PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico y terapéutico

de la depresión en el anciano
M.E Portilla Franco y P. Gregorio Gil
Servicio de Geriatría. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Depresión mayor La depresión en el adulto mayor es un problema de salud grave, debido a que se encuentra infra-
- Distimia diagnosticada o tratada de forma inadecuada e insuficiente. Entre las principales consecuencias
- Depresión psicótica que esto ha generado se observa el deterioro del estado funcional, un incremento del riesgo de de-
terioro cognitivo, un deterioro de la calidad de vida y un incremento de la mortalidad y de los cos-
- Depresión vascular
tes en salud. Además, dado que la población continúa envejeciendo, estas consecuencias nefas-
- Deterioro cognitivo tas se verán incrementadas con el paso del tiempo. Es necesario tener en cuenta que los cambios
en el envejecimiento del cerebro y la presencia de comorbilidad médica influyen en el tipo y la ex-
presión de la depresión, por lo cual saber reconocerla y tratarla se ha convertido en una responsa-
bilidad de gran importancia y un reto para el médico dispuesto a tratarla.

Keywords: Abstract
- Major depression Diagnostic and therapeutic protocol of depression in the elderly
- Dysthymia
- Psychotic depression Late life depression is a serious health concern, either because of under-diagnosis or under-
treatment, it has led to impaired functional status, increased risk of cognitive impairment, quality of
- Vascular depression
life deterioration, increased mortality and additional medical cost. Besides, as the population conti-
- Cognitive impairment nues to age, these consequences will increase over time. Since changes in the aging brain and the
presence of medical comorbidity influence the type and expression of depression, its recognition
and management has become an important responsibility and a challenge for the clinician.

Introducción festaciones clínicas, y que en ningún caso es una consecuen-

La depresión es el trastorno psiquiátrico más frecuente en la
población geriátrica1 y su importancia radica en las conse-
cuencias graves que puede generar la falta de tratamiento
adecuado, como el deterioro funcional que origina incapaci-
dad, la disminución de la calidad de vida, el riesgo de suicidio
y la mayor mortalidad.
Definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS)
(1992) como una “Alteración del humor que se caracteriza
por el padecimiento de tristeza, reducción de la energía vital,
disminución del nivel de actividad, pérdida de interés, de
concentración y de la capacidad de disfrutar”, actualmente se
considera que se trata de un síndrome con múltiples mani-
cia normal del envejecimiento2,3.
Aunque se trata de una patología infradiagnosticada a ni-
vel mundial, en el estudio EURODEP4 (estudio de epide-
miología de la depresión en el anciano) se evidencia una pre-
valencia global del 12,3 %, siendo los pacientes con mayor
afectación los institucionalizados y aquellos que se encuen-
tran en el ámbito hospitalario.
Se han intentado establecer distintas clasificaciones en
función de las diferentes manifestaciones clínicas, la intensi-
dad y duración de la sintomatología, entre otros. Las clasifi-
caciones más aceptadas actualmente son la CIE-10 (Clasifi-
cación Internacional de Enfermedades) y la del Manual
Diagnóstico de los Trastornos Mentales con su actualización

