas involucradas durante la etapa de operación del
proyecto, obra o actividad).

ESPACIO FÍSICO PARA LA CONSTRUCCIÓN / IMPLEMENTACIÓN DEL PROYECTO


Espacio físico: (m2) (detallar espacio que se utilizará para Consumo de agua: (consumo mensual típico o esperado de agua )
infraestructura, almacenamiento o cualquier otro requerimiento)
Uso de suelo: (Acorde al Informe de Compatibilidad de Uso de Suelo) Consumo de energía eléctrica: (consumo mensual típico o esperado de
energía)
Telefonía: (local, celular, satelital, cabinas públicas, otros) Acceso vehicular: (automóvil, camioneta, 4*4, etc.)
Facilidades de transporte: (tipo de transporte público o colectivo que sirve en el sector)
Observaciones: (cualquier otro tipo de información relevante en el tema que deba ser incluida)
4. MARCO LEGAL REFERENCIAL (máximo ½ página).
MARCO LEGAL (enlistar y analizar el marco legal aplicable a la actividad que se ha tomado de referencia para la elaboración de la presente ficha
ambiental, especificar los números de artículo que aplique al proyecto, obra o actividad )
Nombre de Marco Legal (Constitución, Nombre de Ley; Nombre de Ordenanza, entre Nos. de Artículos
otras). Especificar Fecha

5. DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO (máximo1 página).


DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO (descripción general del proyecto, obra o actividad, como marco general para conocer materia prima,
procesos y productos, así como insumos utilizados).

6. DESCRIPCIÓN DEL PROCESO: (utilizar el espacio necesario)


INTERACCIÓN EN EL PROCESO (se utilizará el espacio necesario para cubrir cada una de las actividades a desarrollarse durante el proceso
productivo o constructivo ).
MATERIALES, INSUMOS, EQUIPOS FASE DEL PROCESO IMPACTOS POTENCIALES
Nombrar materiales, insumos y equipos que Identificar Principales fases del proyecto, Describir impactos ambientales potenciales que se
se necesitarán para iniciar cada una de las obra o actividad. producirán a partir de los materiales ingresados o
fases del proyecto, o que se encuentran en procesados para el proyecto, obra o actividad.
uso para el desarrollo de la obra, actividad.
Ejemplo:
MATERIALES, INSUMOS, EQUIPOS FASE DEL PROCESO IMPACTOS POTENCIALES
Maquinaria pesada para movimiento de Adecuación del área de emplazamiento de
Emisiones de gases y polvo, ruido, vibraciones, retiro de
tierras, combustibles la infraestructura cubierta vegetal, alteración del suelo, cambio de uso,
alteración de paisaje
7. PRINCIPALES IMPACTOS AMBIENTALES (no constituye una Evaluación de Impacto Ambiental, sino una descripción de impactos
positivos y negativos generados durante cada una de las fases del proyecto)
ASPECTO AMBIENTAL IMPACTO AMBIENTAL POSITIVO / NEGATIVO ETAPA DEL PROYECTO

Nombre, Firma, del Representante legal del Nombre, firma del técnico Responsable y Nombre, firma del técnico Responsable y sello de la
Establecimiento sello de la entidad encargada de la revisión entidad encargada del control y seguimiento.
del PMA.

Fecha de preparación de entrega Fecha de preparación de entrega Fecha de preparación de entrega


(dd/mm/aaaa): (dd/mm/aaaa): (dd/mm/aaaa):
8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (Se incluirán todas las referencias bibliográficas que se utilizarán para darle el soporte teórico a la Ficha
Ambiental (FA) y Plan de Manejo Ambiental (PMA)).

9. FIRMA DE RESPONSABILIDAD (Se incluirá la firma de responsabilidad de la persona encargada a realizar la Ficha Ambiental (FA) y Plan de
Manejo Ambiental (PMA) y la Firma del Representante Legal).

Nombre, Firma de la persona encargada de realizar la FA y PMA Nombre, Firma del representante Legal

10. ANEXOS
Se incluye los documentos de entrega obligatoria necesarios para la aprobación de la Ficha Ambiental y Plan de
Manejo Ambiental.

- Certificado de Intersección Definitivo


- Archivo Fotográfico
- Informe de Compatibilidad de Uso de Suelo actualizado
- Medios de verificación del proceso de información social: material impreso, anuncios, avisos, fotografías,
encuestas, entre otros.

Grado Fecha
Título de la Sesión Docente responsable Equipo de trabajo Nº Ord
Sección Entrega

La Contaminación
Medio Ambiental Jaime A. Flores Fuentes
Plan General

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