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 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA DEPRESIÓN EN EL ANCIANO
más reciente (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Di-
sorders –DSM-V–)3. Ninguna de ellas incluye formas clínicas
específicas del anciano.
Etiopatogenia
El sustrato neurológico de la depresión en el anciano se basa
en la disfunción neuronal cerebral. Dicha disfunción, influi-
da por múltiples factores psicológicos, genéticos y biológi-
cos, producirá alteraciones funcionales en distintas áreas del
cerebro, algunas de ellas relacionadas con las capacidades
cognitivas. Esto podrá justificar la afectación del rendimien-
to cognitivo e influir en la vulnerabilidad ante diferentes pa-
tologías, entre las que se encuentran las de tipo afectivo3,5.
Los factores de riesgo asociados a la depresión y al riesgo de
suicidio en el anciano se describen en la figura 13,6,7.
Clasificación
Analizaremos los diferentes tipos de depresión (fig. 1).
Depresión mayor
Cumple los criterios de la DSM-5, con una duración de al
menos 2 semanas. Respecto a la clasificación previa, un cam-
bio importante es la inclusión de la reacción de duelo como
posible fenómeno psicopatológico. La importancia de este
tipo de depresión en el anciano radica en su mayor tendencia
a la cronicidad, con un riesgo de recurrencia de hasta el
30-90 %6, así como de minusvalía y muerte. Por otro lado,
estos pacientes desarrollan un deterioro cognitivo con mayor
riesgo de demencia irreversible (enfermedad de Alzheimer).
Actualmente el tratamiento antidepresivo ha demostrado
mejorar tanto la sintomatología depresiva como la función
cognitiva3.
Distimia (trastorno depresivo resistente)
Cumple los criterios de la DSM-5. Se trata de un patrón
crónico de al menos 2 años de duración con síntomas depre-
sivos leves. Se ha relacionado con una mayor prevalencia de
enfermedad cardiovascular y su persistencia incrementa el
riesgo de depresión mayor que conduce a un estado de “de-
presión doble”3 resistente al tratamiento farmacológico.
Depresión menor
Es aquella depresión que no cumple criterios de depresión
mayor ni de distimia, por presentar menor sintomatología o
ser de menor duración. Su importancia radica en su mayor
prevalencia y en que, de modo similar a la depresión mayor,
produce un deterioro funcional con empeoramiento de la
salud e incremento de los costes en el tratamiento3,6. Estos
pacientes tienen alto riesgo de desarrollar depresión mayor e
ideación suicida. Cabe destacar que los síntomas depresivos
que no llegan al umbral de diagnóstico de depresión son más
numerosos en el anciano y que aunque en general presentan
menores índices de intento de suicidio, el porcentaje de éxito
en comparación con el adulto joven es mayor.
Depresión vascular
La enfermedad cerebrovascular se ha asociado a un incre-
mento de la vulnerabilidad, deterioro cognitivo y desarrollo
de depresión. Cursan con disfunción ejecutiva (alteración en
la fluencia verbal, en el Trail Making Test), mayor apatía, me-
nor conciencia de sí mismos y enlentecimiento psicomotriz.
Se suele desarrollar en pacientes con cambios isquémicos
crónicos cerebrales o tras un ictus “depresión postictus”8.
Son las lesiones en el hemisferio izquierdo (corteza prefron-
tal) las que se suelen asociar a estos cuadros con mayor fre-
cuencia en los dos primeros años.
Aunque, en general, presenta peor respuesta al trata-
miento estándar, se ha observado una mejoría cognitiva glo-
bal con escitalopram8. Además, se ha sugerido el tratamiento
coadyuvante con fármacos del grupo antagonistas del calcio
como nimodipino8.
Depresión en pacientes con enfermedad
de Alzheimer
No suelen responder al tratamiento estándar con antidepre-
sivos y, por el contrario, pueden presentar un empeoramien-
to del déficit cognitivo. Es la única demencia que cumple
criterios de depresión3. En el tratamiento se deberá evitar el
uso de antidepresivos con efectos anticolinérgicos.
Depresión psicótica
Es un subtipo de depresión mayor de rxtrema gravedad que
se presenta con características psicóticas (delirios o alucina-
ciones). Se presenta con más frecuencia en pacientes geriá-
tricos que en poblaciones más jóvenes7 y, respecto al trata-
miento, se sugiere asociar neurolépticos atípicos6,7 como
quetiapina, olanzapina, aripiprazol o risperidona. Los exper-
tos proponen la terapia electroconvulsiva (TEC) como trata-
miento de primera línea en este tipo de depresión en el an-
ciano.
Enfoque diagnóstico
El diagnóstico es fundamentalmente clínico, basándose en la
historia clínica detallada, la exploración psicopatológica y las
pruebas complementarias oportunas. Será imprescindi-
ble realizar una valoración cognitiva7, analítica básica y estu-
dios de neuroimagen (tomografía computadorizada –TC–
craneal). También se deberá intentar identificar las posibles
causas subyacentes1 (orgánica, fármacos) e indagar sobre los
aspectos de interés, teniendo en cuenta que la depresión en
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ENFERMEDADES GERIÁTRICAS

Depresión en el anciano

Factores de riesgo Factores de riesgo asociados

Sexo femenino Clasificación a suicidio
Deterioro funcional Dolor crónico mal tratado
Deterioro cognitivo Enfermedad terminal
Aislamiento social Aislamiento social
Viudez Trastorno de personalidad
Bajo nivel socioeconómico Historia familiar de suicidio
Insomnio
Comorbilidad
Dolor incontrolado
Asociado a ansiedad

Depresión mayor (DSM-5)

Características atípicas

Depresión catatónica
Subtipos
Depresión melancólica

Características psicóticas
Distimia (DSM-5)
Mixta
Depresión menor

Depresión vascular

Depresión en enfermedad de Alzheimer y otras demencias

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Factores de riesgo de depresión y riesgo de suicidio en el anciano.

DSM: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.

el anciano es ejemplo de presentación atípica de enfermedad.
Es por dicho motivo que los criterios DSM-5 y CIE 10 han
sido criticados y cuestionados, puesto que inducen al infra-
diagnóstico de esta patología en el anciano7.
Las siguientes son las escalas recomendadas más utiliza-
das en geriatría3:
1. Escala de depresión geriátrica/Yesavage: (S 84  %,
E 95 %)1.
2. Cuestionario sobre la salud del paciente. PHQ-2:
(S 100 %, E 77 %).
3. Cuestionario sobre la salud del paciente. PHQ-9: Útil
para monitorizar la respuesta al tratamiento (S y E similares
en torno al 90 %.)
4. La escala de Cornell para la depresión en demencia.
Tratamiento
Una vez establecido el diagnóstico, debemos aplicar una es-
trategia terapéutica rápida y eficaz6 que minimice el riesgo
de suicidio. Además, se ha demostrado que una respuesta
temprana es un buen predictor para alcanzar la remisión de
esta patología6. La base del tratamiento está constituida por
los fármacos antidepresivos y la psicoterapia9,10. Actualmente
también ha demostrado efectividad la TEC.
Fármacos antidepresivos
Aquellos que han demostrado mayor beneficio son los inhi-
bidores de la recaptación de serotonina y los fármacos dua-
les6,7,9. En general, se prefiere la monoterapia para minimizar
los efectos secundarios y las interacciones farmacológicas,
debiéndose iniciar siempre con dosis bajas e ir titulándose
lentamente7,8,10. En caso de resistencia o respuesta insuficien-
te se deberán alcanzar las dosis máximas recomendadas7 (la
causa más frecuente de ineficacia son las dosis insuficientes).
Si fracasa la monoterapia se podrá asociar un segundo agen-
te antidepresivo o cambiar el fármaco. Por otro lado, aunque
clásicamente se utilizó el litio como estabilizante y potencia-
dor antidepresivo, actualmente se considera a lamotrigina de
primera elección como potenciador antidepresivo en las de-

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presiones mayores resistentes8.
Se muestra en las figuras 2 y 3 el algoritmo de tratamien-
to farmacológico recomendado. Asimismo, en la tabla 1 se
recogen los fármacos sugeridos según comorbilidad. En ge-
neral, se sugiere realizar la elección del tratamiento en fun-
ción del perfil de efectos secundarios de los distintos grupos
farmacológicos3.
El ejercicio físico se considera de primera línea en el tra-
tamiento de pacientes con depresión leve a moderada, reco-
mendándose, en general, el ejercicio cardiovascular (aeróbi-
co) periódico3,10.
La psicoterapia cognitivo-conductual es la que ha demos-
trado mayor mejoría. Puede aportar un importante beneficio
en los pacientes con depresión menor (en quienes el trata-
miento farmacológico no ha demostrado efectividad de for-
ma consistente), en aquellos con depresión vascular y disfun-
ción ejecutiva (con pobre respuesta farmacológica), así como
en aquellos con refractariedad al tratamiento en general y/o
que asocian síntomas de ansiedad3.
La TEC ha demostrado ser un método seguro. En la ac-
tualidad, está indicada en ancianos con depresión refractaria
al tratamiento, depresiones con síntomas psicóticos, depre-
sión catatónica con negativa a la ingesta de alimentos y cuan-
do existe riesgo de suicidio7. Se asocia con frecuencia a un
deterioro de la memoria retrógrada y anterógrada que suele
mejorar.
En el tratamiento de mantenimiento el objetivo no es
sólo tratar la enfermedad sino además prevenir la recurren-
cia, por ello surge la necesidad de buscar estrategias de ma-
nejo y prevención. Actualmente existe consenso acerca de
que en el caso de presentar episodios depresivos previos, la
terapia de mantenimiento será de duración indefinida7.
Entre las nuevas perspectivas encontramos la neuroesti-
mulación. Estudios de estimulación cerebral en la depresión
mayor se encuentran aún en proceso de investigación. Otras
terapias de estimulación en pacientes con depresión resisten-
te se están realizando mediante estimulación magnética trans-
craneal o estimulación cerebral profunda. Hasta el momento
no hay estudios que muestren un claro beneficio en los pa-
cientes ancianos.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
TABLA 1
Fármacos sugeridos según comorbilidad
Depresión + síntomas psicóticos: AD más quetiapina en dosis bajas
Depresión + enfermedad de Alzheimer: ISRS (evitar anticolinérgicos)
Depresión vascular: escitalopram, AD más nimodipino. Lamotrigina
Depresión + enfermedad de Parkinson: ISRS. Mirtazapina
Depresión + dolor crónico osteoarticular: duloxetina
AD: antidepresivo; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
Bibliografía
r Importante rr Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
✔
1. r Francés Román I, Gayoso Orol MJ, Gil Gregorio P, Martín Ca-
rrasco M, Sánchez Pérez M. Manual de depresión y ansiedad. Guía
de buena práctica clínica en Geriatría. Sociedad Española de Geria-
tría y Gerontología y Scientific Communication Management. 2004.
✔
2. r Berra C, Torta R. Therapeutic rationale of antidepressant use in
the elderly. Arch Gerontol Geriatr. 2007;44Suppl1:83-90.
✔
3. rr Espinoza RT, Unützer MJ. Diagnosis and management of Late
Life depression. Uptodate [internet] [citado 26 de mar 2014]. Dis-
ponible en: http://www.uptodate.com/contents/diagnosis-and-ma-
nagement-of-late-life-depression.
✔
4. r Copeland JR1, Beekman AT, Braam AW, Dewey ME, Delespaul P,
Fuhrer R, et al. Depression among older people in Europe: the EU-
RODEP studies. World Psychiatry. 2004;3(1):45-9.
✔
5. r Alexopoulos GS. Depression in the elderly. Lancet. 2005.365
(9475):1961-70.
✔
6. rr Agüera-Ortiz LF, Losa R, Goez L, Gilaberte I. Depresión geriá-
trica: de la neurobiología al tratamiento farmacológico. Psicogeria-
tría. 2011;3 (1):1-8.
✔
7. rr Martín-Carrasco M, Agüera-Ortiz LF, Caballero-Martínez L,
Cervilla J, Menchón-Magriñá JM, Montejo-González AL, et al.
Consenso de la Sociedad Española de Psicogeriatría sobre la depre-
sión en el anciano. Psicogeriatría. 2011;3(2):55-65.
✔
8. rr Olivera-Pueyo J, Benabarre-Ciria S, Pelegrín-Valero C. Opcio-
nes terapéuticas en las depresiones vasculares. En: Libro de Ponen-
cias: XVI Reunión de la Sociedad Española de Psicogeriatría. Hues-
ca; 2008. p. 35-41.
✔9. r Fuentes Cuenca S, Merida Casado E. Protocolo terapéutico de la
depresión en el anciano. Medicine. 2011;10(86):5851-4.
✔
10. r Unützer J. Late-life depression. Clinical Practice. N Engl J Med.
2007;357:2269-76.
Medicine. 2014;11(62):3714-9 3717
 Líneas de tratamiento farmacológico de la depresión

Primera linea de tratamiento

Beneficios: mejor tolerancia y perfil de
seguridad
ISRS
Efectos secundarios potenciales
Hiponatremia (SIHAD), riesgo de fractura
Citalopram patológica, parkinsonismo
Escitalopram Elección en polimedicados
Riesgo
Sertralina
de SS
Paroxetina + anticolinérgico
Fluoxetina + TVM (cuidado en IRC)
Beneficios: reducción del dolor
Buen perfil de seguridad >
ISRSN “duales”
Efectos secundarios potenciales
Mayores efectos adversos
Venlafaxina (retard: mejor tolerado) (discontinuación del tratamiento)
Duloxetina Aumento de la TAD (5 %) P
E
R
Asociaciones con otros fármacos
F
Mirtazapina: AD dual. En menor dosis más
Antidepresivos atípicos sedativo. Incrementa el peso I
D + insomnio: mirtazapina (ANS) L
D + letargia: bupropión (IRN) Bupropión: activador. Contraindicado en
convulsiones o uso de depresores del
SNC (BZD). Asocia efecto dopaminérgico
D
Modulador de serotonina Útil en combinación con otros AD. Efecto E
Trazodona sedativo en bajas dosis. Riesgo de HO
S
Beneficios: efectivo en depresión mayor E
Neurolépticos atípipos con síntomas psicóticos
Quetiapina. Aripiprazol G
Efectos secundarios: sedación y síntomas
U
extrapiramidales. No hay seguridad sobre
sus efectos a largo plazo R
I
Segunda línea de tratamiento Beneficios: mayor eficacia en depresión D
Melancólica y delirante. Menor riesgo de
A
recurrencia tras TEC
Antidepresivos tricíclicos D
Efectos secundarios: arritmias y
alteraciones de la conducción cardiaca
Desipramina HO. Empeoramiento cognitivo en EA
Nortriptilina Estreñimiento
<

Tercera línea de tratamiento

Beneficios: eficacia mayor en depresión
atípica y estados mixtos
Inhibidores de la monoaminooxidasa
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Efectos secundarios: en general no
Fig. 2. Algoritmo diel paciente con vómitos. recomendables. Gran interacción con
alimentos y medicación. Mayor HO
TAC: tomografía axial computarizada; RM: resonancia magnética; Rx: radiografía.
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2. Líneas de tratamiento farmacológico de la depresión en el anciano.

AD: antidepresivo; HNS: antagonista norotoninérgico y serotoninérgico; BZD: benzodiacepinas; EA: enfermedad de Alzheimer; HO: hipotensión ortostática; IRC: insuficiencia renal crónica; IRN:
inhibidor de la recaptación de noradrenalina; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; ISRSN: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina; SIHAD:
secreción inadecuada de hormona antidisética; SNC: sistema nervioso central; SS: síndrome serotoninérgico; TDA: tensión arterial diastólica; TEC: terapia electroconvulsiva; TUM: tiempo de
vida media.

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 Pautas de tratamiento farmacológico en la depresión

ISRS ISRN

Citalopram (20-40 mg/día) Venlafaxina (75-300 mg/día)

Escitalopram (10-30 mg/día) Duloxetina (60-120 mg/día)
Sertralina (25-150 mg/día)

Fármacos que se pueden asociar

Mirtazapina (30-45 mg/día)

Trazodona (100-200 mg/día)
Bupropión (150-300 mg/día)
Quetiapina* 25 mg de inicio

Reevaluación en 3-6 semanas

Si no hay respuesta o es parcial, considerar rotación del fármaco

Antidepresivos triciclicos
Nortriptilina (hasta 75 mg/día)

Reevaluación en 3-6 semanas

Si no hay respuesta o es parcial, considerar rotación del fármaco

IMAO
Fluoxetina (10-40 mg/día)
Paroxentina (10-40 mg/día)
ETC

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Fig. 3. Pautas de tratamiento farmacológico de la depresión en el anciano.

IMAO: Inhibidores de la monoaminooxidasa; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; ISRSN: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina; TEC:
terapia electroconvulsiva.

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